HUD- OCH MJUKDELSINFEKTIONER

STRAMA-gruppen i Skaraborg Diagnostik och behandling av HUD- OCH MJUKDELSINFEKTIONER Andra upplagan, januari 2009 Distribueras i samarbete med läkemedelskommittén i Skaraborg och Vårdsamverkan Skaraborg 1

2

Innehållsförteckning Inledning 5 Huden viktig roll i infektionsförsvaret 6 Mikrobiologi 7 Definitioner 7 Bakteriologisk diagnostik 8 Provtagning 8 Validering av odlingsfynd 10 Antibiotikabehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner (HMI) 15 Ytliga infektioner som sällan kräver systemisk antibiotikabehandling 17 Follikulit (hårsäcksinflammation) 17 Furunkel, furunkulos 18 Hidroadenitis suppurativa 19 Impetigo 19 Paronyki, akut och kronisk 21 Infekterat eksem 22 Djupare hudinfektioner där antibiotikabehandling oftast blir aktuell 23 Sårskador med infektion 23 Bettsårsinfektioner 24 Borreliainfektioner i huden 25 Erytema migrans (EM) 25 Lymfocytom 26 Achrodermatitis chronica atrophicans (ACA) 27 Ektyma 30 Erysipelas 31 Mycobacterium marinum infektion 32 Andra infektioner uppkomna i vattenmiljöer 32 Djupare hud- och mjukdelsinfektioner där kirurgiska åtgärder krävs, ofta i kombination med antibiotikabehandling 33 Nekrotiserande mjukdelsinfektioner 33 Panaritium 34 Perianalabscess 35 3

Pilonidalabscess 35 Postoperativa sårinfektioner 36 Tenovaginit, purulent 37 Virusinfektioner i huden där antiviral behandling kan övervägas 38 Herpes simplex 38 Herpes zoster (bältros) 39 Svampinfektioner i huden där lokal eller systemisk antifungal behandling kan övervägas 40 Allmänt om svampinfektioner i huden 40 Ringorm, tinea corporis 40 Fotsvamp, tinea pedis 41 Hårbottensvamp, tinea capitis 42 Nagelsvamp, onychomycos 43 Hudsjukdomar utan säkerställd mikrobiell etiologi där antibiotikabehandling ibland ändå är indicerad 45 Acne vulgaris 45 Rosacea 46 Perioral dermatit 47 Metabolt orsakade och cirkulationsinsufficiens-betingade sår med mikrobiellt inslag 48 Fotinfektioner hos diabetiker 48 Djup fotinfektion 49 Trycksår med infektion 49 Infekterade kroniska bensår 51 Insektsbett 52 Schematisk bild över huden med underliggande mjukdelar och nivå för olika infektionstyper 28 4

Inledning Vi vill i detta kompendium ge riktlinjer för diagnostik och behandling av hud- och mjukdels-infektioner alltifrån icke antibiotikakrävande ytliga infektioner som follikuliter till djupa mjukdelsinfektioner som nekrotiserande streptokockfasciit där tidigt insatt antibiotikabe-handling i kombination med kirurgi är direkt livräddande. Hud- och mjukdelsinfektioner är den grupp av infektionssjukdomar som står för den tredje största andelen av den totala antibiotikaförbrukningen i Sverige. Luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner har större andelar. Vi vet att det förekommer en icke rationell förskrivning av antibiotika till patienter med metabolt orsakade och cirkulationsinsufficiens-betingade sår med bakterieförekomst utan infektion. Vad som då avses är trycksår, fotgangrän och venösa underbenssår. Dessa patienter utgör en riskgrupp för selektion av antibiotikaresistenta stafylokocker som MRSA, resistenta KNS (koagulasnegativa stafylokocker) och Enterobacteriaceae med besvärliga resistensgener (exempelvis för ESBL-produktion). STRAMA är ett nationellt nätverk för Samverkan mot antibiotikaresistens. Den lokala STRAMA-gruppen i Skaraborg kommer nu med en reviderad version av 2003 års kompendium för diagnostik och behandling av hud- och mjukdelsinfektioner och har tidigare givit ut kompendier med riktlinjer för luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner Budskapet i kompendierna är att antibiotikaanvändning måste vara rationell, d v s väl under-byggd genom god klinisk och laboratoriemässig diagnostik och korrekt ordinerad vad gäller preparatval, dos och behandlingstid. En icke rationell antibiotikaanvändning leder till oönskade effekter på det humana mikro-biomet, d v s den ordinära floran av bakterier på huden, i munhålan, i tarmen etc med risk för uppkomst och selektion av antibiotikaresistenta bakterier som följd. Arbetsgruppen som har sammanställt detta kompendium har bestått av: Karl Bremer, spec i allmän kirurgi, Kirurgkliniken, KSS Berndt Claesson, spec i mikrobiologi, Unilabs, KSS Sören Elowson, spec i klinisk bakteriologi och infektionssjukdomar, Unilabs, KSS Margareta Hellgren, spec i allmänmedicin, VåC, Hentorp, Skövde Berit Junestål, assistent, Smittskyddsenheten, KSS Peter Nolskog, smittskyddsläkare,smittskyddsenheten, KSS Lill-Marie Persson, spec i dermatologi, Hudkliniken, KSS Marianne Schlaug, spec i infektionssjukdomar, Infektionskliniken, KSS Pia Steffensen, spec i allmänmedicin, Guldvingens VåC, Lidköping Thomas Wahlberg, spec infektionssjukdomar, Enheten för vårdhygien, KSS 5

Huden viktig roll i infektionsförsvaret Huden är kroppens största organ, som hos en normalperson har en yta av ca 2 m 2. Hudens huvudsakliga funktioner är att skydda organismen från skadliga yttre faktorer samt att bevara den inre miljön. Huden är därför ett morfologiskt och biokemiskt specialutvecklat organ. Huden består av tre olika huvudskikt, epidermis (överhud), dermis (läderhud) och subcutis (underhudsfett). Epidermis och framför allt dess översta del, stratum corneum eller horn-lagret, bildar ett effektivt membran mot omvärlden. Tjockleken på hornlagret varierar från 0,05 mm på ögonlocken till 1 mm på fotsulorna. I huden finns viktiga delar av immunförsvaret. Antibakteriella peptider, s k defensiner, är direktreagerande på främmande mikroorganismer och tillhör det ospecifika medfödda immunförsvaret i hud och på slemhinnor. Det förvärvade specifika försvaret har både cellulära och humorala komponenter, vilka sinsemellan kommunicerar via inflammatoriska mediatorer, s k interleukiner. Hudens normala torrhet och den ständiga cellomsättningen bidrar också till att förhindra bakteriell invasion. Fria fettsyror i stratum corneum och på hudytan begränsar bakterie-floran. Mycket talar för att olika bakterier interfererar med varandra genom konkurrens om näring och produktion av antimikrobiella toxiner. Bakteriefloran hos den enskilda individen är dock tämligen konstant över tiden. Normalt förekommer bakterier på hudytan, framförallt koagulasnegativa stafylokocker, microkocker, Propionibacterium acnes och difteroida stavbakterier. De aeroba bakte-rierna finns mycket ytligt i huden och minskar i antal vid tvättning. Propionibacterium acnes är anaerob och finns huvudsakligen i talgkörtelutförsgångar och kan därför inte tvättas bort. Vid ökad hydrering av huden, som vid ocklusion, kan bakterier som E.coli, Pseudomonas och Staphylococcus aureus övergående kolonisera huden. Bakteriehalten och floran varierar inom olika hudområden. Bakterieförekomst på huden i axiller och ljumskar är riklig jämfört med t ex på händerna. Potentiellt sår- och hudpatogena bakterier som S. aureus finns i perioder eller konstant i näsöppningarna, perianalt och i hårbotten hos ett flertal människor utan att ge symtom. Allmäntillstånd, immunitetsläge och hudens kondition samt bakteriella virulensfaktorer är här av stor betydelse. De symtomfria bärarna kan dock vara ett smittspridningsproblem i vårdmiljö speciellt om stafylokockerna är methicillinresistenta (MRSA). Det förekommer bärarskap också av betastreptokocker (Streptococcus pyogenes) framför allt i näsa och svalg men också exempelvis i torra eksem, dock inte på frisk hud. 6

Mikrobiologi Definitioner Kontamination (förorening). Icke önskvärd utsådd av mikroorganismer på andra ytor eller i en vävnad t ex vid en operation. I detta stadium ingen tillväxt av bakterier. Kolonisation. Tillväxt av en kontaminerande flora i ytskiktet på en vävnad. Den kolonise-rande floran är ej att betrakta som etiologiskt agens vid tecken på infektion men kan ge upphov till valideringssvårigheter vid odling, speciellt vid ischemiska eller diabetiska sår. Infektion. Tillväxt av mikroorganismer med toxisk påverkan i vävnad som kompetenta individer svarar med tecken på inflammation. Inflammationstecken kan vara diskreta hos immundefekta. Abscess. Lokaliserad ansamling av pus inuti en vävnad. Kan vara akut eller kronisk. Med ökad ålder avgränsas abscesskaviteten med dess innehåll av inflammatoriska och nekrotiska celler samt mikroorganismer av en kapsel. Ytlig abscess benämnes ofta böld. Kall abscess saknar omgivande tecken på inflammation och förekommer vid bl a tuberkulos. Cellulit. Diffust avgränsad kraftig inflammation i subkutis i regel orsakad av mikroorganis-mer. Vid incision är exsudatet i tidigt stadium ej purulent. Vid progression kan smältning ske så att det bildas ett flegmone (flegmonös cellulit). Flegmone. Kraftig inflammation med vävnadssönderfall som ger smältning av subkutan vävnad. Ibland trögflytande var, andra gånger ses mer lättflytande seropurulenta pussjöar, s k diskvattenpus beroende på arten av mikroorganismer och lesionens ålder. Nekrotiserande mjukdelsinfektion. Samlingsbegrepp för infektion som i regel startar djupt i subkutis och föga respekterar anatomiska gränser. Infektionen kan rupturera huden och spontant tömma sig utåt men även sprida sig i fascieplanet (nekrotiserande fasciit) och invadera muskelvävnad (myosit). 7

Bakteriologisk diagnostik Undersökningen är ämnad att fastställa vilka agens, som sannolikt orsakar infektionen och deras känslighet för antibiotika. I bedömningen ingår en validering av kliniska data i relation till odlingsfyndet. Kontaminerande och koloniserande flora kan grumla bilden. Remiss Kvaliteten på undersökningen bestäms därför i hög grad av provtagningen och hur väl kliniska data är ifyllda på remissen. Följande uppgifter på remissen avgör helt vilka odlingsmedier som skall användas (stort antal möjliga plattor och buljonger att välja mellan), inkubationsatmosfären (aerob/anaerob/kapnofil/mikroaerofil), hur länge odlingen skall pågå (två dagar - flera veckor) och hur laboratoriet skall tolka relevansen av det som vuxit fram: Remissuppgifter: Hur gammalt är såret/lesionen? Lokalisation? Främmande kropp? Uppkomstmekanism (mekanisk? typ och i vilken miljö exempelvis vatten? cirkulationsbetingad? termisk? spontant?). Underliggande sjukdom? Immundefekt? Antibiotika? (ange tidigare given, pågående, planerad)? Vårdhygieniska eller andra epidemiologiska aspekter (vistats eller vårdats utomlands, på universitetssjukhus, nära patient med multiresistenta bakterier?) Provtagning Sekret från primärt öppen provlokal: Exempelvis öppna sår respektive fistlar. Provtagningsmaterial transportkärl Provtagningsset med kolat transportmedium respektive transportflaska för anaerob odling. Provtagning, utförande Öppet sår: Prov ska tas från lesionskanten och inte ytligt eller från exsudatet eftersom det innehåller en tillblandning av kolonisationsflora. Tvätta bort purulent exsudat med vatten. Snurra provtagningspinnen i botten av såret på gränsen till frisk vävnad. Fistel: Tvätta bort purulent exsudat med vatten. Prov ska tas från djupet, helst aspirerat prov via kateter. Fistelsekret överförs till transportflaskan. 8

Förvaring/ Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Provtagningsset COPAN och transportflaska med kvävgas för anaerob odling Sekret från primärt sluten provlokal: Exempelvis abscess (böld), cellulit, flegmone, nekrotiserande mjukdelsinfektion, pilonidalcysta, postoperativ sårinfektion (som öppnas för debridering först i samband med provtagning) Provtagningsmaterial transportkärl Transportflaska för anaerob odling och/eller provtagningsset med kolat transportmedium. Provtagning, utförande Transportflaska för anaerob odling (förstahandsval): Desinficera huden. Aspirera material och spruta ned detta i transportflaskan utan att tillföra luft i flaskan. Provtagningsset med kolat transportmedium (andrahandsval): Desinficera huden. Incidera. Snurra provtagningspinnen i botten av lesionen på gränsen till frisk vävnad. Förvaring/Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. 9

Validering av odlingsfynd Vid validering av odlingsfynd från sårodling användes på det bakteriologiska laboratoriet en indelning av mikrober avseende graden av virulens, d v s sjukdomsframkallande förmåga. Indelningen efter virulens är, i sjunkande skala, primär patogen, sekundär patogen, resp. föga patogen (Tabell I). Dessutom görs en sannolikhetsbedömning för att det aktuella fyndet kan ha etiologisk betydelse, s k prediktivitet. Hög prediktivitet innebär att den framodlade bakterien med stor sannolikhet orsakar infektionen. Låg prediktivitet utesluter inte att bakterien medverkat aktivt i infektionsförloppet men det är mer osäkert om så är fallet. En sammanfattande beskrivning vilka odlingsfynd som är av betydelse vid olika infektioner i hud och mjukdelar ges i Tabell II. De angivna bakteriearterna resistensbestäms (med angivande av S = Sensitiv, I = Indeterminant och R = Resistent). I vissa fall görs dessutom MIC bestämning och ytterligare typning. 10

Tabell I. Schematisk guide för validering av odlingsfynd avseende virulens och sannolikt orsakssamband (prediktivitet) Primärpatogen Sekundärpatogen Föga patogen Prediktivitet Hög Måttlig Låg Yersinia pestis Vibrio vulnificus Capnocytophaga canimorsus Francisella tularensis Streptobacillus moniliformis Pasteurella multocida Bacillus anthracis Erysipelothrix rhusiopathiae Corynebacterium diphtheriae Clostridium tetani Bartonella spp Borrelia burgdorferi GAS E. coli* GCS, GGS Streptococcus millerigruppen Pneumokocker Listeria monocytogenes Actinomyces spp Actinobacillus spp Eikenella corrodens Clostridium perfringens* Fusobacterium necrophorum* Bacteroides fragilis* Finegoldia magna* Rhodococcus equi Nocardia spp. Staphylococcus aureus Staphylococcus lugdunensis Neisseria weaveri övriga Enterobacteriaceae spp* Enterococcus spp* GBS* Staphylococcus intermedius* Bacillus cereus* Acinetobacter spp* Stenotrophomonas spp* Pseudomonas spp* Porphyromonas spp* Peptostreptococcus spp* Fusobacterium spp* Clostridium spp* Veillonella spp* Bacillus spp* Corynebacterium spp* Pseudomonas aeruginosa KNS Aeromonas spp Plesiomonas spp Flavobacterium spp Candida spp och annan jästsvamp Propinonibacterium spp Micrococcus spp Alfastreptokocker Lactobacillus spp Eubacterium spp Pediococcus spp Lactococcus spp Bifidobacterium spp Alcaligenes spp Dock låg prediktivitet vid öppna ytliga sår. 11

Tabell II. Vanliga fynd vid olika infektionstyper i hud och mjukdelar. Klinisk diagnos Acrodermatit Andra myositer se också Clostridium myosit Bartholinit Bensår Bukabscess Bullös impetigo Bursit (septisk bursit) Cellulit Cellulit/flegmone ansikte Cervikal adenit Cervikofacial aktinomykos Clostridium myosit se också Andra myositer Dakrocystit Decubitus, se Trycksår Diabetiska fotsår Bakteriefynd Borrelia burgdorferi S. aureus, GAS*, GBS*, GCS*, GGS*, pneumokocker, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, Aeromonas, Yersinia, Fusobacterium spp, Clostridium septicum, Aspergillus, Candida och Pneumocystis Neisseria gonorrhoeae, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium spp, E. coli, Proteus mirabilis, streptokocker speciellt Streptococcus milleri-gruppen, stafylokocker GAS,GCS eller GGS, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa E. coli och andra Enterobacteriaceae spp, enterokocker, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Peptostreptococcus, spp, Streptococcus milleri gruppen Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, streptokocker, gramnegativa stavar GAS, GBS, GCS och GGS, Staphylococcus aureus, Aeromonas, Plesiomonas spp, Corynebacterium aquaticum, V. vulnificus, V. parahaemolyticus, V. alginolyticus och V. damsela, S. pneumoniae, Enterobacteriaceae spp Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae Mycobacterium avium, kansasii och scrofulaceum Actinomyces israelii, A.naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyerii, Propionibacterium [=Arachnia] propionicus. Polymikrobiella: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus och H. parainfluenzae, Eikenella corrodens, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus spp, Streptococcus milleri-gruppen, Nocardia asteroids Clostridium perfringens, C.septicum, C. novyi, C. histiolyticum, C. fallax, C. bifermentans, andra anaeroba bakterier, Enterobacteriaceae spp, enterokocker Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus och Candida spp Staphylococcus aureus, KNS, enterokocker, streptokocker ofta GBS, (difteroida stavar), E. coli och andra Enterobacteriaceae spp, Finegoldia magna, Bacteroides och Clostridium spp 12

Djurbett och rivsår Ektyma Epididymit Erysipelas Erysipeloid Erythema migrans Erythrasma Fasciit, se Nekrotiserande fasciit (Nf) Flegmone, se Cellulit/flegmone ansikte Follikulit Furunklar/karbunklar Hidroadenitis suppurativa Impetigo (svinkoppor), se även Bullös impetigo Interdigitala abscesser Lymfocytom Mastit (Icke-puerperal) Mastit (Puerperal) Munbotteninfektion Människobett Nekrotiserande fasciit (Nf) Pasteurella spp, P. multocida, Staphylococcus aureus och Staphylococcus intermedius, N. weaveri, (KNS, alfastreptokocker, difteroida stavar och andra Neisseria spp samt anaeroba bakterier) Capnocytophaga canimorsus [DF-2], Bartonella [henselae och elizabethae], Actinobacillus equuli, Streptobacillus moniliformis, Pseudomonas, Aeromonas och Vibrio spp, Francisella tularensis, GAS Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, uropatogen främst aeroba gramnegativa stavar GAS, GCS och GGS, Staphylococcus aureus Erysipelothrix rhusiopathiae Borrelia burgdorferi Corynebacterium minutissimum Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, jästsvamp Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis Staphylococcus lugdunensis, KNS och Staphylococcus aureus, alfastreptokocker, Streptococcus milleri-gruppen, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Peptostreptococcus, Bacteroides spp Staphylococcus aureus,, GAS Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, blandflora, Enterobacteriaceae spp och nonfermentativa gramnegativa stavar, Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier Borrelia burgdorferi Staphylococcus lugdunensis, Peptostreptococcus, Fusobacterium och Porphyromonas spp Staphylococcus aureus, KNS, främst S. epidermidis och S. lugdunensis, GAS, GBS, GCS, GGS, enterokocker och E. coli. Polymikrobiell: alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp GAS, GCS, GGS, alfastreptokocker, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp, Eikenella corrodens, Enterobacteriaceae, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp, Streptococcus milleri-gruppen Typ I: polymikrobiell: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus och Clostridium spp, dock ej C. perfringens, C. septicum, Enterobacteriaceae spp, Streptococcus milleri -gruppen Typ II: GAS, Staphylococcus aureus 13

Panaritium Parafaryngeal abscess Paramandibulär infektion Paronyki Peritonsillitabscess Pilonidalcysta Retrofaryngeal abscess SSSS (Staphylococcal Scalded Skin syndrome) eller Ritters sjukdom Tenovaginit Toxic shock syndrome (TSS) Trycksår (decubitus) Volara abscesser Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, Enterobacteriaceae spp och nonfermentativa gramnegativa stavar, Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier, Mycobacterium spp, främst M. marinum Orofaryngeal flora Polymikrobiell: alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus epidermidis, GAS, GCS eller GGS, gramnegativa stavar, anaerober, Candida spp Polymikrobiell: GAS, GCS, Streptococcus milleri-gruppen, Haemophilus influenzae och alfastreptokocker. Fusobacterium necrophorum, Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum och Actinomyces spp Polymikrobiell: Bacteroides spp, anaeroba grampositiva kocker, gramnegativ tarmflora, stafylokocker Orofaryngeal flora och Staphylococcus aureus samt Enterobacteriacae spp Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, blandflora, Enterobacteriaceae och nonfermentativa gramnegativa stavar, Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier, Mycobacterium spp, främst M. marinum Staphylococcus aureus (TSST-1) Polymikrobiell flora av tarmursprung, E. coli, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, enterokocker, Staphylococcus aureus, KNS, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, Enterobacteriaceae spp, nonfermentativa gramnegativa stavar, Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier, Mycobacterium spp, främst M. marinum * GAS=Grupp A streptokocker, GBS= Grupp B streptokocker, GCS= Grupp C streptokocker, GGS= Grupp G streptokocker 14

Antibiotikabehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner (HMI) Angivna doser av antibiotika gäller vuxen individ med normal njurfunktion. Kontrollera preparatval med aktuell rekommendation från Läkemedelskommittén. Som framgår av texten vid de olika sjukdomsdiagnoserna dominerar stafylokocker och streptokocker som mikrobiologisk etiologi till akuta hud- och mjukdelsinfektioner (HMI). Bakterierna finns huvudsakligen extracellulärt. Penicilliner är därmed de antibiotika som har bäst effektprofil och adekvat spektrum vid dessa infektioner. Hemolytiska streptokocker grupp A (GAS, Streptococcus pyogenes), grupp B (GBS, Streptococcus agalactiae) samt C och G är alla höggradigt känsliga för bensylpenicillin och fenoximetylpenicillin. Ingen resistensmekanism finns beskriven. Inget annat antibiotikum eller antibiotikagrupp har bättre avdödande effekt på patogena streptokocker. Bensylpenicillin 1 3 g x 3 eller fenoximetylpenicillin (exempelvis Kåvepenin) 1-2 g x 3 är adekvat antibiotika terapi vid streptokockinfektioner i hud- och mjukvävnader, till exempel erysipelas. Staphylococcus aureus, den vanligaste bakterien vid sårinfektioner, är oftast penicillinas-bildare (bildar ett enzym som förstör penicillinmolekylen) och därmed fungerar behandling med fenoximetylpenicillin och bensylpenicillin dåligt. Kloxacillin och flukloxacillin är penicillinasstabila penicilliner (isoxasolylpenicilliner som motstår penicillinas) vilka är förstahandsmedel vid behandling av misstänkta eller säkerställda stafylokockinfektioner. Dessa penicilliner har god effekt också på streptokocker men de farmakologiska MICvärderna är högre än för bensylpenicillin. De är också dyrare än bensylpenicillin och fenoximetylpenicillin och mer biverkningsbelastade. Kloxacillin (exempelvis Ekvacillin) 1 g x 3 eller flukloxacillin (exempelvis Heracillin) 500 mg 1-2 x 3 är adekvat antibiotikabehandling av icke bakteremiska stafylokockinfektioner. MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus) är inte känsliga för kloxacillin/flukloxacillin.vid behandlingsmisslyckande är det därför viktigt att sårodla med frågeställningen MRSA. Vid penicillinallergi är klindamycin (exempelvis Dalacin) det preparat som skall väljas vid behandling av stafylokock- och streptokockinfektioner. Det resorberas väl och doseringen 150 mg x 3 är adekvat dos vid de flesta fallen av HMI. Erytromycin (exempelvis Ery-Max) är ett annat alternativ vid behandling av HMI hos penicillinallergiker. Streptokocker och stafylokocker kan dock uppvisa nedsatt känslighet. Det används vid några hudsjukdomar utan påvisad mikrobiologisk etiologi som acne och rosacea. 15

Fusidinsyra (Fucidin) är ett stafylokockantibiotikum som kan användas i kombination med annat antibiotikum, oftast penicillin, för behandling av svåråtkomliga stafylokockfoci i exempelvis benvävnad. Resistensutveckling sker lätt vid monoterapi med Fucidin, vilket har blivit uppenbart framförallt hos stafylokockstammar som orsakar bullös, smittsam impetigo. Första och andra generationens cefalosporiner, exempelvis cefadroxil och cefuroxim har god effekt på stafylokocker och streptokocker. De har dock klara biverkningsmässiga, kostnadsmässiga och ekologiska nackdelar jämfört med penicillinpreparat. Senare utvecklade cefalosporiner exempelvis Cedax och Lorabid har betydligt sämre effekt på grampositiva kocker och skall inte användas vid hud- och mjukdelsinfektioner. Infektion med anaeroba grampositiva kocker och stavbakterier behandlas oftast bäst med penicillinpreparat som bensylpenicillin och fenoximetylpenicillin alternativt klindamycin eller metronidazol vid svåråtkomliga foci, d v s svårdränerade abscesser. Gramnegativa bakterier (exempelvis E.coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas spp) kan orsaka HMI i speciella situationer oftast hos patienter med komprometterande sjukdomar. Vanligtvis är de dock bara sårkolonisatörer när de påvisas vid odling från ytliga sår. Trimetoprim+sulfametoxazol (Bactrim eller Eusaprim) är ur effektsynpunkt ett bra kemoterapeutikum mot många gramnegativa aeroba bakterier och har god effekt också på grampositiva kocker. Det har dock ingen effekt på pseudomonasstammar och skall inte användas vid infektionstecken runt kroniska bensår. Reducerad dos till äldre patienter. Pseudomonas kan vara patogen vid HMI och om lokal sårbehandling med exempelvis ättiksyrelösning inte har haft effekt är ciprofloxacin oftast möjligt att använda. Det är viktigt att veta att ciprofloxacin har dålig effekt på stafylokocker och streptokocker och skall alltså i princip bara användas vid HMI orsakad av ciprofloxacinkänslig pseudomonasstam. Det har ekologiska och kostnadsmässiga nackdelar och en klar överförbrukning av preparatet finns tyvärr vid HMI. 16

Några tumregler: Ett odlingsresultat ska aldrig ensamt bilda underlag för ställningstagande till anti-biotikabehandling. En regel med få undantag är att inte ta prov för odling från ett kroniskt sår om inte antibiotikabehandling är indicerad. När behandling skall ges mot kliniskt tydliga HMI skall den dock vara väl underbyggd med odling och resistensbestämning. Doxycyklin (exempelvis Doxyferm) har inte adekvat effekt mot streptokocker och stafylokocker. Vid behandling av multipla erytem eller annan dissiminerad borreliainfektion är det dock ett utmärkt antibiotikum. Lymecyklin (Tetralysal) är ett annat tetracyklinpreparat med samma spektrum som doxy-cyklin. Risken för fototoxiska reaktioner vid långtidsbehandling är dock mindre varför det används vid behandling av acne. Aciclovir och valaciclovir (exempelvis Acyclovir och Valtrex) har en hämmande effekt på replikerande Herpes simplex och Varicellae zoster virus. Vid hudsymptom har replikationen av virus redan pågått en tid i ganglieceller. För att kunna påverka infektionsförlopp och utveckling av eventuella restsymtom i nervsystemet måste därför behandlingen påbörjas mycket tidigt. Valaciclovir har en bättre farmakologisk profil än aciclovir men är betydligt dyrare, varför aciclovir är det preparat som rekommenderas. Ytliga infektioner som sällan kräver systemisk antibiotikabehandling Follikulit (hårsäcksinflammation) Symtom Inflammation i hårsäckar. Drabbar ofta hårbotten och extremiteterna. Ibland recidiverande. Sycosis barbae är en mer djupgående variant av stafylokockfollikulit i skäggväxten. Etiologi Staphylococcus aureus/ Pityrosporum orbiculare/ovale. Värme, fukt, ocklusion, olja och steroidbehandling är exempel på andra faktorer som kan bidra till uppkomst av follikuliter. 17

Differentialdiagnoser Miliära pustler hos små barn (värmeplitor) Pseudofollikulit ger likartad bild och orsakas av att skäggstrån vänder inåt. God grundhygien. Rengöring med klorhexidinsprit. Vid mycket utbredda förändringar kan behandling ges med flukloxacillin (exempelvis Heracillin) 500mg x 3. Sycosis barbae behöver ofta långvarig antibiotikabehandling. Vid uttalad klåda och betydande rodnad kring follikuliten bör Pityrosporum ovale övervägas som genes och behandling ges med t ex ekonazolkräm (Pevaryl) x 2 eller terbinafinkräm (Lamisil) x 2. Övrigt En specialform av follikulit är skarpt avgränsade, på bålen förekommande follikuliter orsakade av Pseudomonas aeruginosa. Uppkommer oftast efter bad i bubbelpool. Utslagen kan också finnas i axiller, över höfter och glutealt samt i yttre hörselgångar. Furunkel, furunkulos Symtom Mer djupgående hårsäcksinfektion med inflammation och abscessbildning. Mikrobiell etiologi Framförallt S. aureus, ibland i kombination med betastreptokocker. Differentialdiagnos Nodulocystisk acne, som dock alltid är lokaliserad endast till ansikte och/eller övre delen av bålen. Vid abscessbildning: incision och dränage. Antibiotikabehandling endast vid utbredda infektioner eller spridning till omgivande vävnad som ger lymfangit/lymfadenit och feber. OBS! Infektioner i ansikte eller nära led stärker antibiotikaindikationen. Recidiverande furunkulos kan vara svårbehandlad. Dessa patienter har ofta en ökad mängd stafylokocker i näsan vilket man kan försöka behandla med fucidinsyresalva nasalt en vecka per månad. Bör föregås av odling. 18

Hidroadenitis suppurativa Symtom Inflammation i apokrina körtlar i axiller, ljumskar och genitalt. Yttrar sig som recidiverande, ömmande noduli. Kvarstår ofta i månader och tömmer sig ibland spontant på blod och var. Sekretion kan kvarstå under lång tid p g a fistelbildning. Ger upphov till ärrbildning. Debuterar efter puberteten. Mikrobiell etiologi Hidroadenit är ingen egentlig infektion utan en inflammatorisk process i apokrina körtlar i axiller och ljumskar. Viss hereditet föreligger. Sekundär bakteriell infektion förekommer dock. Denna orsakas då främst av stafylokocker och alfastreptokocker, men även av Streptococcus milleri-gruppen och Pseudomonas aeruginosa. Vid illaluktande pus bör man misstänka peptostreptococcer och bacteroidesarter. Incision. Antibiotikabehandling krävs vid svåra besvär och vid täta recidiv. Efter odling inleds då behandling med t ex flukloxacillin eller klindamycin (exempelvis Dalacin). Vid mycket svåra besvär bör patienten remitteras till hudspecialist eller kirurg. Övrigt Ofta upprepade långvariga besvär. Patientinformation viktig. Impetigo Epidemiologi Ytlig, smittsam hudinfektion som drabbar framför allt barn och ungdomar. Ökad frekvens på sensommar och höst. Smittar vid såväl direkt som indirekt kontakt. Symtom Man skiljer på en icke bullös och en bullös form. Båda karaktäriseras av blåsbildning, som vid den icke bullösa är kortvarig och snabbt övergår i en smetig gul krustabildning. Den bullösa formen kännetecknas av en mer långvarig blåsbildning som går över i små och torra brunaktiga krustor. Den förekommer var som helst i kroppen, även på handflator och fotsulor medan den icke bullösa ses framför allt i ansiktet, på extremiteterna och i hårbotten. 19

Båda formerna läker utan ärrbildning. Utbredd bullös impetigo hos små barn är potentiellt allvarlig och kan ge upphov till SSSS (staphyloccocal scalded skin syndrome) som kräver intensivvård. Mikrobiell etiologi Både icke bullös och bullös impetigo orsakas av S. aureus. Icke bullös impetigo orsakas ibland av både S. aureus och grupp A streptokocker och mer sällan av enbart grupp A streptokocker. Differentialdiagnostik Infekterat eksem. Herpesinfektion. Hygienföreskrifter. Förhindra spridning till andra familjemedlemmar (egen tvål, handhygien). Vid begränsande förändringar: Rengör med tvål och vatten och tag bort krustor. Komplettera eventuellt med klorhexidintvål eller -lösning 0,5-1 mg/ml, alsollösning 1% eller väteperioxid (Microcidkräm) 2-3 ggr dagligen. Effekten är ofullständigt utvärderad. Retapamulin (Altargo) är en salva för behandling av begränsad impetigo. Omfattas inte av läkemedelsförmånen. Inregistrerades i Sverige 2007 varför erfarenheten av behandlingen är begränsad. Använd engångshandduk. Byt örngott dagligen. Vid utbredda förändringar eller dåligt svar på lokalbehandling: Flukloxacillin, andrahandsval: cefadroxil (till barn mixtur). Behandlas 7 dagar. Vid Pc-allergi klindamycin. OBS! Fucidinsyra lokalt bör fortfarande undvikas pga rådande resistensläge. Mupirocin (Bactroban) reserveras för behandling av MRSA. Epidemiologi Starkt smittsamt vid både direkt och indirekt (t ex via handdukar) kontakt. Sprids lätt i barngrupper. 20

Paronyki, akut och kronisk Symtom En akut infektionsorsakad nagelbandsinfektion ger en svullen, rodnad och öm nagelvall. Ofta hudskador som ingångsport. Ibland förekommer abscessbildning under nageln. Kronisk nagelbandsinfektion ger en svullnad och rodnad av proximala nagelvallen. Orsakas ofta av upprepat trauma och svampinfektion. Svamp förekommer företrädelsesvis hos individer med våtarbete. Inflammationen i nagelvallen stör nagelbildningen. Mikrobiell etiologi Den akuta infektionen orsakas som regel av stafylokocker. Hos små barn med sprickor och sårbildningar i nagelbandet bör streptokockinfektion misstänkas. Kronisk paronyki orsakas ofta av svamp. Stafylokocker och gramnegativa bakterier kan förekomma. Vid recidiverande infektioner bör herpes simplex övervägas. Differentialdiagnos Nageltrång. Orsakas av nageldeformitet (inväxt i mjukdelar) som ger hudsvall och granulombildning. Panaritium, som oftast är en djup infektion i fingerblomman efter sticktrauma. Akut remissfall till ortoped! (Se sidan 31.) Vid abscessbildning i första hand incision och dränage. Del av nageln kan fungera som främmande kropp. Partiell evulsio är då rätt behandling. Vid uttalade infektionstecken utan abscessbildning ges antibiotika (flukloxacillin).vid verifierad streptokockinfektion ges fenoximetylpenicillin (exempelvis Kåvepenin). Kronisk paronyki, orsakad av svamp, behandlas med terbinafinkräm (Lamisil) x 2 eller ekonazolkräm (Pevaryl) x 2. Våtarbete skall undvikas. 21

Infekterat eksem Symtom Försämring av eksem med ökad sårighet, krustabildning och/eller vätskning. Mikrobiell etiologi Stafylokocker. Mindre ofta streptokocker. Differentialdiagnoser Herpesinfektion. Impetigo. Lokal steroidbehandling med tillägg av antibakteriellt medel, Betnovat med kinoform Vid mer utbredda förändringar ges systemisk antibiotikabehandling med kloxacillin, cefadroxil eller erythromycin. 22

Djupare hudinfektioner där antibiotikabehandling oftast blir aktuell Sårskador med infektion Definition Indelas i skrubbsår, krossår, skärsår och punktions- eller sticksår. Vidare kan sår indelas i rena, smutsiga och infekterade. Till de infekterade räknas bettsår (se separat avsnitt), starkt kontaminerade sår och de sår där mer än 8 timmar förflutit innan adekvat rengöring skett. Rena sår är färska, uppkomna på steriltvättad eller mycket ren hud genom kontakt med sterilt eller mycket rent föremål. Alltså är de flesta sårskador att betrakta som mer eller mindre smutsiga! Symtom Kan ge blödning, smärta och funktionsnedsättning. Hud, kärl, nerver och senor kan skadas. Leder, skelett eller andra organ kan vara engagerade. Distalstatus skall alltid bedömas och dokumenteras. Lokala eller systemiska infektionssymtom uppkommer ibland snabbt, jämför nekrotiserande mjukdelsinfektioner. Mikrobiell etiologi Hudflora samt en stor grupp av andra patogener beroende på traumats art. Stoppa blödning med högläge och kompression. Bedöva och bedöm såret på djupet men undvik iatrogen skada. Rena skärsår primärsutureras med ickeresorberbar sutur. Skrubb- och krossår kan i regel inte sys. Smutsiga och infekterade sår rengöres noggrant med koksalt som spolas över såret gärna med hjälp av en vanlig spruta eller med tvål och vatten. Eventuell död vävnad och synliga smutspartiklar avlägsnas. Därefter kan skärsår som initialt var smutsiga i regel primärsutureras. Kraftigt kontaminerade eller infekterade sår samt sår äldre än 8 timmar primärsys ej utan lämnas öppna (ansiktet möjligen undantaget) och antibiotika riktad mot stafylokocker/streptokocker flukloxacillin (exempelvis Heracillin) ordineras. Var extra vaksam avseende handskador - remittera frikostigt till ortopedjour. Remiss till ortopedjour också vid sen- och nervskada samt skador på större kärl och vid komplicerade sårskador. Tetanusprofylax ges enligt gällande regler. Uppföljning Var frikostig med kontroller så att eventuell infektion eller eventuell missad nerv-, senskada kan upptäckas i tid. Sekundärsutur vid öppna sår behövs mycket sällan. Remittera om komplikationer tillstöter 23

Bettsårsinfektioner Bettskador är relativt vanliga. De allra flesta utgörs av katt- eller hundbett. Risken att utveckla infektion efter ett bett påverkas av flera olika faktorer exempelvis vilket djur som orsakat bettet samt bettskadans typ och lokalisation. Störst risk för infektion föreligger vid bett på händerna, lägst vid bett i ansiktet samt på benen. Även faktorer hos den bitne påverkar infektionsrisken. Ökad risk föreligger vid ålder över 50 år, nedsatt immunförsvar, aspleni och grav leversjukdom. Tidig antibiotikabehandling, dvs före kliniska infektionstecken? En helt generell rekommendation om antibiotikabehandling efter okomplicerat bett och till patienter utan riskfaktorer finns inte. Indikationen för antibiotika måste avgöras i varje enskilt fall. Man skall vara liberal med att ge antibiotika till immundefekta och äldre patienter. Oberoende av immunstatus bör antibiotika alltid ges efter bett på händer samt vid djupare skador. En effektiv åtgärd för att förhindra uppkomsten av infektion är tidig och noggrann sårren-göring. Detta görs lämpligen med koksaltsköljning med en 20 ml spruta och en grov kanyl. Genom kraftig sköljning reduceras bakteriehalten. Denna typ av sår skall ej primärsutureras. Antibiotikabehandling skall alltid ges vid kliniska tecken på infektion! Tag först en sårodling. Ange på remissen att det är en bettinfektion och vilket djur som bitit. Antibiotikaval: Se nedan. Katt- och hundbett Kattbett innebär stor infektionsrisk, då katten har vassa penetrerande hörntänder. Den vanligaste patogena bakterien är Pasteurella spp där Pasteurella multocida klart dominerar. Symptomen vid pasteurellainfektioner kommer snabbt, i regel inom 3-6 timmar. Pasteurella är fullt känslig för penicillin. OBS! att många perorala stafylokockmedel som Heracillin, Cefadroxil, Dalacin samt Ery-Max saknar effekt på Pasteurella. Det är betydligt ovanligare att utveckla infektion efter hundbett jämfört med kattbett. Pasteurella species är den vanligaste patogenen även vid hundbettsinfektioner. Antibiotikaval: Vid tidig antibiotikabehandling och okomplicerad d v s ytlig mjukdelsinfektion väljs i första hand fenoximetylpenicillin (t ex Kåvepenin) 1 g 1 x 3. (Till barn 25 mg/kg x 2). Vid penicillinallergi föreslås doxycyklin (t ex Doxyferm) 100 mg 2 x 1 och till barn trimetoprim-sulfa (Eusaprim eller Bactrim). stid 10 dagar. 24

Vid lednära punktionsskador, d v s framför allt vid kattbett på händer eller misstänkt penetration av senskida eller ledkapsel ges amoxicillin + klavuransyra (t ex Spektramox 500 mg 1 x 3). I de fall där parenteral antibiotika krävs ges inj bensylpenicillin 3 g x 3. Vid penicillinallergi inj cefuroxim (t ex Zinacef) 1,5 g x 3. Vid penicillinallergi typ 1 ges klindamycin (t ex Dalacin) + ciprofloxacin Om misstanke om/eller tydliga tecken på djup abscess, artrit eller tenosynovit föreligger är kirurgisk dränering med genomspolning av led och senskida en mycket viktig del av behandlingen. Odlingar skall göras vid ingreppet och behandling med inj cefuroxim 1,5 g x 3 insättes. Människobett Stor risk att utveckla infektion. S. aureus är en av de vanligaste patogena bakterierna, men även alfastreptokocker och anaerober från den bitandes munhåla förekommer. Speciellt uppmärksam skall man vara vid djupare hudskada efter knytnävsslag mot tänderna, s k clenched fist injury, vilket ofta leder till septisk artrit/osteomyelit. En vanlig bakterie vid denna skada är Eikenella corrodens. Antibiotikaval: amoxicillin + klavuransyra 500 mg 1 x 3. Vid behov av parenteral antibiotika: inj cefuroxim 1,5 g x 3. Vid penicillinallergi: klindamycin (Obs! Ej effektivt mot Eikenella corrodens). Borreliainfektioner i huden Borrelia burgdorferi är en spirochetbakterie som sprids med blodsugande fästingar. Dessa finns i stor mängd i södra och mellersta Sverige men finns även längs norrlandskusten. Fästingsäsongen varar april-oktober. Fästingen är känslig för uttorkning och trivs därför i fuktig och skuggig terräng. Erytema migrans (EM), lymfocytom och akrodermatit (ACA) är olika uttryck för borreliainfektion i huden. Erytema migrans (EM) Symptom Debut 1-4 veckor efter fästingbett. Många har inget minne av ett föregående bett. På platsen för fästingbettet uppstår en homogen ljus- eller blåröd rodnad i hudens plan, ibland lätt ödematös. Erytemet tillväxer långsamt, bleknar ofta centralt och antar då en ringform. Vanlig lokal hos vuxna är nedre extremiteter och hos barn ansikte. Oftast inga lokalsymptom men ibland förekommer sensibilitetsstörningar i rodnaden och ospecifika allmänsymptom som trötthet, huvudvärk, myalgier eller migrerande artralgier. 25

Knappt 10 % utvecklar multipla erytem. Detta, liksom feber kan vara tecken på disseminerad infektion med risk för spridning till andra organ. Differentialdiagnoser Den vanliga bettreaktionen, som inte ska antibiotikabehandlas! Den är i regel mindre än en femkrona och försvinner inom en vecka. Svampinfektion. Erysipelas. Kontaktallergi. Provtagning Ingen indikation för serologi eftersom provet ofta är negativt. Standardbehandling: fenoximetylpenicillin (exempelvis Kåvepenin) 1 g x 3 i 10 dagar, barn: 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar. Vid samtidig feber och/eller multipla erytem: doxycyklin (exempelvis Doxyferm) 100 mg 2 x 1 i 10 dagar. Barn 8 år: doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 10 dagar Barn: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 10 dagar. Vid penicillinallergi: doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 10 dagar. Barn 8 år: doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 10 dagar. Barn < 8 år: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag ett, därefter 5 mg/kg x 1 i 4 dagar. Amoxicillin kan vara ett alternativ till de barn som ej tål smaken av vanligt pc. Lymfocytom Symptom Debut något senare än EM. Ungefär en tredjedel har haft föregående obehandlad EM i närheten av lymfocytomet. En blåröd tumorliknade uppdrivning, några cm stor, ses i anslutning till en bröstvårta eller örsnibb, det sistnämnda oftast hos barn. Differentialdiagnoser Tumörer. Kontaktallergi. Provtagning Serologi positiv i 70 % av fallen (IgG och/eller IgM). Misstänkt lymfocytom vid mamill skall provtas cytologiskt för att utesluta malignitet. Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 14 dagar alt. doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 14 dagar. Barn < 8 år: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 14 dagar. 26

Uppföljning efter 6-8 veckor rekommenderas. Achrodermatitis chronica atrophicans (ACA) Symptom Debut lång tid efter fästingbett, ofta flera år. Bara ett fåtal minns ett tidigare obehandlat EM i närheten av hudförändringen. ACA utvecklas smygande under månader och år. Solitärt eller fläckformigt uppstår blekröda till blåröda hudförändringar, framför allt på extremiteterna. Drabbad extremitet kan svullna. En obehandlad infektion ger med tiden hudatrofi. I svårare fall förekommer perifer neuropati i anslutning till drabbat hudområde liksom artriter. Differentialdiagnos Cirkulatorisk insufficiens. Provtagning Serologi positiv i 100 % (höga IgG-titrar). Som vid lymfocytom, men behandlingstid 20 dagar. Övrigt Rodnaden försvinner efter veckor - månader. Hudatrofin kan bli bestående. 27

Infektioner i huden: 1) Normal hårfollikel med talgkörtel. 2) Follikulit. 3) Furunkel. Epidermis Dermis Subcutis Fascia Muskel 28

Impetigo Erysipelas Cellulit Nekrotisernade fasciit Myosit 29

Ektyma Symptom Liten blåsa eller pustel som övergår i nekrotiskt sår med omgivande erytem oftast på underbenet. Såret ofta djupt och krustabelagt. Läker med ärrbildning. Förekommer hos nedgångna, malnutrierade patienter med dålig hygien exempelvis alkoholmissbrukare ( vinsår ). Differentialdiagnoser Pyoderma gangränosum. Allergisk vaskulit. Mikrobiell etiologi Djupare stafylokock- eller streptokockinfektion. Flukloxacillin 500 mg x 3 i 10-14 dagar. Penicillinallergi: klindamycin 150 mg x 3 i 10-14 dagar. Skärpt hygien. 30

Erysipelas Symtom Plötsligt insjuknande med allmänpåverkan, feber och frossa, eventuellt illamående och kräkning. Samtidigt eller något senare uppträder ett välavgränsat erytem som oftast drabbar ett underben (lyft på filten och ta av långbyxor och strumpor!), ibland ansikte och mer sällan bål och arm. Rodnaden är värmeökad med svullnad, lätt värk och ömhet. Sekundär blåsbildning och nekroser förekommer. Vid samtidig växt av S. aureus finns risk för abscessbildning. Infektionen utgår från hudlesioner, allt ifrån mindre hudsprickor och eksem till stora bensår. Predisponerande faktorer är venös insufficiens, lymfödem och diabetes mellitus. Differentialdiagnoser Venös trombos. Hypostatiskt eksem/venös insufficiens distalt på underbenet ger ödem, vävnadsskada och utveckling av en avgränsad lätt fjällande epidermal rodnad. Cellulit - subkutan inflammation med diffus avgränsning och inte lika ilsket röd som erysipelas, ofta omkring sår. Nekrotiserande fasciit. Mikrobiell etiologi Hemolytiska streptokocker grupp A (Streptococcus pyogenes), mindre ofta grupp B, C eller G. Stafylokockinfektion förekommer någon gång samtidigt. Provtagning Om osäker diagnos utesluts djup ventrombos enligt diagnostisk algoritm. Sårodling om sår finns och vid abscessbildning (punktion för odling). Allmänpåverkan: Inläggning på sjukhus. bensylpenicillin 1 3 g x 3 iv initialt, sedan fenoximetylpenicillin (t.ex. Kåvepenin) 1 g x 3 i 10-14 dagar. Mildare symptom: fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10-14 dagar. Samtidig stafylokockinfektion : Flukloxacillin (t.ex. Heracillin) 500 mg x 3 alternativt kloxacillin (t.ex. Ekvacillin) iv Pc-allergi: klindamycin 150 mg x 3. Samtidig venös insufficiens eller lymfstas behandlas med högläge och kompression. Om täta recidiv kan patienten själv starta fenoximetylpenicillinkur i tidigt skede eller ges långtidsprofylax med samma preparat 1 2 g x 1 under lång tid. 31

Mycobacterium marinum infektion Symptom Subkutan infektion på händer hos akvarieägare. Rodnade papler, ofta med förtjockad hud. Mikrobiell etiologi Mycobacterium marinum trivs i 30-gradigt vatten. Den sprids via infekterade akvariefiskar men förekommer även i dåligt klorerade simbassänger. Provtagning Biopsi för PAD och odling. Fråga specifikt efter Mycobacterium marinum. Remiss till hudläkare. Långvarig behandling med doxycyklin, trimetoprim-sulfa eller tuberkulostatika. Andra infektioner uppkomna i vattenmiljöer Symptom och mikrobiell etiologi Vibrio vulnificus kan ge utbredd diffus mjukdelsinfektion (nekrotiserande fasciit eller cellulit) i anslutning till traumatiskt sår eller via hudlesion, t.ex. bensår. Drabbar immundefekta och äldre personer ofta med livshotande septikemi efter bad i saltvatten med långvarig hög temperatur. Dödsfall har rapporterats. Även tidigare friska kan drabbas. Bakterien kan finnas i hög mängd i ostron och hos immundefekta orsaka en födoämnesassocierad sepsis (mortalitet 50 %) med hudrodnad som snabbt övergår i hemorragiska bullae och hudnekros. Andra Vibrioarter, Pseudomonas- och Aeromonasarter har också isolerats från sår uppkomna i vattenmiljöer. Utbrott med follikulit orsakad av Pseudomonas aeroginosa efter bad i bubbelpool är väl dokumenterade. Provtagning Sårodling, punktion vid djup infektion och blododling vid allmänpåverkan. Viktigt ange att uppkomstmekanism, vistelse i vatten (sött, salt, bubbelpool etc.). Efter resistensbesked. I regel aktuellt med kinolonpreparat. 32

Djupare hud- och mjukdelsinfektioner där kirurgiska åtgärder krävs, ofta i kombination med antibiotikabehandling Nekrotiserande mjukdelsinfektioner Definition Samlingsnamn för utomordentligt allvarliga infektioner med ett mycket snabbt förlopp, ut-talad vävnadsskada och hög mortalitet. Innefattar gasgangrän, nekrotiserande fasciit, clostridiumorsakad myonekros (gasbrand), streptokockgangrän, Fournier s gangrän etc. en är snarlik för de olika varianterna och i praktiken rör det sig ofta om infektioner som engagerar både fascia och muskler med flera inblandade patogener samtidigt. Symtom Svår smärta - pain out of proportion /oproportionell smärta - i området, hudförändringar som initialt kan vara relativt diskreta, feber som inte sällan är låggradig, tachycardi (även den oproportionell, d.v.s snabbare rytm än febern i fråga borde ge). Vanligast drabbas extremiteter, bukvägg eller perineum. Huden kan vara närmast normal till utseendet, eventuellt med krepitationer och uttalad ömhet. I ett senare skede uppkommer ofta svullna cellulitförändringar, bullae med exsudat och därefter kutana nekroser. Toxemi, konfusion och utebliven respons vid traditionell sepsisbehandling är typiskt för nekrotiserande mjukdelsinfektioner. I allmänhet, men inte alltid, finns någon form av ingångsport som en sårskada, ett operationsärr, ett sticksår etc. - tänk på iv-missbruk! Oproportionell smärta + en av följande; gas i mjukvävnad / leukocytos / feber skall anses vara en nekrotiserande mjukdelsinfektion tills motsatsen är bevisad. Differentialdiagnoser Andra gasbildande, men mindre allvarliga infektioner. Akut cirkulatorisk extremitetsischemi. Vanlig erysipelas. 33

Mikrobiell etiologi Vanligen polymikrobiell med aeroba och anaeroba grampositiva och gramnegativa bakterier. Clostridiumarter orsakar de kanske allra mest dramatiska infektionerna. Den allvarliga nekro-tiserande fasciiten orsakas ofta av Streptococcus pyogenes, ofta benämnd GAS (grupp A streptokocker). Andra streptokocker som grupp B, C och G förekommer. Tillsammans med dessa huvudpatogener ses ofta S. aureus och annan blandflora. I övrigt se Tabell II i avsnittet om mikrobiologi och provtagning (sidan 12?). Tidig diagnos och snabbt inledd behandling! Akut transport till sjukhus. Ofta lämpligt med multidisciplinär handläggning av intensivvårdsläkare, kirurg- och infektionsläkare. Operation har absolut högsta prioritet och innefattar radikalt avlägsnande av död vävnad, fasciotomi och inte sällan amputation. Panaritium Definition Böld i fingerblomman. Vid kutant panaritium finns abscessen strax under huden. Vid sub-kutant panaritium ligger abscessen djupare och samtidig osteit eller artrit kan föreligga. Symtom Rödaktig, värmeökad, svullen fingertopp med pulserande värk. Vid kutant panaritium ses ibland var skimra genom huden. Mikrobiell etiologi Vanligen stafylokocker, men även streptokocker och blandflora. Bedöva fingret genom ledningsblockad med lokalanestetika utan adrenalin vid fingerbasen. Töm ut varet genom en längsgående kort incision på medial- eller lateralsidan av ändfalangen. Om abscessen inbegriper subkutan vävnad krävs en djupare incision. Lämna såret öppet. Lägg om med fuktigt förband som inte fastnar (t ex Aquacel eller Mepitel samt koksaltkompress). Var liberal med antibiotika, vanligen flukloxacillin (t ex Heracillin) 750 mg x 3. Vid tveksamhet om handläggning eller vid misstanke om osteit/artrit remittera eller ring och diskutera med ortopedjour. 34