Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Marcus Ståhlberg, Karolinska Universitetssjukhuset
Programmeringsstrategier för basfrekvens och AV-tid hos CRT patienten Marcus Ståhlberg, MD, PhD Institutionen för Medicin, Solna Avdelning för kardiologi Karolinska Institutet
CRT ESC (2007): CRT rekommenderas för att reducera morbiditet och mortalitet hos selekterade hjärtsviktspatienter i NYHA III-IV (Class I, Level A) 1 CARE-HF COMPANION Time to endpoint Time to endpoint CRT: HR 0.81 (0.69 to 0.96), p=0.014 CRT CRT-D: HR 0.80 (0.68 to 0.95), p=0.010 CRT-D CRT OPT OPT HR 0.63 (0.51 to 0.77), p<0.001 1) Vardas, Europace, 2007 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 3
CRT, växande antal implantationer Totalt # CRT / miljon van Veldhuisen, Eur J Heart Fail, 2009 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 4
Non-responders Rapporteras till 30-40 % i kliniska studier Bättre selektion? Individuellt skräddarsydd behandling genom programmeringsstrategier? Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 5
CRT-programmerbara parametrar Atrioventrikulärt delay (AVD) Interventrikulärt delay Bashjärtfrekvens Rate response, mode switch, upper tracking limit Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 6
Vad avgör programmeringsstrategi? Effekten av optimering Akut / långtidsuppföljning Hemodynamisk- / klinisk effekt Tidsåtgång/kostnad Säkerhet Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 7
En optimal programmeringsstrategi....ger en varaktig positiv klinisk effekt, med hög patientsäkerhet, utan att belasta sjukvården med hög tidsåtgång/kostnad. Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 8
AVD, vilka patienter ska vi optimera? Alla? Ingen? Non-responders till CRT? Kan vi välja ut patienter på andra sätt? Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 9
AVD, akuta hemodynamiska effekter Auricchio, Circulation, 1999 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 10
Kliniska effekter av AVD optimering Referens n= Optimiserings metod Variabel Effekt p Morales, PACE, 2006 41 Eko (dp/dt) NYHA -0.9 <0.01 Sawhney, Heart Rhythm, 2004 40 Eko (VTI) NYHA -0.6 0.01 Reinsch, PACE, 2010 24 Gasåterandning Respons/nonrespons 63 % vs. 88% Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 11
Vilken metod ska vi använda? Metod Effekt Tidsåtgång Säkerhet Hemodynamisk klinisk Invasiv dp/dt + - - - Ekokardiografi + +/- - + Impedans + - - + NIBP + - - + gasåterandning + +/- - + Automatiska algoritmer + - + + Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 12
AVD, vilka patienter ska vi optimera? Alla? Ingen? Non-responders till CRT? Kan vi välja ut patienter på andra sätt? Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 13
Stora individuella skilnader Ståhlberg, Europace, 2009 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 14
Hemodynamisk effekt och LAD r=0.61, R 2 =0.38, p<0.05 Mean diff CO (L/min) LAD (mm) Ståhlberg, Europace, 2009 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 15
Studierna bakom guidelines Studie MUSTIC PATH-CHF PATH-CHF II COMPANION CARE-HF REVERSE MADIT-CRT AVD EKO ( Ritter ) Invasiv dp/dt Invasiv dp/dt EKG, EGM EKO ( Ritter ) EKO ( Ritter ) valfri metod Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 16
Programmeringsstrategi i klinisk praxis Optimerar ni rutinmässigt CRT-devicer? % Alla Utvalda Inga Ståhlberg, data on file Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 17
Sammanfattning, AVD Stora akuta hemodynamiska effekter vid olika AVD programmeringar Evidens för klinisk nytta av AVD optimering är begränsad till mindre single-center studier Ingen gold-standard metod Data indikerar att det finns stora individuella skillnader mellan patienter i graden av hemodynamisk respons på förändringar av AVD Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 18
CRT-programmerbara parametrar Atrioventrikulärt delay (AVD) Interventrikulärt delay Bashjärtfrekvens Rate response, mode switch, upper tracking limit Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 19
Hög spontan hjärtfrekvens som riskfaktor n=3264 Böhm, Lancet, 2010 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 20
Hjärtfrekvens per se eller samvarierande faktor? Grassi, J Hypertension, 1998 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 21
Pacad hjärtfrekvens Spontan hjärtfrekvens pacad hjärtfrekvens VDD 30 DDD 70 Hemodynamik - + Metabolism + - Elektrofysiologi - + Batteriets livslängd + - Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 22
Akut effekter av ökad pacad hjärtfrekvens I Vollmann, Circulation, 2006 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 23
Akut effekter av ökad pacad hjärtfrekvens II Cardiac output epad %-change vs. 60 bpm * * * * * mmhg * * 70 80 90 100 110 120 Ståhlberg, Europace, 2010 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 24
Akut effekter av ökad pacad hjärtfrekvens III n=16, beat to beat blodtryck/slagvolym och MSNA %-change vs. 60 bpm * * * * * * * * *: p<0.05 vs. 60bpm TPR Sympathetic Activity Hjärtfrekvens Ståhlberg, ESC, 2010 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 25
Längre tid, ambulatoriska patienter n=10, 12 dagar cross-over studie 60 vs. 80 Cardiac output epad 5.0 4.8 4.6 L/min 4.4 4.2 4.0 3.8 mmhg BiV 80 3.6 3.4 p=0.01 p=0.023 BiV 60 Dag efter programmering Dag efter programmering Ståhlberg, submitted, 2010 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 26
Kliniska långtidseffekter av olika basfrekvenser I n=49 AVB III FU: 14 M Variabel 80 /min 60 /min P LVEF (%) -4.5 + 2.2 0.02 LVEDV (ml) + 8-65 0.01 Thackray, Am Heart J, 2006 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 27
Kliniska långtidseffekter av olika basfrekvenser II n=13 AVB III FU: 2 M Rao, J Card Fail, 2007 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 28
Kliniska långtidseffekter av olika basfrekvenser III n=12 CRT=8 FU=3 M Logeart, Eur J Heart Fail, 2009 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 29
Långtidseffekter, läkemedel BEAUTIFUL SHIFT Fox, Lancet, 2008 Swedberg, Lancet, 2010 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 30
Studierna bakom guidelines Studie Bas-HF (s/min) MUSTIC 40 PATH-CHF 30 PATH-CHF II 40 MIRACLE 30 MIRACLE-ICD 35 COMPANION < SR CARE-HF 60 REVERSE 35 MADIT-CRT 40 Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 31
Programmeringsstrategi i klinisk praxis Vilken bashjärtfrekvens brukar ni programmera? % < SR 30 40 50 60 70 > 70 s/min Ståhlberg, data on file Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 32
Ska alla CRT-patienter ha samma hjärtfrekvens? DCM vs. ICM Diastolisk dysfunktion / AF+his-abl Arrytmibenägna patienter (PVCs) Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 33
Sammanfattning, hjärtfrekvens Spontant hög hjärtfrekvens är en etablerad riskfaktor för patienter med hjärtsvikt men samvarierar med sympatisk aktivitet Ökad pacad hjärtfrekvens leder till akuta hemodynamisk förbättring och minskad sympatisk aktivitet Långtidseffekter av ökad frekvenser hos CRT-patienter är okänd Läkemedelsstudier indikerar gynnsamma kliniska effekter av hjärtfrekvenssänkning över tid Bäst dokumentation finns för basfrekvens 60 s/min Experimentella data indikerar att en högre pacad hjärtfrekvens kan övervägas under en begränsad tid i vissa kliniska situationer Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 34
Konklusion Vetenskapligt dokumenterad optimal programmeringsstrategi för CRT patienter saknas vad gäller AV-timing och hjärtfrekvens programmering. I brist på optimala strategier bör åtminstone selekterade patienter optimeras ( non-responders ). Mer forskning behövs för att dokumentera kliniskt effektiva, säkra och enkla metoder att optimera CRT-behandlingen. Marcus Ståhlberg 4 februari 2011 35