Version 2013-08-22 DB/AR INSTRUKTION FÖR BETEENDEANALYS/FALLKONCEPTUALISERING Beteendeanalysen/fallkonceptualiseringen är en kartläggning inför en behandling genomförd under utbildningen och utgör tillsammans med behandlingsrapporten ett examinationsmoment. Den syftar till att lyfta fram studentens förmåga att kritiskt analysera relevanta data och planera en behandling. Beteendeanalysen/fallkonceptualiseringen ska skrivas i enlighet med nedanstående mall. Den bör hållas så kortfattad och koncis som möjligt. Ett riktmärke är att beteendeanalysen/fallkonceptualiseringen ska omfatta 4-5 sidor med normalt radavstånd. Utformningen ska vara sådan att en läsare med kunskaper i kognitiv beteendeterapi kan förstå bakgrund och upplägg för en behandling. Samtliga rubriker i nedanstående mall ska användas. Beteendeanalysen/fallkonceptualiseringen ska betraktas som ett pedagogiskt dokument och ska samtidigt säkerställa patientens anonymitet. Beteendeanalysen/fallkonceptualiseringen, eller det filnamn i vilken den sparas, ska därmed inte innehålla information som rör patienten namn, adress, personnummer, bostadsort eller arbetsgivare/studieort, etc. 1
Version 2013-08-22 DB/AR BETEENDEANALYS & FALLKONCEPTUALISERING Student Patient nr Datum Handledare 2
1. Introduktion a) Aktuell livssituation t.ex. socialt, utbildning/arbete, ekonomi, fritidsintressen, etc. b) Av patienten angivet problemområde(n) Patientens egen beskrivning av sitt/sina problem, gärna hierarkiskt indelat utifrån svårighetsgrad, samt patientens eventuella egna teorier om uppkomst/vidmakthållande av dessa problem. c) Ytterligare problemområde(n) t.ex. tidigare/nuvarande fysiska och psykiska besvär, eventuell medicinering, riskbruk av alkohol/narkotika etc. d) Förväntningar och tidigare erfarenhet av psykoterapi Eventuell tidigare behandling och resultat av denna, samt förväntningar på aktuell kognitiv beteendeterapi. e) Eventuell psykiatrisk diagnos/behandling t.ex. Egentlig depression enligt DSM-IV, behandlas med antidepressiva sedan fyra månader via vårdcentralen. 2. Topografisk analys a) Överskott/underskott Beskriv patientens beteenderepertoar med avseende på överskott respektive underskott i konkreta beteendetermer. Fokusera på de beteenden som kan betraktas som problematiska i termer av överskott/underskott med avseende på frekvens, intensitet, duration eller för att de uppträder i ett sammanhang som försvårar individens sociala anpassning. 3
Inre Överskott Underskott t.ex. tvångstankar om att skada andra t.ex. acceptans, lugn Yttre t.ex. hetsäter, skriker åt sina barn t.ex. träffa vänner, säga ifrån b) Av terapeuten definierat problemområde(n) Fördjupa beskrivningen av patientens problemområde(n) med stöd av den topografiska analysen ovan. Beskriv i punktform och i konkreta beteendetermer hur dessa beteenden yttrar sig med avseende på frekvens, intensitet, duration (problemdebut) eller om de uppträder i ett sammanhang som försvårar individens sociala anpassning. c) Beteendemått och självskattningsformulär Definiera relevanta beteendemått med utgångspunkt i det/de problemområde(n) som har identifierats ovan samt den topografiska analysen. Här redovisas även standardiserade självskattningsformulär eller andra relevanta kliniska verktyg, exempelvis diagnostiska instrument. 3. Uppkomst och vidmakthållande a) Historisk analys Redogör för uppkomsten av patientens centrala problemområde(n). Beskriv de bakgrundsfaktorer och aktuella stressorer som kan ha bidragit till nuvarande situation, och sammanfatta detta i en hypotes om orsakerna bakom patientens problematik. Var noga med att särskilja mellan de antaganden du som terapeut gör, respektive de historiska data som patienten redovisar. Notera att valet av analysmodell för patientens problemområde(n) kan påverka vilken tyngdpunkt som läggs vid historiska data. 4
b) Vidmakthållande Formulera en hypotes om vad som vidmakthåller patientens centrala problemområde(n) i form av båda nedanstående analysmodeller. Beskriv dessutom eventuella gemensamma nämnare som kan tänkas vara aktuella för patientens problemområde(n), exempelvis responsklasser med likartade konsekvenser i den funktionella analysen, eller copingstrategier samt livsregler med likartat tema i den kognitiva förklaringsmodellen. b.1) Funktionell analys Respondenta processer Avser reaktioner och utlösta responser som kan förstås med hjälp av respondent inlärning, och som är relevanta för uppkomst och vidmakthållande av patientens problem. Ange betingat stimulus samt betingad respons. CS CR t.ex. svärmor ringer Hjärtklappning Detta exempel illustrerar hur ett tidigare neutralt stimulus, umgänge med svärmor, över tid har blivit förknippat med upplevelsen av krav och hjärtklappning och numera agerar trigger. Operanta processer Avser utförda beteenden som kan förstås i relationen mellan stimulus, organism (tanke/känsla/fysiologi), respons samt konsekvenser på kort respektive lång sikt. Ange även vilken typ av förstärkning/försvagning som är aktuell. I detta ingår även de eventuella etablerande omständigheter samt relationsinramning som kan tänkas inverka på den operanta processen i aktuell situation. Observera att de operanta processer som analyseras ska vara av central betydelse för vidmakthållande av patientens problem. S O R K K K L t.ex. svärmor Tanke: jag orkar ringer och bjuder inte en sådan helg in sig på besök till Känsla: oro Fysiologi: hjärtklappning Säger till henne att det går bra, önskar henne välkommen Oron minskar Neg förstärkning Maken visar uppskattning för inbjudan Självförebråelser, ser sig själv som mesig, arg på maken, svärmor blir positivt förstärkt i att bjuda in sig själv Pos förstärkning 5
Etablerande omständigheter Relationen till maken är ansträngd, vilket föranleder en ökad vilja att vara honom till lags Svärmor hjälpte till för mycket med barnen när de var små, vilket har ansträngt deras relation Relationsinramning Utifrån patientens tidigare erfarenheter av att vara socialt utfryst leder aktuell situation till att hon gör en språklig inramning i vilken hon föreställer sig ett framtida scenario där både svärmor och make går ihop och kritiserar henne Detta exempel illustrerar ett problemområde som rör bristande självhävdelse, och visar på tydliga vidmakthållandeprocesser. b.2) Kognitiv förklaringsmodell Beskriv de faktorer som vidmakthåller patientens problemområde(n) i kognitiva termer. Centrala komponenter är patientens antaganden, livsregler, negativa automatiska tankar, affekter, fysiologi, kognitiv bias (t.ex. tankefällor), överutvecklade copingstrategier (t.ex. säkerhetsbeteenden, undvikanden eller andra kompensatoriska strategier) respektive underutvecklade copingstrategier (t.ex. färdighetsbrister), samt konsekvenserna av dessa. En fallkonceptualisering avslutas med en sammanfattning av uppkomst- och vidmakthållandefaktorer i form av ett flödesschema, exempelvis bifogad modifierad Judith Beck-mall, Clarks modell för social fobi, alternativt andra liknande kognitiva formuleringar (t.ex. hot-cross bun, vicious flower). Relevanta tidigare erfarenheter t.ex. uppvuxen med alkoholiserade föräldrar, yngsta syskonet fick all uppmärksamhet. Blyg som barn, inga nära vänner under skoltiden. Fadern kritiserade henne ständigt från tidiga barnaår, fick höra att hon var oduglig. Gifte sig i sena tonåren med sin första kärlek. Grundantaganden Jag är värdelös. Ingen tycker om mig. Jag är störd. Jag är svag. Villkorliga antaganden och livsregler Om jag ställer upp för andra accepterar de mig. Om jag säger ifrån kommer andra tycka illa om mig. Man får inte göra andra besvikna. Om jag visar vem jag är blir jag övergiven. Man får inte visa sig svag. Andra människor är starkare än jag. Det är farligt att säga nej. Man ska inte vara en börda för andra. Det är bäst att hålla en låg profil. Överutvecklade copingstrategier Försöker klara allt på egen hand, dölja när hon blir sårad, gör det andra säger, tar störst ansvar för hushållet och barnen, slutför andras arbetsuppgifter för att det ska bli gjort Underutvecklade copingstrategier Be om hjälp, säga ifrån, beskriva hur hon känner, fråga hur andra tycker/tänker, gör saker för sin egen skull, delegera uppgifter, påtala när hon behöver hjälp 6
Situation Svärmor ringer, vill komma över på besök Automatisk tanke Jag orkar inte, jag får inte säga nej A.T.s betydelse Jag är svag Känsla Oro, olust, ilska, hjärtklappning Beteende Bjuder in henne mot sin vilja, uttrycker ilska mot maken efter samtalet Konsekvens kortsiktig Slipper olust, slipper skuldkänsla Konsekvens långsiktig Relationen till maken försämras, svärmor uppmuntras i att bjuda in sig, känner sig maktlös Centrum för psykiatriforskning Stockholm Situation Situation Soporna står kvar i hallen efter Ska gå på konsert med maken, att maken har gått till jobbet behöver be sina föräldrar om hjälp med barnpassning Automatisk tanke Han bryr sig inte om mig, han är så nonchalant A.T.s betydelse Ingen bryr sig om mig Känsla Ilska, ledsen, oro, spänd Beteende Bär ut soporna själv, avstår från att ta upp det med maken Konsekvens kortsiktig Ilskan minskar, slipper oron över möjlig konflikt Konsekvens långsiktig Kvarstående frustration över bristande kommunikation med maken, känner sig osedd och tagen för given Automatisk tanke De kommer att säga nej, de vill inte ställa upp, de tycker att jag är jobbig som frågar A.T.s betydelse Jag är värdelös Känsla Ledsen, sorg, ilska, skakig Beteende Ringer sina föräldrar men pratar om allt annat än barnpassning, säger till maken att hon inte är intresserad av konserten Konsekvens kortsiktig Slipper oron över att kunna bli avvisad, undviker konflikt med maken Konsekvens långsiktig Minskad social aktivitet, begränsad livskvalitet, fortsätter ha svårt för att uttrycka sina behov 7
c) Motivera valet av analysmodell utifrån patientens problemområde(n) Motivera valet av analysmodell med utgångspunkt i tillämpbarheten i den aktuella problembeskrivningen. Vilka fördelar respektive nackdelar finner du med vald modell gällande gemensam problemformulering, förklaringsvärde, samt pedagogiskt underlag? 4. Behandlingsplan a) Målsättningar Av terapeut och patient gemensamt formulerade mål. Dessa ska i största möjligaste mån vara formulerade i konkreta och operationaliserbara beteendetermer. Rangordna dem även utifrån överenskommen prioritering. b) Intervention/metod Ange och motivera val av intervention/metod i relation till utförd beteendeanalys/fallkonceptualisering samt gemensamt formulerade mål. Vilket behov finns det av ytterligare kunskapsinhämtning och specifik handledning? c) Evidensläge Utgå från valda interventioner/metoder och redogör för deras aktuella evidensläge. I det fall evidens saknas för patientens specifika problemområde(n), redogör för andra interventioner/metoder med evidens vid annan diagnos som skulle kunna vara tillämpliga, samt hur sambandet ser ut. 5. Potentiella hinder och möjliga resurser a) Vilka potentiella hinder föreligger i behandlingsarbetet t.ex. interpersonella svårigheter, vanliga triggers, socialt nätverk, ambivalens, färdighetsbrister, neurokognitiv nedsättning, patientens möjlighet att avsätta tid till terapi etc. b) Vilka eventuella resurser kan underlätta behandlingsarbetet? t.ex. tidigare erfarenhet hos patienten av att genomföra livsstilsförändringar, kunskap om metoden, sociala faktorer, egen motivationsnivå etc. 8