Social fobi en ond cirkel av kognitiva och beteendemässiga mekanismer

Psykiatricentrum Sollentuna/Sigtuna/Upplands Väsby verksamhetschef: Maj-Britt Larsson-Gladht Social fobi en ond cirkel av kognitiva och beteendemässiga mekanismer Gruppterapi på Psykoterapienheten i Sollentuna en utvärdering av Ingrid Wiklund Landin, psykolog Rapport nr. 48 September 2005i

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord... 3 Inledning... 4 Ett evolutionärt perspektiv... 5 Tolkningens betydelse för ångestreaktionen enligt den kognitiva teorin... 6 Tankefällor... 7 Kognitiva modellen om social fobi... 7 Scheman och automatiska tankar... 8 Självfokusering... 8 Kroppsliga och kognitiva symtom... 8 Säkerhetsbeteenden... 9 Behandling... 9 Tidigare studier... 10 Syfte... 11 Metod... 13 Deltagare... 13 Undersökningsdesign... 13 Datainsamlingsmetoder... 13 Beck Anxiety Inventory (BAI)... 13 Liebowitz Social Anxiety Scale, self-report (LSAS)... 13 Social Phobia Rating Scale (SPRS)... 14 Global Assessment of Function (GAF)... 14 Becks Depression Inventory (BDI)... 14 Bortfall... 14 Statistiska metoder... 14 Resultat... 16 Skala... 16 Skala... 17 Ångest i sociala situationer... 18 Undvikande i ångestfyllda sociala situationer... 19 Självfokusering i sociala situationer... 19 Säkerhetsbeteende... 20 Automatiska negativa tankar... 21 Global funktionsnivå... 21 Depressiva symtom... 22 Diskussion... 25 Sammanfattn ing... 27 Referenser... 28

3 FÖRORD På senare år har det utvecklats olika psykoterapeutiska behandlingar riktade mot social fobi. Ett tillstånd som kännetecknas av stark ångest i sociala situationer och som en följd därav är ett påtagligt lidande, med en handikappande inskränkning i livet för de människor som lider av social fobi. I mitt arbete som psykolog på en psykiatrisk mottagning arbetar jag med den typen av svårigheter och frågan har då väckts vilken effekt de behandlingar har som används. När jag så under min steg II utbildning i kognitiv terapi skulle göra ett vetenskapligt arbete, väcktes tanken att utvärdera den gruppterapi för social fobi som bedrivs på Psykoterapienheten i den sektor där jag arbetar. Jag var även intresserad av att undersöka vilka skattningsskalor som kan var användbara vid en utvärdering och vilken information man kan få fram. Min förhoppning är att denna rapport ska leda till fortsatt diskussion om olika behandlingsalternativ vid social fobi och stimulera till ökat utrymme för utvärderingar inom psykiatrin. Jag vill passa på att tacka leg psykoterapeut Bengt-Eric Skoogh och leg psykoterapeut Heléne Karlsson, som bidragit med material och gjort denna utvärdering möjlig. Slutligen ett stort tack till docent Gunnar Edman, FoUU-sektionen, psykiatriska kliniken, SLSO, för all hjälp med statistik och struktur.

4 INLEDNING Socialt samspel är en grundläggande beståndsdel i vad det innebär att vara människa. Det är i interaktionen med andra som vi skapar oss själva som sociala varelser. I samspelet definierar vi oss själva, som någon som är på ena eller andra sättet, ofta i termer av bra eller dålig. Sociala situationer kan upplevas som allt från skrämmande till oerhört lustfyllda. Alla människor upplever tidvis obehag i vissa sociala situationer, som att t ex hålla ett tal där alla tittar och lyssnar på en. För en del människor blir upplevelsen av vissa eller i stort sett alla sociala situationer så ångestfyllda, att man kan tala om en social fobi. Det har historiskt skett en differentiell utveckling i diagnostiseringen av olika ångesttillstånd, varav social fobi är ett. Före mitten av 60-talet skilde man inte mellan olika fobier. Det var först i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III (DSM III; American Psychiatric Association, 1980), som social fobi för första gången fick egen diagnosstatus. Det har efter det skett en påtaglig ökning av forskning och utveckling av behandlingsmetoder för social fobi. Social fobi är relativt vanligt (ca 13 % av befolkningen; Kåver, 1999). Social fobi kännetecknas av en stark rädsla för att bli granskad och att göra bort sig, att bli avslöjad och förödmjukad i sociala situationer. Rädslan är så stark att personen i princip alltid försöker undvika att hamna i den sociala situationen eller om det inte är möjligt uthärdar den under stark ångest. Rädslan ska på ett tydligt sätt vara handikappande och begränsa livet för att det ska vara fråga om en fobi (tabell 1). Man skiljer mellan generell och specifik social fobi. Vid generell social fobi är alla sociala situationer ångestfyllda. Så fort personen är med andra, upplevs det som ångestfyllt. Vid specifik social fobi är det vissa specifika situationer som upplevs som starkt ångestfyllda. Det går att ha enbart specifik social fobi, men vanligtvis är det fråga om bägge varianterna (Kåver, 1999). Utan behandling är ofta social fobi ett kroniskt och handikappande tillstånd, som resulterar i ett misslyckande i att förverkliga den personliga, sociala och yrkesmässiga potentialen. Något som kan verka paradoxalt då det är vanligt med höga inre krav på den egna prestationen en form av social perfektionism vid social fobi. Diagnosen social fobi kan vara svår att särskilja från närliggande diagnoser, framförallt från paniksyndrom med agorafobi. Närvaron av social ångest är i sig inte tillräckligt för att ställa diagnosen social fobi. Social ångest förekommer även vid andra störningar, som exempelvis en intensiv rädsla för närhet vid borderline personlighetsstörning. Social fobi kan också förväxlas med olika paranoida föreställningar. Vad som skiljer de olika tillstånden åt är vad rädslan handlar om (Freeman, Pretzer, & Simon, 1994). Det finns en relativt hög komorbiditet med andra psykiatriska tillstånd, framförallt depression (Lepine & Lellouch, 1995; Merikangas & Angst, 1995). Det finns även en samvarians med olika personlighetsstörningar och framförallt då fobisk personlighetsstörning. Alkohol- och tablettmissbruk är också relativt vanligt i samband med social fobi (Lindskog, 1999). Tabell 1. Social fobi (kod 300.23) enligt DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). A. En uttalad och bestående rädsla för en eller flera olika sociala situationer eller prestationssituationer, som innebär exponering för okända människor eller risk för kritisk granskning av andra. Detta grundar sig i en rädsla för att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt eller visa på symtom på ångest. Obs: Hos barn måste det finnas belägg för att barnet har en åldersadekvat förmåga att relatera socialt till bekanta personer, och rädslan måste också visa sig i kontakt med jämnåriga, inte enbart vid kontakt med vuxna. B. Exponering för den fruktade situationen framkallar så gott som alltid ångest, vilket kan ta sig uttryck i en situationellt betingad eller situationellt predisponerad panikattack. Obs: Hos barn kan ångesten ta sig uttryck i gråt, vredesutbrott eller i att barnet blir stelt av skräck eller undviker samvaro med främmande människor.

5 C. Insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig. Obs: detta behöver inte gälla barn. D. Den fruktade sociala situationen eller prestationssituationen undviks helt, alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga. E. Antingen stör undvikandet, de ångestladdade förväntningarna eller plågan i samband med de fruktade sociala situationerna eller prestationssituationerna i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen, i yrkeslivet (eller i studierna), i sociala aktiviteter eller relationer, eller så lider personen påtagligt av att ha fobin. F. För personer under 18 år ska varaktigheten vara minst 18 månader G. Ångesten eller undvikandet beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (t ex paniksyndrom med eller utan agorafobi, separationsångest, dysmorfobi, en genomgripande störning i utvecklingen eller schizoid personlighetsstörning). H. Om det samtidigt föreligger någon somatisk sjukdom/skada eller någon annan psykisk störning eller sjukdom, så har inte rädslan enligt kriterium A något samband med denna; t ex rädslan gäller inte talsvårigheter vid stamning, skakningar vid Parkinsons sjukdom eller uppvisande av onormalt ätbeteende vid anorexia nervosa eller bulimia nervosa. Specificera om: Generaliserad: rädslan omfattar de flesta sociala situationer (t ex att inleda eller upprätthålla konversation, delta i små grupper, ha en träff med någon, tala med auktoritetspersoner, gå på fest) Obs överväg också tillägg av diagnosen fobisk personlighetsstörning. Ett evolutionärt perspektiv De flesta människor upplever då och då ett visst obehag i sociala situationer, framförallt om det är frågan om någon form av prestation och om att bli iakttagen. Det är en normal reaktion att ibland reagera med stress i sociala situationer. Reaktionen kan som andra ångestreaktioner förstås utifrån ett evolutionärt perspektiv. Ångestreaktionen är ett resultat av den biologiska evolutionen, där individer som tenderat att reagera med rädsla och ångest i potentiellt farliga situationer haft större chans att överleva. Ångesten manifesterar sig på åtminstone tre nivåer; som en subjektiv upplevelse av fara, som fysiologiska symtom och som en handlingsberedskap (fly, slåss eller bli förstelnad). Vid upplevelse av hot aktiveras det sympatiska nervsystemet och resulterar i de fysiska symtom som upplevs vid ångest (pupillerna vidgas, pulsen ökar, lungbronkerna vidgas, saliven reduceras, adrenalin utsöndras, svettning, perifera blodkärl drar ihop sig, matsmältningen hämmas mm). Den fysiologiska reaktionen är ett stöd vid hotfulla situationer där flykt- och försvarsmekanismerna aktiveras (Öhman, 1994). Ångestsymtom som tryck över bröstet, illamående, yrsel och svårighet att få luft är dock mindre vanligt vid social fobi än vid t ex panikångest (Kåver, 1999). Hotet kan upplevas komma såväl utifrån som inifrån kroppen. Syftet med ångestreaktionen anses vara att mobilisera kroppens resurser (Öhman, 1994). Vid måttlig grad av ångest innebär ångestreaktionen en hjälp och ökar motivationen vid svåra uppgifter. Prestationskurvan vid ångest har visat sig följa ett visst mönster. Denna relation att ångesten ska för uppgiftens svårighetsgrad ligga på en optimal nivå kallas Yerkes Dodsons lag. (Andrews, Crino, Hunt, Lampe, & Page, 1994). Höga nivåer av ångest är normalt i livshotande situationer, men innebär problem om den uppstår i vardagen på ett till synes oförklarligt sätt och man kan då tala om en störning. Ångestreaktionen har istället för att vara funktionell blivit ett hinder i vardagen. Den har blivit dysfunktionell. Människan är en gruppvarelse och beroende av sin ställning och sitt stöd i gruppen. Den sociala ångesten kan utifrån det perspektivet, ses som en rädsla att misslyckas med att visa upp en positiv, attraktiv och stabil personlighet och därmed riskera att bli utsparkad ur gruppen. Det upplevda hotet

6 kan dels handla om att förlora i makt och position, dels om hotet att inte få gemenskap, samarbete, kärlek och en plats i gruppen. Rädslan för att inte räcka till är funktionell och resulterar i liknande underkastelse beteende som iakttagits hos andra primater (dålig ögonkontakt, hopkrupen kroppsställning, låg röst och undvikande av andra) (Kåver, 1999). Om obehagsreaktionen å andra sidan blir mycket stark och dessutom leder till ett uttalat undvikande, blir reaktionen inte längre funktionell, utan innebär ett påtagligt lidande och en risk för att livet blir alltmer begränsat, och det är då fråga om social fobi. Tolkningens betydelse för ångestreaktionen enligt den kognitiva teorin Ångestreaktionen aktiveras då en situation uppfattas som hotande. Samma situation kan uppfattas helt olika av olika personer och av samma person vid olika tillfällen. Anledningen till att en person tolkar en händelse som farlig kan bero på en mängd faktorer, såväl i form av temperamentsdrag, personlighetsdrag och/eller som ett resultat av tidigare erfarenheter. Vid tolkningsprocessen av det eventuella hotet är de kognitiva funktionerna centrala (bildandet av sinnesintryck och föreställningar, elaborering och inkodning i minnet, sökning av information i minnet och användning av inkodad information). Kognition kommer från latinets cognito (undersökning, inlärning eller kunskap) och används inom psykologin för den aspekt av beteende och reaktioner, både medvetna och omedvetna, som består av uppfattning, erfarenhet, minne, tänkande och inlärning (Egidius, 1997). Det är frågan om tre olika processer, nämligen hur information inhämtas (perception), hur den bearbetas och hur informationen används (Kåver, 1999). Den kognitiva teorin om ångest grundar sig på Aaron Becks arbeten om känslomässiga störningar (Beck, 1976; Beck, Emery, & Greenberg, 1985). I kognitiv teori ses känslomässiga problem som störningar i hur situationen processas och tolkas. Dessa tankestörningar kommer till uttryck som automatiska tankar, men anses reflektera mer djupgående föreställningar och antaganden s.k. scheman. Scheman är en form av kognitiva strukturer som utgör ett slags filter som påverkar tolkningen av upplevelsen. Schemana baseras på tidiga erfarenheter och är tämligen konstanta över tid (Perris & Perris, 1998). De bidrar till att skapa en upplevelse av tillvaron som sammanhållen och begriplig och inkluderar all kunskap personen har om sig själv och omvärlden. Beroende på vilka individspecifika scheman som aktiveras fokuseras uppmärksamheten på viss information, medan annat sållas bort. Det är en förklaring till att vissa personer kan uppfatta en social situation som hotande, medan andra inte gör det. Den ene tolkar intrycken som tecken på fara, medan andra gör en helt annan tolkning. De flesta scheman människor har är funktionella, då de underlättar vår förståelse av vad som händer och vårt fungerande i olika situationer. De kan liknas vid en kompass eller karta, som gör det möjligt för oss att orientera oss i tillvaron. Ibland visar dock kompassen fel och då blir schemana istället dysfunktionella, då de ger en förvriden upplevelse av verkligheten, som försvårar det sociala samspelet och hanteringen av verkligheten. Schemana kommer till uttryck i form av automatiska tankar, som kan kopplas till beteendemässiga och känslomässiga reaktioner. De automatiska tankarna är en tankeström som uppstår oreflekterat och tämligen automatiskt i medvetandet. De återkommer i liknande situationer och uppfattas av personen som har dem som sanna. De negativa automatiska tankarna reflekterar de kognitiva processer som anpassar och vidmakthåller ångesten. Med automatiska tankar avses inte enbart verbala manifestationer utan kan även gestalta sig som bilder. Personer med social fobi t ex har ofta negativa bilder av hur de uppfattas av andra. Den tankeförvrängning som visat sig vanlig vid ångeststörningar är en fixering och övervärdering av faran och en undervärdering av den egna förmågan att hantera en eventuellt farlig situation (Beck et al., 1985). Vissa kognitiva teoretiker använder istället begreppet grundantaganden, med vilket menas i princip detsamma som scheman d.v.s. stabila kunskapsrepresentationer som är lagrade i minnesstrukturer (Wells, 1997). Grundantaganden kan formuleras som Jag är dålig och som konsekvens Om jag inte gör det här perfekt är jag värdelös. När ett schema väl är aktiverat påverkar det processandet av informationen, formar tolkningen av erfarenheten och påverkar beteendet. Om en person exempelvis har ett antagande om att Om jag visar ångest kommer ingen ta mig på

7 allvar, kan det leda till slutsatsen att Det är bäst att säga så lite som möjligt så att ingen märker oron. Sådana individspecifika antaganden kan förklara att en prestations- eller social situation kan upplevas som oerhört hotfull, något som annars kan förefalla irrationellt. Tankefällor Negativa automatiska tankar kan också beskrivas i termer av tankefällor, som är en variant av kognitiv förvrängning. Tankefällor som är vanliga vid social fobi och som förvärrar och vidmakthåller ångesten är: Katastrofiering - en tendens att förvänta sig det värsta. Sociala fobiker förväntar sig t ex att de ska bli förödmjukade. Selektiv abstraktion - en tendens att enbart fokusera på de hotande aspekterna av en situation och bortse från ett vidare perspektiv, som även inkluderar positiva faktorer Etikettering - att döma sig själv och det man gör, att sätta negativa etiketter på sig själv t ex jag är löjlig, andra är säkra och smarta. Övergeneralisering - en tendens att anta att en viss typ av situation alltid är farlig om man någon gång haft svårigheter i en sådan situation. Känslotänkande - att gå på känslan av hur det känns och inte yttre fakta. Diskvalificering - en tendens att diskvalificera det positiva. Det kan t ex innebära att det beröm man får räknas inte. Allt-eller-intet tänkande - att resonera med sig själv i extrema termer. Förhastade slutsatser och tankeläsning - personer med social fobi tror ofta att andra tänker negativt om dem utan att veta om det egentligen stämmer. Kognitiva modellen om social fobi Social situation Individens grundantaganden/ scheman aktiveras Tolkning av situationen som hotande (negativa automatiska tankar) Processande av sig själv som socialt objekt (självfokusering) Säkerhetsbeteenden Kroppsliga och kognitiva symtom (ångestsymtom Figur 1 Den onda cirkeln vid social fobi Vid social fobi är det är rädslan för att misslyckas, eller för att inte prestera tillräckligt bra som vidmakthåller ångesten vid exponering för den fruktade sociala situationen. Rädslan är extra problematisk

8 vid social fobi då den faktiskt kan inverka negativt på prestationen. Adrian Wells och David Clark är två forskare och kliniker verksamma i England, som har vidareutvecklat Aaron Becks teorier om ångest. (Wells, 1997) I Wells och Clarks kognitiva modell för social fobi beskrivs hur en kombination av kognitiva förvrängningar och beteenden gör att ångesten stegras och vidmakthålls Antaganden och föreställningar (livsregler och scheman), automatiska tankar, självfokusering, ångestsymtom och säkerhetsbeteenden bildar en ond cirkel där den sociala fobin vidmakthålls. Den onda cirkeln kan beskrivas enligt följande modell: Scheman och automatiska tankar Personer med social fobi tenderar att vara måna om att ge ett gott intryck på andra, men osäkra på sin förmåga att göra det. Vid en socialt fruktad situation aktiveras personens scheman och antaganden. Antaganden som för sociala fobiker rör betydelsen av och risken för att misslyckas med prestationen, samt föreställningar om vad det skulle innebära om det märks att personen har ångest. Enligt Beck är personer med social fobi hyperkänsliga för signaler som kan tyda på att de inte är accepterade. Negativa och självkritiska automatiska tankar aktiveras och generar en upplevelse av hot. Det är katastroftankar som är logiska i relation till de individspecifika schemana och kretsar kring olika katastrofscenarier. Den sociale fobikern tror att det finns en fara att bete sig på ett oacceptabelt sätt och att detta kommer att leda till katastrofala följder i form av förlorad status, förödmjukning och avvisande från andra. De negativa automatiska tankarna bildar en inre monolog eller en självinstruktion. Det kan vara tankar som exempelvis: Nu gör jag bort mig! De ser att jag rodnar! Jag måste se normal ut! Självfokusering Bedömningen av situationen som hotfull åtföljs av att uppmärksamheten riktas inåt. Uppmärksamheten fokuseras på inre fysiska sensationer (arousal), den egna prestationen och tolkningen av andras uppfattning. Istället för att fokusera på situationen och på feedback från andra, ägnar sig den sociale fobikern åt detaljerad självobservation och monitorering av fysiska sensationer. Denna ökade självfokusering leder i sin tur till att ångesten stegras ytterligare. Det är naturligt att kroppssymtomen och rädslan automatiskt leder till ökad självfokusering. När ångesten och självfokuseringen ökar minskar dock förmågan att uppfatta andra på ett realistiskt sätt, då olika scheman länkade till hot aktiveras. En följd av det är att risken för kognitiva förvrängningar i form av feltolkningar av hur man uppfattas av andra också ökar (Hartman, 1983). Den selektiva uppmärksamheten vid ångest gör att det enbart är eventuella tecken på hot som noteras. All annan information sållas bort, information som skulle kunna motsäga de negativa föreställningarna om dem själva och prestationen. Personen med social fobi blir istället helt upptagen av hur han eller hon ser ut, om andra märker att de är ångestfyllda etc. Självfokuseringen bidrar till skapandet av en orealistisk bild av vilket intryck som görs på andra. I modellen ligger betoningen på det dysfunktionella processande av sig själv som socialt objekt, snarare än på processande av andras reaktioner. Den ökade självfokuseringen interagerar med den negativa självbilden och ökar ytterligare på ångesten. Förutom att självfokuseringen leder till att symtomen stegras inverkar den även negativt på prestationen. Det blir svårt att följa med i samtal då all uppmärksamhet riktas mot en själv och i ännu högre grad att komma med passande inlägg. Istället följer den sociale fobikern sig själv noggrant och förbereder tyst allt som ska sägas och varje rörelse (monitorering). Självfokusering spelar således också en viktig roll för vidmakthållandet av den sociala fobin (Beck et al., 1985; Clark & Wells, 1995; Hartman, 1983; Wells, 1997) Kroppsliga och kognitiva symtom Vid upplevelsen av en socialt hotande situation reagerar kroppen som vid andra ångeststörningar med fysiska symtom i form av darrningar, svettningar, hjärtklappning, rodnad, illamående, svimningskänsla, andfåddhet, röstdarrning, spänning, magsmärta, diarré mm. De fysiska symtomen följs

9 ofta av s.k. kognitiva symtom i form av koncentrationssvårigheter, hämning av tankeverksamheten mm. Reaktionen innebär en fysiologisk beredskap vid fara och hot. Som beskrivits tidigare i uppsatsen har reaktionen ett överlevnadsvärde då den förebereder oss för flykt, kamp eller för nedfrysning när verklig fara hotar. Kroppssensationer av de här slaget kan dock vara oerhört handikappande. De leder lätt till en fixering vid hur det känns i kroppen och att föreställningen om hur mycket reaktionen syns eller betydelsen av symtomen överdrivs. De kognitiva symtomen gör också att den kognitiva prestationsförmågan hämmas. Det blir svårare att tänka och delta i det sociala samspelet. Symtomen kan i sin tur tolkas som bevis för misslyckande och social förödmjukelse. Tankar om vad andra ska tänka om det märks att man svettas t ex eller av att vara helt tom i huvudet och inte komma på vad man ska säga, leder lätt till en känsla av skam över att visa svaghet på så sätt och åtföljande känslor av nedstämdhet och ilska. Säkerhetsbeteenden För att förhindra eller dölja den sociala katastrof som befaras, används säkerhetsbeteenden. Exempel på säkerhetsbeteenden är att plocka med sina kläder, sminka sig, att hålla med båda händerna för att skakningar inte ska synas, att undvika blickkontakt, att ha en lugnande tablett tillgänglig, att prata fort utan pauser mm. Säkerhetsbeteendena ger dock bara en illusion av säkerhet och kan snarare förstärka ångesten (självfokuseringen och ångestsymtomen ökar) eller interferera med prestationen på ett negativt sätt. Om man t ex undviker blickkontakt leder det lätt till att ge ett sämre intryck än om man möter blicken. Användandet av säkerhetsbeteenden leder även till att scheman och föreställningar vidmakthålls, trots att den befarade katastrofen uteblir. Den sociale fobikern tenderar att tolka en eventuell framgång, som att om han eller hon inte använt säkerhetsbeteendena hade det som de är rädda för hänt. De förhindrar således personen att få en sann och verklig bild av hur situationen är och vad han eller hon klarar av. En naturlig respons vid hot är att fly från eller att helt enkelt undvika att gå in i situationen. Förutom att undvikande leder till att livet blir begränsat, omöjliggör det en förändring. Om en person med social fobi inte testar att utsätta sig för socialt skrämmande situationer finns ingen möjlighet till en korrigerande erfarenhet av att kunna klara av dem. Ett centralt problem vid social fobi är dock att även om den sociale fobikern utsätter sig för den befarade situationen (exponerar sig), är det sällan sociala situationer entydigt diskvalificerar deras negativa förväntningar. Det finns nästan alltid någon information eller brist på information, som kan tolkas som tecken och därmed bevis för deras negativa föreställningar. Den onda cirkeln av kognitiva beteendemekanismer som beskrivits, är igång och leder till att schemana och ångesten vidmakthålls. I modellen anses fyra processer primärt vara involverade i vidmakthållande av den sociala fobin; självfokusering, säkerhetsbeteenden, villkorliga antaganden, själv-scheman, samt grubblande (Abbot & Rapee, 2004). Behandling De behandlingsmetoder som används vid social fobi är farmakologisk behandling och psykoterapi. De terapiformer som främst har utarbetat specifika metoder för social fobi är kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi (KBT). I denna studie görs ingen åtskillnad mellan KBT och Kognitiv terapi. I Sverige är det av tradition delvis två olika skolor, men i internationella studier används begreppen (Cognitive Behavioral Therapy och Cognitive Therapy) mer eller mindre synonymt, vilken term som anses vara övergripande varierar mellan olika författare. Vissa författare använder CBT, som ett övergripande begrepp om det är frågan om terapier med både kognitiva och beteendeterapeutiska interventioner. De kognitiva behandlingsmetoder som utvecklats specifikt för social fobi innehåller med mycket få undantag både kognitiva och beteendeterapeutiska interventioner (Chambless & Hope, 1996). Kognitiv terapi vid social fobi inriktar sig på att modifiera den förvridna självbilden om hur personen uppfattas och på föreställningar om konsekvenserna av att visa ångestsymtom eller av att miss-

10 lyckas med en prestation (Wells, 1997). Detta görs genom en kombination av beteendeterapeutiska och kognitiva interventioner, vilka syftar till att bryta den onda cirkel av social ångest som beskrivits ovan. Förutom individuell kognitiv terapi vid social fobi, har det utvecklats gruppterapeutiska metoder. Det finns flera fördelar med att behandla social fobi i grupp. Gruppen erbjuder naturligt möjligheter att exponera sig för olika sociala situationer, som att stå i centrum och bli granskad. Gruppbehandling ger även en möjlighet att träffa andra med liknande problem och få en erfarenhet av att inte vara ensam om sina svårigheter. Feedback från andra i gruppen är en hjälp i den kognitiva omstruktureringen av förvrängda tankar och föreställningar. En eventuell risk med gruppbehandling är att upplägget inte kan bli lika individuellt och att det finns en möjlighet att gömma sig i gruppen (Kåver, 1999). De patienter som sannolikt inte skulle vara betjänta av gruppterapi är personer som har svårt att reglera sina känslor och sina beteenden och som därmed kan bli störande för gruppen. Detsamma gäller för personer som har extremt svårt att umgås med andra på grund av. av sociala färdighetsbrister eller de som känner en extrem ångest för att sitta i grupp. Inte heller patienter med svår depression passar för gruppterapi. De kan behöva hjälp med sin depression innan de kan gå i grupp (Kåver, 1999). Den metod som utvärderas i denna uppsats är en gruppbehandling (Cognitive Behavioral Group Therapy; CBGT) som utvecklats vid Clinic Research Unit for Anxiety Disorders i Sidney i Australien, under ledning av professor Gavin Andrews. Behandlingsmodellen har senare vidareutvecklats vid den psykiatriska mottagningen i Kungälv, varifrån Psykoterapienheten i Sollentuna hämtat manualen och även introducerats i metoden. Metoden har även använts på Serafen i Stockholm sedan 1990-talet. Behandlingen är en intensiv behandling och innebär att patienterna först deltar i en gruppbehandling under 4,5 + 3,5 dagar under en tre veckors period. Patienterna får individuella hemuppgifter mellan veckorna 1 och 3. Uppföljning sker sedan efter 3 månader, 6 månader och 1 år. Vid uppföljningarna gås den individuella problematiken igenom och det görs en avstämning i relation till de uppsatta målen. Nya mål formuleras inför nästa period. Behandlingen är som vid annan kognitiv terapi (CBT) strukturerad, tidsbegränsad och psykoedukativ. Tillsammans med patienten görs en noggrann kartläggning och analys av patientens problem. Konkreta målsättningar med behandlingen formuleras. Aktuella svåra situationer och händelseförlopp identifieras. Arbetssättet kännetecknas av väglett upptäckande där både terapeut och patienter är mycket aktiva och samarbetar. I gruppterapin ingår pedagogiska inslag och information, kognitiva interventioner (undersökande av faktaunderlag, undersökande av grundantaganden, realitetstestning av rädslor, avkatastrofiering, utforskande av alternativa förklaringar, träning i fokusering), samt beteendeinterventioner (beteendeexperiment, andnings- och avslappningstekniker, exponering för inre sensationer och exponering in vivo) och den är en steg för steg metod där svårighetsgraden i uppgifterna gradvis ökar. Behandlingsmodellen består av teori och diskussion, där det ingår ångestskola, förklaringsmodeller, behandlingsmetoder, självhjälpsmanual, kognitiv omstrukturering, individuell probleminventering och målplanering (delmål och slutmål). Huvudfokus i behandlingen ligger på praktiska övningar där deltagarna får träna tillämpad avspänning, exponering i form av att sitta och vara med i en grupp, att fika och äta tillsammans, att läsa högt ur självhjälpsmanualen, att framträda inför gruppen, att rollspela, att hålla föredrag, att övningarna videofilmas och visas, samt individuellt anpassade hemuppgifter. Behandlingsprogrammet avslutas med att var och en av patienterna håller ett föredrag inför en grupp okända personer (ca 30). Delarna i behandlingen utgör tillsammans en fullständig behandling, där de praktiska övningarna anpassas efter patienternas individuella behov. Patienterna får kontinuerligt skatta ångestnivån vid de olika momenten och även de andras uppfattning om ångestnivån skattas. Syftet med det är att visa på att ångesten successivt går ned (desensibilisering) Tidigare studier En mängd kontrollerade studier har visat att kognitiva och beteendeterapeutiska metoder vid social fobi har god effekt (Stangier, Heidenreich, Peitz, Lauterbach, & Clark, 2003). Chambless och Hope

har gjort en sammanställning av åtta studier där patienterna erhållit CBT och det gjorts mätningar av social fobi och ångest, rädsla för negativ bedömning och negativa tankar (Chambless, Tran, & Glas, 1997). Mätningarna har gjorts med gängse mätinstrument vid social fobi, före och efter behandling. Studierna visar på signifikanta skillnader vid före och efter behandling jämfört med kontrollerade förhållanden (placebo, information och stöd, väntelista) och till och med ännu större förbättringar vid uppföljning (Salkovskis, 1996). Cognitive Behavioral Group Therapy (CBGT) anses av många vara den bästa psykologiska behandlingen vid social fobi (derubeis & Crits-Christoph, 1998; Heimberg, Salzman, Holt, & Blendell, 1993) och ett flertal kontrollerade studier har visat på effektiviteten av CBGT. Effekten av CBGT har visat sig överstiga icke specifika terapifaktorer (såsom terapeutens uppmärksamhet, en passande rational, målformulering och symtom monitorering; (Stangier et al., 2003). Metaanalyser som har jämfört CBGT med andra aktiva psykologiska behandlingar har dock inte kunnat visa bättre effekt av CBGT än enbart exponering eller social färdighetsträning (Feske & Chambless, 1995; Gould, Buckminister, Pollack, Otto, & Yap, 1997; Taylor, 1996). Det är dock enbart CBT inklusive CBGT som har uppnått signifikant högre effekt än placebo kontroll grupp (Taylor, 1996). De positiva effekterna har även visat sig stå sig över tid. Vid fem års uppföljning visade Heimberg och hans kolleger (1993) att resultaten som uppnåtts vid gruppterapin alltjämt stått sig. Det är dock oklart om gruppterapi har bättre effekt än individuell terapi. I randominiserade studier av Scholing och Emmelkamp samt Lucas och Telch (citerade av Salkovskis, 1996)) där resultaten av individuell terapi jämfördes med gruppterapi, visade sig metoderna vara lika effektiva. I en studie av Stangier och medarbetare (2003) visade resultaten snarare på att individuell terapi gav bättre resultat. Det är som tidigare nämnts vanligt med annan psykiatrisk symtomatologi vid social fobi, frågan är hur behandlingsresultatet påverkas av om det föreligger ytterligare axel I och axel II problematik. Vissa studier visar att komorbiditet med axel I diagnos, inte tycks påverkar resultatet (Turner, Beidel, Wolff, Spaulding, & Jacob, 1996; van Velzen, Emmelkamp, & Scholing, 1997), medan andra studier tyder på att högre grad av självrapporterad depression är associerat med sämre resultat (Chambless et al., 1997). Den behandlingsmetod som används på Psykoterapienheten i Sollentuna, används även i Kungälv och det gjordes 1999 en utvärdering av den. I utvärderingen ingick ursprungligen 76 patienter, men 23 föll bort. Mätningar gjordes före och efter behandling, efter 3 månader, efter 6 månader och efter ett år De mätinstrument som användes var Vardagsproblem (SIIDL), Becks Depressions Inventory (BDI), Social Phobia Scale (SPS), Förväntansångest (FÅ) och Global skattning av funktionsförmåga (GAF). Inomgruppsvariansanalys visade på signifikanta förbättringar avseende medelvärde på samtliga mätinstrument mellan för- och eftertest, samt mellan eftertest och senare uppföljningar. Resultatet innebär att patienterna själva bedömde att deras huvudproblem minskade; att en minskad grad av depression uppmättes; att en minskad grad av ångest uppmättes; att en minskad grad av socialt undvikande uppmättes och att en kliniker bedömde att den globala funktionsförmågan ökade (Lindskog, 1999). 11 SYFTE Denna uppsats är en kvantitativ studie som syftar till att ge ökad kunskap om gruppterapi vid social fobi, utifrån kognitiv teoribildning. Syftet var att utvärdera resultatet av gruppterapi vid social fobi på Psykoterapienheten i Sollentuna under perioden 2001-2004, dvs. undersöka i vilken mån patienterna blivit bra från den sociala fobi. Utgångspunkten var Clark och Wells kognitiva modell för social fobi. Clark och Wells kognitiva modell predicerar att kognitiva och beteendeterapeutiska interventioner leder till positiva förändringar i självrepresentationen i form av minskad självfokuserad uppmärksamhet, minskning av negativa automatiska tankar, mindre undvikande, minskad användning av säkerhetsbeteenden och därmed till mindre grad av social ångest. Ett antal frågeställningar formulerades, varav den viktigaste var att undersöka effekten av kognitiv behandling i grupp utifrån i dessa avseenden: Har ångesten minskat i sociala situationer? Har undvikande av ångestfyllda sociala situationer minskat?

12 Har självfokuseringen i sociala situationer minskat? Har användandet av säkerhetsbeteenden minskat? Har automatiska negativa tankar kopplade till den sociala ångesten minskat? Då det finns en hög komorbiditet mellan depression och social fobi och den sociala fobin minskar livskvalitén generellt undersöktes även: Om funktionsnivån ökade? Om det skedde en påverkan på depressiva symtom?

13 METOD DELTAGARE Deltagarna i utvärderingen var samtliga patienter, som deltagit i gruppterapi för social fobi vid Psykoterapienheten i Sollentuna under perioden 2001-2004. Patienterna hade remitterats från öppenvårdsmottagningarna inom upptagningsområdet SSUV (Psykiatricentrum Sollentuna/Sigtuna/Upplands Väsby). Patienterna som remitterats uppfyllde kriterierna för social fobi enligt DSM IV eller ICD 10 och hade en så renodlad diagnos i form av social fobi som möjligt. Exklusionskriterier var alkoholmissbruk och medicinering med bensodiazepiner. Deltagarna hade på Psykoterapienheten bedömts vara lämpliga för psykoterapi och för gruppbehandling. Urvalet på Psykoterapienheten hade gjorts av de två legitimerade psykoterapeuter som lett gruppterapin. För bedömningen av lämplighet för psykoterapi hade gruppledarna utgått från Cullbergs kriterier vid psykoterapibedömning. Kriterierna innebär följande: behandling ska ske för att bota eller lindra diagnostiserbara psykiska besvär och lidande; det ska finnas ett subjektivt lidande hos patienten; det ska finnas nedsatt funktionsförmåga vad gäller arbete och/eller sociala relationer; jagresurser ska finnas dvs. potentiell förmåga att kunna använda sig av den aktuella terapin och rimligt realistiska föreställningar om vad terapin innebär (Sundberg, 2003). Patienterna som uppfyllde urvalskriterierna, har utifrån den information de fått om behandlingsmetoden fått avgöra om de ville delta i gruppterapin. I studien ingick 26 deltagare, som varit uppdelade i fyra olika grupper. Av de 26 deltagarna var 9 män och resterande kvinnor. Åldern varierade från 20-56 år. UNDERSÖKNINGSDESIGN Mätningar gjordes med själskattningsformulär vid inledningen av behandlingen, efter de tre veckornas intensiva behandling, efter tre månader, efter 6 månader och efter ett år. Datainsamlingen gjordes av de två psykoterapeuter som ledde de fyra grupperna under perioden 2001-2004. DATAINSAMLINGSMETODER För att bedöma om deltagarna har förbättrats avseende den sociala fobin har självskattningsformulär används. De mätinstrument som använts är följande: Beck Anxiety Inventory (BAI) BAI är ett själskattningsformulär med 21 item, som är designat för att mäta graden av fysiologiska och kognitiva ångestsymtom den senaste veckan (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1998). För varje item görs en skattning på en fyragradig skala, från inte alls till svår. BAI har bedömts ha goda psykometriska egenskaper (hög validitet och reliabilitet; Wells, 1997). Liebowitz Social Anxiety Scale, self-report (LSAS) LSAS är från början ett instrument administrerat av kliniker för att bedöma ångest och undvikande i sociala situationer. Skalan utarbetades av Liebowits (1987) och består av 24 presumtiva socialfobiska situationer, varav 13 består av prestationssituationer och det återstående 11 av interaktionssituationer. För varje situation skattas graden av ångest och graden av undvikande på en skala från 0-3. LSAS uppvisar goda psykometriska egenskaper, både vad gäller reliabilitet och validitet (Fresco, Coles, Heimberg, Liebowitz, Hami, Stein, & Goetz, 2001) Den version som använts i utvärderingen är översatt av dr Tom Fahlén och kallas då Social Phobia Anxiety Scale (SPAS). Skalan är publicerad i Anna Kåvers bok om social fobi (1999).

14 Social Phobia Rating Scale (SPRS) SPRS är ett självskattningsformulär som består av fem olika delar. Skalan är publicerad i Wells bok Cognitive Therapy of Anxiety Disorders (1997). Första delen består av ett item som på en skala från 0-8 (gäller de fyra första item) mäter hur stark den sociala ångesten varit senaste veckan, där 8 är det värsta personen någonsin varit med om. Nästa item är i vilken mån sociala situationer undvikits senaste månaden p.g.a. ångest, där 8 innebär hela tiden. Det tredje itemet är graden av självfokusering i svåra sociala situationer senaste veckan. Fjärde itemet består av 15 olika former av säkerhetsbeteenden, som är vanliga vid social fobi. Uppgiften är att skatta i vilken utsträckning de olika beteendena har använts för att hantera den sociala ångesten, där åtta innebär hela tiden. Femte itemet består av 14 olika automatiska negativa tankar som är vanliga vid social fobi. Personen får skatta hur mycket denne tror på den negativa automatiska tanken vid social ångest, på en skala från 0-100. Där 100 innebär att vara helt övertygad om att tanken är sann. Global Assessment of Function (GAF) GAF är en skattningsskala där patientens funktion psykologisk, yrkesmässigt och socialt skattas. Skalan grundar sig på antagandet att funktionsförmåga kan mätas på en skala från 0-100. Reliabiliteten för tränade bedömare har visat sig tillfredställande (Jones, Thornicroft, Coffey, & Dunn, 1995) Skattningsklan finns även i en självskattningsvariant, vilken har använts i denna studie. Reliabiliteten och validiteten vid självskattningsvarianten är dock ifrågasatt. Det har i flera studier visat sig att överensstämmelsen mellan klinisk bedömning och självskattning varit låg (Bengtsson, 2004; Flyckt, Taube, Edman, Jedenius, & Bjerkenstedt, 1999; Lindgren, 2003). Becks Depression Inventory (BDI) BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961) är en självskattningsskala med 21 item, som avser att mäta svårighetsgraden av depressiva symtom. Varje item består av fyra frågor som reflekterar en gradering av intensiteten i de depressiva symtomen den senaste veckan, på en skala från 0-3. Skalan har visats sig ha goda psykometriska egenskaper (Wells, 1997). BORTFALL Av de 26 deltagarna i utvärderingen ingår samtliga i mättillfälle 1 före behandling och mättillfälle 3 efter tre veckors intensiv behandling. Nitton av dem deltog även vid tremånadersuppföljningen, 18 av dem deltog vid sexmånadersuppföljningen och 16 vid ettårsuppföljningen (tabell 2). Deltagarna var uppdelade i fyra grupper, som var likvärdiga. Den fjärde gruppen skiljer sig dock åt när det gäller bortfall. Av sju deltagare var det i den gruppen tre som inte deltog i någon av uppföljningen vid tre månader, 6 månader eller ett år. STATISTISKA METODER Alla mätvärden från respektive skala sammanfattades med deskriptiv statistik (medelvärden och frekvenser). På grund av i några fall positivt sneda fördelningar (en ansamling av värden i den lägre delen av skalan) analyserade samtliga förändringar med icke-parametriskt Wilcoxons rangsummetest, som är det test för parade jämförelser. På grund av att värdena analyserades parvis kunde antalet frihetsgrader i varje analys upprätthållas, eftersom det fanns ett sporadiskt bortfall. I analyserna maximerades således antalet ingående patienter. Varje mättillfälle jämfördes med föregående. Dessutom jämfördes första (före terapin) med sista mättillfället (uppföljningen efter ett år), samt andra mättillfället (efter det första intensiva treveckorspasset) med det sista. Sambandet mellan olika mätmetoder beräknades med det icke-parametriska Kendalls tau (τ), som är en rangkorrelationsmetod. I alla analyser tilläm-

pades en tvåsvansad prövning och en femprocentig signifikansnivå. På grund av den statistiska analysen upplägg genereras många jämförelser och en ökad risk för Typ-I-fel, dvs. att förkasta en sann nollhypotes (dvs. ingen förändring). Samtidigt är antalet patienter, som ingår i undersökning, lågt eller endast 26 stycken, varav alla inte har mätvärden vid samtliga tillfällen, vilket betyder förlust av s.k. power i analyserna och ökad risk för Typ-II-fel, dvs. att acceptera en falsk nollhypotes. För att hantera den ökade risken för Typ-I-fel brukar antalet frihetsgrader justeras neråt med metoder av typ Bonferroni eller Tukey. Dessa ökar dock risken för Typ-II-fel. I balansgången mellan dessa två typer av fel har ingen justering för multipla jämförelser gjorts, utan resultaten har i stället tolkats med nödvändig ödmjukhet. 15

16 RESULTAT Deskriptiv statistik (t ex medelvärden och spridningar) för alla utvärderingsskalor presenteras nedan i tabell 2. Observera att denna deskriptiva statistik baseras på alla observationer medan figurerna nedan endast inkluderar patienter som deltagit vid alla mättillfällen. Tabell 2. Medelvärde (M), median (Md), standardavvikelse (SD) och antal deltagare (n) för samtliga skalor. Skala M Md SD n Becks Anxiety Inventory (BAI) vecka 1 0,82 0,79 0,34 26 vecka 3 0,69 0,69 0,48 26 månad 3 0,60 0,57 0,46 19 månad 6 0,54 0,36 0,45 18 1 år 0,37 0,36 0,20 16 Becks Depression Inventory (BDI) vecka 1 0,65 0,57 0,47 26 vecka 3 0,51 0,52 0,44 25 månad 3 0,48 0,38 0,18 19 månad 6 0,62 0,52 0,46 18 1 år 0,38 0,36 0,35 16 Kognitiv - affektiv subskala (BDI) vecka 1 0,67 0,62 0,53 26 vecka 3 0,56 0,54 0,53 25 månad 3 0,47 0,38 0,40 19 månad 6 0,65 0,54 0,48 18 1 år 0,39 0,23 0,41 16 Somatisk-perfomance subskala (BDI) vecka 1 0,60 0,50 0,48 26 vecka 3 0,42 0,38 0,37 25 månad 3 0,51 0,38 0,55 19 månad 6 0,59 0,44 0,50 18 1 år 0,35 0,31 0,34 16 Social Phobia Anxiety scale (SPAS), ångest vecka 1 1,54 1,56 0,47 26 vecka 3 1,37 1,42 0,45 26 månad 3 1,23 1,21 0,46 19 månad 6 1,24 1,21 0,56 18 1 år 0,97 0,85 0,40 16 forts.

Tabell 2. Medelvärde (M), median (Md), standardavvikelse (SD) och antal deltagare (n) för samtliga skalor (fortsättning). 17 Skala M Md SD n Social Phobia Anxiety scale (SPAS), undvikande vecka 1 1,21 1,21 0,52 26 vecka 3 1,08 1,15 0,50 26 månad 3 0,97 0,98 0,33 19 månad 6 0,92 0,94 0,56 18 1 år 0,79 0,79 0,37 16 Global Assessment of Function, senaste året vecka 1 63,6 63,6 9,68 26 vecka 3 47,7 60,0 33,79 24 månad 3 67,5 70,0 9,65 17 månad 6 66,8 66,5 8,80 18 1 år 66,5 70,0 16,19 16 Global Assessment of Function, senaste månaden vecka 1 72,3 70,0 12,26 26 vecka 3 54,2 70,0 35,99 26 månad 3 74,2 70,0 13,75 19 månad 6 70,0 70,0 13,52 18 1 år 74,8 80,0 17,76 16 Social Phobia Rating Scale (SPRS), självfokusering vecka 1 4,56 4,00 2,00 26 vecka 3 4,12 4,00 1,88 26 månad 3 3,26 4,00 2,08 19 månad 6 3,22 3,00 2,16 18 1 år 2,88 2,50 2,00 16 Social Phobia Rating Scale (SPRS), säkerhetsbeteenden vecka 1 3,38 3,30 1,27 26 vecka 3 3,29 3,30 1,36 26 månad 3 3,30 3,20 1,53 19 månad 6 3,00 2,97 1,47 18 1 år 2,54 2,60 0,91 16 Social Phobia Rating Scale (SPRS), neg automatiska tankar vecka 1 6,42 7,04 1,73 26 vecka 3 5,36 5,57 2,26 26 månad 3 5,02 5,50 2,27 19 månad 6 4,57 5,00 2,41 18 1 år 3,59 3,57 1,65 16

18 ÅNGEST I SOCIALA SITUATIONER Mätning av ångestnivå med BAI visade på en sänkning efter intensiv behandlingen på tre veckor. Ångestnivån fortsatte sedan att sjunka vid varje mättillfälle, förändringarna mellan mättillfällena var dock inte signifikanta (figur 2, tabell 2). Om man däremot jämför medelvärdet innan behandling och efter ett år har det skett en signifikant sänkning av ångestsymtomen (z= 3,47, p< 0,001). Medelvärdet har sänkts till c:a en tredjedel av det ursprungliga värdet. Förändringen vid jämförelse av medelvärde på BAI efter tre veckors behandling och efter ett år var även den signifikant (z= 2,29, p= 0,02). En tydlig förbättring har således skett efter den avslutade intensivbehandlingen jämfört med hur det var vid behandlingens början. 1,0 0,8 Genomsnittligt poäng 0,6 0,4 0,2 0,0 Vecka 1 Vecka 3 Månad 3 Månad 6 År 1 Tid Figur 2. Becks Anxiety Inventory (BAI). 2,00 1,75 Genomsnittligt poäng 1,50 1,25 1,00 0,75 0,50 0,25 0,00 Vecka 1 Vecka 3 Månad 3 Månad 6 År 1 Tid Figur 3. Social Phobia Anxiety scale (SPAS), ångest. Grad av ångest i sociala situationer mätt med SPAS (Liebowitz, 1987) sjönk vid varje mättillfälle förutom vid jämförelse mellan 3 månader och 6 månader då det skett en ytterst liten ökning (figur 3,

tabell 2). Förändringarna var signifikanta vid medelvärdes jämförelse före och efter tre veckors intensiv behandling (z=2,57, p=0,010), efter ytterligare tre månader (z= 2,44, p= 0,015) och efter ett år (z= 2,52, p= 0,012). En jämförelse av medelvärdet före behandling och efter ett år visade att ångesten hade sjunkit till något mer än hälften av ursprungsvärdet efter ett år. Skillnaden mellan ångestnivån efter tre veckor och ett år var även den signifikant (z= 2,95, p= 0,003). Ångest skattad med BAI respektive SPAS vid första mättillfället korrelerade starkt (τ= 0,46, p< 0,001). 19 UNDVIKANDE I ÅNGESTFYLLDA SOCIALA SITUATIONER Användandet av undvikande som strategi i socialt ångestfyllda situationer mätt med SPAS (Liebowitz, 1987) sjönk vid varje mättillfälle (figur 4, tabell 2). Skillnaderna var signifikanta (z= 2,29, p= 0,022) vid medelvärdesjämförelse före behandling och efter tre veckors behandling. Efter tre månader minskade undvikandet ytterligare och även den skillnaden var signifikant (z= 2,15, p= 0,031). En jämförelse av användande av undvikande före behandling och efter ett år visar att undvikandet har minskat med drygt 40 procent. Skillnaden efter intensivbehandlingen och efter ett år var även den signifikant (z= 2,44, p= 0,015) och visade på att en påtaglig förändring skett efter de tre veckorna av mer intensiv behandling. Vid jämförelse av grad av undvikande och ångestnivå, visar det sig att hög grad av undvikande korrelerade med hög ångestnivå mätt med BAI (τ= 0,38, p= 0,007) och SPAS (τ= 0,74, p< 0,001). 2,00 1,75 Genomsnittligt poäng 1,50 1,25 1,00 0,75 0,50 0,25 Figur 4. 0,00 Vecka 1 Vecka 3 Månad 3 Månad 6 År 1 Tid Social Phobia Anxiety scale (SPAS), undvikande. SJÄLVFOKUSERING I SOCIALA SITUATIONER Graden av självfokusering sjönk vid varje mättillfälle, förutom efter 6 månader (figur 5, tabell 2). Förändringarna var dock inte signifikanta. Förändringen från terapins början (vecka 1) till ettårsuppföljningen var dock statistiskt säkerställd (z= 2,11, p= 0,035).

20 5,0 4,0 Genomsnittligt poäng 3,0 2,0 1,0 0,0 Figur 5. Vecka 1 Vecka 3 Månad 3 Månad 6 År 1 Tid Social Phobia Rating Scale (SPRS), självfokusering. SÄKERHETSBETEENDE Förändringen av användandet av säkerhetsbeteenden i ångestfyllda sociala situationer hade ett ickelineärt förlopp. Som framgår av figur 6 och tabell 2 ökade säkerhetsbeteendena under terapin för att nå ett maximum efter tre månader och därefter återgå till den nivå under den som förelåg innan terapin.. Om man jämför värdena före behandling och efter ett år har det skett en minskning, skillnaden var nästan signifikant (z= 1,94, p= 0,052). Den minskning som skett mellan vecka 3 och efter ett år är dock signifikant (z= 2,17, p= 0,030). 5,0 Genomsnittligt poäng 4,0 3,0 2,0 1,0 Figur 6. Vecka 1 Vecka 3 Månad 3 Månad 6 År 1 Tid Social Phobia Rating Scale (SPRS), säkerhetsbeteenden.

21 AUTOMATISKA NEGATIVA TANKAR Övertygelsen om att de automatiska negativa tankarna vid social oro är sanna, hade minskat vid varje mättillfälle. Skillnaden mellan mätningarna före och efter tre veckors behandling var signifikant (z= 3,05, p= 0,002). Skillnaden mellan mättillfälle 2 (tre veckor) och efter ett år var även den signifikant (z= 2,33, p= 0,020) och visade på en fortsatt positiv trend, efter intensiv behandlingen (figur 7, tabell 2). Vid jämförelse före behandling och efter ett år har tilltron minskat med nästan hälften. Vid jämförelse av tilltron på de automatiska negativa tankarna och grad av ångest och undvikande, visade det sig att värdena inte korrelerar med grad av ångest eller undvikande vid första mättillfället. 7,0 6,0 Genomsnittligt poäng 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Figur 7. Vecka 1 Vecka 3 Månad 3 Månad 6 År 1 Social Phobia Rating Scale (SPRS), negativa automatiska tankar Tid GLOBAL FUNKTIONSNIVÅ 100 90 80 Genomsnittligt poäng 70 60 50 40 30 20 10 0 Vecka 1 Vecka 3 Månad 3 Månad 6 År 1 Tid Figur 8. Global Assessment of Function (GAF), senaste året (n=10).