Behandling av långvarig smärta Psykologiska behandlingsmetoder Marianne Kristiansson spec anestesiologi, spec smärtlindring, spec rättspsykiatri med dr, adj lektor inst klin neurovetenskap, KI chefsöverläkare Rättspsykiatriska avd i Sthlm marianne.kristiansson@rmv.se
Långvarig smärta komplexa mekanismer ett tillstånd för många aktörer ofta krävs multimodala insatser Svårt att i studier utvärdera specifik effekt av viss psykologisk metod
Hur uppfattar vi oss själva och omvärlden? Samspel Sensorisk registrering Perception - Tolkning Tänkande (Kognition) Emotionella reaktioner Upplevelse av känsla Handling Förmåga till kontroll Minne Beteende (Mönster av handlingar)
Kognitiv terapi Aaron Beck Fokus: Tänkande Kognitiv beteendeterapi Fordyce (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. Saint Louis, Mosby Fokus: Beteende
Retning/Stimuli Kroppslig reaktion (snabb emotionell reaktion) Tankar Handling Kommunikation Verbal/Icke verbal
SMÄRTA International Association for the Study of Pain (IASP) Pain is an unpleasant sensory and emotional experience with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage
Hjärnan Långvarig smärta Psykologiska metoder Strukturell reorganisation Somatosensory pain memories Ominlärning och förändrat tänkande kan möjligen även ha en effekt på hjärnans struktur Flor H. The modification of reorganization and chronic pain by sensory feedback. Appl Psychophysiol Biofeedback 2002;27:215-227.
Hjärnan Långvarig smärta McNamara et al. J Nerv Ment Dis 2005;193:53-57 Patientens perspektiv på smärtan Första person jfr med utifrån perspektiv Återkalla smärtminnen, N = 61 Resultat Mer smärta vid första persons upplevande Sämre funktion frontallober Sämre förmåga till reflektion? Kognitiva tekniker kanske bra
Reaktion hjärnan KBT jämfört med antidepresivt läkemedel Prasko et al. Neuroendocrinolgy Lett 2004;25:340-348 Paniksyndrom, n = 12 PET Citalopram, Sertralin, Venlafaxin Resultat KBT mer frontal (cortical) påverkan Läkemedel mer i subcortikala strukturer
Psykologiska behandlingsmetoder Svårigheter vid bedömning av studier Randomisering Vilka patienter väljs? Blindning Avhopp Manual Program-integritet Val av outcome Oberoende bedömning Eventuella biverkningar diskuteras ej Psykiska besvär Depression
Kognitiv Beteendeterapi KBT Långvarig smärta RCT Ländryggssmärta, Fibromyalgi, Blandade smärttillstånd Uppföljning 6 12 månader Bortfall: 20 30 %? Cirka 2 000 patienter 18 80 år Mest kvinnor 6 studier
KBT Resultat Kognitiv beteendeterapi vid långvarig smärta ger bättre social och fysisk funktion samt cirka 25 procent bättre förmåga att bemästra smärtan jämfört med andra undersökta beteendeterapier, läkemedel, fysioterapi eller ingen behandling alls (Evidensstyrka 2).
Uppföljning 30 mån White, 1995 J Rheumatology 1995;22:717 721 Fibromyalgi N = 25 Tidigare behandlade med KBT (ej randomiserad studie inga kontroller!) Minskar bevisvärdet! Kvarstående signifikanta effekter Smärtkontroll Upplevelse av smärtan Depression Observerat smärtbeteende
Annan, ospecificerad beteendeterapi Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt undantaget
Långvarig ryggsmärta Måttligt starkt vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 2) att andra ospecificerade beteendeterapier (ibland med kognitiva inslag) har effekt.
Van Tulder et al Långvarig smärta ländryggraden Spine 2001;26:270-281 Systematisk översikt 20 RCT, 6 god kvalitet Cirka 1 400 patienter, 17 73 år Bortfall? Ospecificerad beteendeterapi jfr VL Ibland komponenter att likna vid KBT Effekt (ES 0,60) på smärtintensitet och effekt (ES 0,40) på smärtbeteende (inkl ångest depression och tänkande).
Ej med i SBU rapporten Ostelo et al. Cochrane 2005 Långvarig smärta från ländryggraden Måttlig effekt av: Cognitive-Respondent therapy i det korta perspektivet
Pedagogiska metoder Fibromyalgi, RA, Artros 740 patienter, 24 78 år, Bortfall: 22 28 % Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att pedagogiska metoder är bättre än ingen behandling eller ospecificerad beteendeterapi vid långvarig smärta (Evidensstyrka 3).
Hälsoekonomiska aspekter Det saknas underlag för slutsatser om psykologiska behandlingsmetoders kostnadseffektivitet. Det saknas vetenskapligt underlag för slutsatser om kostnadseffektivitet av KBT vid behandling av långvarig ländryggssmärta.