StØrksen et l Gränslöst smrete ger äst terpiplnen för implnttehndling Kjell Størksen tdl, vd för käkkirurgi, Kjevekirurgisk vdeling, Hode-hlsklinikken, Hukelnd Universitetssykehus, Bergen E-post: ksst@ hukelnd.no Evelyn Neppelerg ötdl, spe i orl kirurgi oh orl mediin, PhD, Kjevekirurgisk vdeling, Hode-hlsklinikken, Hukelnd Universitetssykehus, Bergen, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinskodontologiske fkultet, Universitetet i Bergen Mrit Midtø tdl, spe i käkortopedi, dr odont, förste mnuens, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinsk-odontologiske fkultet, Universitetet i Bergen Hrld Gjengedl tdl, spe i orl protetik oh ettfysiologi, PhDstipendit, Senter for klinisk odontologisk forskning, Det medisinsk-odontologiske fkultet, Universitetet i Bergen SAMMANFATTAT Förutsättningen för en lykd protetisk ehndling med tndimplntt är en genomtänkt ehndlingspln oh en konsekvensnlys. Ett gott smrete melln inlndde fkpersoner förättrr resultten oh minskr risken för fel. Aepterd för puliering 14 ugusti 2009 Dentl implntt som förnkring för protetik är numer ett ehndlingslterntiv som oft är förstvl när tänder sk ersätts. Behndlingen kn utförs med god prognos [1, 2, 3]. Implnttehndling omfttr llt från ersättning v en enstk tnd till omfttnde ettrehilitering oh tndersättningr hos helt eller delvis tndlös ptienter. Ett djupgående smtl för tt krtlägg ptientens ehndlingsehov är grunden för ehndlingsplneringen, oh ptientens individuell ehndlingsehov är vgörnde för vl v terpi. Dessutom är r kommuniktion med ptienten viktig under hel proessen, där fynd, edömningr oh ehndlingslterntiv sk presenters för ptienten för informert smtyke. Även prisinformtion ingår här. Ptientens önskemål erör oftst estetik oh funktion. Estetik är knske den viktigste orsken till implnttprotetisk ehndling. Dett kn vr en utmning eftersom det oft är svårre tt uppnå tillfredsställnde estetik vid implnttprotetik än vid trditionell, fst protetik. Ptientens förväntningr ör diskuters innn ehndlingen strtr för tt mn sk kunn komm frm till relistisk ehndlingsmål. De funktionell prolem ptientern upplever är oftst relterde till tuggning oh/eller tl. Avsknd v tänder, som gör tt det känns oehgligt eller svårt tt tugg, kn gör tt ptienten vill h ehndling. Detsmm gäller om vsknden v tänder ger ptienten fonetisk prolem. protetisk edömningr vid undersökning inför implnttehndling Det finns få»ojektiv«indiktioner för ehndling, men en del fktorer kn påverk terpivlet: Funktionell fktorer Oklusionen edöms. Antl tänder i vrje käke som är i oklusionskontkt oh ettreltioner som till exempel täkett, horisontellt överett, övereruptioner oh Spees kurv hr etydelse för ettfunktionen oh rtikultionsmönstret. Tndkontkt vid rtikultion, protrusion oh sidorörelse kn h etydelse för elstningen på de enskild tändern, vilket måste ts hänsyn till vid en eventuell tndersättning. Ptienter med mrkerd mloklusion ör okså edöms käkortopediskt. Slitgemönster på resternde tnduppsättning edöms. Tndgnissling oh tndpressning kn ge onormlt slitge på nturlig tänder, oh är en indiktion på strk krfter oh stor elstning. Implnttförnkrde konstruktioner är särskilt utstt för krftig elstning vid prfunktioner på grund v tt osseointegrtionen v fixturer kn räkns som en nkylos. Estetisk fktorer Ansiktsform oh profil måste edöms med hänsyn till mittlinje oh hrmoni. Sknde tänder oh reduert mjukvävndsstöd kn prägl nsiktet oh profilen. Ptientens läpplinje hr stor etydelse. Implnttprotetik sk ersätt sknde tänder, men i lik stor grd förlort lveolärt en. Därför är den estetisk utmningen i högst grd eroende v hur myket en leende ptient visr v gingiv oh lveolrutskott. Inisllinje oh itpln i överkäken utgör grunden för den estetisk tndpleringen. Det måste finns plts i lveolrutskottet för tt mn sk kunn få ett ideliskt inislpln som hrmonierr med pupillinje oh Cmpers pln. Form oh storlek på kvrvrnde tänder styr utformningen v ny tänder liksom möjligheten för god gingivl estetik. Ju mer»trekntig«tändern är med en sml gingivl del, desto svårre tt få en tillfredsställnde gingivl estetik. 72 tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT Figur I. Ptienten hde remitterts för implnttehndling i höger mxill. Klinisk undersökning oh pnormundersökning vslöjde kries i smtlig fästtänder i överkäksron, krieslesionen på 11 sträkte sig under mrginl enknten. Dessutom fnns pikl ptologi på 21, rotfrktur på 23 oh generell mrginl periodontit. Oserver tt en komplett utredning v orl häls oh ehndling v ptologi är nödvändig före implnttehndling. Gingivlformen på kvrvrnde tänder ger okså en indiktion på hur svårt det kn li tt få eptel gingivlestetik. Där det skns lveolren lir det svårre tt få ett nturligt öljnde utseende med tydlig ppiller än ett mer slätt gingivlt mönster. Sknde tänder med därv följnde tndlukor måste edöms på redden på lukn, n t gonist vstånd, riktningen på grnntändern oh formen på lveolrutskottet. Lokl ptologi Implnttehndling sk inte görs innn ll lokl ptologi är snerd (figur i). Det är rekommendelt tt tveksmm tänder sners så tt kvrvrnde tänder hr god prognos. Det finns i dg ingen konsensus om när tänder hr så dålig prognos tt de ör ersätts v implnttförnkrde tänder. Periodontlt försvgde tänder kn h eptel prognos om hygienen är tillfredsställnde. Om mn kn få god estetik oh funktion på tänder med reduert fäste kn prognosen vr lik god som för implntt. Det är viktigt tt edöm enstk tänder i förhållnde till hel tnduppsättningen oh ptientens smretsförmåg innn mn fttr eslut om tt t ort eller ehåll försvgde tänder [4, 5]. Väljer mn tt ehåll moil tänder ör dess fixers för tt förhindr tndvndring. Tänder ehndlde med lege rtis rotfyllning hr god prognos [6], men tänder med pikl ptologi som inte responderr tillfredsställnde på ehndling ör inte nvänds som ropelre. Tndkronor oh tndrötter kn h resture ringssttus, skdor, svår ntomi eller ehndlingskompliktioner som kn försämr prognosen oh gör dem olämplig som pelre i fst protetik. Protetisk målsättning n Funktionellt. Målet är generellt tt skp en tnduppsättning med tillräkligt ntl tänder för tt kunn tugg oh kunn få en stil oklusion med funktionell rtikultionsrörelser i det vi kn kll en terpeutisk oklusion. n Antl tänder. Prinipen för shortened dentl rh (sd) med tio tänder i vrje käke oh som okluderr, är en llmänt epterd klinisk prinip oh det finns inte»ojektiv«indiktioner för fler tänder än så. Även om litterturen indikerr tt de flest ptienter fungerr med sd, så är det ing entydig studier som stödjer dett som ett klrt ehndlingsmål [7]. n Bett. I helkäksfll ör mn eftersträv ilterl stil oklusionskontkt. Vid terpeutisk oklusion ör det r vr frontkontkt vid protrusion oh hörntnds- eller gruppfunktion vid sidorörelse. Hos ruxister ör mn gör låg kuspvinklr för tt minsk den horisontell krften oh fördel kontkten på fler tänder oh fixturer [8]. n Estetiskt. Mn måste sträv efter tt återskp nsiktsestetik oh mjukvävndsstöd. Dessutom måste p tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010 73
StØrksen et l Figur II d. Vuxen ptient med nteriort oh posteriort unilterlt korsett, plsi v tnd 25, vvikelse v mittlinjen oh stort mittlinjedistem. Fotogrfier före oh efter ortodontiehndling oh implnttkron i position 24. d Figur III. Vuxen ptient med täkett, djupt ett oh oehndld plsi v 35 oh 45. Figur () visr resulttet efter ortodontisk mellnrumsvidgning oh implntt i positionern för 35 oh 45. tientens estetisk önskemål få h stor etydelse för tndplering, form oh färg. Antlet tänder ptienten vill h måste edöms utifrån vd som är möjligt. Det är viktigt tt vr klr över tt det störst prolemet oft är gingivl estetik vid prtiell ror oh enstk kronor. Protetisk lterntiv till implnttförnkrd protetik Implnttförnkrd protetik är r ett v fler ehndlingslterntiv när tänder sk ersätts. En viktig del v ptientedömningen är tt hitt den ehndling som kn tillfredsställ ptientens önskemål oh som smtidigt ger motsvrnde eller ättre ehndlingsresultt, åde kliniskt oh prognostiskt. Sedn implnttprotetik livit en vnlig ehndlingsform, är trditionell vtgr protetik mindre efterfrågd. Uppyggnd v egn tndrötter oh tillverkning v tndstödjnde ror är fortstt ktuell ehndlingslterntiv med god prognos på de rätt indiktionern [9, 10, 11, 12]. Ptienten måste informers om smtlig relevnt lterntiv. käkortopedisk edömningr Ptientern hr oftst önskemål om tt förättr estetiken. Vid undersökning visr det sig mång gånger tt ehovet kn vr mer smmnstt, som djupt ett med påitning v mjukvävnd på grund v ettsänkning efter posterior tndförlust eller en komintion v estetik, tvångsföringr oh symmetrier (figur ii). Därför är det viktigt tt edöm helheten: nsikte, leende oh ettförhållnde. Mn får inte r vgör om lukorn är tillräkligt stor för implntt. När ett osseointegrert implntt väl är plert kn det inte flytts med käkortopedi. Därför är en individuell tvärfklig ehndlingspln oh riktig ehndling innn implntten sätts in v stor etydelse om ehndlingsresultten sk li r. Implntt ör inte sätts in hos ptienter med mloklusion utn tt dett är ett led i en ehndlingspln där käkortopedisk förehndling v mloklusionen ingår (figur ii oh iii). Mn måste okså vgör om det finns lterntiv till implntt, som lukstängning eller utotrnsplnttion. Dett är oft tt föredr hos ung ptienter där ehndlingen kn strt tidigt. Tillväxten måste vr vslutd Implntt får inte sätts in innn de permnent tändern hr rutit frm oh är färdigildde, oh tillväxten är vslutd. Implntt är osseointegrerde oh uppför sig som nkyloserde tänder. De följer inte med i käktillväxten oh kommer därför i infroklusion om de sätts in för tidigt [13] (figur iv). Det är mrkerde könsskillnder oh stor individuell vrition i hur länge tillväxten vrr. Därför måste mn nvänd skeletl mogndskriterier för tt vgör när tillväxten är vslutd. Det kn vr årlig mätning v kroppslängden [14, 15, 16], hndledsröntgen [17] eller keflogrm t 74 tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT Figur IV. Kvinn, 31 år gmml. 14 år efter insättning är implnttkronn på 22 i ukl- oh infrposition på grund v tillväxt oh kontinuerlig tnderuption (). Estetiken förättrdes med hjälp v en kermisk distns med ros porslin oh en ny kron (). Figur VI. Nio år gmml flik med plsi v 31 oh 41 (). Ortodontisk lukstängning nteriort uppnåddes genom mesilföring v 33 oh 43 (). Luköppning oh implnttkronor i positionern för 34, 44 efter vslutd tillväxt (). Figur V. Mrkerd infroklusion v 85 med lterl ettöppning oh mesil lutning v 46. Aplsi v 45. get med minst ett års mellnrum oh där superponering inte visr tillväxtförändring i käkr oh tndställning [18]. Ansiktets tillväxtmönster kn okså h etydelse för grden v infroklusion. Det hr rpporterts tt risken för infroklusion är större vid ett vertiklt än ett sgittlt tillväxtmönster [16, 18, 19]. Det vill säg tt det är större risk för tt implntt kommer i infroklusion hos ptienter med en hög undre nsiktshlv. Även om implntt sätts in efter vslutd tillväxt, kn infroklusion uppstå åde hos ung oh vuxn ptienter på grund v kontinuerlig eruption v tänder som tyks vr livet ut [13, 20, 21]. Oklusionen npssr sig till eruptionsförändringrn, men ett implntt som är osseointegrert»sitter fst«oh konsekvensen är tt det över tid kommer tt uppstå oregelundenheter i tndställningen melln nturlig tänder oh implntt. Ptientern ör därför görs uppmärksmm på dett när implntt sätts in. Bevr en genom tt ehåll mjölktänder Det är viktigt tt evr en hos ung ptienter som mn utreder för implnttehndling. Det kn mn gör genom tt evr mjölktänder, oftst primär hörntänder eller ndr mjölkmolrer, eller genom tt låt tndställningen vr spridd i området oh så öppn lukn preis innn implnttet sk sätts in [22, 23]. Mn hr vist tt ndr primär molrer hr god prognos även om de står i modert infroklusion [24]. Tänder i mrkerd infroklusion hr emellertid inte smm god prognos [24] (figur v]. Mn tppr vertikl enhöjd som även med entrnsplnttion är svår tt återfå. Det kn okså li oklusionsförändringr i området med öppning v ettet, tippning v grnntänder oh extrusion v ntgonister. Mjölktänder i mrkerd infroklusion ör därför ts ort om mn plnerr senre implnttehndling [22, 23]. Generer en genom tndförflyttning Om mn hr för lite en på grund v tidigre tndförlust kn enildning ske genom tndförflyttning [25, 26, 27]. Med käkortopedisk ehndling kn en tnd flytts in i ett område med lite en oh led till ny enildning oh så kn mn pler implnttet där tnden tidigre stt. Dett kn vr ktuellt om det hr gått lång tid sedn tndförlusten oh det kn vr ett r lterntiv till entrnsplnttion. En nnn möjlighet är tt stäng lukor i fronten oh öppn i sidosegmenten, för tt på så sätt skjut genesilukorn från fronten till sidosegmenten (figur vi). I mång fll kn det vr en fördel tt undvik implntt i frmtndsområden med tnke på enmängd, estetik oh tillväxt speiellt hos ung ptienter [28]. Tndreglering vid implnttehndling När mn sk öppn lukor för implntt är det nödvändigt tt få rotprllellitet. Det måste vr tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010 75
StØrksen et l Figur VII. Fll med dekvt luk i tndågen, men otillräklig luk för ett implntt melln röttern på grnntändern (11/13 oh 21/23). melln 6 oh 7 mm melln röttern där implnttet sk sätts in, åde koronlt oh piklt i lukn (figur vii). Det kn oft vr svårt för käkortopeden tt lyks med dett eftersom tänder hr en tendens tt tipp när de flytts. Därför måste mn lägg stor vikt vid tt rät upp röttern när mn tndreglerr ptienter som senre sk h implnttehndling. Som vid ll käkortopedisk ehndling är retention efter ehndlingen viktig. Om en frmtnd hr erstts med ett implntt är det fördelktigt med en retiner som förinder nturlig tänder oh implnttet efter ehndlingen. mediinsk förhållnden oh riskedömning Det är få generell mediinsk förhållnden som är solut kontrindiktioner för ehndling med tndimplntt. De flest är reltiv oh ger ökd risk för kompliktioner. Det viktigste är tt ptienten är operel oh tål elstningen vid mindre eller större orlkirurgisk ingrepp. Risk för infektion oh försend eller ofullständig tillfriskning, inklusive osseointegrtion v fixtur, måste okså edöms. Ptienten sk från örjn vr frisk oh utn kut sjukdom generellt eller loklt vid ll elektiv kirurgi. Vid kronisk sjukdomstillstånd plners kirurgin till mer stil hälsoperioder. Eventuell förhållningsregler plners oh genomförs under ehndlingen. Vi nämner här r kort någr viktig moment vid ptientedömning oh ehndlingsplnering, oh hänvisr i övrigt till rtikeln»så påverkr olik mediinsk tillstånd implnttehndling«i dett temnummer. Det är llmänprktikern som från örjn tr ställning till vr ehndlingen sk ske; i llmänprktik, hos speilist eller på sjukhus. Moment som hr etydelse för dett vgörnde är ehndlingens omfttning, fr för kompliktioner oh riskedömning när det gäller ptientens generell mediinsk tillstånd oh lokl fktorer. Krtlägg i nmnesen vilken risk som föreligger oh de eventuell förhållningsregler som måste ts. Om det finns sjukdomr i ett eller fler orgnsystem som krdiovskulär systemet, lungor, mg-trmknl, nervsystem, lever oh/eller hemtologiskt, edöms dett i förhållnde till risken. För övrigt är ptienter med immunsvikt (primär eller sekundär) smt de som står på immunosuppressiv ehndling särskilt utstt. En del ptienter står på mediiner som utgör ökd risk för kompliktioner. Om ptienten står på ntikogulnti oh/eller tromoythämmre får mn plner individuellt efter dett [29]. Ptienter som står på isfosfonter ör mn vr speiellt uppmärksm på eftersom de hr ökd risk för tt utvekl osteonekroser i käkenet [30]. För ptienter som hr fått strålehndling mot huvud-hlsområdet måste mn inhämt upplysningr om strålfält oh dosering för tt kunn plner eventuell ehndling. Sjukhusserd implnttehndling rekommenders vid estrålde käkr. Kronisk slemhinnesjukdomr förekommer som mång typer, oh med olik svårighetsgrder, vilket måste ts hänsyn till i ehndlingsplneringen. Generellt är det en fördel tt slemhinnesjukdomen är under rimlig kontroll oh i en lugn period när opertiv ehndling sk görs. Titnllergi representerr inte något större kliniskt prolem, men enstk rektioner hr rpporterts. Psykitrisk sjukdom innefttr mång olik tillstånd med olik svårighetsgrder oh är generellt svårt tt krtlägg hos den enskilde ptienten. Sjukdomen kn h etydelse för ehndlingen, särskilt när det gäller smrete. Hos dess ptienter kn det förekomm vnföreställningr, rist på smretsförmåg oh orelistisk förväntningr. 76 tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT Rökning som riskfktor vid implnttehndling Cigrettrökning hr mång negtiv hälsoeffekter, oh det dokumenterdes tidigt tt prognosen för ehndling med tndimplntt är reduerd hos rökre [31]. Förlust v implntt hos rökrn rpporters i huvudsk i läkningsfsen eller preis efter elstning [32, 33, 34]. Rökning hr okså etydelse för långtidsprognosen på grund v större risk för utvekling v periimplntit med förlust v mrginl fästepprt [35, 36]. Det hr dessutom dokumenterts tt rekonstruktion v lveolrutskott med en före implnttinsättning hr sämre prognos hos rökre [37]. Interntionell littertur visr således tt rökning utgör en riskfktor vid implnttehndling [31 38]. Ptienten ör informers om dett innn ehndlingen örjr oh motivers tt slut rök. Att slut rök ör vr en förutsättning hos ptienter som sk genomgå större rekonstruktionsingrepp, till exempel med entrnsplnttion från höft till lveolrutskott. Ingreppets nytt oh prognos måste vägs mot riskfktorer som ptienten kn reduer. De individuell oh lokl förhållnden gör det svårt tt säg något estämt om vilket ntl igretter per dg som skulle kunn ge prolem med implnttehndling. Storrökre är generellt mer utstt oh en minskning v ntlet igretter kn okså ge en positiv effekt. oh elstning sert på enkvlitet oh enmängd. Behndlingsutredning i olik klinisk situtioner Enstk tnd i estetisk zon Entndsimplntt i överkäkens front räkns oft som något v det svårste mn kn gör inom implntologin. Hos ptienter med hög läpplinje ställs det stor krv på åde formen på tnden oh på mjukvävnden omkring tndersättningen. Om det från örjn finns god enhöjd oh -redd med intkt ppiller vid grnntändern är det viktigt tt snittföring oh implnttplering inte försämrr estetiken. Avlösning v ppillern kn minsk möjlighetern tt upprätthåll symmetri i gingivllinjen. Plers implnttet för när grnntnden försvgs enstödet oh det lir svårt tt ehåll ppillen. En förutsättning för tt få ppiller är tt det finns enstruktur som stödjer mjukvävnden. Det hr hävdts tt om ppillen sk ehålls får det vr mximlt 5 mm från ennivå till kontktpunkt, oh för vrje extr millimeters vstånd hlvers prognosen för tt ehåll den [40, 41]. Ju längre uklt den mrginl delen v ett implntt plers, desto större är risken för retrktioner oh ett slutresultt där kronn lir för lång (figur viii). Protetiskt är det lättre tt överlämn ehndlingsplnen till kirurg Mn får ldrig pler implntt utn tt mn i förväg hr edömt en del vriler som systemisk oh lokl värdfktorer förutom protetisk design. Det är viktigt tt vr klr över tt ett implntt som är osseointegrert är myket svårt tt vlägsn. Vi rekommenderr tt mn endst nvänder väldokumenterde forskningsserde implnttsystem. Implnttinsättningen måste plners i smrete med protetiker när det gäller ntl, plering inklusive vinkling oh ehov v försänkning. Plnerd implnttplering kn vidreefordrs med hjälp v guidesken, mrkeringr på röntgenild eller genom dtorplnerd guide serd på t. Implntttyp, dimeter oh längd npsss efter individuell lokl förhållnden. Fixturpleringen måste t hänsyn till loklntomisk förhållnden som grnntänder, sinus mxillris, nervus lveolris inferior oh nervus mentlis. Lokl kompliktioner som till exempel lödning, nervskd oh sinusperfortion omnämns inte här. Vi hänvisr i stället till en nnn rtikel om dett [39]. En- eller tvåstegsehndling plners efter förväntd läkning (norml eller försend) serd på llmänt hälsotillstånd, lokl enförhållnden; som enkonsistens/kvlitet oh mängd. Det är en fördel tt egräns ntlet opertioner. Opertören edömer intropertivt igen om det sk vr ett- eller tvåstegssytem, läkningstid Figur VIII. Ogynnsm implnttplering som i dett fll leder till retrktion v ukl mukosn, kompensert med ros porslin på distnsen. tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010 77
StØrksen et l Figur IX. En ogynnsm kronform kn förättrs genom förlängning v kontktpunktern oh reddnde v gingivlrnden. Svrt tringlr eliminers oh effektern v sknde ppiller förättrs. Fotogrfiern är tgn med två vekors intervll. kompenser för en fixtur som är något pltinlt plerd frmför en fixtur som är uklt plerd. Erfrn kirurger ehöver normlt inte guide sken för tt kunn pler entndsim plntt korrekt. I speiell fll kn en guide enkelt tillverks som en leksken. Utformningen v den protetisk ersättningen påverkr i hög grd den slutlig mjukvävndsformen. Överskjutnde mjukvävnd kn forms med hjälp v tillfällig kronor som stegvis npsss så tt mn får äst möjlig form på den periimplntär mukosn. Kronform oh särskilt kontktpunktens längd oh utformning kn i viss grd kompenser vsknden v enstöd för ppiller (figur ix). När fler entndsimplntt sitter vid sidn v vrndr är det speiellt svårt tt få frm nturlig ppiller [41]. Vl v fixturdimension hr stor etydelse för det estetisk slutresulttet. Lterler i överkäken ör som huvudregel ersätts med ett smlt implntt, till exempel 3,3 mm. Bredre fixturer skulle kunn skd prodontiet på grnntändern oh kn okså ge myket trång förhållnden för kron oh ppiller. Centrler oh hörntänder ersätts vnligtvis med en implnttdimeter på 3,5 4 mm. Bredre fixturer kn komm för när ukl mukosn oh led till retrktioner. Implnttplering i underkäkens front är speiellt prolemtisk. Här är det normlt myket egränsd enredd uko-lingult oh svårre tt rekonstruer lveolrutskott. Här ör mn konsekvent välj den minst implnttdimetern, gärn 3,0 3,3 mm (figur x d f ). Implnttkomponentern hr hft en krftig utvekling från stndrdiserde distnser i metll till dgens individuliserde distnser i vävndsvänlig oh mer estetisk mteril. Dett hr gett större möjligheter tt konturer mjukvävnden oh få god estetik. Individuellt npssde distnser i titn eller zirkon är i dg förstvlet, kominert med helkermisk kronor. Den här typen v distnser kn okså forms så tt kronknten läggs i knt med mjukvävnden oh minskr risken för tt press ner ement i mjukvävnden vid ementering. Vid trum lir det oftst förlust v enkonturer oh kirurgisk rekonstruktion v lveolrutskottet kn vr ktuellt. Avsikten kn vr tt skff tillräkligt en för osseointegrtion oh/ eller skp ättre estetik. Ptientens läpplinje oh krv på estetik är vgörnde för omfttningen v denn förehndling. Möjlighetern presenters i en seprt rtikel (»Benugmenttion i smnd med implnttehndling«) i näst nummer v Tndläkrtidningen. Enstk tnd i sidosegmenten I sidosegmenten är de estetisk krven lägre, men det är större fokus på ettfunktionen. Implnttkronn får inte h singelkontkt vid sidorörelse/ protrusion, utn hellre svg gruppkontkt eftersom den inte hr rothinn som ger smm resiliens som en tnd. Mn eftersträvr ett reltivt plnt kuspmönster utn djup fåror som ökr risken för porslinsfrkturer. Undvik ettkontkt mot rndrist. Om fler implntt hr stts in i påföljnde tndpleringr, sk mn som huvudregel välj tt gör entndsersättningr frmför tt ind dem smmn till en ro. Entndsersättningr ger lättre tillgång för hygienåtgärder, oh det hr inte vists tt en smmnkoppling förättrr prognosen [42]. 78 tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT Vl v implnttdimeter estäms v lveolrutskottets redd oh storleken på lukn. Bred fixturer med en dimeter från 5 till 7 mm är lämplig för ersättning v molrer om det är tillräklig envolym i området (figur x ). Kort ror Kort implnttror nvänds i stor utsträkning i sidosegmenten i ägge käkr oh är ett fntstiskt lterntiv till en hängnde roled. I överkäkens sidosegment kn stor mxillrsinus vr egränsnde för utsträkningen dorslt. Dett kn kompensers genom tt mn snedställer dorsl fixturer mot sinus mxillris oh får plts för ett hängnde led (figur xi ). Mn kn okså gör ett sinuslyft. I underkäken kn nervknlen med formen mentle vr en egränsnde fktor för implnttpleringen. Ett lterntiv till ro melln implntt kn vr tt koppl tnd mot implntt i en treledsro. I översiktsrtiklr uppges sämre prognos för kopplde ror jämfört med ren implnttserde ror. Det hr vists tt en sådn treledsro hr god prognos förutstt tt den nturlig tn Figur X f. Två typisk klinisk indiktioner på olik fixturdimetrr; en fixtur med 5 mm dimeter nvändes för tt ersätt en sknd molr (36; se figur X ); en nnn fixtur med 3,3 mm dimeter nvändes för tt ersätt en sknd underkäksinisiv (31; se figur X d f). Fotogrfiern är tgn när distnsern sttes på oh när kronorn ementerdes. d e f Figur XI. En snedställd fixtur nteriort om sinus mxillris ger plts för ett hängnde led i mitten v en treledsro. Ptientnpssde distnser oh ementförnkrd ro. tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010 79
StØrksen et l Figur XII. Vuxen ptient med multipel plsi oh svår trofi v lveolrutskotten i mndieln posteriort om ninern. Distlt vinklt implntt som stts in posteriort om ninern oh ementerd treleds implnttro med ptientnpssde distnser. Fotogrfiern är tgn fyr år efter ingreppet. den hr r periodontlt fäste [43, 44]. I fll där det finns ett område med tillräkligt en för en fixtur melln sinus oh sist tnden i tndrden, kn sådn kopplingr vr ett r lterntiv till rekonstruktion v lveolrutskott för en rent implnttförnkrd ro. Okså i områden där mn endst får plts med ett implntt frmför formen mentle kn ett snedställt implntt oh en koppling mot en nturlig tnd ge tillräklig tndrd för ptienten (figur xii). Vid kort ror ör extensioner undviks. Inskjutn led ger etydligt lägre elstning på fixturern än extensioner [45]. Brorn kn vr skruvretinerde eller de kn ementers. Skruvretinerde lösningr ör nvänds där mn edömer det som snnolikt tt ron sk utvidgs vid ett senre tillfälle, eller vid risk för reprtioner (till exempel ruxister). Annrs går trenden mot tt kort ror ementers. Dett ger kirurgen lite mer frihet vid vinkling v fixturern oh därmed möjligheten tt utnyttj tillgänglig envolym mximlt. Dessutom kn ementering ge en estetisk vinst genom tt mn slipper vinklde distnser med synlig metll oh skruvhål syns inte. Kort ror i frmtndsområden är ktuellt när mång tänder skns oh det inte lir tillräklig enmängd eller plts i enet för insättning v entndsersättningr. Vid trum kn det vr tillräkligt tt pler implntten i områden med god enkvlitet i stället för tt gå efter en lösning med entndsimplntt oh fullständig rekonstruktion v lveolrutskott (figur xiii). Lösningr för tndlös käkr För tndlös käkr står vlet melln implnttretinerd vtgr protes eller en fst ro på implntt. Vlet kn i hög grd motivers med ekonomi, men det kn okså finns ndr orsker som till exempel vsknd v en, ehov v läpp- eller kindstöd eller ehov v förenkld rengöring. I underkäken är det sälln för lite en för tt vlet sk fll på en fst ro. Vlet v lösning är därför oftst motivert v ndr fktorer. I förhållnde till Brånemrks ursprunglig rekommendtioner är ntlet fixturer som sätts in för tt stödj en ro med 10 12 tänder reduert från 6 till 5, oh oftre nvänds nu r 4 fixturer [46]. Det ger en illigre lösning oh underlättr renhållningen. En vnlig fixturplering är då tt sätt de två dorsl fixturern strx frmför formen mentle oh de näst i regio 32/42. Som en generell regel hr mn rekommendert tt extensionern dorslt kn sträk sig mximlt 10 20 mm från entrum v sist fixturen, men måste reduers vid stor elstningr, dålig enkvlitet eller kort fixturer [47]. Fst ror på implntt i underkäken hr generellt god prognos. Tillverkningsproeduren sers på frmställning v helprotes, oh det kn vr lite prolem med tillvänjningen oh tt ge tillräkligt stöd till läppr oh kinder med dess lösningr (figur xiv). En fst helkäksro i överkäken förutsätter tt det finns, eller kn skffs, tillräklig envolym för insättning v 5 6 implntt. En del ehndlre nvänder större ntl fixturer utn tt det 80 tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT hr vist sig förättr prognosen, men om implntten kommer för tätt kn det ge prolem tt håll rent. Den dorsl egränsningen v en helkäksro i överkäken estäms v sinus mxillris främre egränsning, om mn inte går efter sinuslyft. Det finns rekommendtioner om tt dorsl extensioner inte ör överstig 10 mm från entrum v den sist fixturen. I överkäken är implnttpleringen v vgörnde etydelse för tt mn sk få en protetisk konstruktion med godtgrt läppstöd oh eptel estetik, fonetik oh kostnd. Den mest kostndseffektiv konstruktionen i dg ygger på tt ron kn skruvs direkt på fixturen utn fördyrnde distnser, men dett kräver optiml fixturplering. Pleringen kn styrs med hjälp v en guide serd på ptientens protes, eller noggrnnre med hjälp v dtorserde tekniker som till exempel Noel Guide eller Simplnt. Nästn ll ptienter som får en helkäksro på implntt i överkäken upplever tt de får fone Figur XIV. Fllet visr återställt läppstöd efter insättning v en helkäks implnttro i mndieln. d Figur XIII d. Ung pojke med vsknd v inisiver i mxill oh mndiel på grund v trum. Två fyrledsror på tre implntt i mxill oh två implntt i mndieln, oh eptel estetik. tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010 81
StØrksen et l Figur XV. Fotogrfiern visr öppn lukor som ger ett ogynnsmt luftläkge inferiort om den implnttserde ron. I viloläge är dess lukor dok stängd v läppen, som vist på okluslilden (). Artikeln är överstt från norsk v Nordisk Oversættergruppe, Köpenhmn. tisk prolem. Hos de flest kommer dett tt li ättre efter någr vekor, men i enstk fll kn det gå mång månder innn tlet normlisers [48]. Det är viktigt tt ptientern är informerde om dett innn ehndlingen örjr. De fonetisk prolemen hr delvis förklrts med tt det lir luftläkge melln ro oh lveolrutskott, något som kn kompensers genom tt överläppen tätr mellnrummen (figur xv). Vi nser det mer snnolikt tt fonetiken ändrs för tt ptienten går från en helprotes med jämn övergång mot gommen till en fst ro med en skrp övergång från en flt gom till en hög tndrd. vslutning Protetisk ehndling med tndimplntt är en väldokumenterd ehndlingsmetod med hög lykndefrekvens. Förutsättningen är en genomtänkt ehndlingspln oh en konsekvensnlys v de vl som görs. Ett r smrete melln inlndde fkpersoner förättrr resultten oh minskr risken för fel. Det gör det okså lättre tt vgör om ehndlingen sk ske loklt eller om ptienten måste hänviss till speilist, speilistvdelning eller sjukhus. english summry Tretment with dentl implnts evlution of the ptient nd tretment plnning Kjell Størksen, Evelyn Neppelerg, Mrit Midtø nd Hrld Gjengedl Tndläkrtidningen 2010;102(1):72 83 The individul need nd requirement of tretment should e evluted erly in the proess of tretment plnning. Together with ssessment of the generl- nd orl helth ondition nd smoking-hits, this informtion forms the sis for further tretment plnning. A good nd overll tretment pln is est otined through ollortion etween severl dentl fields. Before implnt insertion generl nd lol orl pth ology must e treted. Tretment of mlolusion nd djustment of spe onditions my lso e neessry. Heled nd osseointegrted implnts does not follow one-growth nd re diffiult to remove. Therefore optiml fixture plement fter growth hs esed is essentil for good result. Clinil ses presenting different tretment needs, linil evlution, s well s tretment options re presented. Delt i detten i Tndläkrtidningen! hristin.mork@tndlkrforundet.se 82 tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT REFERENSER 1. Jung RE, Pjetursson BE, Gluser R, Zemi A, Zwhlen M, Lng NP. A systemti review of the 5-yer survivl nd omplition rtes of implntsupported single rowns. Clin Orl Implnts Res 2008 Fe;19(2):119 30. Epu 2007 De 7. Review. 2. Jemt T, Johnsson J. Implnt tretment in the edentulous mxille: 15-yer follow-up study on 76 onseutive ptients provided with fixed prostheses. Clin Implnt Dent Relt Res 2006;8(2):61 9. 3. Astrnd P, Ahlqvist J, Gunne J, Nilson H. Implnt tretment of ptients with edentulous jws: 20-yer follow-up. Clin Implnt Dent Relt Res 2008 De;10(4):207 17. 4. Holm-Pedersen P, Lng NP, Muller F. Wht re the longevities of teeth nd orl implnts? Clin Orl Implnts Res 2007;18 Suppl 3:15 9. 5. Luli M, Brgger U, Lng NP, Zwhlen M, Slvi GE. Ante s (1926) lw revisited: systemti review on survivl rtes nd omplitions of fixed dentl prostheses (FDPs) on severely redued periodontl tissue support. Clin Orl Implnts Res 2007;18 Suppl 3:63 72. 6. Molven O, Hlse A, Fristd I, MDonld-Jnkowski D. Peripil hnges following root-nl tretment oserved 20 27 yers postopertively. Int Endod J 2002;35:784 90. 7. Knno T, Crlsson GE. A review of the shortened dentl rh onept fousing on the work y the Kyser/Nijmegen group. J Orl Rehil 2006;33: 850 62. 8. Torjorner A, Frnsson B. Biomehnil spets of prostheti tretment of struturlly ompromised teeth. Int J Prosthodont 2004;17:135 41. 9. Torjorner A, Frnsson B. A literture review on the prostheti tretment of struturlly ompromised teeth. Int J Prosthodont 2004;17:369 76. 10. Shrm P. 90% of fixed prtil dentures survive 5 yers. How long do onventionl fixed prtil dentures (FPDs) survive nd how frequently do omplitions our? Evid Bsed Dent 2005;6:74 5. 11. Agliett M, Siilino VI, Zwhlen M, Brgger U, Pjetursson BE, Lng NP, et l. A systemti review of the survivl nd omplition rtes of implnt supported fixed dentl prostheses with ntilever extensions fter n oservtion period of t lest 5 yers. Clin Orl Implnts Res 2009;20:441 51. 12. vn Heumen CC, Kreulen CM, Creugers NH. Clinil studies of fier-reinfored resin-onded fixed prtil dentures: systemti review. Eur J Orl Si 2009;117:1 6. 13. Thilnder B, Odmn J, Lekholm U. Orthodonti spets of the use of orl implnts in dolesents: 10-yers follow-up study. Eur J Orthod 2001;23(6): 715 31. 14. Thilnder B. Orthodonti spe losure versus implnt plement in sujets with missing teeth. J Orl Rehil 2008;35 Suppl 1:64 71. Review. 15. Gotfredsen K, Crlsson GE, Jokstd A, Arvidson Fyrerg K, et l. Implnts nd/or teeth: onsensus sttements nd reommendtions. J Orl Rehil 2008;35 Suppl 1:2 8. 16. Heij DG, Opdeeek H, vn Steenerghe D, Kokih VG, Belser U, Quirynen M. Fil development, ontinuous tooth eruption, nd mesil drift s ompromising ftors for implnt plement. Int J Orl Mxillof Implnts 2006;21(6):867 78. Review. 17. Helm S, Siersek-Nielsen S, Skieller V, Björk A. Skeletl mturtion of the hnd in reltion to mximum puerl growth in ody height. Tndlegeldet 1971;75(12): 1223 34. 18. Fudlej P, Kokih VG, Leroux B. Determining the esstion of vertil growth of the rniofil strutures to filitte plement of single-tooth implnts. Am J Orthod Dentofil Orthop 2007;131(4 Suppl): S59 67. 19. Mlmgren B, Mlmgren O. Rte of infrposition of reimplnted nkylosed inisors relted to ge nd growth in hildren nd dolesents.dent Trumtol 2002;18(1):28 36. 20. Bernrd JP, Shtz JP, Christou P, Belser U, Kiliridis S. Long-term vertil hnges of the nterior mxillry teeth djent to single implnts in young nd mture dults. A retrospetive study. J Clin Periodontol 2004;31(11):1024 8. 21. Thilnder B. Dentolveolr development in sujets with norml olusion. A longitudinl study etween the ges of 5 nd 31 yers. Eur J Orthod 2009; 31(2):109 20. 22. Kokih VG, Kokih VO. Congenitlly missing mndiulr seond premolrs: linil options. Am J Orthod Dentofil Orthop 2006 Ot;130(4): 437 44. 23. Bergendl B. When should we extrt deiduous teeth nd ple implnts in young individuls with tooth genesis? J Orl Rehil 2008 Jn;35 Suppl 1:55 63. Review. 24. Bjerklin K, Al-Njjr M, Kårestedt H, Andrén A. Agenesis of mndiulr seond premolrs with retined primry molrs: longitudinl rdiogrphi study of 99 sujets from 12 yers of ge to dulthood. Eur J Orthod 2008 Jun;30(3):254 61. 25. Koryem M, Flores-Mir C, Nssr U, Olfert K. Implnt site development y orthodonti extrusion. A systemti review. Angle Orthod 2008 Jul;78(4): 752 60. Review. 26. Kokih VG. Mxillry lterl inisor implnts: plnning with the id of orthodontis. J Orl Mxillof Surg 2004 Sep;62(9 Suppl 2):48 56. 27. Vene BS, Mndelris GA, Fores DP. Mngement of dentolveolr ridge defets for implnt site development: n interdisiplinry pproh. Compend Contin Edu Dent 2009;30(5):250 2, 254, 256 pssim; quiz 262, 278. 28. Zhrisson BU. Single implnt-supported rowns in the nterior mxillpotentil estheti longterm (> 5 yers) prolems. World J Orthod 2006;7(3): 306 12. 29. Neppelerg E, Herlofson BB. Antikogulnti og pltehemmere i tnnlegeprksis. Nor Tnnlegeforen Tid 2008;(118):656 9. 30. Ruggiero SL, Dodson TB, Assel LA, Lndeserg R, Mrx RE, Mehrot B. Amerin ssoition of orl nd mxillofil surgeons position pper on Bisphosphonterelted osteonerosis of the jws 2009 updte. J Orl Mxillof Surg 2009; 67:2 12. 31. Bin CA, Moy PK. The Assoition etween the filure of dentl implnts nd igrette smoking. Int J Orl Mxillof Implnts 1993;8(6):609 15. 32. DeBruyn H, Collert B. The effet of smoking on erly implnt filure. Clin Orl Implnts Res 1994 De; 5(4):260 4. 33. Alsdi G, Quirynen M, Komrek A, vn Steenerghe D. Impt of lol nd systemi ftors on the inidene of orl implnt filures, up to utment onnetion. J Clin Periodontol 2007 Jul;34(7):610 7. 34. Frierg B, Jemt T. Turned Brånemrk System implnts in wide nd nrrow edentulous mxille: retrospetive linil study. Clin Implnt Dent Relt Res 2008 My;10(2): 78 85. 35. Nitzn D, Mmlider A, Levin L, Shwrtz-Ard D. Impt of smoking on mrginl one loss. Int J Orl Mxillof Implnts 2005 Jul Aug;20(4): 605 9. 36. DeLu S, Zr G. The effet of smoking on osseointegrted implnts. Prt II: Peri-implnt one loss. Int J Prosthodont 2006 Nov De;19(6): 560 6. 37. Strietzel FP, Reihrt PA, Kle A, Kulkrni M, Wegner B, Kühler I. Smoking interferes with the prognosis of dentl implnt tretment: systemti review nd met-nlysis. J Clin Periodontol 2007 Jun;34(6):523 44. 38. DeLu S, Hsh E, Zr GA. The effet of smoking on osseointegrted implnts. Prt I: Implnt survivl. Int J Prosthodont 2006 Sep Ot;19(5): 491 8. 39. Bågenholm T, Hellem S, Tornes K. Akutte skder og kompliksjoner ved ehndlingsprosedyrer i munnhulen. Nor Tnnlegeforen Tid 2005;115:38 47. 40. Choquet V, Hermns M, Adrienssens P, Delemns P, Trnow DP, Mlevez C. Clinil nd rdiogrphi evlution of the ppill level djent to singletooth dentl implnts. A retrospetive study in the mxillry nterior region. J Periodontol 2001 Ot; 72(10):1364 71. 41. Trnow D, Elin N, Flether P, Froum S, Mgner A, Cho SC, Slm M, Slm H, Grer DA. Vertil distne from the rest of one to the height of the interproximl ppill etween djent implnts. J Periodontol 2003 De;74(12):1785 8. 42. Gross MD. Olusion in implnt dentistry. A review of the literture of prostheti determinnts nd urrent onepts. Aust Dent J 2008 Jun; 53 Suppl 1:S60 8. Review. 43. Gunne J, Astrnd P, Lindh T, Borg K, Olsson M. Toothimplnt nd implnt supported fixed prtil dentures: 10-yer report. Int J Prosthodont 1999 My-Jun; 12(3):216 21. 44. Nikenig HJ, Spiekermnn H, Wihmnn M, Andres SK, Eitner S. Survivl nd omplition rtes of omined tooth-implntsupported fixed nd removle prtil dentures. Int J Prosthodont 2008 Mr Apr;21(2): 131 7. 45. Renourd F, Rngert B. Risk ftors in implnt dentistry. Quintessene Pulishing Co In., U.S. 1999. 46. Mló P, Rngert B, Nore M. All-on-4 immeditefuntion onept with Brånemrk System implnts for ompletely edentulous mxille: 1-yer retrospetive linil study. Clin Implnt Dent Relt Res 2005; 7 Suppl 1:S88 94. 47. Shkleton J, Crr L, Slert J, Beker PJ. Survivl of fixed implntsupported prostheses relted to ntilever length. J Prosthet Dentistry 1994;71:23 6. 48. Lundqvist S. Speeh nd other orl funtions. Clinil nd experimentl studies with speil referene to mxillry rehilittion on osseointegrted implnts. Swed Dent J Suppl 1993; 91:1 39. Review. tndläkrtidningen årg 102 nr 1 2010 83