66-årig man (Erik) söker på akuten med följande symtom; 3 dagars hög feber, pendlat mellan 39-40 grader successivt tilltagande produktiv hosta (rödbrunaktiga upphostningar) och andfåddhet vid djupa andetag ont till hö i thorax Erik är lätt överviktig, röker inte, har kostbehandlad diabetes och hypertoni. Medicinerar med Seloken ZOC 100 mg x 1. Status: AT: Orienterad, RLS 1. Temp 39,8 grader. Inga petechier eller utslag. Andningsfrekvens 27/minut. Saturation 89 % på luft. Ingen cyanos. Vilodyspné. MoS: Lätt rodnad över gombågar. Cor: RR, frekvens 110, inga biljud. BT: 110/80. Pulm: Rikligt med slembiljud, nedsatta andningsljud basalt höger. Buk: Generellt lätt öm men mjuk. Lab: CRP 350, vita 22, trombocyter 380, kreatinin 200, Hb 150, ASAT 0,98, ALAT 0,90. Vad misstänker Du? Att fundera över: 1. Vad säger labsvaren? 2. Vilka ytterligare labtester bör göras? 3. Vilka åtgärder vidtar Du i övrigt?
Resultat efter fundering: Du misstänker pneumoni. 1. Vad kan Du dra för preliminära slutsatser av labsvaren? CRP 350 i kombination med kraftigt förhöjda vita samt ovanstående anamnesen talar starkt för bakteriell infektion i lungorna. Trombocyterna i nuläget opåverkade, men med tanke på att patienten kan utveckla septikemi bör dessa omkontrolleras (för att se om de sjunker). Hb på 150 i kombination med förhöjt kreatinin kan tala för intorkning. Lätt påverkade leverprover kan ses vid bakteriella infektioner, inte minst vid begynnande septisk påverkan. 2. Vilka ytterligare labtester bör göras? Venös differentialräkning. Arteriell blodgas. Blododlingar x 2. Sputumodling. NPH-odling. 3. Vilka åtgärder vidtar Du? Syrgasbehandling. B-glukoskontroll (kanske patientens diabetes spårar ur i samband med bakteriell infektion). Dropp, förslagsvis Ringer-Acetat. Antibiotika intravenöst. Fortsatta kontroller av: blodtryck, puls, saturation, andningsfrekvens samt medvetandegrad. Lungröntgen. CRB-poäng 2, stödjer inläggningsbeslut. Mer information om CRB-modellen finns på: www.infektion.net ----- Vårdprogram---Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. Fortsatta funderingar: 4. Vilka bakterier vill du täcka för i detta fall? 5. Vilken antibiotikabehandling är ditt första handsval? 6. Om Erik kommit hem från Costa del Sol (södra Spanien) för två dagar sedan: Vill du ge annan antibiotikabehandling och i så fall varför?
Resultat efter fundering: 4. Vilka bakterier vill du täcka för i detta fall? Pneumokocker 5. Vilken antibiotikabehandling är ditt första handsval? Bensyl Pc 6. Om Erik kommit hem från Costa del Sol (södra Spanien) för två dagar sedan: Vill du ge annan antibiotikabehandling och i så fall varför? Täck för pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet samt Legionella. Tex cefotaxim (Claforan) + legionellamedel (kinolon tex levofloxacin Tavanic eller moxifloxacin Avelox alt makrolid tex erytromycin eller azithromycin). Av fullständigt obegripliga skäl dyker det upp 3 svar på differentialräkning och 2 svar på blodgas. 7. Välj ut det diffsvar resp blodgassvar som Du tror tillhör Erik! X 10 9 /L refvärde Diff A Diff B Diff C Neutrofila segmentkärn 1.7-7.5 7 17.7 7 Eosinofila 0.04-0.36 0.3 0.05 0.29 Basofila <0.2 0.2 0.05 0.2 Lymfocyter 1.1-4.8 4.5 1.1 14 Monocyter 0.1-1.00 1 0.1 0.5 Neutrofila stavkärniga <0.5 0.4 3 0.01 Myelocyter <0.01 3 enstaka nej Metamyelocyter <0.01 4 nej nej Blaster inga ja, enstaka nej nej refvärde Blodgas D Blodgas E ab-ph (37 ) 7.36-7.45 7.45 7.36 ab-pco 2 4.7-6.0 kpa 3.2 7.2 ab-po 2 10.0-13.5 kpa 7.0 7.0 ab-standardbikarbonat 19.0-26.0 mmol/l 21.5 28 ab-basöverskott -3.0-3.0 mmol/l 2 5 ab-syrgasmättnad >95% 89% 89%
7. Välj ut det diffsvar resp blodgassvar som Du tror tillhör Erik! Diff B. Motivation: Vid allvarlig bakteriell infektion typiskt med leukocytos (22) med polyövervikt (polymorfnukleära granulocyter = segmentkärninga neutrofiler) samt sk vänsterförskjuten diff. Det senare innebär att det förekommer stavkärniga granulocyter i högre antal än normalt i perifert blod samt att mer omogna former i granulocytopoesen kommer ut i perifert blod från benmärgen. Blodgas D. Motivation: Patientens stora pneumoni försvårar syresättningen, patienten försöker kompensera detta genom att andas fortare (förhöjd andningsfrekvens), patienten vädrar då ut mer pco2 än normalt varför pco2 är sänkt. Trots att patienten försöker kompensera med den förhöjda andningsfrekvensen kommer han inte upp i adekvat syrgassaturation med hjälp av bara luft. Den andra blodgasen är från en patient med kronisk respiratorisk insufficiens (retinerar pco2). X 10 9 /L refvärde Diff A Diff B Diff C Neutrofila segmentkärn 1.7-7.5 7 17.7 7 Eosinofila 0.04-0.36 0.3 0.05 0.29 Basofila <0.2 0.2 0.05 0.2 Lymfocyter 1.1-4.8 4.5 1.1 14 Monocyter 0.1-1.00 1 0.1 0.5 Neutrofila stavkärniga <0.5 0.4 3 0.01 Myelocyter <0.01 3 enstaka nej Metamyelocyter <0.01 4 nej nej Blaster inga ja, enstaka nej nej refvärde Blodgas D Blodgas E ab-ph (37 ) 7.36-7.45 7.45 7.36 ab-pco 2 4.7-6.0 kpa 3.2 7.2 ab-po 2 10.0-13.5 kpa 7.0 7.0 ab-standardbikarbonat 19.0-26.0 mmol/l 21.5 28 ab-basöverskott -3.0-3.0 mmol/l 2 5 ab-syrgasmättnad >95% 89% 89% Bild följande sida: Hö-sidig ovanlobspneumoni.
Röntgenbild Kommenterad [SK1]: Efterfråga denna