Träning vid traumatisk hjärnskada Frågeställning Vi undrar om finns positiva effekter av fysisk träning för hjärnskadade och i så fall vilka. Samt hur livet kan se ut för en person som drabbats av traumatisk hjärnskada. Inledning Varje år drabbas 22 500 svenskar av traumatiska hjärnskador. 5000 av dessa får av medelsvåra eller svåra hjärnskador. Det är oftast yngre män mellan 15 och 25 år som drabbas. Skadorna beror på högenergivåld som till exempel en bilolycka. Skadorna är sällan avgränsade och kan ge helt olika symtom, men ofta ser man frontallobsskador. Till skillnad från stroke som har fokala symtom. Skadorna kan till exempel drabba minnet, koncentration, inlärning och orienteringsförmåga samt ge motoriska problem. 1 Vi har valt att intervjua en patient med traumatisk hjärnskada och hennes sjukgymnast. Vi har också valt att söka information om styrketräning och konditionsträning och vad personer med traumatisk hjärnskada har för nytta av denna träning. Intervju Vi har intervjuat Lena som har drabbats av THS och hennes sjukgymnast Robert Forsgren. Lena ramlade i en isig trappa och slog bakhuvudet, en armbåge, fot, rygg och hand, men hon åker in till akuten på grund av armbågen. Symtomen för hjärnskadan kom undan för undan och hon sökte vård för hjärnskadan 2 månader efter fallet, då kom hon till neurorehabiliteringen och fick träffa läkare och psykolog som fastställde diagnosen. Några månader efter det så fick hon komma till Neurorehabs dagvård där hon träffade teamet med bland annat sjukgymnast (Robert), arbetsterapeut, psykolog, kurator och läkare. Trots att hon blivit inskriven på dagvården förstod hon inte i början hur illa skadan var och vilka konsekvenser det skulle ge. De symtom hon fick från hjärnskadan var nedsatt koordination, sämre balans, minnesnedsättning, problem med långtidsminnet som gör att hon glömmer, svårt att förstå vad hon läser, mental trötthet, huvudvärk, tinnitus, skelar med ena ögat, lätt att tappa fokus, humörsvängningar, svårt med dual task, nedsatt smak och lukt samt sömsvårigheter. På grund av dessa symtom är hon sjukskriven och kan inte arbeta. Hon har också barn att ta hand om. Dessa symtom påverkar hennes vardag väldigt mycket och hon måste vila på grund av fatiuge (hjärntrötthet). Ett exempel på detta är när hon kliver upp på morgonen och gör frukost till sina barn, efter det måste hon gå och lägga sig när de har åkt till skolan för att detta blir en tung uppgift för henne. Hon har också svårt att gå utan ett specifikt mål utan måste till exempel planera att gå till brevlådan hämta tidningen och gå tillbaka. Hon har väldigt svårt att bara ta en dag på stan eller göra 1 Personskadeförbundet - http://www.rtp.se/index.php?id=48 (hämtad 20110508)
något spontant, för detta ger för mycket intryck som gör henne förvirrad, stressad och irriterad. Innan skadan var Lena inte alls intresserad av träning, men hon har spelat handboll när hon var ung. Men nu efter skadan har träningen blivit en väldigt viktig del av hennes liv. I början fick hon mest träna ensam med sjukgymnasten för att hon hade svårt koncentrera sig och hålla fokus på sin uppgift när det blev för mycket stimuli. Hon hade också svårt att ta instruktioner muntligt och måste fysiskt instrueras om övningarna. Koordinationen var också ett problem och hon hade till exempel svårt med höger och vänster ben i utfall. Hon hade svårt att sätta igång och få ihop rörelser, Robert fick i detta fall ta tag i hennes ben och föra rörelsen för att hon skulle förstå. Det krävdes mycket tålamod med den fysiska träningen, planering och rutiner är även viktigt under träningen. Hennes träningsprogram är väldigt utförligt skriven så att det inte ska uppstå oklarheter eller förvirring under träningen. I dagsläget har hon förbättrats och klarar av mer störande stimuli nu än vad hon gjorde tidigare, rutiner och planering blir bara bättre och bättre. Det här gör att hon kan ta mer eget ansvar för sin träning och det ökar motivationen. Två gånger i veckan tränar hon styrketräning på sjukhusets dagvård samtidigt som andra patienter, med sjukgymnast som stöd vid problem. Lena deltar också i vattengympapass en gång i veckan. Tack vare träningen får Lena känna att hon klarar av saker och upplever framsteg. Träningen blir något konkret som hon kan göra någonting åt, hon kan lägga all fokus på träningen och lägga vardagens problem åt sidan. Hon ser träningen som sin terapi, den är helig för henne. När enkla uppgifter i vardagen kan bli väldigt svåra och ge henne mental trötthet, är det väldigt skönt för Lena att kunna träna hårt och ta ut sig helt så hon får en fysisk trötthet, som hon upplever helt annorlunda än den mentala tröttheten. Robert anser att det man ska tänka på när man som sjukgymnast arbetar med den här gruppen är att: vara tydlig med hur man lägger upp och strukturerar träningspassen, alla träningsprogram är väldigt individanpassat, men träningen fokuseras på mycket bålträning, ben, funktionella övningar och helkroppsövningar Man måste också tänka på att patienterna har svårt när det blir för mycket stimuli och därför kan man börja träna i en lokal med så lite intryck som möjligt, så att inte patienten tappar fokus. Alla patienter är inte lika träningsvilliga som Lena och det kan vara väldigt svårt att motivera vissa patienter. Gruppträning fungerar bra för vissa, patienterna kan tänka på att avskärma sig från de andra och fokusera mer på rörelserna. Det är också viktigt att inte musiken är för hög och man kan inte heller vara lika hurtig. Läkeprocessen för traumatiska hjärnskador ser lång ut och det är viktigt att ha realistiska och konkreta målsättningar. Man ska inte ge patienten för höga eller för låga förhoppningar. De här patienterna är väldigt svåra att utvärdera på grund av att alla har traumatiska hjärnskador men den kan ha helt olika symtom. Till skillnad från en höftfraktur där skadan, symtomen och rehabiliteringen är lika för de flesta och mer konkret. Teamet träffas varannan månad och utvärderar patienter. Det är viktigt att alla i teamet vet hur det är med patienterna så man missar inte något.
Träning vid Traumatisk hjärnskada Då frågeställningen är och var hur fysisk träning påverkar vid THS har vi försökt leta upp lite relevant litteratur framförallt via databasen: Pubmed. Vi fann en intressant review(genomgång) om konditionsträning där flera olika aspekter behandlades, framförallt hur själva konditionsträningen rent fysiologiskt eventuellt kan påverka hjärnans funktion. Konditionsträning Vad man får för nedsättningar av THS kan variera. Men någonting man ofta ser är trötthet och uttröttbarhet, svårigheter att planera, minnessvårigheter etc. Dessa nedsättningar leder till att runt en fjärdedel av alla som drabbats av THS och överlevt inte kan återgå till arbete (i USA). Det är inte alltid man kan se skador på fmri(funktionell magnetröntgen), man tror dock att de nedsättningar som man ändå kan konstatera har uppkommit beror på axonalskador och de syns inte på fmri. Dock har man konstaterat att när hjärnan utsätts för en specifik uppgift (N-back test) och hjärnan skannas så ser man att hjärnbarken aktiveras mer diffust än hos människor som inte drabbats av THS. Normalt har man sett att framförallt arbetsminnet är koncentrerat till en viss del av hjärnan men hos patienter är det mer utspritt, vilket kan förklara varför arbetsminnet fungerar sämre. Hos THS-patienter är nedsatt kondition(sänkt syreupptagningförmåga) och övervikt vanligt till följd av sänkt förmåga att ta initiativ. Sänkt kondition kan också vara en faktor till den trötthet som många upplever. 2 Vad gäller den nedsatta kognitionen(minne, förmåga att planera etc) så tror man också att kondition kan spela en roll. Hos framförallt äldre har man sett att kognitiva förmågor har förbättrats signifikant vid konditionsträning. Förbättringarna har man framförallt sett på funktioner som tillskrivs i frontalloben/främre delen av hjärnan (problemlösning, arbetsminne, planering etc) och inte lika mycket i resten av hjärnan. Hur sådana förbättringar kan fungera rent fysiologiskt finns det tre förklaringsmodeller för. 2 Hjärnans blodflöde Hjärnans blodflöde har till uppgift att förse hjärnan med syre och näring samt att transportera bort slaggprodukter. Man föreställer sig att ökat blodflöde kan öka genom träning och att hjärnan därmed fungerar bättre. Man har sett att tillflödet ökar med runt 30% i djur och människostudier framförallt i framloben och temoporalloben i hjärnan. Hippocampus som anses vara en väldigt viktig del i hjärnan för att skapa minnen har man sett ökad blodtillförsel och detta tror man är en förklaring till varför minnesfunktionen har visat sig fungera bättre vid träning. 2 2 Jeanne M. Lojovich, MS, PT, NCS. The Relationship BetweenAerobic Exercise and Cognition:Is Movement Medicinal?, JOURNAL OF HEAD TRAUMA REHABILITATION/MAY JUNE 2010 Vol. 25, No. 3, pp. 184 192
Neurotransmittorer Den andra hypotesen går ut på att neurotransmittorerna förändras(de ämnen som går från en nervcell till en annan och bildar en synaps). Vid experiment med möss som fick springa har man sett att träning kan öka nivåerna av ämnet serum calcium som sedan kan transporteras till hjärnan där det stimulerar (genom några fysiologiska processer) skapandet av dopamin och noraderenalin, som är neurotransmittorer. Dessa två anses ha stor betydande för den kognitiva prestationsförmågan. Dessutom har man sett att en NMDA-receptor(NR-2A) som sitter på själva cellmembranen och är viktig för minnesfunktionen ökade. Samt att EAAC1(ett slags protein) som har till uppgift att transportera bort överflödigt glutamat blev fler. Dock är författarna inte helt säkra på exakt hur stor betydelse detta har för hjärnfunktionen. 3 Neurotropiska tillväxtfaktorer Den tredje förklaringen som författarna anser har mest stöd för hypotesen om neurotropiska tillväxtfaktorer (BDNF). Förenklat kan man förklara att dessa bildas vid träning och skapar förutsättningar för hjärn/nervcellerna (neuronen) att bygga fler och bättre förgreningar (dendriter och synapser samt gliaceller) med varandra samt att neuronen blir fler (ökad neurogenes). Den största ökningen av BDNF vid träning hos gnagare ser man i hippocampus (som är viktigt för minnet och kognition), snarare än de områden som är viktiga för motorik dvs motor-cortex, striatum, eller andra delar som anses viktiga för motoriken. Det har även visats att om man blockerar BDNF så är de kognitiva vinningarna av träning mycket små. Man har även sett att förändringar av BDNF inte var i korrelation med VO2max (maximalt syreupptag) utan snarare med högre laktatnivåer vilka uppkommer vid högintensiv träning. Man har även sett hos gnagare att ju längre man sprang ju högre nivåer av DNF angavs. 3 Hos gnagare då man har undersökt hjärnvävnaden på råttor efter THS har man funnit att det finns minskad mängd BDNF i hippocampus och att råttor blivit sämre på att hitta i en labyrint. Då testade man att på konstgjord väg tillsätta BDNF hos gnagarna men såg inga positiva effekter på kognitionen. Emellertid såg man förbättringar på den kognitiva prestationsförmågan när råttorna fick tränat löpning. Liknande resultat har upprepats i fler studier. Man har även testat att träna råttor direkt efter en skada, men inte funnit någon ökning BDNF, detta tror man beror på att hjärnans metabolism ökar direkt efter THS. Därför föreslås det att man inte bör träna direkt efter THS då det eventuellt kan göra skadan värre. 3 Styrketräning Det saknas trovärdiga välformulerade studier inom många områden för THSpatienter. Av att söka efter studier där styrketräning av dessa individer användes för att undersöka om det fungerar som rehabiliteringsmetod för denna grupp hittades inte en enda studie specifikt för styrketräning. Det fanns en studie där det gjordes en jämförelse mellan en typ av dansträning och kontrollgrupp som 3 Jeanne M. Lojovich, MS, PT, NCS. The Relationship BetweenAerobic Exercise and Cognition:Is Movement Medicinal?, JOURNAL OF HEAD TRAUMA REHABILITATION/MAY JUNE 2010 Vol. 25, No. 3, pp. 184 192
tränade styrketräning för att se hur gångförmågan förbättrades och den kom fram till att dansträningen förbättrade gången medans styrketräningen inte gjorde det. Studien gjordes för att undersöka om just den dansträningen hade en positiv inverkan och inte för att påvisa att styrketräning är effektivt 4. Det behövs en studie som inriktar sig på att undersöka om just styrketräning har positiva effekter hos THS. Daniel C. Bland med flera har gjort en studie där de hade tänkt undersöka effektiviteten av icke aeroba träningsinterventioner. För att förbättra balans och gångförmåga hos individer med mild till måttlig THS, samt att kunna skapa evidensbaserade riktlinjer vid klinisk rehabilitering. För att skapa riktlinjerna så undersöktes andra studier, gjorda för att sedan från dessa ta fram evidensbaserade metoder. Men de upptäckte att det finns en förvånansvärt svag evidens i de studier som är gjorda på området och skrev istället om svagheterna på de studier som är gjorda inom detta område. Studier som görs måste förbättras om det ska gå att sätta upp riktlinjer i framtiden. Med olika sökord som hjälp för att endast hitta studier som handlade om träning av balans och gångförmåga via att studier uteslöts för att de inte matchade kriterierna så fick man tillslut fram 20 studier som undersöktes. Fyra av studierna var små random controll trials, 8 prospektiva kohortstudier och 8 case studier. I randomiserade kontrollstudierna var det mellan 14-38 individer, i dem prospektiva studierna 5-152 individer och i case studierna var det 1-2 individer. 14 av studierna har blivit publicerade under senaste 10 åren. En majoritet av studierna inkluderade patienter med svår THS och moderata funktionella nedsättningar, 4 studier inkluderade individer som kunde förflytta sig självständigt, i 8 studier behövde individerna hjälp för att förflytta sig, 1 studie där det fanns både individer som kunde förflytta sig självständigt och sådana som behövde hjälp vid förflyttning och 7 studier där den funktionella nivån inte var specificerad. 5 Tiden sedan skadan för individerna varierar stort i studierna där vissa har individer från akuta fasen inom första 6 månaderna, andra kroniska fasen 6 månader eller senare efter olyckan, en del har en blandning av akuta och kroniska faser medans andra inte specificerade hur lång tid som gått sedan individerna fick sin THS. 5 I de 20 studierna användes många olika metoder för utvärdering, 50 olika metoder för att utvärdera resultaten: motoriska skalor, frågeformulär, kvantitativa (instrumented measures), subjektiv utvärdering och behandlingsprogression. Som helhet så ses en förbättring av individerna men resultaten begränsas för att det saknas viktiga analyser av olika data eller att 4 DANIEL C. BLAND1,2, CRIS ZAMPIERI1, & DIANE L. DAMIANO1 Effectiveness of physical therapy for improving gait and balance in individuals with traumatic brain injury: A systematic review 1Functional & Applied Biomechanics Section, Rehabilitation Medicine Department, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA and 2Duke University School of Medicine, Durham, NC, USA (Received 11 August 2010; revised 4 March 2011; accepted 25 March 2011). 5 Wilson DJ, Powell M, Gorham JL, Childers MK. Ambulation training with and without partial weight bearingafter traumatic brain injury: Results of a randomized,controlled trial. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2006;85:68 74.)
tvivelaktiga slutsatser drogs. Många studier saknar en kontrollgrupp att jämföra testgruppen med och således slutsatser utan att kunna jämföra dem med någon annan form av intervention. Träningstiden, mängden och hur länge dem pågår varierar mycket mellan studierna. 6 Det finns en stor variation och liten enhetlighet eller struktur mellan studierna av hur dem är gjorda som gör det svårt att jämföra studiernas resultat mot varandra. Författarna kom fram till att det saknas evidens för att fysisk rehabilitering med mål att förbättra balansen, gången eller både balansen och gången, oavsett typ av rehabilitering, var en effektiv behandlingsåtgärd hos THS. 6 Sammanfattning Det var väldigt givande att träffa Lena. Sjukdomen blev mer verklig och vi kunde se hur symtomen påverkade hennes liv och hur viktig träningen var för henne. Det var också väldigt givande att träffa hennes sjukgymnast Robert, som gav oss en inblick i hur det är att behandla THS patienter. Det är en väldigt individanpassad träning och man måste ha tålamod, för att det är ett långt tränande för dessa patienter. Framstegen kommer, men de tar tid. Studier visar att konditionsträning kan hjälpa personer med symtom som Lena hade dvs tröttbarhet, svårighet att planera och minnessvårigheter mm. Det finns 3 viktiga mekanismer som ger positiva effekter av konditionsträning. Hjärnans blodflöde, neurotransmittorer(hormonellt) och neurotropiska tillväxtfaktorer. Styrketräningen tyckte Lena och Robert var viktig och givande för henne både att hon kände sig och är starkare och att hon mår bättre psykiskt av att träna. Även om vi inte kunnat hitta evidens för den i studier så verkar den ha en märkbar effekt. Men det finns inga studier som vi kunnat hitta alls där man undersöker specifikt hur personer med THS påverkas av styrketräning. En review undersökte flera studier som handlade om träning för att förbättra balans eller gångförmåga och den kom fram till att det behöver mer studier och framförallt bättre kvalité och struktur så resultaten kan jämföras med varandra för att kunna skapa evidensbaserade riktlinjer för träning vid THS. Det är svårt att göra studier på THS patienter på grund av att deras symtom är så olika 6 Wilson DJ, Powell M, Gorham JL, Childers MK. Ambulation training with and without partial weight bearingafter traumatic brain injury: Results of a randomized,controlled trial. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2006;85:68 74.) Av: Erik, Henrik, Anders, Magnus
Källförteckning DANIEL C. BLAND1,2, CRIS ZAMPIERI1, & DIANE L. DAMIANO1 Effectiveness of physical therapy for improving gait and balance in individuals with traumatic brain injury: A systematic review 1Functional & Applied Biomechanics Section, Rehabilitation Medicine Department, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA and 2Duke University School of Medicine, Durham, NC, USA (Received 11 August 2010; revised 4 March 2011; accepted 25 March 2011). Jeanne M. Lojovich, MS, PT, NCS. The Relationship BetweenAerobic Exercise and Cognition:Is Movement Medicinal?, JOURNAL OF HEAD TRAUMA REHABILITATION/MAY JUNE 2010 Vol. 25, No. 3, pp. 184 192 Personskadeförbundet - http://www.rtp.se/index.php?id=48 (hämtad 20110508) Wilson DJ, Powell M, Gorham JL, Childers MK. Ambulation training with and without partial weight bearingafter traumatic brain injury: Results of a randomized,controlled trial. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2006;85:68 74.)