Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom veckan, kort före ytterligare en operation, kunde hon själv dra ut en operationsborr ur foten, SVD 18/9-13 Vårdpersonal blandade ihop prover Prover från två patienter som opererats vid Hallands sjukhus i Halmstad blandades ihop av personalen. Misstaget upptäcktes och med dna kunde man fastställa vilket som var vilket. Chefläkare Bengt Sallerfors har anmält händelsen till Socialstyrelsen enligt lex Maria. SVD 16/8-12 Trots allergi mot penicillin fick pojke antibiotika En pojke fick en allergisk reaktion i form av svullnader och utslag efter behandling med antibiotika Trots att föräldrarna meddelat tandläkaren att pojken tidigare reagerat på penicillin skrev hon ut närbesläktad antibiotika Händelsen anmäls enligt lex Maria för felaktigt insatt antibiotika. Kliniken kommer att införa rutiner för att minska risken för liknande händelser. (SUS 2013-09-11) Missad fraktur anmäld Läkaren missade tvååriga Julia Berglunds fraktur. Nu anmäler vårdcentralen händelsen till Socialstyrelsen enligt lex Maria. (SDS 16/10-12) Brast i kontroll vid överdos En sjuksköterska på Skånes universitetssjukhus i Lund brast i sina kontroller då hon gav en för tidigt född pojke tio gånger för hög dos av ett lugnande läkemedel. Överdosering kan ha bidragit till att pojken fick en andra hjärnblödning. Det slår nu IVO, Inspektionen för vård och omsorg, fast. (SDS 13/9-13) Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat sätt införa och stärka utbildningsmoment kring patientsäkerhet i samtliga utbildningar vid Medicinska fakulteten, så att studenter vid avslutandet av sin grundutbildning fått en likformig grund att stå på inför kommande arbetsliv eller fortsatta studier. 1
Nationell satsning Regeringen socialdepartementet Sveriges kommuner och landsting (SKL) Nationella mätningar. Utbildningar Ansvar för patientsäkerhet Socialstyrelsen Föreskrifter Riktlinjer Vägledning Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Ny 1 juni 2013 Handläggning av lex Maria, lex Sara Styrdokument Patientsäkerhetslag (2010:659) SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Internationell satsning FN Bl a Vårdrelaterade infektioner Antibiotika resistens Millenium målen WHO Patientsäkerhets program 2004 Bl a Vårdrelaterade infektioner Säker kirurgi 2
Begrepp inom patientsäkerhet Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvård Negativ händelse Händelse som har medfört vårdskada Tillbud Händelse som hade kunnat medföra en vårdskada Avvikelse Negativ händelse eller tillbud Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada Hur vanliga är vårdskador? Svensk sjukvård är idag säkrare än för 10 år sedan Ca 105 000 vårdskador i Sverige per år. 630 000 extra vårddygn. I snitt 6 extra vårddagar per patient Vårdrelaterade infektioner är ca 10% Varför uppstår vårdskador? Den mänskliga faktorn human factors Attityder Naturliga komplikationer Omedvetenhet, okunskap Systemet Riskmedvetenhet Säkerhetsmedvetande 3
Inom vilka områden sker vårdskadorna? Fallolyckor Läkemedel Vårdrelaterade infektioner Trycksår Förväxlingar Informationsöverföring Kvarlämnade föremål Medicinskteknisk utrustning Försenad/missad diagnos Fallolyckor Läkemedelshantering 4
Vårdrelaterade infektioner Förväxlingar Från individsyn till systemsyn 5
Schweizerostmodellen (Reason, 2008) Arbetsplatsen: Säkerhetsrutiner Individ: Erfarenhet Kunskap Skicklighet Organisation: Bemanning IT-stöd Vårdlaget MTO Människa Kunskap Utförande Samarbetsförmåga Fysisk och mental förmåga Samspel Teknik Utrustning Teknisk funktion Metoder Lokaler Organisation Bemanning Kompetens Rutiner och PM Arbetsmiljö Schema Antal arbetsuppgifter 6
Förbättra med effektiva metoder Kommunikation i vården Kirurgiska ingrepp Fallskador Trycksår Läkemedelsanvändning Vårdrelaterade infektioner Säkerhetskultur? Hjälte eller en säkerhetsrisk? Säkerhetskultur? 7
Kännetecken på en organisation med hög säkerhetskultur Kan erkänna att fel kan inträffa i organisationen Har en miljö där medarbetare kan rapportera negativa händelser, tillbud och risker utan att bli tillrättavisade eller straffade Har ett utvecklat samarbete mellan olika nivåer, enheter och processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem Har särskilda avsatta resurser för säkerhetsarbete 8