European Youth Heart Study EYHS/EYHS II

Karolinska Institutet / Stockholms Universitet Institutionen för medicinsk näringslära Nutritionslinjen, åk 3 VT-05 Biokemisk och Toxikologisk Nutrition, 10 p Institutionen för biovetenskaper vid Novum Enheten för preventiv näringslära Novum, 141 57 Huddinge Handledare: Patrick Bergman tel: 08-608 33 00 European Youth Heart Study EYHS/EYHS II Analys av fettkonsumtion och totalkolesterol i serum Krisztina Vajda 2005-05-27

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Bakgrund... 3 Riskfaktorer.. 3 Aterogen dyslipidemi.4 Den inflammatoriska processen och ateroskleros.4 Kostfaktorer...5 Riskfaktorer hos barn och ungdomar 6 Projektbeskrivning.7 Syfte...7 Material och metoder...7 Blodprov 7 Kostintervju...7 Övriga mätningar och metoder.8 Statisktisk analys...8 Resultat... 9 Diskussion.13 Konklusion 14 Referenser...15 2

Sammanfattning Hjärt-kärlsjukdomar är ett stort folkhälsoproblem och den vanligaste dödsorsaken i västvärlden. Den patologiska förändringen ateroskleros är den huvudsakliga orsaken bakom hjärt- och kärlsjukdomar. En av de mest kända riskfaktorerna är höga blodfetter, speciellt höga nivåer av LDL-kolesterol. Konsumtion av mättat fett ökar nivåerna av LDL-kolesterol, vilket betyder att kosten har stor betydelse för att minska risken att drabbas av hjärtkärlsjukdomar. Studier har visat att aterosklerotiska förändringar som traditionellt förknippas med hjärt-kärlsjukdom hos vuxna även förekommer hos barn och ungdomar. Det är viktigt med en medvetenhet om att riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar kan finnas hos barn och ungdomar, och det har observerats att en tidigt påbörjad prevention kan minska risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar senare i livet. European Youth Heart Study (EYHS) undersöker riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar hos barn och ungdomar. Resultat från studien kan utgöra en bakgrund för utvecklande av preventiva metoder som riktar sig till barn och ungdomar, där målet är att förhindra uppkomst av riskfaktorer som förknippas med hjärtkärlsjukdom. Viktiga delar av EYHS är analyser av blodprov och registrering av kostintag. I EYHS togs blodprov från studiedeltagarna för att analysera bland annat serumnivåer av totalkolesterol. Kostregistreringen resulterade i data där det bland annat finns information om intag av fett. Med hjälp av dessa variabler undersöktes om intaget av fett kan förklara variansen av totalkolesterol i serum. Resultaten indikerade att fettintag inte korrelerar till totalkolesterol i serum, och resultatet var oberoende av om fettintaget delades upp i mättat, enkelomättat och fleromättat fett. 3

Bakgrund Hjärt-kärlsjukdomar är ett av de största folkhälsoproblemen och vanligaste dödsorsaken i västvärlden [1]. Det är möjligt att minska risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar med tanke på att de mest kända riskfaktorerna är rökning, högt blodtryck och höga blodfetter [2]. Den patologiska förändringen ateroskleros är den huvudsakliga orsaken som ligger bakom hjärtoch kärlsjukdomar [2,3]. Riskfaktorer Bland de påverkbara riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdomar finns höga blodfetter. När fett transporteras i blodet är det i form av lipoproteiner. Dessa består av kolesterol, fosfolipider, proteiner, triglycerider, kolesterolestrar och estrar av fettlösliga vitaminer. Ett av de vanligaste lipoproteinerna är low density lipoprotein (LDL). Ett annat viktigt lipoprotein är high density lipoprotein (HDL). Största delen av kolesterolet som transporteras i blodet är i form av LDL. När blodfetthalten undersöks i ett blodprov mäts flera olika typer av partiklar, varav de viktigaste är LDL-kolesterol, HDL-kolesterol och triglycerider [4]. Aterogen dyslipidemi LDL är ett aterogent lipoprotein. Normala LDL-partiklar är inte skadliga utan det är modifierat LDL, exempelvis oxiderat LDL-kolesterol, som är aterogent. Aterogen dyslipidemi, det vill säga onormala nivåer av framför allt LDL-kolesterol som kan orsaka ateroskleros, definieras av: lindrig hyperkolesterolemi, lindrig till medelhög hypertriglyceridemi, höga nivåer av onormalt små och täta partiklar av LDL-kolesterol samt lågt HDL-kolesterol. Aterogen dyslipidemi orsakas generellt inte av en enda metabol defekt, utan det är ofta flera faktorer som spelar in. Dessa faktorer är framför allt fetma, en kost rik på kolesterolhöjande fettsyror (mättade fettsyror och transfettsyror), fysisk inaktivitet, åldrande och ärftlighet. Höga blodfetter kan leda till att LDL-kolesterol lagras in i blodkärlsväggen och framför allt modifierade LDL-partiklar såsom oxiderat LDL-kolesterol. Höga nivåer av HDL-kolesterol förknippas, till skillnad från höga nivåer av LDL-kolesterol, med minskad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Mekanismen bakom sambandet är inte helt klarlagd. En möjlig förklaring kan vara att HDL är nödvändig vid omvänd kolesteroltransport, det vill säga när kolesterol transporteras från vävnader (inklusive kärlväggen) till levern för att utsöndras. Även nivån av triglycerider har betydelse eftersom 4

höga nivåer av triglycerider är aterogent. Nivån av LDL-kolesterol kan beräknas matematiskt om totalkolesterol samt nivåerna av HDL-kolesterol och triglycerider är kända [4, 5]. Den inflammatoriska processen och ateroskleros Början på den inflammatoriska processen uppkommer när det inre lagret av endotelceller i ett blodkärl får en skada av något slag (som kan orsakas av till exempel rökning). Skadan i endotelcellagret gör att en mängd signaler aktiveras, bland annat en signal som gör att cytokiner utsöndras. Cytokiner rekryterar monocyter till det skadade området. Monocyterna kommer via blodet till kärlväggen där de fagocyterar det oxiderade LDL-kolesterolet samt utsöndrar tillväxtfaktorer. Tillväxtfaktorerna gör att det bildas glatt muskulatur, vilket bidrar till att förtjocka kärlväggen. När monocyterna har fagocyterat kolesterol kallas de för skumceller. Skumcellerna fortsätter att fagocytera kolesterol tills de går sönder, vilket leder till att skumcellernas innehåll av bland annat kolesterol, cytokiner och prokoagulanter läcker ut [6]. Den inflammatoriska och aterosklerotiska processen fortsätter och trasiga skumceller byggs in i kärlväggen där de ackumuleras tillsammans med bland annat kristalliserat kolesterol och kalcium. Blodkärlet blir stelt och skört, och till slut kan det gå sönder. Det skadade endotelet går från att vara antitrombotiskt till att vara protrombotiskt, vilket leder till ökad trombos. Trombos är det samma som blodproppsbildning och innebär att trombocyter klumpar ihop sig i ett fibrinnät och bildar fibrinkoagel tillsammans med erytrocyter [3,6]. Där fett- och kalkansamlingen byggts in i kärlet blir det trångt och blodet har mindre plats att passera på, vilket innebär att blodtrycket ökar och ett så kallat turbulent flöde uppstår. Normalt flyter blodet i ett så kallat laminärt flöde, det vill säga det flyter parallellt med kärlväggarna. Ateroskleros kan ge upphov till turbulent flöde, vilket innebär att blodet flyter i virvlar och inte jämnt. Det kan i sin tur öka risken för att en eventuell trombotisk tillväxt eller delar av den skadade förkalkade kärlväggen lossnar och så småningom fastnar i små blodkärl [6]. Kostfaktorer Kosten har stor betydelse för att minska risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Konsumtion av mättat fett ökar nivåerna av cirkulerande LDL-kolesterol, medan konsumtion av mindre mängder mättat fett leder till minskade nivåer av LDL-kolesterol i blodet [7,8]. 5

Den kolesterolhöjande effekten av mättat fett antas bero på ett svar från levern. När hepatocyterna kommer i kontakt med vissa mättade fettsyror, omvandlas leverns lager av kolesterol i form av kolesterolestrar till fritt kolesterol. Ökade nivåer av fritt kolesterol leder i sin tur till minskad aktivitet av LDL-receptor, vilket gör att cirkulerande LDL-kolesterol inte avlägsnas från blodet [4]. Kroppen kan inte bryta ned kolesterol utan fritt kolesterol i levern ingår i gallsyror, vilket innebär att kolesterol utsöndras via gallan. Den huvudsakliga metabolismen av LDLkolesterol sker i levern via LDL-receptorer. LDL-rceptorn binder LDL och avlägsnar LDLkolesterol från cirkulationen. När det finns få LDL-receptorer ackumuleras LDL-kolesterol i plasman och det ökar risken för ateroskleros och hjärt-kärlsjukdomar. Mängden receptorer påverkas av bland annat kostens sammansättning. Det mesta kolesterolet som finns i kroppen är syntetiserat av kroppen själv, men en del är dietärt kolesterol. Både dietärt kolesterol och mättat fett ökar nivåerna av LDL-kolesterol genom att minska aktiviteten av LDL-receptorer [4]. Riskfaktorer hos barn och ungdomar Studier har visat att aterosklerotiska förändringar som traditionellt förknippas med hjärtkärlsjukdom hos vuxna även förekommer hos barn och ungdomar [9,10]. Redan för drygt femtio år sedan observerades aterosklerotiska förändringar i blodkärl vid obduktion av unga soldater som avlidit i krig [11,12]. En studie observerade att aterosklerotiska förändringar i aorta och kranskärl hos barn och unga kan relateras till förekomst av de traditionella riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdomar [13]. Resultat från flera studier tyder på att risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar påverkas av hälsobeteendet i barndomen [14,15]. Man har även sett att tidiga hälsosamma vanor (fysisk aktivitet, rätt kost, inte röka och inte dricka för mycket alkohol) har en gynnsam inverkan på fett- och lipoproteinprofilerna senare i livet [16]. Det är viktigt med en medvetenhet om att riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar kan finnas hos barn och ungdomar, och mycket tyder på att en tidigt påbörjad prevention kan minska risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar senare i livet [9,10,13,16]. Det är nödvändigt med ytterligare forskning för att klargöra om riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar finns hos svenska barn och ungdomar idag. European Youth Heart Study (EYHS) undersöker dessa riskfaktorer hos barn och ungdomar. Resultat från studien kan utgöra en bakgrund för 6

utvecklande av preventiva metoder som riktar sig till barn och ungdomar, där målet är att förhindra uppkomst av riskfaktorer som förknippas med hjärt-kärlsjukdom. Projektbeskrivning European Youth Heart Study II (EYHS II) är en uppföljningsstudie av den svenska delen i EYHS. Målsättningen med EYHS/EYHS II är att följa en population med ungdomar och kartlägga deras hälsosituation, livsstil och livssituation. I EYHS undersöktes olika faktorer hos barn och ungdomar som kan komma att påverka risken att drabbas av hjärtkärlsjukdomar i framtiden. Dessa faktorer är nivån av olika ämnen relaterade till hjärtkärlsjukdomar i blodet, fysisk aktivitet och kondition, antropometriska värden, livs- och hälsosituation samt kostvanor. I EYHS II undersöks samma studiepopulation som deltog i EYHS för sex år sedan. Deltagarna i EYHS var 9-10 år samt 15-16 år och dessa är idag 15-16 år samt 21-22 år när de deltar i EYHS II. Syfte Syftet med detta arbete är att studera resultat från EYHS med fokus på om intaget av fett kan förklara variansen av totalkolesterol i serum. Material och metoder EYHS är en tvärsnittsstudie och studiepopulationen bestod av barn och ungdomar i åldrarna 9 respektive 15 år. Studiepopulationen valdes ut slumpmässigt från 37 olika skolor i Örebro och Stockholm. Drygt 50 % av de tillfrågade svarade, vilket resulterade i ett deltagarantal på 1137 personer. Blodprov I armvecket togs 20 ml blod per person uppdelat på fyra olika rör (Vacuette, Greiner Lab Technologies Inc). Det första röret innehöll några droppar citrat, det andra EDTA och i det tredje röret fanns Stabilyte. Dessa tre tillsatser förhindrar blodet från att koagulera. Det fjärde röret innehöll ingen tillsats. Efter att blodproverna tagits skulle de stå i 30-60 minuter. Sedan centrifugerades rören i 10 minuter i 2500 G för att separera blodkroppar från plasma. Plasma är det som blir kvar om blodkroppar tas bort från blodet. Serum fås om man låter blodet koagulera och avskiljer blodkroppar och koagel. Blodet i de fyra rören delades upp och fördes över till 12 cryorör per person enligt ett schema. Exempelvis delades blodet i det första 7

röret innehållande citrat upp i två rör med 0.8 ml plasma per rör samt ett rör med drygt 2.5 ml blod innehållande cellgröt. Proverna frystes in för att sedan skickas till ett annat laboratorium där analyserna görs. Blodproven som erhålls under studieperioden för EYHS II ska analyseras under sommaren och hösten 2005. Bland annat ska serumnivåer av totalkolesterol, triglycerider och HDL-kolesterol analyseras. Kostintervju En kostintervju (24 h dietary recall) genomfördes med alla studiedeltagare [17]. Kostintervjun gick ut på att varje studiedeltagare intervjuades om sitt matintag från föregående dag, vilket avses vara från midnatt till midnatt (24 timmar). Under intervjun registrerades så mycket information som möjligt. Exempelvis om studiedeltagaren åt en smörgås, ställdes frågor om bland annat brödet (sort, antal, storlek, tjocklek), smör (sort och mängd) och pålägg (sort, antal, mängd). Som hjälpmedel användes bilder på olika mängder av vanliga livsmedel och maträtter, hushållsmått samt tallrikar och glas av olika storlekar. Efter intervjun registrerades matintaget med hjälp av databasen MATs, som baseras på Livsmedelsverkets databas, där olika typer av födoämnen och maträtter finns samlade. Informationen om matintaget (från studiedeltagaren) och näringsinnehållet (med hjälp av databasen) registrerades för att senare analyseras. Övriga mätningar och metoder Blodtryck: det systoliska och diastoliska viloblodtrycket mättes med studiedeltagaren sittande i avslappnad position. Antropometriska mätningar: längd, vikt, kalipermätning av hudveck, omkretsmätning av midja och stuss, bioimpedansmätning samt bedömning av biologisk mognad på 15-åringarna. Enkät: frågor om bland annat familjeförhållanden, kost-, motions-, alkohol- och rökvanor. Konditionstest: bestod av ett arbetsprov på cykelergometer där arbetsintensiteten stegrades och studiedeltagaren cyklade tills uttröttning uppstod. Aktivitetsregistrering: var en objektiv aktivitetsregistrering som pågick under sju dagar och utfördes med hjälp av accelerometer. Statistisk analys Det totala intaget av fett, mättat fett, enkelomättade fetter och fleromättade fetter delades in i tertiler före statistisk analys. För att undersöka om variationen i serumnivåer av totalkolesterol kunde förklaras av fettintaget gjordes en ANOVA (Analysis Of Variance). Post hoc tester 8

gjordes enligt Tukey. Signifikansnivån sattes till p = 0,05. Alla statistiska analyser gjordes i Statistical Package of Social Siences 12.0.1 (SPSS). Resultat Figur 1 illustrerar intaget av fett i relation till serumnivåer av totalkolesterol. ANOVA visade att det fanns skillnad mellan tertilerna med avseende på samband mellan totalt fettintag och totalkolesterolnivå (p = 0,001). Post hoc visade att skillnaden fanns mellan högt fettintag i förhållande till lågt samt medel fettintag. Ingen signifikant skillnad fanns mellan lågt och medel fettintag. 9,00 total kolesterol 8,00 7,00 6,00 5,00 465 87 460 930 182 399 433 979 4,00 3,00 2,00 1,00 2,00 3,00 Totalt fettintag i tertiler Figur 1. Intaget av fett uppdelat i tertiler. Tertil 1 (lågt fettintag), tertil 2 (medel fettintag) och tertil 3 (högt fettintag). 9

Figur 2 visar intag av mättat fett i relation till serumnivåer av totalkolesterol. Vid jämförelse av lågt och högt intag av mättat fett observerades en signifikant skillnad (p = 0,027). 9,00 Total kolesterol 8,00 7,00 6,00 5,00 465 87 460 930 748 182 399 433 979 4,00 3,00 2,00 1,00 2,00 3,00 Mättat fett i tertiler Figur 2. Intaget av mättat fett uppdelat i tertiler. Tertil 1 (lågt fettintag), tertil 2 (medel fettintag) och tertil 3 (högt fettintag). 10

Figur 3 visar intag av enkelomättat fett i relation till serumnivåer av totalkolesterol. Med avseende på intag av enkelomättat fett observerades en signifikant skillnad vid jämförelse av lågt och högt intag (p < 0,0001). Mellan medel och högt intag av enkelomättat fett observerades viss signifikant skillnad (p = 0,043). 9,00 8,00 465 460 182 Total kolesterol 7,00 6,00 5,00 87 433 399 979 4,00 3,00 2,00 1,00 2,00 3,00 Enkelomättat fett i tertiler Figur 3. Intaget av enkelomättat fett uppdelat i tertiler. Tertil 1 (lågt fettintag), tertil 2 (medel fettintag) och tertil 3 (högt fettintag). 11

Figur 4 visar intag av fleromättat fett i relation till serumnivåer av totalkolesterol. Vid jämförelse av lågt och högt intag, uppdelat med avseende på intag av fleromättat fett, observerades en signifikant skillnad (p < 0,0001). Även mellan medel och högt intag av fleromättat fett observerades signifikant skillnad (p = 0,025). 9,00 total kolesterol 8,00 7,00 6,00 5,00 433 460 930 465 182 399 979 4,00 3,00 2,00 1,00 2,00 3,00 fleromättat fett i tertiler Figur 4. Intaget av fleromättat fett uppdelat i tertiler. Tertil 1 (lågt fettintag), tertil 2 (medel fettintag) och tertil 3 (högt fettintag). 12

Diskussion Resultaten som observerades efter analys av totalt fettintag respektive intag av mättat, enkeloch fleromättat fett i relation till serumkolesterol var oväntade. Vid analys av fettintag och kolesterolnivå delades studiedeltagarna in i tertiler (Figur 1). Den tredjedel av studiedeltagare som åt minst fett finns i den första tertilen, medan den tredjedel av studiedeltagare som åt mest fett ingick i den tredje tertilen. Övriga studiedeltagares fettintag klassades som medelhögt och ingick i den andra tertilen. Resultatet visar att den tredje tertilen, som motsvarar ett högt intag av fett, korrelerade till lägre nivåer av serumkolesterol jämfört den första och den andra tertilen. Sambandet undersöktes ytterligare genom att dela upp fettintaget i mättat, enkel- och fleromättat fett, och analysera intaget av respektive fett för sig (Figur 2, 3 och 4). Det tidigare sambandet kvarstod, eftersom den tredje tertilen korrelerade till lägre kolesterolnivå vid analys av alla tre fettgrupperna. Nivån av totalkolesterol i serum borde vara större vid högt intag av fett än vid lägre fettintag, och fettsyresammansättningen borde ha betydelse för kolesterol nivån [17]. Vid beräkning av studiedeltagarnas fettintag användes kostintervjumetoden 24 hour recall. En möjlig förklaring till det oväntade resultatet gällande kolesterolnivåerna i förhållande till fettintaget kan bero på svagheterna med kostregistreringsmetoden. Det är känt att både underoch överrapportering av matintag förekommer vid kostintervjuer [17]. Det är möjligt att de studiedeltagare som hamnade i tredje tertilen (högt fettintag) egentligen underrapporterade matintaget och därmed fettintaget. Det skulle kunna förklara det oväntade sambandet mellan fettintag och totalkolesterol. Intervjuerna utfördes hela arbetsveckan, det vill säga måndag till fredag. Det innebär att matintag från söndag till torsdag kunde registreras. En nackdel med att använda 24 hour recall som kostundersökningsmetod i EYHS är att matintag på fredagar och lördagar inte registrerades. Det kan ge en felaktig bild av matintaget, eftersom matmönstret kanske inte är likadant i veckoslut som under vardagar. En betydande orsak som troligtvis påverkar resultatet är att inga justeringar för potentiella bidragande faktorer har gjorts. Exempelvis är det viktigt att sätta den konsumerade mängden 13

fett i relation till exempelvis energiförbrukning. Studiedeltagare som har högt fettintag, men som även har hög energiförbrukning, kan trots det ha låga serumnivåer av totalkolesterol. För att få adekvata resultat borde justeringar göras för bland annat ålder, kön, vikt och längd, fysisk aktivitet och energiförbrukning. EYHS är en tvärsnittstudie och liknande resultat med avseende på sambandet mellan fettkonsumtion och kolesterolnivåer har observerats i andra studier [18,19]. Dessa tvärsnittstudier har inte visat att högt intag av fett skulle vara en markör för höga kolesterolnivåer, medan andra studier har observerat ett positivt samband mellan högt fettintag och höga totalkolesterolnivåer [20,21]. Konklusion Enligt resultaten kan inte fettintag förklara variansen av totalkolesterol i serum. Det hade ingen betydelse för resultatet om fettintaget delades upp i mättat, enkelomättat och fleromättat fett. 14

Referenser 1. Edwards C.R.W., Bouchier I.A.D., Haslett C., Chilvers E.R. (1995). Davidson s Principles and Practice of Medicine (17ed). Edinburgh: Churchill Livingstone 2. Rosén M. (2005). Folkhälsorapport 2005- avsnitt om hjärt-kärlsjukdomar. Stockholm: Socialstyrelsen 3. Lindskog B.I. (1997). Medicinsk Terminologi. Stockholm: Nordiska Bokhandelns Förlag 4. Shils M.E., Olson J.A., Shike M., Ross A.C. (1999). Modern Nutrition in Health and Disease (9ed). USA: Williams & Wilkins 5. Sauvage P.R., Defesche J.C., Buirma R.J., Hutten B.A., Lansberg P.J., Kastelein J.J. (2003). Prevalence and significance of cardiovascular risk factors in a large cohort of patients with familial hypercholesterolaemia. J Intern Med, 253(2), 161-8. 6. Berne R.M., Levy M.N. (1993). Physiology (3ed). USA: International Edition 7. Noakes M., Nestel P.J, Clifton P.M. (1996). Modifying the fatty acid profile of dairy products through feedlot technology lowers plasma cholesterol of humans consuming the products. Am J Clin Nutr, 163(1), 42-6. 8. Hickman T.B., Briefel R.R., Carroll M.D., Rifkind B.M., Cleeman J.I., Maurer K.R., Johnson C.L. (1998). Distributions and trends of serum lipid levels among United States children and adolescents ages 4-19 years: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Prev Med, 27(6), 879-90. 9. Mc Gill H.C. Jr, Herderick E.E., McMahan C.A., Zieske A.W., Malcolm G.T., Tracy R.E., Strong J.P. (2002). Atherosclerosis in youth. Minerva Pediatr, 54(5), 437-47. 10. Viikari J.S., Niinikoski H., Juonala M., Raitakari O.T., Lagstrom H., Kaitosaari T., Ronnemaa T., Simell O. (2004). Risk factors for coronary heart disease in children and young adults. Acta Paediatr Suppl, 93(446), 34-42. 11. Enos W.F., Holmes R.H., Beyer J. (1953). Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea; preliminary report. J Am Med Assoc, 152(12), 1090-3. 12. Enos W.F., Holmes R.H., Beyer J. (1986). Landmark article, July 18, 1953: Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea. JAMA, 256(20), 2859-62. 13. Berenson G.S., Srinivasan S.R., Bao W., Newman W.P. 3rd, Tracy R.E., Wattigney W.A. (1998). Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults: the Bogalusa Heart Study. N Engl J Med, 338(23), 1650-6. 14. Berenson G.S., Srinivasan S.R., Bao W. (1997). Precursors of cardiovascular risk in young adults from a biracial (black-white) population: the Bogalusa Heart Study. Ann N Y Acad Sci, 817, 189-98. 15

15. Kashani I.A., Nader P.R. (1986). The role of the pediatrician in the prevention of coronary heart disease in childhood. Jpn Heart J, 27(6), 911-22. 16. Hubert H.B., Eaker E.D., Garrison R.J., Castelli W.P. (1987). Life-style correlates of risk factor change in young adults: an eight-year study of coronary heart disease risk factors in the Framingham offspring. Am J Epidemiol, 125(5), 812-31. 17. Abrahamsson L., Andersson I., Åberg K.A., Becker W., Göranzon H., Hagren B., Håglin L., Jonsson I., Jonsson L., Nilsson G. (1999). Näringslära för högskolan. Stockholm: Liber AB 18. Kelishadi R., Pour M.H., Zadegan N.S., Kahbazi M., Sadry G., Amani A., Ansari R., Alikhassy H., Bashardoust N. (2004). Dietary fat intake and lipid profiles of Iranian adolescents: Isfahan Healthy Heart Program-Heart Health Promotion from Childhood. Prev Med, 39(4), 760-6. 19. Suter E, Hawes MR. (1993). Relationship of physical activity, body fat, diet, and blood lipid profile in youths 10-15 yr. Med Sci Sports Exerc, 25(6), 748-54. 20. Cheng HH, Wen YY, Chen C. (2003). Serum fatty acid composition in primary school children is associated with serum cholesterol levels and dietary fat intake. Eur J Clin Nutr, 57(12), 1613-20. 21. Azizi F, Rahmani M, Emami H, Mirmiran P, Hajipour R, Madjid M, Ghanbili J, Ghanbarian A, Mehrabi Y, Saadat N, Salehi P, Mortazavi N, Heydarian P, Sarbazi N, Allahverdian S, Saadati N, Ainy E, Moeini S. (2002). Cardiovascular risk factors in an Iranian urban population: Tehran lipid and glucose study (phase 1). Soz Praventivmed, 47(6), 408-26. 16