Studentinstruktion Kirurgistation nr 1 (11 min) Anamnes: En 26 årig kvinna kommer till akutmottagningen i ambulans efter att ha kommit emellan vid ett knivbråk. Hon är vaken, talbar och orienterad, men är snabbandad och vill helst inte ligga ned. Blodtryck 140/90 i ambulansen. Patienten har en grimma med 5 liter syrgas. Hon är frisk sedan tidigare, äter inga mediciner, har inga allergier och är inte gravid. Hon blöder lite från ett sticksår till höger ventralt i thorax, strax ovan mamillen. Hon har ej mottagit andra stickskador. Du handlägger patienten enligt ATLS. Du har redan friat luftvägar (A) och bedömt att halskrage ej behövs. Du förväntas nu handlägga B. Handläggning av CDE ingår ej i stationen. 1
Lärarinstruktion Kirurgistation nr 1 (11 min) Bemanning: En kirurg Utrustning: Brits/säng/bord, Docka Sterila handskar Sterilt förkläde Op mössa Munskydd Reservoirmask Instrumentgaller kniv, sax, nålförare, peang 15 och 18 cm, tvättpeang Pleuradrän Hålduk eller liknande för steril drapering. Klorhexidin (eller flaska märkt klorhexidin ) Kirurgtejp 20 ml Spruta Uppdragningskanyl Injektionskanyl Sterila kompresser Lokalbedövningsmedel (eller flaska märkt Xylocain med adrenalin ) 2-0 Ethilon (icke resorberbar sutur för dränagefixering) Förband Kirurgtejp. Dränagebehållare Ev. sugslang. Pulsoximeter Information till stationsansvarig Du träffar studenten i rummet och berättar att detta är en kirurgifråga. Du visar studenten den skriftliga instruktionen. Be studenten beskriva ingående hur hon/han genomför undersökningen och vad hon/han vill ordinera. Beskrivning av traumafallet 2
Vitalparametrar: Andningsfrekvens 32. Pulsoximeter visar: puls 130 slag/ min, sat 82% initialt (5 liter syrgas). Vid 10 liter på mask stiger saturationen till 90. (BT 140 / 90 i ambulansen). Inspektion: Vid inspektion av höger bröstkorg höjer sig denna ej nämnvärt vid inandning. En ca 3 cm lång horisontell stickskada ses strax ovan höger mamill. Lite blod runt omkring. I övrigt ses inga tecken på skada eller revbensfrakturer. Inga paradoxala andningsrörelser. Vid log roll (om detta genomförs nu) ses inga ytterligare tecken på skador. Auskultation: Vid auskultation av båda lungfälten noteras tydligt nedsatta andningsljud över höger lungfält. Vänster auskulteras ua. Perkussion: Perkussionston är svagt hypersonor över höger thoraxhalva vid förfrågan. Vänster perkuteras ua. Palpation: Inga tecken på annan penetrerande skada än den som inspekterats initialt. Inget subkutant emfysem, ingen ytterligare ömhet, inga tecken på revbensfrakturer eller krepitationer. Penetrerande thoraxskada föreligger med misstänkt hemo/pneumothorax. Inga tecken på övertryckspneumothorax föreligger (ingen halvsvenstas, trakea är i mittlinjen, patienten vill inte ligga, men upplevs inte kraftigt stressad). Ingen kraftigt markant hypersonor perkussionston. Vid upplevd tveksamhet får studenten självfallet genomföra en dekompression med nål. Hon/han skall då markera korrekt utförande (sterila förhållanden, lokalbedövning, lång grov dekompressionsnål, höger I 2 midklavikulärt). Ingen röntgenbild finns att tolka pga tidsbrist. Fokus på stationen ligger på initialt handläggande av B med insättning av thoraxdrän. Vid förfrågan bekräftar läraren att lungröntgen visar pneumothorax. När uppgiften är utförd av studenten fyller du i checklistan och gör en sammanfattande bedömning av studentens prestation. OBS. Berätta inte för studenten om hon/han är godkänd på stationen! 3
Bedömningsunderlag Kirurgistation nr 1 (11 min) Student: Examinator: Undersökning av patienten enligt ATLS. B: Breathing and Ventilation: Ordinerar 10 liter syrgas på reservoarmask Frågar om andningsfrekvens och sätter på en pulsoximeter Inspekterar thorax Auskulterar båda lungfälten Perkuterar båda lungfälten Palperar bröstkorgen Identifierar misstänkt pneumo/hemothorax Beslutar att lägga pleuradrän baserat på den kliniska bedömningen (1p) (1p) TOTALT 5 p Studenten skall beskriva hur inläggning av pleuradrän går till. Identifierar korrekt lokalisation för pleuradränage: Interkostal rum 4-5 i mid- till främre axillarlinjen Steriltvättar och draperar. Markerar sterila förhållanden Sätter på sig sterila handskar 4
Ger lokalanestesi i hud, periostium och pleura Visar incision. Dissekerar trubbigt och berättar att man skall gå på ovansidan av revbenet Punkterar pleura parietale med peang och känner med ett sterilt finger att det är fria förhållanden utan adherenser etc Avancerar in dränet i pleurautrymmet till önskad plats, och tittar efter imma på insidan av dränet Suturerar fast pleuradränet (sätter förband, fixerar dränet mot huden) Kopplar dränet till dränagebehållaren Utvärderar effekten / reevaluerar TOTALT 4,5 p Studenten förväntas inte komma längre än till B Godkänd 7/9,5 Ringa in: godkänd icke godkänd Om ej godkänd trots adekvat antal poäng, motivera: 5