Patienten Arvid remitteras av skolsköterska till sjukgymnast. Övervikt enligt Body Mass Index (BMI), otränad och mycket obekväm med sin kropp. Har uttryckt önskemål om operation, typ fettsugning. Han är tydligt nedstämd, och tystlåten. Bedömda beteendeproblem: Han är nedstämd, inaktiv och äter för mycket sötsaker. Patientens mål: Arvid vill bli normalviktig. Beteendemål: Regelbunden fysisk aktivitet och undvika sötsaker till vardags, med syftet att gå ned i vikt till ett normalt BMI. Omgivning: Bor med mamma och lillebror. Ingen kontakt med pappan. Mormor visar omsorg genom att bjuda på god mat och bullar. Arvid går på högstadiet, där utseende och status är viktigt. Skolan ligger nära en kiosk där eleverna köper godis på rasterna. Skolidrott är enda fysiska aktivitet, förutom att gå till och från skolan, som ligger nära hemmet. Varken familj eller närmaste kamrater har regelbundna motionsvanor. Arvid har nära till mottagningens gym och till utemiljöer som lämpar sig för motion. Teoretisk utgångspunkt Social kognitiv teori betonar växelverkan mellan individ, omgivning och beteende (reciprocal determinism) (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s170). Vad individen tror, tänker och känner påverkar beteendet, och resultatet av beteendet påverkar tankemönster och känslor (Bandura, 1986, s25). Genom att anpassa omgivningen finns möjlighet att främja ett beteende som leder till önskade mål (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s170). Att lyckas med en beteendeförändring styrs dels av individen tilltro till sin förmåga att göra det som krävs (self-efficacy), dels förväntningarna på att beteendet ska ge önskat resultat (outcome expectations) (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s171-172). Bedömning av beteendeproblem Arvid befinner sig i en negativ spiral av nedstämdhet, inaktivitet, tröstätande som gör honom mer överviktig och mer nedstämd (reciprocal determinism). Hans tankar om att få bli opererad avslöjar att han har låg tilltro till sin förmåga (self-efficacy) att själv få bukt med övervikten. Hans omgivning av kamrater och familj (social support) stödjer inte ett beteende som leder till 2016-10-17 1
viktnedgång. Arvid söker därför hjälp hos skolsköterskan. Hon erbjuder en resurs som kan möjliggöra viktnedgång: gymträning med stöd från en coach (facilitation). Arvid är frisk i övrigt, och bedöms ha goda förutsättningar att gå ned i vikt. Han är i puberteten och kommer snart att växa på längden och öka i muskelmassa. Med små förändringar i aktivitetsnivå och kostval har han möjlighet att nå sitt mål. Strategier för att nå beteendemålet Åtgärder för att ändra ett hälsobeteende kan riktas både mot individ till exempel kunskaper, attityder och mot omgivning (Key Constructs, u.å.). Facilitering är att förändra omgivningen genom att erbjuda verktyg och resurser, att förenkla för individen att utföra beteendet eller undanröja hinder (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s171, 174). Omgivning kan vara både fysisk miljö och människor. Nedstämda individer tenderar att dra sig undan, undvika aktivitet och sociala sammanhang. Motion kan bryta trenden. Regelbunden träning ökar self-efficacy, både hos vuxna och barn, genom att individen tar makt över sitt mående (Hansen, 2016, s122-123). Arvid har låga förväntningar på att nuvarande beteende ska leda till önskad vikt. Han är positiv till att börja träna på gym. Möjligheten att få en kropp som han känner sig bekväm med (outcome expectation) är en starkt motiverande faktor. Individer kan lära genom att observera (observational learning) andra (models). Modeller är kraftfulla verktyg för att förmedla värderingar och beteenden (Bandura, 1986, s47, 49). Om det observerade beteende ses som belönande för modellen (positive incentives) ökar sannolikheten för att individen själv ska utföra det (Bandura, 1986, s68). När individen inser att det nya beteendet leder mot förväntat resultat (incentive motivator) stärker det motivationen (Bandura, 1986, s239). Gymmet är en stödjande miljö som kan främja viktnedgång (facilitation). Förutom nödvändig träningsutrustning finns här lite äldre, välväxta killar (peer models) som tränar regelbundet som Arvid kan lära och inspireras av (observational learning). Han får också stöd och tillgång till relevant information av professionell personal (social support). Behandling Att utsätta sig för ansträngningar i nuläget för att kunna nå en belöning på lång sikt är en viktig komponent i social kognitiv teori: genom självreglering övervakar och anpassar Arvid sitt beteende på vägen mot målet (self-monitoring, goal-setting, feedback, self reward, selfinstruction, social support) (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s171-172). 2016-10-17 2
Målet är att uppnå normalvikt enligt BMI inom ett år (goal-setting). Han ska utöver skolidrotten utföra ett träningsprogram för kondition och styrka tre gånger per vecka, och rapportera det på ett aktivitetskort. Han vill även försöka avstå sötsaker och läsk till vardags. Arvids utgångsläge dokumenteras: vikt och längd, BMI, fettviktprocent, samt konditionstest. Uppföljande mätningar görs varje månad (feedback), så Arvid fortlöpande kan utvärdera om hans beteende leder mot målet (self-monitoring). När kilona försvinner, muskelmassan ökar och han klarar tyngre vikter i gymmet är det konkret lön för mödan (self-reward). Träningsprogrammet utformas så det stärker Arvids self-efficacy. Det är enkelt i början och byggs successivt på med mer ansträngande övningar, i takt med att han blir starkare och får bättre kondition (mastery experience). Upplevelse av att lyckas och bemästra det nya beteendet är den viktigaste faktorn för att öka tilltro till egen förmåga. För att ytterligare stärka Arvids selfefficacy förmedlar coachen budskapet att det här är något som han kommer att klara av (verbal persuasion), om han följer programmet (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s177). Arvid visar sig mycket motiverad. Redan första vägningen visar på en liten framgång, och Arvid inser att det nya beteendet leder mot målet (incentive motivation). Han missar sällan ett pass, och vänder sig allt oftare till coachen (social support) med frågor om träning och kost, och börjar reflektera över olika förhållningssätt för att nå större framgång (self-instructions). Han börjar på egen hand att jogga i motionsspåret. Regelbunden träning gör människor mer sociala och utåtriktade (Hansen, 2016, s123). När Arvid når sitt mål är han inte längre nedstämd och inåtvänd. Studier kring övervikt baserade på social kognitiv teori Social kognitiv teori används ofta i program för viktminskning (Empirical Testing, u.å.). Jag har sökt interventionsstudier kring övervikt hos barn och unga. Åtgärder har varit både att öka fysisk aktivitet och att ge information om hälsosam livsstil kring mat och motion. En artikel handlade om förebyggande åtgärder till föräldrar via barnavårdscentral (Döring et al, 2014). Tre studier riktade sig till redan överviktiga: åtgärder och information till hela familjen (Watson et al, 2015), riktad utbildning till unga (Bock et al, 2014) och en pilotstudie som testade ett hiphop-program för att öka fysisk aktivitet (Romero, 2012). 2016-10-17 3
Transaktionell modell för stress och coping vs Social kognitiv teori Transaktionell modell för stress och coping kan användas för att beskriva hur individer hanterar påfrestande situationer (Glanz & Schwartz, 2008, s213). Till exempel för att beskriva Arvids situation: Stress uppstår som transaktioner mellan individ och omgivning. Alla individer påverkas inte likadant. Hur stressen upplevs beror på individens värdering (appraisal) av hur hotande stressorn är, och de resurser hen upplever sig ha till förfogande för att hantera den (Glanz & Schwartz, 2008, s213). Arvid upplever övervikten (stressor) som ett hot för sitt välbefinnande (primary appraisal) och bedömer att han inte har resurser att gå ned i vikt på egen hand (secondary appraisal). Coping är det individen gör för att hantera stressen: problem-fokuserad coping avser strategier för att ta itu med det som upplevs stressande: att söka information, eller hitta en lösning på problemet, medan känslofokuserad coping handlar om att förändra sina tankar och känslor inför stressorn, till exempel om den inte går att påverka (Glanz & Schwartz, 2008, s217). Arvid hanterar sin stress genom att söka professionell hjälp (coping effort). Han hör sig för om fettsugning som problemlösning (information-seeking) men nappar på sköterskans förslag om träning (problem-focused coping). Stress kan leda till negativa hälsobeteenden, som rökning, osunda kostvanor, men även öka motivationen för aktiviteter som gynnar hälsa (Glanz & Schwartz, 2008, s211-212). Varför Arvid är överviktig är oklart. Kanske har han utvecklat emotionellt ätande för att hantera stress på grund av påfrestande livshändelser? Då kan transaktionell modell för stress och coping användas för att hjälpa honom utveckla copingstrategier för att dämpa stressreaktionen (Raspopow, Matheson, Abizaida & Anisman, 2013). Till exempel med mindfulness, avslappningstekniker, eller kognitiv beteendeterapi (Glanz & Schwartz, 2008, s226). Men oavsett överviktens orsak är Arvid övertygad om att han kommer att må bra, bara den försvinner. Hans mål är att gå ned i vikt. Behandlingen tar därför sikte på beteendeförändring för viktnedgång, och inte på att hantera tankar och känslor kopplade till vikten. Att gå ned i vikt är en lång process som ställer krav på att lära sig nya sätt att förhålla sig till kost och motion, och bete sig helt annorlunda än förut. Arvid behöver mycket stöd i det arbetet. Social kognitiv teori visar på många möjligheter att hjälpa honom på vägen. Omgivningen har en starkt styrande effekt på beteende (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s173). Gymmet med kunnig personal som ger råd och stöttar gör det lättare för Arvid att bli motionär och kostmedveten (facilitering) Uppföljningarna med coachen bidrar till att han lär sig 2016-10-17 4
självreglering, som är viktigt för att kunna genomföra en viktnedgång, eftersom lönen för mödan dröjer så länge. Individers stora kapacitet att lära genom observation är ett centralt tema i social kognitiv teori (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s172). Den sociala miljön (models) på gymmet påverkar Arvids attityd till motionsbeteende och lär honom hur han ska utföra den (observational learning). Social kognitiv teori visar också på sätt att stärka Arvid mer direkt. Han känner sig maktlös inför övervikten, men med ökad tilltro till sin förmåga att göra det som krävs, har han större chans att lyckas gå ned (McAlister, Perry & Parcel, 2008, s171). Han får ett program som bäddar för succé: att uppleva framgång och få positiv feedback från coachen tidigt i processen, stärker hans selfefficacy. Social kognitiv teori betonar att omgivning och individ påverkar varandra ömsesidigt (Key Constructs, u.å). Den nya omgivningen motiverar Arvid att blir mer aktiv och noga med kosten. Det nya beteendet leder till att han mår bättre både fysiskt och psykiskt, och med tiden till normalvikt (reciprok determinism). Arvids förändring påverkar även hans mamma positivt. 2016-10-17 5
Referenser Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. Bock, D. E., Robinson, T., Seabrook, J. A., Rombeek, M., Norozi, K., Filler, G., Clarson, C. L. (2014). The Health Initiative Program for Kids (HIP Kids): effects of a 1-year multidisciplinary lifestyle intervention on adiposity and quality of life in obese children and adolescents - a longitudinal pilot intervention study. BMC Pediatrics, 14, 296. http://doi.org.ep.bib.mdh.se/10.1186/s12887-014-0296-1 Empirical Testing. (u.å.). Health Behavior and Health Education. Hämtad 2016-10-23 från http://www.med.upenn.edu/hbhe4/part3-ch8-empirical-testing.shtml Döring, N., Hansson, L. M., Andersson, E. S., Bohman, B., Westin, M., Magnusson, M., Rasmussen, F. (2014). Primary prevention of childhood obesity through counselling sessions at Swedish child health centres: design, methods and baseline sample characteristics of the PRIMROSE cluster-randomised trial. BMC Public Health, 14, 335. http://doi.org/10.1186/1471-2458-14-335 Glanz, K. & Schwartz, M.D. (2008). Stress, Coping and Health Behavior. Kap 10 I Glanz, K., Rimer, B., och Viswanath K. Red: Health behavior and health education. Theory, research, and practice. San Fransisco: Jossey-Bass Key Constructs. (u.å.). Health Behavior and Health Education. Hämtad 2016-10-07 från http://www.med.upenn.edu/hbhe4/part3-ch8-key-constructs.shtml McAlister, A., Perry, C. & Parcel G. S. (2008). How Individuals, Environment and Health Behaviors Interact. Social Cognitive Theory. Kap 8 I Glanz, K., Rimer, B., och Viswanath K. Red: Health behavior and health education. Theory, research, and practice. San Fransisco: Jossey-Bass Raspopow, K, Matheson, K, Abizaida, A, Anisman, H. (2013). Unsupportive social interactions influence emotional eating behaviors. The role of coping styles as mediators. Appetite 62, 143 149. Hämtad 2016-10- 23 från https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23228905 Romero, A.J. (2012). A pilot test of the Latin active hip hop intervention to increase physical activity among lowincome Mexican-American adolescents. Am J Health Promot, 26(4), 208-11. Hämtad 2016-10-23 från http://www.academia.edu/15401037/a_pilot_test_of_the_latin_active_hip_hop_intervention_t o_increase_physical_activity_among_low-income_mexican_american_adolescents Watson, P. M., Dugdill, L., Pickering, K., Owen, S., Hargreaves, J., Staniford, L. J.,Rebecca C Murphy,1 Zoe Knowles, Cable, N. T. (2015). Service evaluation of the GOALS family-based childhood obesity treatment intervention during the first 3 years of implementation. BMJ Open, 5(2), e006519. http://doi.org.ep.bib.mdh.se/10.1136/bmjopen-2014-006519 2016-10-17 6