2016 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2017 för Vårdgivare Krusmyntans Äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2017 0215 Lena Svensson
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vård skador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Verksamheten Krusmyntans Äldreboende finns i region Syd och affärsområde Vardaga Opalen AB i företaget. Verksamheten är i egen regi på uppdrag av Tyresö kommun och har varit igång sedan 2008. Krusmyntans Äldreboende har 52 platser med inriktning somatisk vård (en enhet) och vård för demens (fem enheter) fördelade på tre våningsplan. Samtliga platser är permanenta. HSL personal arbetar efter ett fast schema och hos oss är sjuksköterskor på plats hela dygnet, alla dagar i veckan. På boendet arbetar en arbetsterapeut på 50 % och en sjukgymnast på 50 %. Krusmyntan har en egen patientansvarig läkare som kommer på rond en gång per vecka och däremellan finns en läkare tillgänglig för konsultation på telefon - via Team Äldredoktorn. Under jourtid finns alltid en jourläkare till hands via Team Äldredoktorn. Läkarinsatserna är mycket välfungerande och verksamheten är mycket nöjd med samarbetet med Team Äldredoktorn. Samverkan med läkarorganisation, verksamheten och MAS sker varje termin och oftare om det finns behov. Regelbundna läkemedelsgenomgångar för boende görs minst en gång per år i samband med årskontroller. Tydliga rutiner finns för läkemedelshantering samt delegering. Sjuksköterskan delegerar inom sitt ansvarsområde och all personal har delegering, i första hand i läkemedelshantering. Kontroll av narkotiska preparat sker varannan månad och det har inte förekommit något svinn av läkemedel under året. På Krusmyntan HSL-dokumentation sker i verksamhetssystemet SafeDoc enligt VIPS-modellen. Uppföljning av dokumentationen sker genom enkäten QUSTA och efter att samtycke inhämtats har MAS granskat dokumentation i journaler hos 10 % av boende. Enligt granskningen från 2016-02-10 dokumentationen uppfyller kraven för patientdatalagen (2008:355). Under 2016 utvecklade verksamheten dokumentationen gällande individförskrivna inkontinenshjälpmedel, medicintekniska hjälpmedel så att dessa kommer nu tydligare fram i individens omvårdnadsjournal. Vi använder oss av Vardagas kompetensmatris för medarbetarna och där dokumenteras alla medarbetarnas utbildningar under det gångna året. Legitimerad personal har genomgått obligatoriska utbildningar såsom demens ABC, BPSD, förflyttning, arbetsmiljö, basal hygien. Alla fast anställda sjuksköterskor har genomgått BPSD- utbildning hos kommunens demens 3
sjuksköterska. Krusmyntan har deltagit i kommunens Silvia utbildning och blivit Silvia Certifierad. Riskbedömningar och förebyggande arbete i form av åtgärdsplan och uppföljning sker fortlöpande under året. Verksamheten har startat en sårvårdgrupp och deltar årligen i den nationella punktprevalensmätningen för trycksår, fall, nutrition och munhälsa. Även inkontinensråd och hygien grupp arbetar kontinuerligt inom sitt område. Sjuksköterska med förskrivningsrätt ansvarar för individuellt utprovade och förskrivna inkontinenshjälpmedel och det finns inkontinensombud på varje enhet. På Krusmyntan finns det tydliga rutiner för omhändertagandet vid vård i livets slut. HSL-personal arbetar enligt LCP-modellen och verksamheten deltar i Svenska palliativa registret. År 2016 har verksamheten registrerat 100 % av dödsfallen i palliativa registret samt erbjudit närstående efterlevandesamtal. Avvikelser redovisas till MAS var tredje månad. Läkemedelsavvikelser som utebliven medicin alt. signering har minskat. Varje tisdag har vi teamrond på varje plan, där omvårdnadsansvarigsjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, omvårdnadspersonal och verksamhetschef diskuterar aktuella problem hos våra boende. Krusmyntan har sedan oktober 2014 en aktivitetsansvarig anställd på 75 %. Aktiviteter som anordnas återkopplas till anhöriga via såväl närståendeträffar, anhörigbrev samt Instagram. Under året 2016 har vi ökat samarbete med boende och deras anhöriga genom bl. a. närståendefika, grillfester och boenderåd. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vård skada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) 4
Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig personal Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg De övergripande målen för Krusmyntan är att alla våra boende får bra omvårdnad och social stimulans för att uppnå skälig levnadsnivå och få en så bra som möjlig livskvalité. Detta sker genom ett aktivt kontaktmannaskap, kompetensutveckling av personal inom relevanta utbildningar, planerad aktivering, dels av kontaktman och dels av aktivitetsansvarig och genom att följa Den Goda Dagen. Från sjuksköterskans sida sker det bland annat genom kontinuerliga teammöten samt genom daglig kontakt med omvårdnadspersonalen. På Krusmyntan är verksamhetschefen ytterst ansvarig för att verksamheten drivs patientsäkert. Verksamhetschefen bildar tillsammans med gruppcheferna ledningen för Krusmyntan. Det finns välfungerande grupper som Kostråd, Kvalitetsråd, Aktivitets råd, Hygiengrupp, Sårgrupp och Inkontinensråd som aktivt strävar efter utveckling inom sina ansvarsområden. Varje sjuksköterska är omvårdnadsansvarig för ett plan. Hon håller kontakt med närstående och ansvarar för helheten och kontinuiteten kring sina boende. Sjukgymnast och arbetsterapeut ansvarar för medicintekniska hjälpmedel, rehabiliteringsplaner, åtgärder och uppföljningar. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vård skada. 5
På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6, 7, i förekommande fall. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vård skador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Kvalitetsrådet på Krusmyntan träffas en gång per månad och alla medarbetare har rapporteringsskyldighet utifrån identifierade händelser. Alla interna avvikelser rapporteras i avvikelseprogrammet Q-maxit. När avvikelsen bedöms som allvarlig, skall den direkt rapporteras till verksamhetschefen eller gruppchef som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om avvikelsen gäller HSL, skall tjänstgörande sjuksköterska kontaktas. Om stöd eller utbildning behövs, kan verksamhetschefen kontakta ansvarig kvalitets utvecklare. Beroende på allvarlighetsgrad och händelse, återkopplas avvikelserna till medarbetarna antingen genom respektive ansvarig chef till berörda eller på APT. Om en medarbetare tar emot synpunkter eller klagomål från en boende eller närstående, skall detta rapporteras vidare till en gruppchef eller verksamhetschef, så att boenden eller närstående får en återkoppling. Rutiner för avvikelserapportering är väl förankrade hos alla medarbetare och ny personal får information och utbildning i dessa. Verksamhetschefen avgör vilka avvikelser som tas upp i kvalitetsrådet. Kvalitetsrådet diskuterar, analyserar och dokumenterar detta i förbättringsloggen. I uppföljningsprocessen Full Koll träffas verksamhetschefer med överordnad chef en gång per månad, där verksamhetschefen redovisar statistik kring avvikelser och redogör vilka åtgärder som vidtagits. Detta följs varje månad ända upp till VD och koncernledning. 6
Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor utvärderar och följer upp sina boendens preventionsbedömningar kontinuerligt, oftast på teamronderna som är en gång per vecka. Riskbedömning görs på alla våra boende. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. På Krusmyntan utfördes PPM-mätningar två gånger under år 2016. Riskbedömningar, utvärderingar samt uppföljningar sker kontinuerligt och dokumenteras i SafeDoc av all HSLpersonal inom sitt respektive yrkesområde. Vi registrerar i Senior Alert, Svenska Palliativa register och har börjat registrera i BPSD. Egenkontroll av Basala Hygienrutiner genomförs regelbundet. Alla sjuksköterskor utbildades i BPSD och har genomgått demensutbildning på Silvia hemmet via Tyresö kommun. Alla obligatoriska utbildningar som arbetsmiljö, basal vårdhygien och förflyttning genomfördes. Vi har haft regelbundna reflektioner i sjuksköterskegruppen ålagda en gång per vecka. På dessa möten informeras, diskuteras och utvärderas nya rutiner och riktlinjer mm. En dag var femte vecka har vi fördjupad teamrond. Alla omvårdnadsansvariga sjuksköterskor arbetar denna dag och deltar på teamronden på sitt plan. Under hösten har vi haft samverkanmöte med MAS och Team Äldredoktorn, vilket ledde till säkrare rutiner när det gäller läkarkontakt under både jourtid och vardagar samt insättande av LCP. Vi har också arbetat mycket med våra boendes nutrition. Vikt följs upp varje månad och omvårdnads personal lägger mycket arbete på mellanmålen. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. På Krusmyntan har vi arbetat aktivt med resultat från egenkontroller och tillsyner genom olika råd som ledningsgrupp, kvalitetsråd, kostråd, aktivitets råd mm. Egenkontrollfrågorna besvaras av respektive ansvarig yrkesgrupp och allt förbättringsarbete dokumenteras löpande i förbättringsloggen i Q-maxit. Uppföljning av resultaten från egenkontrollen sker i olika forum såsom APT, HSL-möten och kvalitetsråd. 7
Granskning av HSL-journaler genomfördes av MAS/Tyresö kommun. Riskbedömningar och status uppdateras var 6-e månad eller vid behov. Under 2016 hade Krusmyntan kvalitetstillsyn av Vardagas kvalitetsutvecklaren och MAS Tyresö kommun. De brister och förbättringsförslag som kom fram, har handlingsplaner utarbetas och genomförts. Enligt MAS/Tyresö är Krusmyntan en mycket välfungerande verksamhet och motsvarar de krav som ställs i avtalet för hälso- och sjukvården. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genomfördes i december 2016. De förbättringsförslag som kom fram håller vi på att genomföra. Samverkan för att förebygga vård skador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse På Krusmyntan finns det samverkansavtal med Team Äldredoktorn sedan maj 2012. Det ingår i Team Äldredoktorns uppdrag att tillgodose läkarinsatser för samtliga boende. Sjuksköterskorna har ett eget medicinskt ansvar, vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Sjuksköterskor följer läkarordinationer för att ge våra boende en god och säker vård. Medicinsk ansvarig läkare har fasta besökstider varje vecka. Tillsammans med ansvarig sjuksköterska går läkare igenom boendes hälsotillstånd utifrån individuella behov samt besöker de boende som har behov av detta. Sjuksköterskan ansvarar för att förbereda besöket. Krusmyntan har en egen patientansvarig läkare som kommer på rond en gång per vecka och däremellan finns en läkare tillgänglig för konsultation på telefon-via Team Äldredoktorn. Under jourtid finns alltid en jourläkare till hands via Team Äldredoktorn Samverkan med uppdragsgivare På Krusmyntan kontaktar HSL-personal uppdragsgivaren för återkoppling eller svar på eventuella frågor gällande våra boende. Vi kallar även för vårdplanering om behov uppstår. Vi förändrat tillstånd såsom sjukhusvistelse eller dödsfall kontaktar verksamhetschef eller tjänstgörande sjuksköterska uppdragsgivaren. Årligen hålls det ett samverkansmöte med Tyresö kommun. Krusmyntans verksamhetschef deltar regelbundet på branschrådsmöten där verksamhetschefer för äldreboende samt kommunala ansvariga inom äldreomsorgen träffas. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten På Krusmyntan träffas legitimerad personal och omvårdnadspersonal varje vecka på ett team-rond för att ta upp frågor gällande våra boende. Vid dessa möten finns möjlighet till planering, utvärdering och uppföljning av omvårdnadsåtgärder samt BPSD-skattning. Genom dokumentationssystemet används även en rapportfunktion mellan hälso- och sjukvårdpersonal och omsorgspersonal, där samtliga yrkesgrupper håller sig informerade om förändringar kring den boende. 8
På Krusmyntan samarbetar vi med ett mobil team, Oral Care, som ansvarar för insatser gällande nödvändig tandvård och tillhandahåller både tandhygienisttjänster och tandläkarbesök samt med mobil fotvård, Fot & Hälsagruppen. Samarbetet fungerar mycket bra. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Krusmyntan arbetar vi efter Vardagas riktlinjer gällande riskbedömningar preventionsbedömningar och det pågår ett aktivt arbete för att på tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vård skador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt företagets kvalitetsledningssystem. HSL-personal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det pågår också ett systematiskt arbete med riskanalyser, handlingsplaner, utvärderingar och uppföljningar vid risk för vård skada. Preventionsbedömningar görs inom tre dygn efter nyinflyttning och uppdatering sker var sjätte månad eller vid förändrad status. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare på Krusmyntan har kunskap om Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning rapporterar vidare till överordnad chef och uppdragsgivare. Vid en allvarlig hälso- och sjukvårsavvikelse rapporteras detta vidare till MAS och kvalitets utvecklare. På Krusmyntan är ansvarsfrågan gällande avvikelsehanteringen enligt följande: medarbetare registrerar avvikelsen direkt i Q-maxit och informerar verksamhetschefen, en gruppchef eller tjänstgörande sjuksköterska beroende på allvarlighetsgrad. Åtgärder med anledning av händelsen vidtas. Gruppchef för HSL ansvarar för händelser gällande hälso- och sjukvård, rehab för fallavvikelser och respektive gruppchef för omvårdnadsavvikelser samt verksamhetschef för synpunkter och klagomål. Ytterst ansvarig för alla avvikelser är verksamhetschef. Kvalitetsrådet beslutar vilka åtgärder måste vidtas och verksamhetschefen ansvarar för genomförandet. Beroende på avvikelsegrad och art återkopplas händelserna på APT, team-möten, avdelningsmöten mm. Avvikelsen analyseras alltid och om behov finns arbetas fram nya arbetsrutiner. Alla nyanställda får information om Lex Maria och Lex Sara. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. 9
Vid synpunkter och klagomål på Krusmyntan informeras alltid verksamhetschefen. Verksamhetschefen eller gruppchefer tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan, följs ärenden sedan upp med den person som framfört synpunkten/klagomålet. När synpunkterna eller klagomål är av den art att det inte går att lösa inom verksamheten, sammankallats till vårdplaneringsmöte där boende, närstående, personal och kommunen deltar. Om medicinsk expertis behövs, sammankallas berörda till medicinskvårdplaneringsmöte med medicinsk ansvarig läkare från Team Äldredoktorn. Oftast sammankallar omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller kontaktperson till möte med berörda. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsärenden enligt vårt kvalitetsledningssystem. Under året har vi aktivt arbetat för att få ut information om hur man lämnar synpunkter och klagomål. I varje månadsbrev finns kontaktuppgifter till kundombudsman och blanketten Synpunkter och klagomål är lätt tillgänglig för boende och närstående. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Krusmyntan arbetar vi med avvikelsesystem Q-maxit. Vi arbetar mycket med att analysera inkomna avvikelser. De flesta avvikelser handlar om fall. Antal avvikelser gällande utebliven medicin alt. signering har minskat. Vi ser att synpunkter och klagomål handlar oftast om kommunikationsbrist och vi har som stående punkt på våra APT att ta upp detta. År 2016 hade vi ett IVO anmälan. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Krusmyntan bjuds närstående in att vara delaktiga i verksamheten som de själva och den boende vill. I samband med inflyttning går vi igenom med den boende och deras närstående vilka förväntningar och tankar som finns. Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. På Krusmyntan är vi mycket lyhörda för vara boendes och närståendes önskemål och behov. Vårdplaneringar håller vi med boende, närstående, kontaktperson samt omvårdnadsansvarig sjuksköterska och med läkare om så önskas. Vid förändringar i det allmänna tillståndet hos vara boende eller ändringar i medicinering, kontaktar alltid tjänstgörande sjuksköterska närstående. Närståendeficka anordnades regelbundet under året samt grillfester och kräftskiva. Månadsbrev med aktuell information om aktiviteter, personal, råd, m.m. skrivs och skickas till närstående av verksamhetschef och läggs även ut på Krusmyntas hemsida. Aktuella bilder läggs ut på Instagram. 10
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2016 11
Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal 90 riskbedömningar i Senior Alert där fallrisk konstaterats Samtliga boende har en fallpreventiv plan i journalsystem. 0,79% av fallen har resulterat i fraktur(1/126). Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Mest planerade åtgärder enligt Senior Alert: 1. Gångträning 2. Läkemedelsgg. 3. Larm/extra tillsyn 4. Träning på/avkläd 5. Träning fys/prest. Mest utförda åtgärder: 1. Larm/extra tillsyn 2. Träning fys/prest. 3. Gångträning 4. Träning på/avkläd 5. Hjälpmedelsförskr. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Hygiengrupp arbetar fortlöpande enligt rutiner och riktlinjer Alla medarbetare utför webbkurs i basala hygienrutiner årligen. Ingen vårdskada relaterad till brister. 1 avvikelse med bakgrund till brister i basala hygienrutiner är rapporterad. Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten Handledning/utbildning sker fortlöpande och vid behov. Självskattning sker 3-4 ggr/år 12
Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. All ny personal får utbildning om hur avvikelser skrivs Vi uppmuntrar alla medarbetare att skriva avvikelser. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor följer upp givna delegeringar. Delegerad personal har alltid möjlighet att komma med frågor och synpunkter till HSLpersonal. Vi har tydliga rutiner för läkemedelshantering och delegering som HSLpersonal följer upp. 45 avvikelser rörande läkemedelshantering varav 0 resulterat i en vårdskada Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Särgruppen arbetar aktivt för att minska antal trycksår på Krusmyntan. 4 stycken rapporterade trycksår: Kat. 1: 2 st Kat.3: 2 st Utbildning i sårvård Lokal utbildning av ansvarig DSK. Samverkan vid teammöte Varje vecka Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller.Rutiner och riktlinjer efterlevs Ja, av GC Uppföljning av dokumentationen sker regelbundet. År 2016 utvecklades dokumentation gällande individförskrivna inkontinenshjälpmed el och medicinsktekniska hjälpmedel Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Det finns tydliga rutiner. Vi arbetar med LCPmodellen. Ja, genom Nestor!00 % av dödsfall. 100 % av dödsfallen registrerades i Palliativa registret 13
omvårdnadsplan/ rapporterades 2016 NVP/LCP MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition 16 riskbedömningar genomförda i Senior Alert där MNA < 7 I medel över hela Krusmyntan har 40 % av de som bedöms ha risk för undernäring en åtgärdsplan i Senior Alert. Antal viktminskningar > 5%: 28 stycken Tydliga rutiner och riktlinjer finns. Alla nyinflyttade bedöms inom tre dygn. Vikt tas på alla boende varje månad. Åtgärdsplan upprättas vid risk för undernäring. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Andel med åtgärdsplan i Senior Alert för de med risk: I medel 44 % över hela Krusmyntan Ja, av Oral Care Ny personal får utbildning via Oral Care. Vi utför riskbedömningar enligt ROAG 2 ggr per år Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje SSK med förskrivningsrätt samt inkontinensråd arbetar aktivt för att säkerställa att alla boende får de rätta produkterna Läckage mätning påbörjas efter inflytt hos de boende som har behov av inkontinenshjälpmed el Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Omvårdnadsansvarig sjuksköterska hämtar samtycke under inflyttningssamtal och dokumenterar detta i SafeDoc. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Team-rond för att skapa forum för information delning och samarbete Vi har en säker och fungerande rutin för informations överföring mellan kollegor och övriga yrkeskategorier.. 14
15
Patientsäkerhetsplan 2017 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2017 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Verksamhetens mål för 2017 och metod för att uppnå målen HSL-personal kommer fortsätta arbeta med risk och preventionsbedömningar kontinuerligt under 2017. Detta kommer att följas upp och utvärderas på Teamronderna en gång per vecka. Alla boende med identifierad risk kommer att få en omvårdnadsplan upprättad. Vi kommer att fortsätta arbeta i Senior Alert och delta i PPMmätningar. Alla nyinflyttade boende kommer att få en risk och preventionsbedömning. Legitimerad personal och omsorgspersonal kommer fortsätta med team-möten varje vecka. Vid dessa möten kommer frågor gällande riskbedömningar att tas upp för att planera åtgärder, följa upp och utvärdera. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor kommer att föra in detta i dokumentationssystemet. PAL kommer att informeras kontinuerligt på ronden varje vecka. Minska antal smittspridningar och infektioner genom att följa basala hygienrutiner. Det finns en välfungerande hygiengrupp som arbetar fortlöpande med att följa upp att basala hygienrutiner upprätthålls. Stickprovskontroller ska genomföras regelbundet och detta ska ligga som underlag för vårt arbete med förbättring och kvalitetssäkring av hygienrutiner. Krusmyntan har avtal med Vårdhygien och fortsätter delta i infektionsregistreringen. Infektioner redovisas av leg. GC till MAS/Tyresö kommun. År 2016 har vi haft väldigt få infektioner och i fortsättningen kommer vi att aktivt arbeta för att minska antalet infektioner ytterligare. Alla medarbetare genomgår Vårdhygiens webbaserade utbildning årligen. 100 % av våra boende ska ha en aktuell omvårdnadsdokumentation samt socialdokumentation. Arbetet med säker journalföring är ständigt pågående. Vi kommer att implementera dokumentation enligt ICF, efter utbildningen i mars. Status, omvårdnadsplaner, riskbedömningar och samtycke kommer att uppdateras regelbundet. För att säkerhetsställa och underlätta att hitta viktig information, samma sökord ska användas. 16
Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vård skada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Vi kommer att fortsätta arbeta enligt våra rutiner. Läkemedelsbehandlingar kommer att utformas och genomförs i samråd med respektive boende och ev. närstående. Vi fortsätter arbeta med fortlöpande med läkemedelsgenomgångar på läkarronden varje vecka. Alla boende kommer att få minst en läkemedelsgenomgång per år där hänsyn tas till faktorer som kan påverka boendes vardagliga liv. Alla våra boende och närstående ska få information om medicinändringar och eventuella behandlingar. Sjuksköterskor kommer fortsätta att delegera inom sitt ansvarsområde så att all personal har en aktuell delegering. Varje OAS har sin egen delegeringspärm med tydlig sammanställning av givna delegeringar. På USK-exp. på varje plan finns det en pärm med viktig, uppdaterad information kring delegeringar. HSL-personal kommer att arbeta aktivt för att minska antal läkemedelsavvikelser genom att följa upp givna delegeringar och uppmärksamma avvikelser på APT. Vi ska fortsätta som åren innan att med aktivt arbete att uppnå detta mål. Vi ska fortsätta att uppmuntra medarbetare att skriva avvikelser samt informera om betydelsen av detta. Vi kommer att fortsätta med kvalitetsarbete och skriva avvikelser i avvikelseprogram, Q-maxit. Rutiner för rapportering är väl förankrade hos alla medarbetare och ny personal kommer att informeras och utbildas fortlöpande. Förbättringsförslag, synpunkter och ev. klagomål kommer vi att ta med oss i arbetet att förbättra och kvalitetssäkra verksamheten. Vi kommer att arbeta aktivt för att undvika vård skador på Krusmyntan Vi kommer fortsätta arbeta enligt rutiner för omhändertagandet vid vård i livet slut enligt LCP och verksamheten kommer fortsätta att rapportera i Svenska Palliativa register. Efterlevande samtal kommer att erbjudas till alla närstående. Vi kommer att utveckla dokumentationen kring smärtskattning så att det kommer fram tydligare i omvårdnadsjournaler. Vi kommer fortsätta med nära samarbete med närstående 17