Läkemedelsbehandling av äldre Kan det vara bra? Sten Landahl Sahlgrenska Universitetssjukhuset & Vårdalinstitutet
En säker läkemedelsprocess SÄLMA 1. Identifiering av behov 9. Omprövning 2. Läkemedel el annan behandling 8. Uppföljning 3. Val av läkemedel 7. Rätt dosering 4. administreringssätt 6. Korrekt läkemedelslista 5. Dokumentation
Den gamla människan ÿ Är ofta sårbar ÿ Små marginaler ÿ Minskad social säkerhet socialt nätverk
Den äldre patienten l Den aktuella sjukdomen ger ofta svikt också i andra organsystem Svår diagnos, komplex sjukdomsbild leder till komplex läkemedelsbehandling
Multisvikt Sjukdom plus nedsatt funktionsförmåga Cirka 20-25% av befolkningen 75 år Cirka 50% av befolkningen 85 år Samordnade och snabba vårdinsatser behövs
Diagnostik n Gör en helhetsbedömning av den äldre patienten och behandla utifrån denna helhetsbild n Inte bara utifrån enskilda symtom
Målet med bedömningen n Identifiera funktionsförluster o Direkt eller indirekt relaterade till aktuell sjukdom ÿ n Multidisciplinär samverkan
Behandlingsmål oåterställ snarast patientens optimala funktionsförmåga
Ibland kommunikationsproblem n Hörsel - syn n Varierande minne och problemlösningsförmåga n Förlängt beslutsfattande n Minskad psykomotorisk snabbhet n Invandrare språk/kultur n Sjukdomar
Äldre patienter behöver tid o För att få rätt diagnos o För att få information o För att utvärdera behandlingen o För att skapa samsyn kring behandlingen
Ordinationsföljsamhet o 1/3 följer alltid ordinationen o 1/3 följer ibland ordinationen o 1/3 följer aldrig ordinationen Källa: ABLA II rapport, 2001
Concordance/samsyn Då jag blir sjuk går g r jag till Min läkare. l Vi samspråkar en stund, sen skriver han ut medicinerna Dom tar jag inte sedan mår m r jag bra igen. (Molière: Den inbillade sjuke 1673)
Äldre står på många läkemedel l Bristande dokumentation l Sämre ordinationsföljsamhet l Kassation av läkemedel l Läkemedelsrelaterad sjuklighet
Läkemedelsförsäljning 1986-2005
DDD/1000 inv >65 år 4500 DDD/1000 invånare och dag 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Totalt Hjärt-kärl Psyk 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 År
Landsting Västerbotten Uppsala Värmland Skåne Halland Jönköping Östergötland 10 eller fler läkemedel hos +75 år I genomsnitt 5 Lm per person Läkemedelsregistret Örebro Gävleborg Män Kvinnor Dalarna Kalmar 0 5 10 15 20 Andel (%)
Dokumentera! o Indikation o Förväntat resultat o Behandlingsduration o Ansvar för utvärdering och när n I epikris, läkemedelsberättelse, dosrecept, patientinformation
Kassation av läkemedel n 900 ton läkemedel per år lämnas tillbaka till apoteken i Sverige (2/3 lämnas inte tillbaka) = 1-2 miljarder kronor Källa: Enkätstudie, Läkartidningen Nr 10 2004, volym 101
Farmakokinetik n Distribution Fett ECW BCM n Metabolism Varierande n Utsöndring Ml/minut 150 100 50 0 20 30 40 50 60 70 80 Ålder
Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras
Dynamik - åldrande v Fysisk prestation v Muskelstyrka v Lungfunktion v Hjärtminutvolym v Cerebralt blodflöde v Receptorfunktion
Dosering n Mot bakgrund av förändrad kinetik och dynamik hos sköra äldre patienter n Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dos
Behandling med många läkemedel ökar interaktionsrisken eller risken för additiva effekter
Absorption - interaktion ufe 2+ Antacida L-Dopa Tetracyklin
Receptorer - Interaktion q NSAID ÿ Hämmad diuretikaeffekt ÿ Minskad blodtryckseffekt av β-blockerare och ACE-hämmare ÿ Minskad gluconeogenes från levern: ökad effekt av antidiabetika
NSAID Ökad risk för gastrointestinal blödning
NSAID Skall undvikas eller bara korta kurer
Metabolism - interaktion Dextropropoxifen l Sänkt metabolism av t.ex metoprolol, karbamazepin
Lågdosopioider Försiktighet hos äldre
Interaktioner Waran l Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol
Ökad förekomst av läkemedelsrelaterade problem med stigande ålder
10-20% av äldre patienter har biverkningar av sina läkemedel
Läkemedelstolerans 30 Äldre tål högdos 20 sämre än vad 10 yngre gör 0 80 70 60 50 40 Låg dos Unga Hög dos Äldre
Läkemedelsrelaterad sjukdom o 10-30% av akutinläggningar är relaterat till läkemedelsbehandling n biverkningar, noncompliance, interaktioner 50% av dessa skulle undvikits genom bättre behandling Kostar som läkemedelsnotan
Totalkostnader läkemedel riket 120 100 Möjlig besparing Mdr kr 80 60 40 Kostnad för brister i läkemedelsanvändningen 20 0 Läkemedelskostnad 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Riskläkemedel kemedel l Långverkande benzodiazepiner l Trötthet, muskelsvaghet, kognition l Neuroleptika l extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation l Lätta opioider l konfusion, illamående, yrsel
l Digoxin Riskläkemedel kemedel l Ökad biverkningsrisk pga minskad njurfunktion l Loopdiuretika l Urvätskning tskning, elektrolytrubbningar l Waran l Ökad blödningsrisk. Sätt S ut vid ökad risk
Riskläkemedel kemedel l PPI l Funktionell dyspepsi, utsättningsreaktioner ttningsreaktioner l NSAID l Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar
Sälma 85 år Vem har det övergripande ansvaret? Vem dokumenterar indikationer, effekter, bieffekter? Hur sker informationen mellan vårdgivare? Vem följer upp behandlingen och omprövar indikationer?
Förbättringsarbete l Alla studier/projekt/insatser bör ha en klar målsättning avseende vilket mätbart resultat man vill uppnå bör identifiera det problem man vill åt
Läkemedel - Äldre Läkemedelsbehandling är till nytta för de flesta patienter vid korrekta indikationer Kvaliten i läkemedelsbehandling kan förbättras
Störst förbättringspotential o Identifiera riskpatienter/riskläkemedel minimera biverkningar o Dokumentera
Bättre läkemedelsanvändning Tänk efter före!!! Bättre undvika insättning Än tvingas till utsättning
Det finns ibland alternativ till läkemedel!