Seminarium Andfåddhet SVK Akut omhändertagande av akutmedicinska patienter, KI, termin 11, Johan Hulting HT 2016
Begrepp och termer Andningsbesvär Vad upplever patienten själv Andnöd Andfåddhet (vila ansträngning) Dyspné (vila ansträngning) Vad ser man Ansträngd andning (Aktivering av auxillära andningsmuskler) Djupandning (Kussmaul) Periodisk andning (Cheyne-Stokes andning) Förlängt expirium Pausandning (Sömnapné) Andningsstopp Vad hör man Rosslande andning (ofta självupplevd) Stridorös andning Pipande andning (ofta självupplevd)
Orsaker till akut och kronisk/progredierande andfåddhet Orsaker till akut andnöd (inom minuter) Hjärtsvikt-lungödem (akut hjärtinfarkt) Luftvägsobstruktion (astma-anafylaxi, främmande kropp) Aspiration Lungemboli Orsaker till andnöd som utvecklas under timmar Hjärtsvikt-lungödem Astma, KOL-exacerbation Pneumoni Luftvägshinder - larynxödem Pneumothorax Hjärttamponad Sepsis Orsaker till andfåddhet, ökande sedan dagar till veckor Pneumoni - KOL Hjärtsvikt Interstitiell pneumoni, alveolit Pleuraexudat Grav anemi Orsaker till ökande andfåddhet under veckor till månader KOL Lungcancer Muskelförsvagning (neurologiska sjukdomar) Pulmonell hypertension (Kronisk lungembolism) Lungfibros Psykogena tillstånd Tyreotoxikos
Vad är svår andfåddhet Stort andningsarbete pga luftvägsobstruktion (Astma, KOL, främmande kropp) Kraftig andningsstimulering pga hypoxi eller acidos (pneumoni, sepsis) Hjärtsvikt lungödem (akut hjärtinfarkt mm) Ventilation-cirkulation mismatch (lungemboli)
Patienter 1. 32-årig man med hög CRP. 2. 51-årig icke rökande taxichaufför. 3. 64-årig gift kvinna med tidigare hypertoni. 4. 73-årig kvinna med långsamt ökande andfåddhet och markerat sänkt kondition. 5. 78-årig man med ökad andfåddhet sedan 2 mån 6. 20-årig tidigare frisk man. 7. 53-årig man med snabb försämring. 8. 76-årig man med lindrig KOL och akut astma. 9. 68-årig man med ökande andfåddhet efter hjärtinfarkt + CABG.
1. 32-årig man med hög CRP Frisk plåtslagare. Röker sporadiskt. Hosta, feber och andnöd sedan två dagar. CRP 381. Temp 39 grader. AT: Vaken. AF 36/min. Hjärta: RR= 110. Inga biljud. BT: 113/54 Lungor: Bronkiellt andningsljud basalt vänster, höger ua. Buk: Mjuk, oöm. Provtagning? Undersökningar? Vårdnivå? Behandling?
2. 51-årig icke rökande taxichaufför. Tid: Hypertoni. Icke rökare. Lätta obstruktiva besvär. Gått på vårdcentral och fått inhalationsbehandling sedan 6 år. Med: Inhalation Pulmicort 400 µg x 2 Inhalation Bricanyl 0,5 mg x 2 + vb. Aktuellt: Sedan 1 vecka tilltagande pipande andning. Ingen förkylning. Ingen feber. Sista dagarna fram för allt ökande besvär nattetid. AT: Andningspåverkad. Syremättnad 96% med luftandning. COR: RR= 100/min BT: 180/100 PULM: Förlängt expirium. Sibilanta ronki. Diagnos? Utredning? Åtgärder/Behandling? Vårdnivå?
3. 64-årig gift kvinna, med tidigare hypertoni. Rökare. Steloperation av höger fotled 3 månader tidigare. Insjuknat akut under natten med andnöd, tryck i bröstet och lätta bröstsmärtor. Söker kl 8 på akuten. EKG Bifogat Lab: CRP 22 LPK 18,5 Hb 107 TPK 220 Kreatinin 63 Glukos 11,2 Troponin T 45 Status AT: Övervikt. Lätt samtalsdyspné. Temp 38,3. Saturation 94% med 4 l oxygen på grimma. Hjärta: RR= 84 BT: 160/90. Lungor: Något svaga andningsljud. Enstaka krepitationer basalt. Buk: Mjuk oöm. Diffdiagnoser? Förslag på åtgärder.
4. 73-årig kvinna med långsamt ökande andfåddhet och markerat sänkt kondition. Remitterad till Hjärtmottagningen. Andfåddhet och sänkt kondition sedan ett par år med försämring sista månaderna. Klarar att gå 50-100 m, måste sedan stanna. Vid några tillfällen upplevt andfåddhet i vila. Lätt bensvullnad sista två månaderna. Starkt andfådd + cyanotisk under promenad till mottagningsrummet, 10 m. Utredd på vårdcentralen med Lungröntgen: Lätt hjärtförstoring. Misstänkt vidgning av a pulmonalis. EKG: Sinusrytm. Något markerade P-vågor. Högergrenblock. Spirometri: Lätta restriktiva förändringar. Sänkt diffusionskapacitet, 40% av normalt. Ekokardiografi: Normala dimensioner vänster sida. Höger kammare och förmak dilaterat. V cava inferior vid, utan andningsvariation. Trikuspidalisinsufficiens med maxflöde 4,3 m/sek. Diagnos?
5. 78-årig man med ökad andfåddhet sedan 2 mån Slutat röka för tre år sedan. Väsentligen frisk. Inkommer efter några dagar med hög feber. CRP 20-1; NT-proBNP 8000-466; Hb 115; Krea 140. Saturation 85% på luft; PO2 6,7. DT thorax dagen efter ankomsten! Se bild. Ekokardiografi: Lätt ökat PA-tryck. Extra syrebehov. Utskrives med syrekoncentrator
6. 20-årig man Väsentligen frisk tidigare. Spelar fotboll! Inga läkemedel Aktuellt Plötsligt påkommen andningskorrelerad bröstsmärta, dyspné och känsla av snabb puls Status Orolig, AF 20, Saturation 99% på luft. Hjärta: RR 96/min BT 125/90 Lungor: Nedsatta andningsljud hela vänster lunga Bedömning:
Patient 7
7. 53-årig man med snabb försämring Tidigare diabetes + hypertoni. Längd 180 cm, Vikt 110 kg Nu en vecka hosta, feber, myalgi och huvudvärk Försämrad och ambulans tillkallas. Saturation 40 % På akuten. Vaken; Saturation 60%; Andningsfrekvens 40; Temp 39,7; Hjärta: RR 110; BT 200/100. Lab: Hb 149; LPK 8,3; TPK 161; Na 134; K 4,0; kreatinin 101; glukos 22; CRP 199 Blodgaser: ph 7,37; PCO 2 6,2; PO 2 4,2; laktat 2,9 Diagnos? Åtgärder?
8. 76 årig man med lindrig KOL och akut astma Hypertoni sedan >10 år. Lindrig KOL med lätt ökad andfåddhet vid ansträngning. Hjärtinfarkt 3 år tidigare. Koronarangiografi visade stenos i LAD, BMS stent. Ingen angina i efterförloppet. Slutat röka i samband med infarkten. Mediciner: Trombyl 75 mg x 1, Seloken ZOC 100 mg x 1, Amiloferm mite 1 x 1, Simvastatin 10 mg x 1. Aktuellt: Trött några dagar. Efter sänggående snabbt ökande andfåddhet. Tvungen att stiga upp. Själv noterat pip från luftrören. Till akuten ca 1 tim efter debuten. Inga bröstsmärtor men viss tryckkänsla i bröstet. AT: Starkt andningspåverkad med ökad andningsfrekvens. Vaken, svarar fåordigt. Hjärta: RR. Svårt att höra hjärtljuden, sannolikt inga biljud. Lungor: Sänkta lunggränser. Ronki över hela lungfälten. BT: 190/105 EKG: Finns Blodgas: ph= 7,18 PO 2 = 6,40 PCO 2 = 7,1 BE -10. Laktat 6,0 mmol/l Diagnos? Behandling?
FALL 8 X
9. 68-årig man som opererats med koronar by-pass (CABG) 3 månader tidigare. Tablettbehandlad diabetes Patienten undersökt på mottagningen 1 månad tidigare och allt verkade ok. Hade då måttliga thoraxsmärtor som han tillskrev själva operationen. Nu ringt till mottagningen och begärt ett extrabesök pga ökande andfåddhet sista två veckorna. Vad göra? Vad kan det vara??
9. 68-årig man som genomgått CABG 3 månader tidigare. Undersökt på mottagningen inom ett par dagar. AT: Opåverkad i vila. Inga ödem. Hjärta. RR= 84/min. Toner ua. 0 biljud. BT 130/85 Lungor: Nedsatt andningsljud vänster bas Vad göra??
Orsaker till pleuravätska (analyser) VANLIGT Hjärtsvikt (transudat lågt proteininnehåll) Pneumoni - bakterier/virus (exudat/ph <7,20/odling) Malignitet (exudat/cytologi/hormonreceptor) SÄLLSYNT Tbc (ph, odling, biopsi) Lungemboli/lunginfarkt Levercirrhos (transudat)/gi sjukdom/pankreatit Postkardiotomisyndrom Hematothorax, chylothorax (triglycerider)
Slut