LABORATORIEMEDICIN Missbruksanalyser Missbruksanalyser Inledning Vi vill med denna översikt redovisa vilka missbruksmedel som analyseras vid Laboratoriemedicin, NUS och ge en bild av de vanligaste problemen vid provtagning, provhantering och analys som kan påverka resultatet av analysen. Analys av missbrukssubstanser sker i två steg. Första analysen är en immunologisk screeninganalys vilken görs vid avdelningen för Klinisk kemi. Om denna analys faller ut positivt görs en verifikationsanalys vid den gemensamma funktionen för kromatografi och masspektrometri (GKM). Screeninganalyser görs med s.k. immunologisk teknik vilken bygger på detektion av den sökta substansen genom tillsats av en mot denna substans riktad antikropp. Immunologiska metoder används för en preliminär analys eftersom de kan sålla bort negativa provsvar med tillräckligt hög säkerhet. Antikropparna är emellertid inte helt specifika för det sökta ämnet utan kan även reagera med kemiskt liknande substanser t.ex. vissa läkemedel. Detta kan då ge upphov till felaktiga, falskt positiva svar. Ett positivt svar 1 måste därför konfirmeras med en annan metod. Den dominerande tekniken idag är kromatografi (gas- eller vätskekromatografi) kopplat med masspektrometri vilket är den teknik som används vid avdelningen för GKM. Risken att lämna ut falskt positiva svar är något som måste minimeras eftersom ett positivt resultat kan få allvarliga konsekvenser för den enskilde. Mätning av missbruksmedel Missbrukssubstanser kan mätas i olika kroppsvätskor. Att göra analyser i blodet är i allmänhet inte optimalt då man sällan finner mätbara halter efter att ruset har upphört. Att ta blodprover under pågående berusning medför dessutom ofta praktiska svårigheter. Urinbestämningar har fördelen att koncentrationen av missbrukssubstansen i urinen blir högre jämfört med i blod. Det är även möjligt att mäta nedbrytningsprodukter av missbrukssubstanser, vilket medför att missbruksmedel även kan påvisas efter att ruset upphört. Detta innebär också att det i urin, i vissa fall, går att mäta missbrukssubstanser under en längre tid efter sista intag. Dessutom är risken för överföring av blodburen smitta låg vid urinprovtagning och urinprov är också lätta att lämna. 1 Med ett positivt svar menas ett prov som innehåller någon missbrukssubstans i en detekterbar mängd. 1
Vårt sortiment av missbruksanalyser är för närvarande: Cannabis Centralstimulerande aminer (amfetamin, ecstasy m.fl.) Kokain Opiater (heroin, morfin, kodein) Bensodiazepiner Dextropropoxyfen Buprenorfin (enbart verifikation) Tramadol (enbart verifikation) Provtagning Oavsett skäl för provtagningen kan den upplevas som integritetskränkande. Det är därför viktigt att provtagningen medför minsta möjliga intrång i integriteten samtidigt som provtagning och provhantering sker med största möjliga säkerhet. Resultatet av analysen beror i högsta grad av en korrekt genomförd provtagning och provhantering. Eftersom medvetna manipulationer ibland förekommer är det av stor vikt att provtagningsförfarandet är korrekt. Ett sätt att försöka manipulera prov är utspädning av urinprovet antingen genom ökat vätskeintag eller genom att ta vatten från toalettstolen och hälla i urinprovet. Andra sätt är att tillföra provet stora doser vitaminer, koksalt, öronoch ögondroppar. Tvållösning eller diskmedel kan också användas för att förändra urinprovet. En del av de salter, som urinen kan manipuleras med, kan döljas som kristaller under naglarna eller plåster. Det är därför viktigt att inspektera händer och naglar efter att personen tvättat sina händer. Det förekommer även att urinprovet kan bytas ut mot te eller äppelsaft eller att urinprovet innehåller av annans persons urin, insmugglad exempelvis via en kondom. Om man misstänker att personen har lämnat någon annans urin kan man kontrollera temperaturen på urinprovet. Temperaturen på urinen ska ligga mellan 32-38 C mätt just efter det att urinprovet lämnats. Man kan också tänka sig att enstaka personer uppger svårigheter att kissa i syfte att få dricka rikligt med vätska och sedan lämna prov senare. Genom dröjsmålet och det ökade vätskeintaget kan då personen ha hunnit späda ut sin urin 2-8 gånger och kan hamna under gränsnivån för analysen och analysresultatet blir därmed negativt. Observera att det är viktigt att inte använda samma termometer till flera prov utan att termometern tvättas ren mellan varje mätning. I annat fall riskerar man att smitta ned rena prover och erhålla falskt positiva prover. Det krävs endast små volymer urin för fullständig analys av missbruksmedel men för att minska risken för manipulation ska man kräva att personens hela urinvolym överlämnas till provtagningspersonalen. 2
Anvisningar för säker urinprovtagning 1. Reglerna och syftet med undersökningen måste vara genomgångna och godkända av den undersökte före provtagningstillfället. 2. Provlämnaren måste kunna legitimera sig (ID-kort, körkort, pass etc.) 3. Provlämnaren ska tvätta händerna före provtagningen. 4. Ytterkläder eller väskor ska ej tas med in i provtagningsutrymmet. 5. Provlämnaren får ej dricka före provtagningen. 6. Provlämningen ska vara övervakad. 7. Spolning av toalett och handfat får ej ske i samband med provtagningen. 8. Fyll rören med urin, skruva på korken och försegla rören tvärsöver korken med plomberingstejp. Placera rören i transporthylsor. Fyll i Klinisk Kemis remiss. Vid slumpvisa provtagningar bör inte provtagningens exakta tillfälle annonseras i förväg och om upprepade prov ska tas bör detta göras oregelbundet. Anvisningar för provhantering Två x 10 ml urin räcker för både screeninganalys och verifiering. Provet bör förvaras i kyl före transport och kan sedan skickas med vanlig postgång för analys. För att garantera att inte proverna manipulerats mellan provtagningstillfället till dess att de når laboratoriet för analys bör provrören plomberas med säkerhetstejp. Tejpen kan inte avlägsnas från korken utan att gå sönder. Denna säkerhetstejp kan beställas från kontorsföretag. Ett vanligt obehandlat provrör med 10 ml urin räcker för två olika verifikationsanalyser (t ex opiater + centralstimulerande aminer). För tre eller fler verifikationsanalyser behövs däremot två 10 ml provrör med urin. Prover för analys av kokain bör förvaras mörkt. Provtagningsmaterial Plaströr med skruvkork, transporthylsor, vadderade provpåsar samt remisser (Klinisk Kemi) beställs från Länsförrådet vid Norrlands universitetssjukhus. För artikelnummer samt telefonnummer till Länsförrådet, se "Provtagningsanvisning avseende missbruksanalyser". Analysmetoder och tolkning av resultat Analys av missbrukssubstanser sker i två steg. Första analysen, den s.k. screeninganalysen, har till uppgift att sortera bort negativa prov. Här används analysmetoder baserade på immunologisk metodik. Bland de prov som får positivt utfall i testet, finns både prover som är sant positiva och falskt positiva. En bekräftande analys (verifikation) av de positiva resultaten i screeninganalysen måste därför utföras med en alternativ och säkrare analysmetod. Den verifikationsmetod som används är baserad på gas- eller vätskekromatografi kombinerat med masspektrometri (GC-MS eller LC-MS). En korrekt utförd analys med denna teknik är 100 % säker. I samband med screeninganalysen mäts också det kroppsegna ämnet kreatinin. Kreatininhalten är hos friska människor ett mått på urinens koncentration. 3
Hur lång tid ett intag av narkotika kan spåras beror på vilket preparat som missbrukas, hur stor dos som intagits, hur länge missbruket har pågått, hur den aktuella individen bryter ned och eliminerar substansen i kroppen, vilken surhetsgrad urinen har och hur koncentrerad urinen är. I samband med varje positiv verifikationsanalys mäts också urinens surhetsgrad (ph). För att klassificera ett urinprov som positivt måste koncentrationen av det ämne som analyseras vara i en detekterbar nivå dvs. överstiga en på förhand bestämd koncentration. Falskt positiva svar vid screeninganalys Ett vanligt skäl till falskt positiva resultat vid analys av missbrukssubstanser med immunologiska metoder (screeninganalys) är att den undersökte har intagit ett läkemedel som medbestäms i analysen. Framför allt vid analys av opiater och amfetaminer förekommer detta. Verifikationsanalysen upptäcker dessa felkällor. Falskt negativa svar vid screeninganalys Leversjukdomar och njursjukdomar kan medföra att trots intag av en missbrukssubstans kan inte tillräcklig mängd av metabolit (nedbrytningsprodukt) bildas och därmed kan metoder som tar sikte på att påvisa metaboliten ge ett falskt negativt resultat. Genom ökat vätskeintag eller genom direkt utspädning av urinprovet kan koncentrationen sjunka under den gränsnivå som man angett för metoden och provet kan framstå som negativt. Rent biokemiska faktorer som urinens salthalt och ph kan också påverka såväl utsöndringen av vissa preparat och möjligheten att påvisa dessa. Analys av de olika missbruksmedlen Bensodiazepiner I gruppen bensodiazepiner ingår en mängd olika substanser. Halveringstiderna 2 är således mycket varierande för denna grupp, vilket betyder att de elimineras olika snabbt ur kroppen. Triazolam (Halcion, Triazolam) har en halveringstid på ca 3 timmar. Alprazolam (Alprazolam, Xanor), lorazepam (Temesta), och oxazepam (Oxascand, Sobril) har halveringstider på omkring 10 timmar. Flunitrazepams (Flunitrazepam, Fluscand, Rohypnol) halveringstid är något kortare än ett dygn, medan nitrazepams (Apodorm, Mogadon, Nitrazepam) halveringstid är ca ett dygn. Halveringstiden för diazepam (Apozepam, Diazepam, Stesolid) är 1-2 dygn och för klonazepam (Iktorivil) upp till ca 3 dygn. Diazepam har en komplicerad metabolism med flera aktiva metaboliter där i vissa fall mycket långa halveringstider, mellan 7-30 dagar, konstaterats. Vid screeninganalyser av bensodiazepiner används antikroppar som är riktade mot gemensamma nedbrytningsprodukter. Detektion av olika bensodiazepiner såsom bl. a. alprazolam, klonazepam, diazepam, flunitrazepam, lorazepam, nitrazepam, oxazepam kan därför göras. Varierande korskänslighet föreligger för andra bensodiazepiner. 4
Observera att screeninganalyser endast ger svar på att en bensodiazepin intagits, men inte vilken. Vid verifiering med masspektrometri kan i många fall den eller de substanser som givit upphov till det positiva screeningresultatet identifieras. I de fall då bensodiazepiner har gemensamma metaboliter kan det i vissa fall vara svårt att skilja mellan preparaten. Cannabis Den aktiva substansen i cannabis är tetrahydrocannabinol (THC). Denna substans är mycket fettlöslig, och den lagras därför in i fettvävnad efter ett intag. Från fettvävnaden frisätts THC långsamt tillbaka till blodbanan. Via blodbanan når den levern, där den omvandlas till mer än 80 olika produkter. Inte alla utsöndras via urin. Detektionstiden för THC och dess metaboliter varierar mellan ett dygn och tre månader. Vid screeninganalys av cannabis används antikroppar som är riktade mot den huvudsakliga nedbrytningsprodukten av cannabis, nämligen tetrahydrocannabinolsyra (THC-COOH). Vid verifiering med masspektrometri identifieras också denna metabolit; THC-COOH. Centralstimulerande aminer Screeninganalys av centralstimulerande aminer bygger på detektion av amfetamin. Amfetamin utsöndras olika snabbt beroende på urinens ph. Halveringstiden kan variera från ca 8 timmar vid surt ph till ca 30 timmar vid basiskt ph. Amfetamin kan vanligen detekteras i 1-4 dygn, ibland ända upp till en vecka efter ett intag. Metamfetamin bryts i kroppen delvis ned till amfetamin som utsöndras i urinen. Vid screeninganalys av centralstimulerande aminer kan ett flertal andra kemiskt likartade substanser korsreagera och ge upphov till falskt positiva resultat. Om å andra sidan misstanken inte riktas mot missbruk av amfetamin eller metamfetamin, utan i stället mot ett missbruk av t ex "ecstasy" (MDMA) eller bruk/missbruk av efedrin (finns i hostmediciner såsom Efedrin, Lepheton, Lergigan, Mollipect), så påvisas inte dessa med säkerhet av alla screeninganalyser. Därför kan det ibland vid stark misstanke om missbruk av annan centralstimulerande amin än amfetamin och metamfetamin, vara meningsfullt att skicka prov för verifiering även om screeningresultatet varit negativt. För närvarande verifieras följande substanser: amfetamin, metamfetamin, MDMA ("ecstasy"), MDA (metabolit till "ecstasy"), efedrin (hostmedel; Efedrin, Lepheton, Lergigan, Mollipect), norefedrin (Rinexin, Rinomar) samt MDEA. 2 Med halveringstid menas den tid det tar för koncentrationen av ämnet att sjunka till hälften av den ursprungliga koncentrationen. Ett ämne kan i regel detekteras i åtminstone upp till 4-5 halveringstider. 5
Dextropropoxyfen Dextropropoxyfen omvandlas i kroppen delvis till nordextropropoxyfen. Båda substanserna utsöndras i urinen. Dextropropoxyfen (halveringstid ca 8-23 timmar) utsöndras långsamt, men metaboliten nordextropropoxyfen (halveringstid ca 18-72 timmar) utsöndras ännu långsammare. Det föreligger dock stor variation mellan olika individer. Koncentrationen av nordextropropoxyfen i blodet kommer efter upprepade intag att bli högre än för dextropropoxyfen. Detta förhållande avspeglas även i ett urinprov, där halten av nordextropropoxyfen ofta överstiger halten av dextropropoxyfen. Efter avslutat intag av dextropropoxyfen kommer dextropropoxyfenhalten i blod och urin att sjunka snabbare än nordextropropoxyfenhalten. Vid screeninganalys av dextropropoxyfen är antikroppen avsedd att påvisa såväl dextropropoxyfen som nordextropropoxyfen. Vid verifikationsanalys med LC-MS kan dessutom halterna av dextropropoxyfen och nordextropropoxyfen mätas. Kokain Kokain omsätts mycket snabbt i kroppen. Huvuddelen bryts ner till metaboliten bensoylekgonin, vilken försvinner långsammare. Under pågående rus utsöndras därför huvudsakligen kokain i urin. Först en stund senare utsöndras bensoylekgonin. Analyserna bygger på påvisandet av bensoylekgonin. Ett intag av kokain kan därför vanligen påvisas ca 1-3 dygn efter ett intag, beroende på hur stort intaget av kokain varit och på analysmetodens känslighet. Vid screeninganalys av kokain används antikroppar som är riktade mot bensoylekgonin. Vid verifiering med masspektrometri identifieras och kvantifieras (koncentrationsbestämms) bensoylekgonin. Opiater Opiater kan oftast detekteras under 2-5 dygn efter ett intag. Tiden varierar beroende på senaste dos, den mängd som intagits de senaste dagarna, urinens koncentration och individernas olika elimineringskapacitet (förmåga att bryta ned och utsöndra ett ämne). Heroin omvandlas i kroppen snabbt till morfin. Screeninganalyser av opiater bygger på detektion av morfin och medbestämmer även metaboliten morfin-3-glukuronid. Morfin-3-glukuronid är en gemensam metabolit till ett flertal legala läkemedel, såsom kodein, etylmorfin och hydromorfon. Dessa substanser kan emellertid även, dock till mindre grad, själva korsreagera vid screeninganalysen. Vissa vallmofrösorter innehåller ofta små mängder morfin och kodein och intag av bröd med vallmofrö kan vara tillräckligt för att ge ett positivt opiatsvar. Observera att andra opiatliknande substanser som exempelvis dextropropoxyfen, metadon mm ej detekteras i screeninganalysen för opiater. Följande substanser kan ge ett positivt resultat vid screeninganalyser av opiater: Heroin, morfin (Dolcontin, Morfin-Skopolamin, Spasmofen), kodein (Citodon, Citodon forte, Citodon minor, Kodein (Panocod, Spasmofen, Treo comp), etylmorfin (Cocillana-Etyfin, Cosylan, Lepheton), hydromorfon, (Dilaulid-Atropin). 6 Vi
d verifiering med masspektrometri identifieras de substanser som gett upphov till det positiva screeningresultatet. Oftast kan man därför få klarhet i om det positiva provet berodde på intag av morfin/heroin, eller på intag av någon annan av ovan nämnda substanser. Tramadol Tramadol är en syntetisk opioid som används vid behandling av måttlig till svår smärta. De högsta serumkoncentrationerna nås 2 timmar efter intag. Ungefär 90 % utsöndras i urinen inom 3 dagar med ca 30 % som oförändrad substans och resten som metaboliter. Halveringstiden för tramadol är ca 6 timmar. Läkemedelsnamn där tramadol ingår är Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol samt Zamadol. För närvarande finns ingen screeninganalys för tramadol vid laboratoriemedicin varför endast en verifikationsanalys kan utföras. Verifikationsanalysen är enbart riktad mot modersubstansen tramadol. Buprenorfin Buprenorfin är ett syntetiskt derivat av alkaloiden tebain som finns i opievallmon, Papaver somniferum. Buprenorfin binder till opiatreceptorerna i kroppen och ger bland annat smärtlindring. Den används för behandling av måttlig smärta men också vid läkemedelsassisterad behandling av opiatmissbrukare. Halveringstiden för substansen varierar mellan 1,2 till 7,2 timmar. Buprenorfin omvandlas i kroppen till metaboliten norbuprenorfin och dessa elimineras ur kroppen via faeces samt urinen. Läkemedelsnamn är Subutex och Temgesic. För närvarande finns ingen screeninganalys för buprenorfin vid laboratoriemedicin varför endast en verifikationsanalys kan utföras. Verifikationsanalysen är riktad både mot modersubstansen buprenorfin samt metaboliten norbuprenorfin. Svarsrutiner Screening av missbruksmedel analyseras på Klinisk Kemi dagligen och svar lämnas ut samma dag. Positiva screeningfynd verifieras en till två gånger per vecka på GKM. Analysresultatet efter verifikation lämnas ut inom 7 dagar efter det att provet anlänt till laboratoriet. Resultatet av narkotikaanalyserna är sekretesskyddade och endast tillgängliga för beställaren. Vid telefonförfrågningar förvissar vi oss om att den som ringer och frågar är behörig att få veta svaren. Detta görs genom att vi motringer, dvs. ringer upp kliniken som har beställt analysen. Svar skickas endast undantagsvis per fax och svarsförfarandet är då underkastat särskilda sekretessregler. Namn eller personnummer skrivs aldrig ut på svar som skickas per fax utan istället kodas dessa uppgifter i enlighet med överenskommelse per telefon. 7