Det onda börjar gå mig på nerverna. Psykologiska aspekter på långvarig smärta Smärtans komplexitet Marcelo Rivano-Fischer Hur påverkas smärttröskeln om man ser att någon annan har ont? Hur påverkas smärtsinnet av att andra har ont? 13913 Rehabiliteringsmedicin, Skånes universitetssjukhus Inst. för Vård, Hälsa och Samhälle, Med. Fakulteten, Lunds Universitet Har kontexten nåt betydelse? Ju mer aktivitet i AIC, thalamus och ACC, desto högre skattning av smärtupplevelsen Med empati, lägre smärttröskel om man ser annan ha ont Utan empati, ingen förändring i den egna smärttröskel Vad säger vi idag? (Uppdaterat 2) 1
Långvarig smärta är inte detsamma som en akut smärta utsträckt i tid Bakom den långvariga smärtan ligger delvis permanenta förändringar, både i nervbanor som förmedlar smärta och i andra vävnader. Långvarig smärta betraktas som ett speciellt tillstånd där den ursprungliga orsaken spelar mindre roll, och kan ofta behandlas på likartat sätt oavsett ursprungsdiagnos. Det finns neurobiologiska förklaringar för uppkomsten av långvarig smärta (sensitisering, defekt smärtinhibering) SBU-rapport 26, 177 Förekomsten av svår eller måttligt svår långvarig smärta i befolkningen är vid ett givet tillfälle cirka 2 procent och en betydande del av de drabbade har svårigheter att leva med sin smärta Många är sjukskrivna och/eller söker och får någon form av vård. De samhällsekonomiska kostnaderna för långvarig smärta i Sverige beräknas till cirka 87,5 miljarder kronor (år 23). Av dessa var 7,5 miljarder direkta, vårdrelaterade, kostnader och 8 miljarder indirekta kostnader, som avspeglar produktionsbortfall till följd av sjukdomsrelaterad arbetsfrånvaro. SBU-rapport 26, 177 Förekomsten av svår eller måttligt svår långvarig smärta i befolkningen är vid ett givet tillfälle cirka 2 procent och en betydande del av de drabbade har svårigheter att leva med sin smärta Många är sjukskrivna och/eller söker och får någon form av vård. De samhällsekonomiska kostnaderna för långvarig smärta i Sverige beräknas till cirka 87,5 miljarder kronor (år 23). Av dessa var 7,5 miljarder direkta, vårdrelaterade, kostnader och 8 miljarder indirekta kostnader, som avspeglar produktionsbortfall till följd av sjukdomsrelaterad arbetsfrånvaro. SBU-rapport 26, 177 Kön, tidigare nackskador, antal barn, negativ bedömning av det egna hälsotillståndet, dålig psykologisk status samt tidigare episoder av ländryggsmärta De flesta blir bra ett år efter men 17% hade fortfarande besvär De som hade neurologiska symtom förbättras mindre än de utan neurologiska symtom Stor antal psykosociala problem (4.4 större risk) och psykologiska besvär (3.3 större risk) har störst samband med ohälsa ett år efter Psykologiska riskfaktorer Psykologiska riskfaktorer Rädsla-undvikande, t ex tron att aktivitet kan orsaka smärta eller skada Rädsla för smärta eller funktionsnedsättning, depression & irritabilitet, oro eller ökad fokusering på kroppens reaktioner, stress, förlust av känsla av kontroll 2
Psykologiska riskfaktorer Psykologiska riskfaktorer Överdriven vila, minskad aktivitetsnivå eller att man undviker vardagliga aktiviteter, undvikande, rapport av mkt intensiva smärtor, försämrad sömnkvalitet sedan smärtorna börjat, olika typer av missbruk Överbeskyddande partner, stödjande beteende från partner, socialt bestraffande reaktioner, grad av stöd i försöken att återuppta normala aktiviteter även arbete, missbruk, förebilder för hantering av kronisk smärta Psykologiska riskfaktorer Psykologiska riskfaktorer Tron att arbete är skadligt, inget stöd eller vantrivsel i den nuvarande arbetsmiljön, negativa erfarenheter av arbetsledning eller ointresserad arbetsgivare, psykosociala aspekter av arbetsmiljön såsom stress/ upplevd påfrestning/ monotoni/ kontroll/mm Avsaknad av ekonomisk incitament att återgå till arbete, konflikter, erfarenheter av dålig handläggning Psykologiska riskfaktorer Sjukvården sanktionerar oförmåga, motstridiga diagnoser, diagnoser som medför katastroftankar och rädsla, beroende av ex passiva behandlingar, utnyttjande av hälsovården, förväntningar på en teknisk lösning, missnöjd med tidigare behandlingar, fått råd att undvika vardagliga aktiviteter eller arbete Örebro Muskuloskeletal Pain Screening Questionnaire Smärtans lokalisering Bedömning risk kronisk Sjukskrivning Bedömning chans till arbete Varaktighet av smärta Arbetstillfredsställelse Tungt arbete Tro: aktivitet ökar smärta Nuvarande smärta Tro: smärta signal stoppa Normal smärtnivå Tro: inte arbeta / aktiviteter pga smärta Frekvens av smärta Utföra lättare arbete Coping med smärta (kontroll) Kunna gå Stress Utföra hushållsarbete Nedstämdhet Kunna handla Kunna sova (Efter Linton, att förstå patienter med smärta, Studentlitteratur, 25) 3
Betydelsen av den första kontakten ett exempel WAD enda trafikrelaterat besvär som ökar 1-4 per % fortsätter att presentera problem efter 6 månader (ca 4 nya/år i Skåne) 126 patienter på akutmottagning, efter nackskada Varannan tittar på en video innan man går in till läkare och får därefter vanlig vård, varannan får enbart vanlig vård LÄKARBESÖK 7 12 minuters film 6 5 4 3 2 Detaljerad information om nackskador och om sannolikt förlopp 2 15 AKUTBESÖK Konkreta tips och råd, samt enkla träningsövningar SJUKGYMNAST BESÖK 5 Intervjuer med experter och personer som drabbats och återhämtat sig 6 5 4 3 2 Användning av NSAID 8 SÄNGLIGGANDE VILA AKTIVITETSMINSKNING 7 6 5 4 3 2 ANVÄNDNING AV MUSKELAVSLAPPNANDE MEDEL 35 3 25 2 15 5 35 3 25 2 15 5 8 7 Ef ter 1 månad Ef ter 3 månader Ef ter 6 månader 6 5 4 3 BEROENDEFRAMKALLANDE SMÄRTMEDICINER 2 25 KONSULTATION KRING KIRURGI 25 MRI 8 7 6 5 4 3 2 2 15 5 2 15 5 4
Smärta Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada (IASP) Smärtans definition: subjektiv upplevelse både och beskrivning kommunikation Smärta Smärta Smärtans definition: subjektiv upplevelse både och beskrivning kommunikation Smärta för den som inte upplever den är det som patienten säger eller kommunicerar att smärtan är privat upplevelse gemensam ram social förståelse om inte vanlig smärta privat upplevelse avvikande ej kommunicerbart Smärta för den som inte upplever den är det som patienten säger eller kommunicerar att smärtan är Akut akut/långvarig Långvarig avbryter allt annat Smärta upplevs Tankar Alltid i nutid Smärta kommuniceras beteende konsekvenser 5
Akut akut/långvarig Långvarig underbelastning: nedsättning incidenten överbelastning: nedsättning beteende: undvikande hyperviligans beteende: överaktivitet strunta i kroppsliga signaler Fly ju längre tiden går avbryter allt annat Kämpa ju längre tiden går affekt: rädsla Kognitioner: Katastroficering smärtupplevelsen Kognitioner: förnekande affekt: vrede katastroftankar, oro rädsla undvika underaktivering förneka, ignorera vrede konfrontera överaktivering realistisk bedömning Vlayen, 1995, 2 Hasenbring, 1993, 2 Balans mellan aktivitet och vila återhämtning Psykologiska faktorer och anpassning till långvarig smärta Katastroftankar kring smärta Ångest, oro och rädsla i samband med smärta Hjälplöshet ökar Smärta Psykologiska besvär Fysisk oförmåga Tillit till egen förmåga Smärtrelaterade copingstrategier Beredskap för förändringar Acceptans minskar Smärta Psykologiska besvär Fysisk oförmåga Keefe m fl Journal of Pain 24; 5: 195-211 Smärta Olika målsättningar sensorisk affektiv ju längre tiden går Smärtlindring kognitiv Upplevs kommuniceras Rörelserädsla, Smärtrelaterad ångest Katastroficering Depression. Hjälplöshet Smärthantering TID Hantering av konsekvenser 6
Smärta och stress Påfrestande Ej kontroll STRESS Hotande Coping strategier Problemfokuserade coping direkt inriktade på att lösa problemet Känslo-fokuserade coping inriktade på att hantera de negativa känslor, som är förknippade med stress Coping strategier Problemfokuserade coping ändra på situation akut upplevda påfrestningar Känslo-fokuserade coping ändra på uppfattning hantera känslor långvarigt upplevda påfrestningar Långvarig smärta upplevs som ett akut problem Fokus på att lösa problemet Konsekvenser av smärta upplevs inte som problemet Fokus på att stå ut med konsekvenser från problemfokusering av (akut) smärta från känslofokusering av (akut) smärtans konsekvenser till känslofokusering av (långvarig) smärta till problem fokusering av (långvarig) smärtans konsekvenser Acceptans (McCracken, 26) Känslofokuserad coping (Lazarus & Folkman, 1984) 7
Vad håller oss friska? Känsla av sammanhang Känsla av sammanhang begriplighet hanterbarhet Det finns struktur i det som händer, det går att förutsäga det Det finns tillgängliga resurser för att hantera de krav som det son händer ställer på en Antonovsky, 1991 meningsfullhet Kraven är utmanande, värda investering och engagemang Hög känsla av sammanhang Rigid vs Hög känsla av sammanhang Man bevarar sin bild av en sammanhängande värld genom att vara flexibel när det gäller vilka livssektorer som ska betraktas som viktiga Ordning håller så längre anpassningen behövs inte Om kraven inom ett område börjar bli mindre begripliga eller hanterbara så kan man, tillfälligt eller permanent, snäva in gränserna för vad som är viktig Acceptans och anpassning bestämmer vilka område man fokuserar på Smärta som kommunikation Kommunikation: vilka frågor? Hur kommunicerar vi? Slutna frågor Fråga 1 Om ja Om nej Fråga 2 Om ja Om nej Fråga 1.1 Fråga 2.1 Vilka uppfattningar skapas då? Fråga 1.2 Fråga 1.3 Fråga 2.2 Fråga 2.3 8
Patientens illness (illbefinnande) 1 2 3 4 5 6 Kommunikation: vilka frågor? Öppna frågor Fråga 1 Fråga 2 Fråga 4 Fråga 5 Fråga 6 Läkarens disease 1 (sjukdom) Läkarens disease 2 (sjukdom) Läkarens disease 3 (sjukdom) Läkarens disease 4 (sjukdom) Läkarens disease 5 (sjukdom) Läkarens disease 6 (sjukdom) Fråga 3 Fråga 7 Fråga 8 Fråga 9 Fråga Gender Sociala och kulturella aspekter Omgivning Omständigheter Min sanning Avsiktlig Oavsiktlig sändare budskap mottagare Verbal, icke verbal Filtrering Tolkning Att klassificera smärta Tid mottagare Andra motiv budskap Maktförhållande sändare Patologi Konsekvenser Snabb Trovärdig men tvetydig Klassifikation enligt hälsomodell Det långvariga smärtsyndromet Sjukdomsinriktad modell akut långvarig (känd patologi) långvarig (okänd patologi) Hälsoinriktad modell akut långvarig (anpassad) långvarig (syndrom) Det långvariga smärtsyndromet måste skiljas från de flesta andra tillstånd med långvarig smärta Skillnaden ligger inte i smärtans svårighetsgrad, lokalisation eller genes Tillstånden långvarig smärta och långvarigt smärtsyndrom skiljer sig däri att den långvariga smärtan leder till att individens coping mekanismer inte förslår 9
Det långvariga smärtsyndromet Det långvariga smärtsyndromet måste skiljas från de flesta andra tillstånd med långvarig smärta Skillnaden ligger inte i smärtans svårighetsgrad, Smärtans konsekvenser dominerar livets lokalisation eller alla genes delar Tillstånden långvarig Det är smärtans och konsekvenser långvarigt ur en maladaptativ synpunkt som skiljer smärtsyndrom skiljer sig däri att den långvariga tillstånden långvarigt smärtsyndrom och smärtan leder till långvarig att individens smärta coping mekanismer inte förslår Långvarigt smärtsyndrom 1 (chronic pain disorder) DSM-IV Smärta inom minst ett anatomiskt område dominerar symtombilden och är av en svårighetsgrad som motiverar klinisk utredning Smärtan orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden Psykologiska faktorer bedöms ha en viktig roll för smärtans debut, svårighetsgrad, exacerbation, eller fortbestånd Långvarigt smärtsyndrom Smärtans konsekvenser styr livsföringen Stegring (pacing) Överdrivet icke-verbalt smärtbeteende Överdrivet beroendebeteende Överdrivet verbalt smärtbeteende Undvikande av aktiviteter Bristande lust Koncentrationssvårigheter Brist Brist på motivation Överdrift Sömnstörning Läkarens dilemma Att identifiera långvarigt smärtsyndrom Att inte förstärka patientens maladaptiva slutsatser (tänkande) och agerande (beteende) Att hålla tidsschema Patientens dilemma Mötets dilemma Att informera läkaren om så mycket som möjligt på 15 alt 3 minuter Att övertyga läkaren om att de upplevda symtomen är kroppsliga Att få bevis på ovanstående (recept eller remiss) Att leta vidare Olika tolkningar av det som sker Brist på tid Behov av informationsurval
Vad är det vi har fokuserat på? Beskrivning av faktorer hos de drabbade Identifiering av riskfaktorer hos de drabbade Beskrivning av kognitiva och beteendemässiga faktorer hos de drabbade samt kommunikation Även om vi försökte inkludera de mest vanliga mått på smärtföreställningar och coping i denna studie, patienterna har ett stort antal föreställningar om sina smärtor och använder en mängd coping strategier för att hantera smärta. Många av dessa föreställningar undersöktes inte i denna studie självhypnos meditation tankar kring acceptans mm Att fråga den drabbade: en annan forskningstradition Ingen äger sanningen Vad säger vi idag? Vi mäter coping, katastroficering, rörelserädsla för att utvärdera våra program Patienten uppger att lyckad rehabilitering innebär att få tillbaka självrespekt och normalitet 11
Vad säger då doktorer och patienter om mötet i vården? Implicit dialog Utmana varandras trovärdighet Upptrappning 12