Sida 1 (13) 2017-01-26 Nutritionsrutin med fokus undernäring inom äldreomsorgen Innehåll Rutin för nutrition med fokus undernäring inom äldreomsorgen... 1 1. Inledning... 2 2. Hur undernäring ska förebyggas... 2 3. När en patients näringstillstånd ska utredas... 2 4. Hur en nutritionsutredning ska genomföras... 3 4.1 Utredning av kroppsvikt, viktförlust och BMI... 3 4.2 Utredning av bakomliggande orsak/orsaker... 3 4.3 Bedömning av energi- och näringsintag... 4 4.4 Bedömning av energi- och proteinbehov... 4 4.5 Bedömning av vätskebehov... 5 5. Hur undernäring ska behandlas... 5 5.1 Åtgärder... 5 5.2 Vikt... 5 6. Uppföljning... 7 7. Nutrition under de palliativa faserna... 7 8. Referenser... 9 Bilaga 1. Beräkning av kroppslängd, viktförlust och BMI... 10
Sida 2 (13) 1. Inledning I Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2014:10 framkommer det att kommunerna ska ha rutiner för hur och när näringstillstånd ska utredas och hur undernäring ska förebyggas och behandlas. Klinisk nutrition är en del av den medicinska behandlingen och ställer samma krav på ett strukturerat arbetssätt för effektiv och säker behandling. Enligt socialstyrelsen definieras undernäring som ett tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp. 2. Hur undernäring ska förebyggas Alla boende ska inkluderas i de förebyggande åtgärderna och erbjudas följande: Riskbedömning med MNA inom en vecka vid inflyttning. Därefter 1 ggr/år samt vid försämrat hälsotillstånd Regelbunden viktuppföljning var tredje månad Måltidsordning - tre huvudmål och två till tre mellanmål dagligen. Nattfasta max 11 timmar. Mätning av nattfastan för samtliga boende ska ske 2 ggr/år på vård- och omsorgsboende samt mätas vid behov för individuella patienter. Anpassad måltidssituation och mat efter den enskildes behov. (Kosttyp, kostkonsistens, sittställning, äthjälpmedel, matning, placering mm) Kontinuerlig undersökning av tand- och munstatus 3. När en patients näringstillstånd ska utredas Det är viktigt att identifiera riskfaktorer för undernäring tidigt. Vid nedanstående punkter ska alltid näringstillståndet utredas: Vid risk för undernäring eller undernäring enligt MNA Ofrivillig viktförlust- oavsett tidsförlopp och omfattning Ätsvårigheter t ex aptitlöshet, tugg- och sväljsvårigheter, orkeslöshet och motoriska störningar Undervikt- d.v.s. BMI < 22 om >70 år
Sida 3 (13) 4. Hur en nutritionsutredning ska genomföras 4.1 Utredning av kroppsvikt, viktförlust och BMI (se bilaga 1 för uträkning) Aktuell vikt samt tidigare normalvikt Ofrivillig viktförlust Beräkning av BMI 4.2 Utredning av bakomliggande orsak/orsaker Om en patient identifieras vara undernärd eller i risk för undernäring bör bakomliggande orsaker utredas. Det kan finnas flera bakomliggande orsaker till en nutritionsproblematik, se tabell 1 för exempel. Genom att utreda bakomliggande orsaker ges ett bättre underlag för att planera och besluta om nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder. Tabell 1. Möjliga orsaker till nutritionsproblematik Fysiska faktorer Psykosociala faktorer Nedsatt tandstatus/munhälsa Sväljningssvårigheter Tuggsvårigheter Nedsatt rörelseförmåga Nedsatt förmåga att känna lukt/smak Nedsatt syn/hörsel Kostrestriktioner Tar många (fler än 3)läkemedel/dag Sjukliga förändringar i hjärta/lever/njure/lungor eller i de endokrina organen Mag-tarmrelaterade symptom t.ex. gasbesvär, diarré/förstoppning, magsmärta. För lång nattfasta Ökat energibehov av ex hög fysisk aktivitet som vandrande vid demens, hög muskeltonus eller ökat andningsarbete (KOL) Funktionella svårigheter att äta ex efter stroke. Nyligen genomförd eller pågående medicinsk behandling. Förlust av motivation Nedsatt sinnesstämning Aptitlöshet Sorg pga. närståendes sjukdom/bortgång Isolering/ensamhet Saknar den hjälp som behövs under måltiden Att vara nyinflyttad till ett boende Rädsla för konsekvenserna av att vara inkontinent Kulturella/etniska faktorer Måltidsmiljö Ångest och rädsla för att svälja fel om patienten lider av dysfagi.
Sida 4 (13) 4.3 Bedömning av energi- och näringsintag För att få en helhetsbild av patientens mat- och näringsintag ska en kostregistrering genomföras. En patients matintag kan variera från dag till dag och därför bör registreringen utföras under minst 3 dagar. Det är viktigt att registreringen är så noggrann som möjligt. Uträkningen ger en uppskattning över energi- och näringsintaget men det ger också en bild av hur måltidsfördelning och livsmedelsval ser ut. Formulär för kostregistrering finns på intranätet. 4.4 Bedömning av energi- och proteinbehov Energibehovet är individuellt och beror på ålder, vikt och eventuella sjukdomar. Det är viktigt att alltid följa viktutvecklingen och justera energiintaget därefter. Tabell 2 och 3 kan användas för att beräkna energibehov samt proteinbehov. Tabell 2. Energibehov. Energibehov/kg kroppsvikt/dygn Sängliggande Uppegående Återuppbyggnadsfas 25 kcal 30 kcal 35 kcal Energibehovet kan korrigeras om patienten är: mager (+10 procent) 70 år (-10 procent). För varje grads temperaturförhöjning ökar energibehovet med +10 procent. Vid övervikt (BMI > 25) kan den kroppsvikt som motsvarar BMI = 25 användas, med tillägg av 25 procent av den överskjutande vikten. Tabell 3. Proteinbehov. Proteinbehov/kg kroppsvikt/dygn Friska: 1,0 1,2 gram Sjuka: cirka 1,2 1,5 gram
Sida 5 (13) 4.5 Bedömning av vätskebehov En människas normala vätskebehov är i genomsnitt ca 30 ml per kilo kroppsvikt och dygn. Äldre med begränsad aptit kan ha svårt komma upp i dessa mängder och dessutom svårt att dricka mycket på en gång. Därför är det bra att fördela drycken över hela dagen och inte bara dricka vid måltider. Vid diarré, kräkningar och feber ökar vätskebehovet. Basbehov av vätska: ca 30 ml per kilo kroppsvikt och dygn. 5. Hur undernäring ska behandlas 5.1 Åtgärder Nutritionsåtgärderna ska anpassas efter individens behov. De bör vara mätbara och följas upp efter en bestämd tidsperiod. Se tabell 4 för förslag på åtgärder. Nutritionsbehandlingen kan innefatta både oral nutrition och artificiell nutrition (figur 1). Mat utgör grunden i nutritionsbehandlingen och ska ses som första alternativ tillsammans med anpassning av miljön. När den vanliga maten inte täcker behovet av energi och näring kan det finnas behov av kosttillägg. Kosttillägg och sondnäring ordineras efter dietistbedömning. 5.2 Vikt Vid undernäring bör patientens vikt följas kontinuerligt och mätas minst 1 gång per månad. Tabell 4. Förslag på åtgärder vid behandling av undernäring Åtgärd Kommentar Kosttyp Konsistens Om den boende inte äter upp en hel portion A-kost beställ E-kost (energioch proteinrik kost) som innehåller samma mängd kalorier i en mindre portion. Konsistensanpassa huvudmåltider, mellanmål och dryck vid behov. Det finns sex kostkonsistenser: hel och delad, grov paté, timbal, gelé, tjockflytande samt flytande kost. Vid misstanke om sväljsvårigheter bör logoped kontaktas för bedömning av kostkonsistens.
Sida 6 (13) Nattfasta Nattfastan bör inte överstiga 11 timmar. Servera vid behov sena kvällseller nattmål och tidiga morgonmål. Energiberikning Berika maten med energirika livsmedel som t.ex. smör, grädde, crème fraiche, rapsolja eller med berikningspulver. Energirik dryck som saft, juice, mjölk och efterrätt till lunch och middag bidrar till ökat energiintag. Välj pålägg, mejeriprodukter mm med hög fetthalt. Äthjälpmedel Pet-emot kant, bestick med tjocka skaft och greppvänliga glas kan underlätta ätandet. Ätstödjande åtgärder Måltidsmiljö Kosttillägg/näringsdryck Sondnäring (enteral nutrition) Läkemedelsgenomg ång Anpassad sittställning, hjälp att lägga upp eller skära/dela maten på tallriken, guidning för att äta själv, verbal uppmuntran, matning, vila före måltid vid trötthet. Anpassa möbler, dukning, ljus/ljud samt gemenskap efter behov. Ordineras av läkare eller dietist när den vanliga maten inte täcker behovet av energi och näring. Se rutin för kosttillägg. Sondnäring kan ordineras när energioch näringsbehovet inte kan tillgodoses med anpassad mat och kosttillägg. Typ av sondäring, mängd och hastighet kan ordineras av läkare eller dietist. Se över läkemedel som kan ge nedsatt aptit, muntorrhet, illamående mm. Kontakt med annan legitimerad yrkesgrupp Kontakta dietist vid behov av konsultation eller då insatta åtgärder inte ger önskat resultat. Kontakta sjukgymnast för bedömning av sittställning samt arbetsterapeut för bedömning av hjälpmedel vid måltid.
Sida 7 (13) Figur 1. Nutritionsbehandling. Källa: Näring för god vård och omsorg, Socialstyrelsen 2011. 6. Uppföljning Insatta åtgärder ska följas upp och utvärderas. Tidsplan för detta ska anges i hälsoplanen. 7. Nutrition under de palliativa faserna God palliativ vård förutsätter ett tvärprofessionellt samarbete och en helhetssyn på patienten. Syftet med dietistbedömning och nutritionsbehandlingen under de olika palliativa faserna är, enligt WHO:s definition av palliativ vård, att uppnå en så bra livskvalitet som möjligt inkluderande funktionellt, psykiskt och socialt välbefinnande. Palliativa fasen kan vara i en tidig fas, som kan vara lång, och en sen fas som kan var kort, från några dagar till veckor. I det tidiga skedet är målsättningen bästa möjliga livskvalitet och att i möjligaste mån täcka energi och näringsbehovet i syfte att öka ork och eventuella behandlingar som patienten genomgår.
Sida 8 (13) Målet för nutritionsbehandlingen är att lindra nutritionsrelaterade symtom så som sväljproblem, illamående, smakförändringar och tidig mättnadskänsla och kan för de som inte kan försörja sig på vanlig mat innebära ordination av kosttillägg, anpassning av vissa delar i kosthållningen och eller i vissa fall enteral nutrition. Individuell bedömning av nutrition och näringsstatus ska regelbundet genomföras av Leg. Dietist. I ett senare skede blir strävan enbart bästa lindring, möjliga livskvalité och anpassning efter individuella önskningar. Målsättningen är då sällan att täcka energi och näringsbehovet utan att uppnå ett energiintag som är så bra som möjligt för att bidra till ork och kraft på kortare sikt. Det är viktigt att under förloppets gång meddela och föra dialog om mat och näringssituationen med patienten och anhöriga. I livets slutskede kan det medföra att näring inte längre kan utnyttjas normalt. Till det naturliga döendet hör att intaget av mat och dryck succesivt minskar för att tillslut upphöra helt. Det behöver inte betyda att personen upplever obehag i form av hunger eller törst. I alla faser och bedömningar ska patienten och anhöriga informeras som situationen och dess nutritionsinsatser. Genom att sjuksköterskan kontinuerligt rådgör med dietisten kring nutritionsstatus kopplat till det palliativa förloppet blir teamarbetet och planeringen kring patientens näring och matsituation individbaserad.
Sida 9 (13) 8. Referenser SOSFS 2014:10 Förebyggande av och behandling vid undernäring. Socialstyrelsen 2014 Geriatrisk nutrition. Faxén Irving, Rothenberg, Karlström. Studentlitteratur 2016. Nordiska näringsrekommendationer 2012 rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Nordiska ministerrådet 2014. ISBN 978-92-893-2670-4. Näring för god vård och omsorg. En vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Socialstyrelsen 2011. ISBN 978-91-86885-39-7. Deutz N, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G, Boirie Y, Bosy- Westphal A, et. al. ESPEN endorsed recommendations: Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group. 2014; 33, 929-936
Sida 10 (13) Bilaga 1. Beräkning av kroppslängd, viktförlust och BMI Mätning av kroppslängd Längd (cm) behöver endast mätas och registreras i hälsooch sjukvårdsjournalen en gång eller när personen märkbart har minskat i längd. Kroppslängden mäts vanligen stående. När detta inte är möjligt finns olika alternativ exempelvis liggande. När patienten är amputerad ska demispan användas. Stående Patienten mäts utan skor stående mot en vägg med fötter intill varandra. Hälar, stuss och axlar mot väggen och blicken riktad rakt fram. Liggande Patienten mäts liggande på rygg i säng med utsträckta ben. Demispan Demispan (halva armspännvidden) är avståndet mellan bröst-benets mittskåra och roten mellan lång- och ringfinger på ena armen. Längden beräknas med hjälp av en standardformel. Fastställ platsen för bröstbenets mittskåra och be patienten att sträcka ut ena armen åt sidan. Kontrollera att armen är horisontell och i linje med axlarna och att handleden är rak. Kvinnor: (1.35 x halva armspännvidden i cm) + 60,1 Män: (1,40 x halva armspännvidden i cm) + 57,8 Beräkning av BMI BMI (Body Mass Index) är ett mått på vikten i förhållande till längden. Enbart ett lågt BMI utan förekomst av andra riskfaktorer behöver inte betyda att patienten är undernärd. Det är viktigt att även se till andra faktorer som ätsvårigheter och viktförlust. För patienter över 70 år räknas BMI under 22 som undervikt. Hos äldre personer kan BMI vara falskt för hög t.ex. beroende på hjärtsvikt (ödem) eller att kroppen sjunkit ihop. Det är viktigt att alltid värdera BMI-värdet tillsammans med aktuell viktutveckling.
Sida 11 (13) Kroppsvikten bör tas på morgonen före frukost, i lätta kläder och utan skor. Formeln för att räkna ut BMI: BMI = kroppsvikt i kg = tex 61,4 kg = 20,8 längd i meter x längd i meter 1,72m x 1,72m Viktförlust För patienter över 65 år anses en viktförlust på mer än 5 procent under senaste 3 månaderna vara en riskfaktor för undernäring. Viktnedgång över 20 procent av kroppsvikten innebär svår undernäring med stor risk för svåra försämringar av olika kroppsfunktioner. Äldre har mindre marginaler och kan vara mer känsliga för viktförlust än yngre. Viktförlust i % = förlorad vikt kg = x 100 tidigare vikt kg Exempel: Om patienten minskat i vikt från 62 kg till 57 kg, d.v.s. 5 kg. Viktförlusten är därmed 8 %. Uträkning av BMI vid amputation 1. Använd en standardreferens (se tabellen) för att uppskatta hur stor andel en enskild kroppsdel utgör av vårdtagarens vikt. 2. Multiplicera nuvarande vikt med procentsatsen som den amputerade kroppsdelen utgör av kroppsvikten (se tabell nedan). 3. Du får då fram en uppskattad vikt för den amputerade kroppsdelen. 4. Addera den uppskattade vikten för den amputerade kroppsdelen och vårdtagarens nuvarande vikt. Detta ger en uppskattning av vikten före amputation.
Sida 12 (13) 5. Dividera den uppskattade vikten med den uppskattade kroppslängden för att räkna ut ett BMI. Olika kroppsdelars procentsats av kroppsvikten Kroppsdel Procent av kroppsvikt Hand 0,7 Underarm med hand 2,3 Hel arm 5,0 Fot 1,5 Underben med fot 5,9 Helt ben 16,0 Exempel: 80-årig man, amputation av vänster underben Längd.1,72m Vikt: 58,0kg 1. Enligt tabellen ovan utgör ett underben 5,9% av kroppsvikten 2. Uppskattad vikt för det amputerade underbenet är 58,0 (kg) x 0,059 = 3,4kg 3. Uppskattning av vikt före amputation är 58,0 (kg) + 3,4(kg) = 61,4kg 4. BMI-uträkning BMI = uppskattad kroppsvikt i kg = 61,4 = 20,8 längd i meter x längd i meter 1,72 x 1,72 Du kan även använda BMI-beräkning vid amputerad vårdtagare i Senior alert på webbsidan: http://www.ucr.uu.se/senioralert/index.php/component/docm an/doc_download/68-bmi-beraekning-vid-amputeradvardtagare
Information Sida 13 (13)