Peter Ankarberg. psykolog, psykoterapeut. Verksamhetschef. Capio Psykiatri Östergötland

Relevanta dokument
Varför hjälper psykoterapi och psykofarmaka? 1. Hjälper psykoterapi (och farmakologisk behandling av depression)?

Specialistkurs - Interpersonell Psykoterapi, IPT Nivå A VT 2019

Vad är internetbehandling och vad säger forskningen?

Vilken behandling skall vi rekommendera? - kan vetenskaplig evidens vara till hjälp? Alexander.Wilczek@primavuxen.se 10 maj 2012 GOD MORGON!

Härmed får Beteendeterapeutiska Föreningen (BTF) överlämna sina synpunkter på. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom.

Internetbaserad behandling

Vårt allvarligaste problem i psykiatrin idag? Borderline personlighetsstörning, ökad sjuklighet och ökad dödlighet?

OCD OCH PTSD. En kort uppdatering

Specialistkurs - Interpersonell Psykoterapi, IPT Nivå B med teoretisk fördjupning, 2018

Om patienten själv får välja

1 av :18

Internetbaserad psykologisk behandling

Ätstörningar vid fetma

Brännpunkt. Evidensbaserad klinisk praktik hur, när och varför?

what works whom? Evidensbaserade psykoterapier för barn, vuxna och äldre American Psychological Association Division 12: Clinical Psychology

En svensk interventionsstudie med IPT-BN(m) vid Bulimia Nervosa utan kontrollgrupp. Malin Bäck

Appendix: FÖRSLAG TILL KORRIGERING OCH UPPDATERING

varför, när och vad? Beteendeinterventioner för barn med autism Lars Klintwall leg psykolog, PhD, lektor Stockholms Universitet & Inside Team

PTSD L Ä K E M E D E L O C H / E L L E R P S Y K O T E R A P I

Manualstyrd eller individanpassad. Gerhard Andersson, professor Linköpings universitet och Karolinska Inst.

Trauma, PTSD & beroendesjukdom Integrerad behandling & pågående forskning inom BCS EWA/VERA-mottagningen

Psykologisk behandling vid bipolär sjukdom. Timea Sparding Leg. Psykolog Bipolärmottagning, SU Doktorand

PHQ-9 Patient Health Questionnaire-9

SSRI till Barn och Ungdomar vid Depression Var står vi idag? Anne-Liis von Knorring Stockholm 1 april 2009

Digitalisering av psykiatrisk vård har potentialen att förbättra livskvaliten för miljontals människor och reducera vårdkostnader betydligt.

Introduktion till CORE. Utbildningsdag CORE Webb Tommy Skjulsvik Carl-Johan Uckelstam

SPECIALISTKURS METAKOGNITIV TERAPI, MCT

Delprov 3 Vetenskaplig artikel

Olika psykoterapier: olika filosofiska grunder: En överblick av forskning, design och utfallsmått

E-hälsa med fokus på ångest och andra psykiatriska tillstånd inklusive beroende. Självhjälp på terapikartan

Remissvar Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Hur gick det sen? En uppföljningsstudie av mammor och spädbarn med psykologiska problem. Stockholm Majlis Winberg Salomonsson

Vårdsamordnare för psykisk ohälsa hur fungerar det för primärvårdens patienter? Cecilia Björkelund Enheten för allmänmedicin Göteborgs universitet

Komplementär behandling vid ADHD

Psykisk ohälsa i primärvården. Samverkan rehabkoordinator, vårdsamordnare, arbetsgivaren, försäkringskassan och psykiatrin

Beteenderelaterade interventioner vid ADHD: en meta-analys av RCT med olika utfallsmått

ÅNGESTHJÄLPEN. David Brohede, leg. psykolog

SMD 1,21 (1,59 till 0,83) PTSD symtomatologi (självskattad) Fördel TF-KBT. Direkt efter insats. PTSD symtomatologi (självskattad)

Diarienummer S2012/8977/SF Socialstyrelsens rapport

Oskar Eriksson & Nicklas Degerman TERAPI ÖVER NÄTET SÅ SER FORSKNINGS LÄGET UT

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom

IPT-A. Interpersonell Psykoterapi för deprimerade ungdomar. Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Thomas Ström

Riktlinjer för ECT-behandling. PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, Kalmar

Evidensrapport - kognitiv beteendeterapi för social fobi

Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar

INFORMATION OCH KURSPLAN

Nya behandlingsmetoderna ERGT & ERITA

MCT Masterclass

BEHANDLING AV PSYKISK OHÄLSA I TYSKLAND

Effektiv psykoterapi vid psykisk ohälsa

Återhämtning - en introduktion

SCHEMATERAPI VID SAMSJUKLIGHET

Det finns duktiga psykodynamiker i den internationella debatten om psykoterapi

Trauma, PTSD & beroendesjukdom Integrerad behandling & pågående forskning inom BCS

Psykologi AV, Psykologiska behandlingsmetoder och psykoterapi, 22,5 hp

Dialektisk Beteendeterapi, DBT för Emotionellt Instabil Personlighetsstörning, IPS.

HANDLEDNING I BARNPSYKOTERAPI

Minnesåterkonsolidering som förändringsmekanism vid psykoterapi. Praktisk tillämpning genom affektiv psykoterapi APT. Resultat från forskning vid BUP

Vetenskaplig utvärdering av ANDT-projekt vad kan man lita på?

INFORMATION OCH KURSPLAN

KBT som behandlingsalternativ vid depression i primärvården - en litteraturstudie

CHANGE WITH THE BRAIN IN MIND. Frukostseminarium 11 oktober 2018

Rapport från EABCT:S ( European Association för Behavioural and Cognitive Therapies) årliga konferens i Jerusalem, Israel 31 augusti-3 september 2015

CRAFT - ett KBT-baserat program för anhöriga till personer med alkoholproblem

Psykoterapeutisk fördjupning KBT Termin 7 Ht hp

Tourette. Glutamat-aktiva läkemedel aripiprazole

Evidensgrader för slutsatser

Psykotraumatologi och psykiatri. HP Söndergaard Mars 2014

Evidens = Bevis Bengt-Åke Armelius

Valdoxan - Bakgrundsinformation

Emotionsfokuserad Terapi (EFT)

SBU -- depression. Behandling. Fides Schuckher okt 04

Rökningen är det minsta av deras problem -eller?

Emotionsfokuserad Terapi (EFT)

Emotionsregleringsbehandling i grupp tilläggsbehandling inriktad mot självskadebeteende; 5,5 hp

Exklusiv enteral nutritionsbehandling

IPT. Börje Lech. Interpersonell Psykoterapi. Psykolog, psykoterapeut, FD, IPT-handledare

ANVISNINGAR OCH SCHEMA TILL DELKURSEN PSYKOTERAPEUTISK FÖRDJUPNING KOGNITIV BETEENDETERAPI, 4,5 HP INOM KURS 9 PÅ PSYKOLOGPROGRAMMET, TERMIN 9 HT 2011

The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro

Psykologisk behandling vid depression och ångestsyndrom en presentation av KBT i klinisk praxis

SPECIALISTKURS METAKOGNITIV TERAPI, MCT

Feedback för Förändring Kvalitetssäkring av psykiatrins behandlingsförlopp genom en feedback-modell med inbyggd alarmfunktion

Från nyhet till vardagsnytta - implementeringens svåra konst

Evidensbaserad praktik. Knut Sundell

Psykosocial behandling av (met)amfetaminberoende (avhengighet)

Suicid och suicidprevention vid bipolär sjukdom. Bo Runeson

Behandling av långvarig smärta

VAD BETYDER TERAPEUTEN FÖR BEHANDLINGSRESULTATET?

PSYKIATRISKA SJUKDOMAR OCH OBESITAS OPERTIONER

Vetenskapsteori och forskningsmetodik i psykoterapi II, 3,5 hp Kursanvisningar och schema för Vecka 2, vårterminen 2019 (PTU17, termin 4)

Schematerapi RFMA-konferens 22/ Carl Gyllenhammar Psykiatriker, leg psykoterapeut certifierad schematerapeut

KOL med primärvårdsperspektiv ERS Björn Ställberg Gagnef vårdcentral

Fokuserad Acceptance and Commitment Therapy (FACT) vid depression eller ångest

The role of X-ray imaging and musculoskeletal ultrasound in the diagnosis and management of rheumatoid arthritis

Psykoterapeutisk fördjupning KBT Termin 7 Ht hp

MCT Masterclass

Hälsoval Skåne ACG. Magnus Kåregård

Ljusterapi vid depression

Anvisningar och schema till momentet Psykoterapeutisk fördjupning Psykodynamisk bedömning och behandling II Psykologlinjen termin 8: HT ,5 hp

Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson

Transkript:

Peter Ankarberg psykolog, psykoterapeut Verksamhetschef Capio Psykiatri Östergötland

Varför hjälper psykoterapi? Har psykoterapi effekt? Är vissa metoder bättre än andra? Finns det tekniker/förhållningssätt som är bra oavsett metod? Vad betyder terapeuten och mottagningen? Spelar mängden terapi roll? Paralleller till farmakologisk behandling Vad bör en bra psykoterapi (och farmakoterapi) innehålla?

Har psykoterapi effekt? Metaanalys av Smith & Glass (1977) 375 RCT effektstyrkan för psykoterapi 0,8 Effektstyrka 0,8: Den genomsnittliga psykoterapipatienten mår bättre än 80 procent av dem som inte fått psykoterapi. Numbers Needed to Treat (NNT) NNT för psykoterapi är 3. (Väntelista) NNT för SSRI vid depression är 6 7. (Placebo) NNT för rtms vid depression är 6 8 (Sham treatment) Psykoterapi effektivt vid t ex personlighetsstörningar, ätstörningar och PTSD där läkemedel har blygsam effekt.

Vad de flesta tänker om psykoterapi (tror jag) The empirically supported psychotherapies are still not widely practiced. As a result, many patients do not have access to adequate treatment (Hollon et al., 2002) Newsweek: Ignoring the evidence: why do psychologists reject science? (Begley, 2009). Dagens Nyheter: Dålig satsning på efterfrågad terapi. Kognitiv beteendeterapi är den bästa behandlingen mot bland annat depression. (Nordgren 2004-05-24)

Stämmer det att vetenskapen har visat att vissa metoder är bättre än andra?

RCT (Randomized Controlled Trial) Dubbelblindhet som idealet Grupp A får antidepressiva Grupp B får placebo Läkare och patienter är lika ovetande om vem som får AD och vem som får placebo. Skillnaden beror på läkemedelet (i huvudsak) RCT är golden standard. Vi måste väl ställa lika höga krav på psykoterapi som på psykofarmaka? Är det så enkelt?

Problem med RCT för psykoterapi Dubbelblindhet omöjligt Förväntningar påverkar: Den som deltar i en studie vill ofta ha den beforskade behandlingen och reagerar om hen inte får den TAU (sedvanlig behandling) är knepigt Väntelista knepigt Konstruktion av jämförelsebehandling knepigt

IBS: Colon irritabile 80 patienter med IBS randomiserades till regelbunden kontakt med vårdpersonal med eller utan sockerpiller. placebo pills made of an inert substance, like sugar pills, that have been shown in clinical studies to produce significant improvement in IBS symptoms through mind-body self-healing processes IBS Global Improvement Scale (IBS-GIS). Efter 11 dagar: Placebo 5,26, Kontroll 4,06. Efter 21 dagar: Placebo 5,06, Kontroll 3,96 Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, et al. (2010) Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in IrritableBowel Syndrome. PLoS ONE 5(12): e15591. doi:10.1371/journal.pone.0015591

Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD (2010): Tonåringar med PTSD fick KBT eller PDT. KBT minskade PTSD och depression mer än PDT. Slutsats: KBT bättre än PDT vid PTSD. KBT var utvecklad av Foa och terapeuterna utbildades i fem dagar av henne. PDT-terapeuterna utbildades i två dagar av en student som forskar på KBT. De fick inte diskutera den traumatiska händelsen med patienten. Rimligare slutsats: Behandling avsedd att ha effekt är bättre än behandling som inte är avsedd att ha effekt.

IPT KBT avslappning (2015) 110 patienter med långvarig PTSD Response rate: IPT 63 % KBT 47 % Avslappning 38 % Markowitz et al. Am J Psychiatry 2015

ISTDP vs TAU Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) för behandingsresistent depression. 30 fick ISTDP och 30 TAU. ISTDP remission 36 %, TAU remission 3,7 % Slutsats: ISTDP är en effektiv metod för att behandla behandlingsresistent depression med mycket bättre resultat än TAU. Men: ISTDP fick i snitt 16.1 terapisessioner, TAU fick i snitt 7,6 (Counselling eller KBT) Alternativ (och rimligare) slutsats: Mer terapi är bättre än mindre för behandlingsresistent depression

KBT PDT (16 ggr) 237 patienter

DBT vs PDT RCT 101 patienter med Borderline 12 månader DBT 12 månader mest PDT DBT bättre avseende alla mått Linehan, M et al: Two-Year Randomized Controlled Trial and Follow-up of Dialectical Behavior Therapy vs Therapy by Experts for Suicidal Behaviors and Borderline Personality Disorder, Arch Gen Psychiatry. 2006;63:757-766

DBT vs PDT McMain et al (2012): Dialectical Behavior Therapy Compared With General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder: Clinical Outcomes and Functioning Over a 2-Year Follow Up (Am J P sychiatry 2012; 169:650 661) 180 patienter 1 år DBT eller PDT Alla på klinik

En förklaring till många skillnader: Vi ser det vi vill se (och skapar den verklighet vi vill se) Korrelationen mellan huvudförfattarens allegiance (trohet) och resultatet av den terapijämförelse som han eller hon rapporterar är 0,80. Det starkaste sambandet i psykoterapiforskningen Luborsky L, et al: The researcher s own therapy allegiances: A»wild card«in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice 1999;6:95-106.

Ibland spelar metod roll RCT 70 patienter med bulimi Två år PDT cirka 80 timmar Fem månader KBT, cirka 20 timmar Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas. Efter två år var siffrorna 44% respektive 15%. Därmed är det visat att KBT är bättre än PDT för bulimi, eller är det Poulsen S; Lunn S; Daniel SIF; Folke S; Mathiesen BB; Katznelson H; Fairburn CG: A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitivebehavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2014; 171:109 116

men inte metod som varumärke 81 kvinnor 14 20 år med bulimi 60 timmar KBT (Fairburn) eller PDT Genomsnitt knappa 40 timmar Remission för KBT 33 % Remission för PDT 31 % Stefini A, Salzer S, Reich G, Horn H, Winkelmann K, Bents H, Rutz U, Frost U, Boetticher Av, Ruhl U, Specht N, Kronmüller K-T, Cognitive-Behavioral and Psychodynamic Therapy in Female Adolescents With Bulimia Nervosa: A Randomized Controlled Trial, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (2017), doi: 10.1016/j.jaac.2017.01.019

Vad forskning visar om metoder Discuss the choice of psychological therapies with children and young people and their family members or carers. Explain that there is no good-quality evidence that one type of psychological therapy is better than the others. NICE (2015) the current balance of evidence indicates that it is unlikely that CBT is more effective than other psychotherapies and that this notion probably holds for psychopathology in general and for many specific disorders. Ioana A. Cristea & Pim Cuijpers (2017)

Psykoterapier i NHS 1/4 2015 till 31/3 2016: 260 000 patienter fick högintensiv behandling

Sammanfattning av vad som gör skillnad Faktor Antal studier Antal pat Effektstorlek Psykoterapi vs väntelista Psykoterapi >500 0,80 Kontextuella faktorer Allians 190 >14 000 0,57 Empati 59 3599 0,63 Gemensamt mål 15 1302 0,72 Specifika faktorer Skillnad mellan metoder 295 >5 900 <0,20 Specifika tekniker 30 871 0,01 Följsamhet till manual 28 1 334 0,04 Skattad metodkompetens 18 633 0,14 Källa: Wampold et al (2015): Beyond the debate ES 0,80 = 69 % av behandlade bättre vs 31 % av kontroll (stor effekt) ES 0,60 = 64 % av behandlade bättre vs 36 % av kontroll (medel effekt) ES 0,40 = 60 % av behandlade bättre vs 40 % av kontroll (medel effekt) ES 0,20 = 55 % av behandlade bättre vs 45 % av kontroll (liten effekt)

Mängden psykoterapi spelar roll 20 ggr blir 50 % bättre 50 ggr blir ytterligare 25 procent bättre 25 procent behöver >50 ggr Svåra personlighetssyndrom minst 12 månader oftast minst 18 Deprimerade med flera misslyckade behandlingar eller med komplicerande faktorer blir bra med längre terapier. [Lambert & Ogles, 2004]

Mängden läkarbesök spelar också roll Metaanalys av 41 RCT som jämförde AD med placebo. Sex veckors behandlingstid. Olika antal återbesök. 6 5 4 3 2 6 ÅB 5 ÅB 4 ÅB 1 0 Antidepressiva Placebo Varje extra återbesök ger minskning av HAM-D med 0,8. Två återbesök mer gör placebo lika effektivt som AD. Posternak & Zimmermann, 2007

Skillnader mellan terapeuter: Bästa 10 % vs sämsta 10 % Okisii et al 2006 (71 terapeuter med i snitt 91 patienter) 70 60 50 50,9 61,5 40 30 20 10 22,4 21,5 10,6 17,4 5,2 10,6 Bästa Sämsta 0 Frisk Bättre Oförändrad Sämre

BDI-förändring i genomsnitt McKay KM, Imel ZE, Wampold BE (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92, 287-290. (ca siffror) 12 10 8 6 4 2 0-2 -4-6 -8 L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 L 6 L 7 L 8 L 9 Placebo Imipramin

Skillnader mellan mottagningar: NHS 1/4 2014 till 31/3 2015 57 av 211 enheter uppnådde minst 50% återställda Enheten med högst andel återställda uppnådde cirka 70 % Enheten med lägst andel återställda uppnådde cirka 20 % Svårt att se en enkel förklaring till skillnaderna men den beror inte på metod

Skillnader mellan mottagningar i RCT PDT KBT Tillämpad avslappning (TA) 201 patienter med panikångest New York Philadelphia PDT 71 % 48 % KBT 65 % 60 % TA 30 % 63 % Milrod, B et al (2015). Psychotherapies for Panic Disorder: A Tale of Two Sites. Journal of Clinical Psychiatry, 10065, 1 9.

Utsättning av neuroleptika vid sju sjukhus 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 27 42 88 18 % försämrade Prien et al, 1968; Prien & Cole, 1968

Stor skillnad mellan terapeuter och mottagningar, liten mellan metoder Att en evidensbaserad metod används säger inget om vilka resultat som uppnås! Nationella riktlinjer leder inte till bättre vårdresultat. Vi måste mäta resultat och jämföra med andra! Att mäta resultat har andra fördelar också.

Feedback 1: Vi tror vi är bättre än vi är! 143 terapeuter ombads betygsätta sitt eget behandingsarbete på en skala från A+ till F 66 % gav sig själva A eller A+ Ingen betygsatte sig själv under medel Dew & Riemer (2003, 16th Annual Research Conference, University of South Florida)

Feedback 2: Vi tror att våra patienter ska bli bättre än de blir

CORE (Clinical Outcomes in Routine Evaluation) 34 frågor i fyra kategorier: Välbefinnande (4 frågor) Problem/symptom (12 frågor) Fungerande (12 frågor) Risker (6 frågor) Patienten svarar på dator innan besöket Behandlare tittar på svaren innan hen tar emot patienten

CORE som behandlaren ser det

Vinster för vårdresultat (för patienter med en dålig start) Bättre/bra Oförändrade Sämre NoT NFb 21 % 58 % 21 % NoT Fb 35 % 52 % 13 % NoT Fb + Tip 51 % 43 % 6 %

Sammanfattning och vägen framåt Psykoterapi är en relativt effektiv behandling. Specifik metod spelar liten eller ingen roll, under förutsättning att det är en etablerad metod utformad av personer som anses kompetenta av sina kollegor. Stora skillnader mellan olika terapeuter (och läkare) sannolikt kopplat till förmåga att skapa allians, gemensamt mål, förmedla empati etc. Mät egna resultat och jämför! Stora skillnader mellan mottagningar. Mät och jämför! Dagens kunskapsläge ger inte stöd för att byta metod, men ett visst stöd för metodologisk mångfald. Dagens kunskapsläge ger starkt stöd för generiska faktorer och utvärdering! Feedback som systematisk del i verksamheten!

Tack för att ni lyssnade! Frågor, kopia på bildspelet med mera: peter.ankarberg@capio.se