Att beakta kring information, motivation och uppföljning vid ordination av fysisk aktivitet på recept

Att beakta kring information, motivation och uppföljning vid ordination av fysisk aktivitet på recept - en litteraturstudie Författare: Ulrika Persson Feelgood Företagshälsovård, Helsingborg Handledare: Frida Eek Projektarbete vid Företagssköterskeutbildning 2008-2009, 60 hp, Örebro universitet och Arbets- och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro

Förord Föreliggande arbete har utförts som projektarbete i utbildningen till Företagssköterska 40 poäng år 2006-2008 vid Örebro Universitet och Arbets-och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro. Handledare: Frida Eek vid Arbets-och miljömedicinska kliniken Lund Undertecknad står ensam som ansvarig för innehållet i rapporten. Helsingborg September 2009 Ulrika Persson Företagssköterska Feelgood Företagshälsovård AB Kursansvarig: Sofia Loodh Arbets-och miljömedicinska kliniken Örebro Ansvarig examinator: Carl-Göran Ohlsson Arbets-och miljömedicinska kliniken Örebro

Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 2 Syfte... 5 Metod... 6 Resultat... 6 Diskussion... 10 Metoddiskussion... 10 Resultatdiskussion... 11 Referenser... 12

Sammanfattning Inom företagshälsovården finns ett stort ansvar när det gäller att initiera motionsaktiviteter ute på företagen och att uppmuntra den anställde att vardagsmotionera och att stärka sin fysiska kondition. Privat tid, arbetstid och den fysiska styrkan hos var och en anställd är ett helhetsbegrepp som både den anställde och arbetsgivaren måste ta ansvar för. Sjukvården bör se till att alltid ha frågan om fysisk aktivitet på agendan när man träffar patienter som söker för olika diagnoser. Det är klart fastställt att fysisk aktivitet har effekt på flera olika sjukdomar och det är ju då vår skyldighet inom vården att informera om detta och leda patienten rätt. Motion är ju också ett ständigt underhåll av kropp och själ, den måste integreras i vårt vardagsliv och kanske inte alla gånger på ett naturligt sätt. Vi måste verkligen ta tid från annat och lägga på motion eftersom det är en prioritet för vårt långsiktiga välbefinnande. Syfte Ta reda på vad forskningsresultat anger vad som bör uppfyllas för att ett recept på fysisk aktivitet ska ordineras så effektivt som möjligt. Med effektivt avses i detta fall att receptet verkligen givit önskvärt resultat både för individen och ordinatören. Metod Artiklar för litteraturstudien har sökts i databasen Medline genom en kombination av olika sökord. Resultat Utbildning och positiv erfarenhet av att träna ökar träningsmotivationen medan dålig fysisk kondition och en gradvis ökande ohälsa minskar den. Att sätta mål, registrera träningstillfällen och att ha ett socialt stöd ökar träningsgraden medan en uppbokad fritid och dålig motivation är ett hinder. Likaså visar en av studierna i denna rapport att subventionerad träning samt loggning av antalet träningstillfällen ökar träningstillfällena vid fysisk aktivitet på recept. Det anses också att användning av beteendeförändringsmodeller i kombination med ordinationen av Fysisk Aktivitet på Recept är en framgångsrik modell, likaså att sjukvården/företagshälsovården arbetar i team med fokus på att förändra en livsstil i taget för den enskilde individen. Konklusion Med olika interventioner kan man öka träningsmotivationen och det slutliga resultatet av ordinationen för den enskilde. Det bör finnas en handlingsplan som reglerar ordinationen av FAR på kliniken/enheten som personalen kan följa och som gärna kan baseras på en beteendeförändringsmodell, med skriftlig information som kan överlämnas till individen. Likaså bör ordinatören vara i kontakt med arbetsgivaren för att denna ska på effektivaste sätt bidra till att ordinationen blir effektiv. Det kan konstateras att vid sökning av artiklar för ämnet i rapporten är det lite forskning som kommit fram inom det ursprungliga syftet för rapporten. Få artiklar rör just företagssköterskans roll och företagshälsovårdens roll i allmänhet för en framgångsrik ordination av fysisk aktivitet på recept. 1

Bakgrund En sammanfattning av de hälsofrämjande rekommendationerna från YFA, Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet, lyder; Alla individer bör, helst varje dag, vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 30 minuter. Intensiteten bör vara åtminstone måttlig, till exempel en rask promenad. Ytterligare hälsoeffekt kan erhållas om man utöver detta ökar den dagliga mängden eller intensiteten. Fysiskt aktiva individer löper hälften så stor risk att dö av hjärt-kärlsjukdom som sina stillasittande jämnåriga. Fysisk aktivitet minskar också risken för högt blodtryck, åldersdiabetes och tjocktarmscancer. Också livskvaliteten förbättras av fysisk aktivitet på grund av ökat psykiskt välbefinnande och bättre fysisk hälsa. Det föreligger även starka belägg för att fysiskt aktiva individer löper lägre risk att drabbas av benskörhet, benbrott och framkallade genom fall, blodpropp, fetma och psykisk ohälsa. Mot denna bakgrund bör alla kliniskt verksamma läkare ge patienterna råd angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil (1). Denna rekommendation har tagits fram på uppdrag av Svenska folkhälsoinstitutet och Svenska Läkaresällskapets nämnd antog i september 2000 rekommendationen. Det är visat att att det är störst hälsoskillnad mellan personer som är fysiskt inaktiva och personer som är lite fysiskt aktiva. Ju lägre aktivitetsnivå en person befinner sig på och ju sämre riskprofilen är, desto större effekt kan förväntas om aktivitetsnivån höjs (1). En betydande hälsovinst kan alltså uppnås då genom regelbunden, moderat fysisk aktivitet. Vi måste därför inom vården vara observanta på de individer som inte tränar alls och få dem att börja röra sig i sin vardag, där finns den största hälsovinsten att hämta. Rekommendationen ovan bygger på en amerikansk rekommendation som publicerades 1995 av 20 experter inom områdena epidemiologi, fysiologi och medicin. Den vetenskapliga underbyggnaden fördjupades ytterligare i rapporten Physical activity and health. A report of the Surgeon General (2) som kom 1996 och har under 2007 uppdaterats och förtydligats av American College of Sports Medicine och American Heart Association (3). Den inkluderar nu även en allmän rekommendation om styrketräning och träning av rörlighet samt för äldre även träning av balans (4). Att främja fysisk aktivitet Intresset för att främja fysisk aktivitet inom sjukvården har ökat. Såväl professionella organisationer som hälso-och sjukvårdspersonal är positivt inställda till att ordinera fysisk aktivitet till patienter.american College of Preventive Medicine argumenterar för att primärvården rutinmässigt bör involvera råd angående fysisk aktivitet i patientmötet (5,6). Ett antal faktorer som anses vara framgångsfaktorer i lyckade förskrivningar av fysisk aktivitet på recept är; - att personalen fått kvalitativ fortbildning - ändamålsenlig mätning av patientens aktivitetsnivå 2

- användning av beteendeförändringsmodeller - skräddarsydda råd för utsatta subgrupper - fokus på förändring av en livsstil i taget - involvera team inom sjukvårdspersonal som hjälps åt att genomföra olika delar av interventionen - bra stödsystem och tydliga rutiner på respektive enhet - inkludera skriftliga individanpassade råd baserade på stages of change - involvera någon form av uppföljning av patienter Dessutom anses 5A-strukturen vara mycket lovande, som en effektiv modell vilken relativt enkelt kan införas exempelvis inom primärvården (5). 1. Assess-mäta/bedöma: Fråga om fysisk aktivitetsnivå samt bedöma patientens förändringsbenägenhet. 2. Advise- hälsovägleda: Ge information och individanpassade råd utifrån patientens behov och motivation till förändring. Hänsyn bör tagas till ålder, kön, etnicitet, body mass index, sjukdomshistoria, aktivitetserfarenhet, tidigare försök att förändra livsstil mm. Råden kan vara skriftliga eller muntliga. 3. Agree- överenskomma: Kommunicera i en anda av partnerskap genom att använda patientcenterade tekniker och finna aktiviteter som patienten är intresserad av och har möjlighet att genomföra - sätt upp realistiska mål. 4. Assist-stödja: Använda olika tekniker för att öka patientens motivation och självförtroende samt att hantera omgivande miljö. 5. Arrange- möjliggöra: Planera uppföljning och eventuella återbesök samt slussa patienten vidare till en aktivitetsarrangör om detta är aktuellt. Med dessa fem punkter kan man jobba inom teamet och dess olika kompetenser. I primärvården bör även företagshälsovården kunna inkluderas då denna har liknande arbete för folkhälsan. Men utmaningen ligger i att gå från vad vi vet om hälsovinsterna som fysisk aktivitet ger till att få anställda och folk i allmänhet att motionera mer i sin vardag. Ett sätt att främja fysisk aktivitet är att använda en skriftlig ordination av fysisk aktivitet på recept. Denna arbetsform har enligt FYSS 2008 blivit allt vanligare i ett flertal länder. Ordinationen kan innefatta allt ifrån ett enkelt skriftligt råd på en aktivitet till en helhetslösning med en stödjande struktur från förskrivare, aktivitetsarrangör eller ledare. Som förskrivare kan man hitta sjukdomsanpassade råd och anvisningar i boken FYSS, som kan vara en hjälp vid ordinationen. Endast ett recept löser inte problemet med bristen på fysisk aktivitet eftersom hela vår samhällsstruktur ofta till och med motverkar en fysiskt aktiv livsstil och uppmuntrar ett stillasittande. Metoder för beteendeförändring anses därför viktiga för ett framgångsrikt förändringsarbete, men hittills har få program systematiskt använt sig av evidensbaserade metoder för beteendeförändring (7). Men detta behövs troligen för att öka effektiviteten i hälsofrämjande program. En hälsovägledning med den som ska få ett recept där man fokuserar på att höja patientens motivation, målsättning, bearbeta upplevda hinder, stärka självförtroende och socialt stöd, uppmuntra vardagsaktiviteter och att mäta egen aktivitet, genom en stegräknare eller dagbok skulle kunna vara ett sätt att effektivisera ett recept på fysisk aktivitet (8). Programupplägget kan bygga på en beprövad modell för beteendeförändring samt stöd för 3

upprätthållande, till exempel genom uppföljande telefonsamtal. Fysiskt aktivitet på recept är ett komplement till eller ersätter läkemedel. Den som skriver ut FAR ska ha god kompetens och tillräcklig kunskap kring den aktuella patientens hälso-och sjukdomsstatus. Är man legitimerad sjukvårdspersonal får man utföra uppgiften, om man har den kunskap som erfordras. Olika metoder för att främja fysisk aktivitet SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har genomfört en systematisk genomgång av den vetenskapliga litteraturen år 2007 (9). Man granskade studier för att se om olika metoder för att främja fysisk aktivitet var effektiva och något för den svenska hälso-och sjukvården att införa. Man tittade framför allt på de olika metodernas effektivitet avseende påverkan på den fysiska aktivitetsnivån. Samtliga i rapporten granskade studier hade en uppföljningstid på minst sex månader, en relevant kontrollgrupp och utfallsmåttet var en ökning i fysisk aktivitetsnivå. Rådgivning, teoribaserade beteendeinterventioner, handledd träning i grupp och individuellt anpassade träningsprogram var de metoder man tittade på (9). Avseende rådgivning var slutsatserna att: - rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till att de ökar sin fysiska aktivitet med 12-50% under minst sex månader efter rådgivningstillfället. - en ökad frekvens och intensitet av rådgivning genom upprepad kontakt under flera månader medför en ytterligare ökad aktivitetsnivå. - rådgivning kompletterad med FAR, dagbok, stegräknare eller informationsbroschyr leder till ytterligare 15-50 procents ökning av den fysiska aktivitetsnivån. Avseende teoribaserade beteendeinterventioner var slutsatserna att: -teoribaserad beteendeintervention ökar den fysiska aktiviteten med 10-15 procent mer än vanligt omhändertagande och i samma grad som strukturerade träningsprogram - Mer omfattande beteendeinterventioner leder till ytterligare ökning i fysisk aktivitetsnivå, men med avtagande marginaleffekt. - Interventioner som inkluderar hela livsstilen- inriktade på såväl fysisk aktivitet som kost och stresshantering, förstärker den fysiska aktivitetsökningen. I en rapport som heter Fysisk Aktivitet på Recept (FAR)- en vägledning för implementering (10) anges en modell för implementering av FAR. Här tar man upp olika faktorer som innebär påverkan från hälso-och sjukvården, personal och patient vid ordination av fysisk aktivitet. Rapporten visar på att patienten har med sig i mötet olika faktorer som kan påverka mötet med hälso-och sjukvården, exempel på dessa är motivation, hinder, erfarenheter och aktivitetshistoria. Personalen har i sin tur också med sig faktorer som påverkar mötet med patienten, exempel på dessa är kunskap, intresse, motivation, förväntningar på sig själv att kunna påverka patienter samt personalens egen aktivitetsnivå. Sedan påverkar även externa faktorer FAR-arbetet såsom receptblankett, informationsmaterial, personalutbildning och träningstid i anslutning till arbetstiden för personalen. 4

Det är svårt att förändra ett beteende oavsett vilket beteende det är fråga om. Därför har olika beteendeinterventioner tagits fram för att försöka förstå, förklara och förändra beteenden inom olika hälsorelaterade områden och det förefaller som om teoribaserade beteendeinterventioner ökar den fysiska aktiviteten. Vidare verkar interventioner som innefattar livsstilsförändringar, det vill säga förändringar inom flera områden, såsom fysisk aktivitet och kost, öka den fysiska aktiviteten. En av de populäraste och mest använda modellerna för att beskriva och förändra beteende är den transteoretiska modellen (transtheoretical model). Den har sin grund i rökavvänjning men har även använts inom andra hälsorelaterade områden, exempelvis alkoholmissbruk, övervikt och fysisk inaktivitet (11). Den transteoretiska modellen består av flera olika delar. En av delarna kallas för förändringsstadier (stages of change) och innehåller delar utifrån människans benägenhet till förändring, det vill säga var en människa befinner sig i förändringsprocessen. En annan del kallas för handlingssätt för förändring (processes of change) och innehåller olika handlingssätt, med vilka människor förflyttar sig mellan de olika förändringsstadierna. Den tredje delen fokuserar på varför människor förändras och består bland annat av aktivitetsspecifik självtillit (self-efficacy) och motivationsbalans. Även om den transteoretiska modellen inte är utvecklad för området fysisk aktivitet, verkar den ändå vara lovande för användning inom området (11). Motiverande samtal Motiverande samtal är en klientcentrerad empatisk samtalsmetod. Detta betyder att samtalsledaren lyssnar, försöker förstå klientens perspektiv och lägger vikt vid att klienten ska fundera över sina värderingar, finna sina egna svar och själv ta beslut om förändring. Man utforskar och fokuserar på något av de teman klienten presenterar, men väljer samtidigt att inte följa upp andra ämnen. På så sätt styr samtalsledararen klienten mot förändring. Samtalstekniken kräver god färdighet i att lyssna aktivt, information eller praktiska råd läggs fram som förslag som klienten kan välja att ta till sig eller inte: Är det okej om jag berättar lite om vad som hjälpt andra i samma situation? Frågorna är öppna och man fokuserar på klientens förändringsprat. Försöker att få klienten att själv hitta essensen i problematiken och komma med förslag på förändringarna som behövs. Motiverande samtal tycks ha mest verkan på de minst motiverade klienterna. Syfte Syftet med denna uppsats var att ta reda på vad som forskats fram kring vad som bör uppfyllas för att ett recept på fysisk aktivitet ska ordineras så effektivt som möjligt. Med effektivt avses i detta fall att receptet verkligen givit önskvärt resultat både för individen och ordinatören. Specifik frågeställning: Vad kan vara väsentligt att beakta angående information, motivation och uppföljning vid 5

ordination av Fysisk Aktivitet på Recept? Rapporten avser att ge en överblick över studier gjorda inom ett väl avgränsat kunskapsområde, att generalisera resultat från utförda studier och ge uppslag till forskning inom området. Metod Metoden består av litteraturstudier. Detta innebar sökning av vetenskapliga artiklar relevanta för syftet i litteraturstudien. Artikelsökning genomfördes via Pubmed och det kombinerades olika sökord för att hitta artiklar som var intressanta för denna rapport. Sökorden framgår av redovisningen nedan. Exercise on prescription Exercise on prescription and occupational nurse Exercise on prescription and nurse Exercise on prescription and nurse and motivation Exercise on prescription and nurse and information Exercise on prescription and nurse and follow-up 14 träffar 0 träffar 0 träffar 3 träffar 4 träffar 4 träffar Sökningen av artiklar baserades på sökordet Exercise on prescription vilket gav 14 träffar. Jag gick manuellt igenom dessa och valde ut lämpliga artiklar som passade för syftet. Exlusionskriterie var artiklar var knutna till en speciell diagnos samt artiklar som ej berörde individer i arbetsför ålder det vill säga under 65 års ålder. Resultat Om det har betydelse för träningsresultatet om man får subventionerat sin träning kostnadsmässigt har en artikel publicerad i The science of health promotion tittat på (12). Likaså tittade man på om det var någon skillnad på antalet träningstillfällen om man själv bokförde när man tränade eller om någon annan gjorde det (tredje part). 132 deltagare deltog i studien som genomfördes och man hade två olika grader av subventionering och två grader av monitorering. Läkare skrev recept på fysisk aktivitet som skulle utföras på ett träningscentra. En dator registrerade deltagarnas träning under 12 veckor och ett läkemedelsföretag sponsrade halva eller hela träningsavgiften. Halva gruppen registrerade själva sina träningstillfällen och halva rapporterade träningstillfällena till uppringande forskare. Designen på studien var 2x2 experimentell randomiserad och deltagarna var till 97% vita. Kriterierna för deltagande i studien var att man var 35-65 år gammal, att man levde ett fysisk inaktivt liv sedan minst sex månader tillbaka (tränade en gång per vecka eller mindre), att man led av en sjukdom som forskning visar påverkas av motion (hypertension, hyperlipidemi, övervikt).samt att man som deltagare var villig och hade möjligheten att besöka ett träningscentra tre gånger i veckan under 12 veckor och att man var villig att spendera 90 dollar för att deltaga i studien. Genomsnittligt BMI för gruppen var 35,24 och 53% av deltagarna hade diagnosen 6

hyperkolesterolemi och 37,1% hade diagnosen hypertension. Det slutliga antalet frivilliga deltagare med en snittålder på 49 år bestod av 44 män och 88 kvinnor. Under studien fann man att det är av vikt att man forskar kring genomförandet av en framgångsrik ordination av fysisk aktivitet på recept eftersom cirka 50% av alla som går in i ett motionsprogram slutar efter sex månader. Man menar att vi behöver strategier för att öka den fysiska aktiviteten som ska följa ordinationen och strategier för att minska faktorer som hämmar ökningen av fysisk aktivitet. Som en del av resultatet framkom att utbildning och positiva erfarenheter av träning ökar motivationen att träna, medan dålig fysisk kondition och en gradvis ökande ohälsa minskar den. Att sätta mål, registrera träningstillfällen och socialt stöd ökar träningsgraden medan en uppbokad fritid och dålig motivation är hinder. Det slutliga resultatet av studien visade att deltagare som fick hela träningskostnaden betald tränade oftare än de som bara fick halva kostnaden betald och att deltagare vars träningstillfällen loggades av en tredje part (ej dem själva eller forskningsteamet) tränade oftare än de som själva registrerade sina träningstillfällen. Män tränade oftare än kvinnor och äldre tränade oftare än yngre. Författarna påpekade i rapporten att det är ovanligt att man finner skillnader mellan män och kvinnor på detta sätt. Nästa studie, som är utförd i Danmark, har jämfört effekten av rådgivning och rådgivning i kombination med övervakad träning (13). I flera danska kommuner är ett hög-intensivt schema för fysisk aktivitet på recept infört inom primärvården. Allmänläkare kan hänvisa fysiskt inaktiva patienter med sjukdomar relaterade till livsstilen till ett program för Fysisk aktivitet på recept (EoP- Exercise on Prescription). Detta program inkluderar gruppbaserad övervakad träning, hälsoprofiler och motivationshöjande rådgivning. Studien är en utvärdering av detta program i kommunerna Ribe och Vejle. Författarna påpekar återigen att bara ett fåtal studier har utvärderat hög-intensiva interventioner för Fysisk aktivitet på Recept och en begränsad kunskap finns om detta i jämförelse med låg-intensiva interventioner. Författarna menar att denna studie kan öka kunskapen om hög-intensiva interventioner för Fysisk aktivitet på Recept generellt sett. Avsikten med studien som gjordes var att visa på skillnaderna mellan kortvarig (0-4 månader) och långvarig (0-10 månader) träning på hög-intensiv EoP intervention (rådgivning och övervakad träning) i jämförelse med låg-intensiv intervention (rådgivning) med maximal syreupptagning som huvudsakliga resultatvariabel.. Alla patienterna fick genomgå en hälsoprofil samt motivationshöjande rådgivning baserad på den transteoretiska modellen (stages of change), då man identifierade möjligheter och hinder för fysisk aktivitet i patientens dagliga liv o ch satte upp personliga mål. Sedan delades man slumpvis upp i två grupper, den hög-intensiva och den låg-intensiva. Därefter följde en 4 månader lång övervakad träningsperiod i grupp för den hög-intensiva gruppen med efterföljande hälsoprofil och motivationshöjande samtal efter 2 och 7 månader. Den låg-intensiva gruppen fick ett motivationshöjande samtal och sedan en hälsoprofil efter 4 och 10 månader. De tränade på egen hand. Parametrar som man sedan jämförde var maximalt syreupptag, kroppsvikt och HbA1c. Man delade även ut ett frågeformulär med mer subjektiva frågor om bland annat hälsorelaterad livskvalitet. 327 patienter deltog i programmet för Fysisk träning på recept (EoP) i de två kommunerna och 52 gick frivilligt in i i studien om hög-intensiv och lågintensiv träning. 7

Ingen kort-eller långsiktig signifikant skillnad mellan grupperna kunde hittas gällande maximalt syreupptag, inrapporterad fysisk aktivitet eller hälsorelaterad livskvalitet. Enligt författarna var gruppdeltagandet något för lågt för att säkerställa ett korrekt resultat och man menar också att eftersom deltagandet skulle vara frivilligt så var deltagarna väldigt motiverade och att detta skulle reducera skillnaden mellan den hög-intensiva och låg-intensiva gruppen. Resultatet av studien visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Fokus kan därmed vara ej hög-intensiva åtgärder och att satsa på att få igång vardagsmotionen hos den enskilde. Man poängterar att det är väldigt viktigt att receptet på fysisk aktivitet passar för den enskilde individen. Nästa studie (14) fokuserar på hur EoP kan bli mer effektivt. Man konstaterar att forskning fram till idag menar att bevis för att EoP har en påverkan är begränsad. Artikeln betonar att för att förändra vuxnas livsstil behövs ett helhetsperspektiv på deras livsföring som helhet. Människor ska studeras ur de olika delarna av ett bio-,psyko- och sociohistoriskt fenomen och på de komplexa sätt som dessa delar är sammanbundna (14). Artikeln uppgav att begränsad bevisföring finns på att EoP har effekt både inom England och i världen generellt sett, det finns en begränsad mängd av systematisk och omfattande utvärdering av dessa åtgärder. Man menar att det inte är säkert att EOP scheman (recept på fysisk aktivitet) påverkar de som behöver påverkan på sin livsföring. Man hänvisar till forskning som menar att mellan 15-70% av de individer som påbörjar träning med Fysisk aktivitet på recept fullföljer minst 75% av ett 10-12 veckors schema och 50% av de som påbörjar träning genom ett recept på fysisk aktivitet slutar inom de första sex månaderna. Trots detta menar man att EoP kan fungera som ett verktyg för bibehållen livsstilsförändring, speciellt för de med dålig hälsa, vilket gör att man måste undersöka verktygets effekt ytterligare. Artikeln betonade den betydelse en vedertagen beteendeförändringsmodell (framhåller stages of change ) har som bas i ordinationen av fysisk aktivitet på recept, för att personalen skulle kunna motivera individer att deltaga i träningstillfällena. Man hänvisar också till motiverande strategier och fastställande av mål samt att personal som leder träning är utbildade i motiverande samtal och rådgivning, som goda redskap för att maximera patientens motivation. Men artikeln lyfter också fram det sociologiska perspektivet. Sociala och personliga hinder för att deltaga i träningsprogram kan vara byte av arbete, föräldraskap eller försämrad kondition. De som ofta klarar att hålla en hög fysisk aktivitet genom livet har tränat varierade sporter tidigare i livet och har en bred sportslig repertoar. Om man som ungdom har detta, finns goda chanser för att man behåller det framåt i vuxen ålder. Inte minst för att man ingått i ett socialt sammanhang där motion är en självklarhet i vardagen. För de som inte har vanan av att motionera sedan barnsben eller unga år är det viktigt, enligt artikeln, att påbörja en förändring före pensionen. EoP scheman verkar bäst på medelålders individer då man med ålder har svårare att förändra sin livsstil påtagligt. Författarnas slutsats är att träningsprogrammen för Fysisk aktivitet på recept (FAR) måste förändras i en riktning mot rekreationsaktiviteter som genererar känslor av glädje och tillfredställelse, psykosociala aktiviteter. Skräddarsydda aktiviteter för individen som exempelvis trädgårdsarbete. Att aktivera sig i grupp tillfredställer det sociala behovet och ökar graden av vardagsmotion. Författarna menar också att tiden för träningsprogrammet optimalt ska vara längre än mellan 3-4 månader för att vanan av den nya livsstilen ska sätta sig hos individen. Den sociala kontakten från personalen under träning/aktivitet är också av stor betydelse som motivationsfaktor. 8

En jämförelse mellan traditionell ordination av FAR och en sådan ordination med ett tillägg av en teori som man kallar SDT (Self Determination Theory) inleddes tidigare i år (2009) i England (15). Man menar att en individ som får förutsättningarna väljer automatiskt en hälsosam livsstil. SDT är en motivationsteori som baseras på de psykologiska faktorer som kan trigga en beteendeförändring, göra den permanent och optimera välbefinnande. 347 individer ordineras FAR med eller utan interventionen SDT och sedan utvärderar man efter tre och sex månader olika parametrar som kan ge svar på om det blir ett bättre utfall med SDT-teorin för individen. En jämförelse mellan tre olika grupper, med olika interventioner, gjordes i en randomiserad undersökning i USA som publicerades 2001 i American Medical Association (16). De olika grupperna var advice (som bestod av läkarråd och skrivet utbildningsmaterial vilket var rekommenderad vård), assistance (som bestod av alla komponenter som advice - gruppen fick samt interaktiv mailkontakt och beteendekonsultation hos läkare) samt counseling -gruppen (som inkluderade assistance- och advice-gruppens komponenter samt vanlig telefonrådgivning och beteenderådgivning). Dessa olika grupper bildades för att kartlägga effekten av två patientutbildnings- och rådgivnings interventioner och göra en jämförelse mellan dessa och med rådande rekommenderad vård gällande verkan på konditionen hos inaktiva vuxna patienter. Som utslagsgivande parametrar användes mätning av maximalt syreupptag och strukturerad intervju med frågor kring antalet träningstillfällen efter en veckas träning. Man delade upp män och kvinnor eftersom man misstänkte att de olika könen skulle svara olika på de olika interventionerna. Deltagarna var vuxna patienter som behandlades vid elva vårdcentraler i USA. Deltagarna var mellan 35-75 år och vid stabil hälsa, med detta menas i avsaknad av kronisk sjukdom. Om någon led av kronisk sjukdom var kravet att medicineringen var inställd sedan tre månader tillbaka. Hjärtsjukdom/ischemi var ett exklusionskriterie. Alla tre grupperna fick samma mål för fysisk aktivitet baserat på nationella rekommendationer; 5 dagar i veckan med moderat-intensiv träning under 30 minuter (rask promenad) eller tre dagar per vecka med hårdare träning under 30 minuter (löpning). Assistance-gruppen fick sedan, utöver de interventioner som advice-gruppen fick, även se en motivationshöjande film som del av beteendekonsultationen. För övrigt ingick i konsultationen bekräftelse av målsättningen kring den fysiska aktiviteten, diskussion kring fördelarna med träning för individen och framtagande av en individuell träningsplan. Assistance-gruppen fick också stegräknare och kontaktades regelbundet för uppmuntran och utvärdering av träning. Counseling-gruppen mottog samma interventioner som assistance-gruppen och fick dessutom en telefonkonsultation av hälsopedagog där man gick igenom framtida hinder för träning och det sociala stödet. Lektioner hölls av pedagogerna kring beteendeförändringen som krävs för att ta upp och bibehålla en tillräcklig träningsnivå. Deltagarna var välutbildade, 75% av kvinnorna och 90% av männen hade collegeeducation. 85% av deltagarna hade en eller fler riskfaktorer för hjärtsjukdom (rökning, övervikt, hypertension, hyperlipidemi eller diabetes mellitus) utöver deras fysiska inaktivitet. Genomsnittsåldern var 51-52 år för både män och kvinnor. Resultatet visade att mindre än 1% av kvinnorna och uppskattningsvis 1,5% av männen nådde sin fysiska målsättning. För kvinnor var assistance- och counselinggruppen likvärdigt i resultat på konditionsträning med cirka 5% högre maximal syreupptagningsförmåga efter två 9

års träning än advice-gruppen (rekommenderad vård). Trots mer frekvent och längre total kontakt med individen fick counseling-gruppen inte bättre utfall gällande träningsintensitet än assistance-gruppen. För män gjorde det ingen skillnad om de var med i counseling- eller assistancegruppen eller advice-gruppen. Fler interventioner hade alltså ingen signifikant effekt på resultatet. En ökning av kondition sågs inom en sex månader lång period oavsett intervention. Efter 24 månader sågs högst träningsfrekvens enligt rekommendationerna ( antingen träning på medelnivå 5 dagar i veckan eller träning på intensivnivå 3 dagar i veckan) i counselinggruppen för kvinnor (26%) eller i assistance-gruppen för män (30%). Slutsatsen som framkommer i artikeln är att interventionerna i assistance- och counselinggruppen var framgångsrika på kvinnor men inte på män. Diskussion Metoddiskussion Från början var avsikten att fokusera på forskning som gjorts av företagssköterskor eller för företagssköterskor runt om i världen, för att fånga in fakta som företagssköterskan kan ha direkt nytta av i den första kontakten med den enskilde. Men på grund av att artikelutbudet var för litet vid den avgränsningen fick jag även inkludera forskning som gjorts kring hela processen kring en ordination av fysisk aktivitet på recept och minska fokuseringen på just företagssköterskans roll. Jag konstaterade att det inte förekommer mycket forskning från företagssköterskans sida i fråga om fysisk aktivitet på recept, antalet träffar med exercise on preskription and occupational nurse var noll till antalet. Jag gick manuellt igenom de elva artiklar som kan kopplades samman med huvudsökorden motivation, information and follow-up i kombination med nyckelordet nurse. Då hittade jag två artiklar som bearbetas i denna rapport, dessa artiklar kom även upp under huvudsökordet exercise on preskription. Som framgår ovan så var det svårt att hitta studier som matchade företagshälsovården, det är mest primärvården som undersökt effekter av Fysisk Aktivitet på Recept och under vilka förutsättningar receptet får bäst utfall. Företagshälsovården bedriver mycket liten eller ingen forskning vilket ju är en klar nackdel eftersom vi ska verka för en bättre folkhälsa. Inklusionskriterier var ursprungligen vetenskapliga artiklar publicerade i refereegranskade intenationella vetenskapliga tidskrifter, primärkällor. Artiklarna skulle beskriva studier på vuxna i arbetsför ålder. Artiklarna fick vara max två år gamla, det vill säga ha publicerats mellan år 2007 och 2009. Från var även kriteriet svenska artiklar, men detta fanns helt enkelt inte att få tag på. Inklusions- och exklusionskriterierna fick senare ändras då jag inte fick tillräckligt undertag av artiklar. Vid databassökningen fanns en risk att missa lämpliga artiklar på grund av att titeln eller abstrakten inte täcker hela innehållet i artikeln. Det fanns också en svårighet i att hitta rätt sökord. Om fler sökord använts hade möjligen fler artiklar hittats som svarade mot syftet. 10

Resultatdiskussion Denna litteraturstudie gjordes för att undersöka vad som är väsentligt att beakta vid ordination av FAR ur företagssköterskans perspektiv gällande motivation, information och uppföljning. Det är en bred frågeställning som var svår att vinkla mot företagssköterskan, då det inte fanns tillräckligt med vetenskapligt belägg i form av studier. Därför tog rapporten en mer allmän inriktning. Litteraturstudien bygger på fem artiklar i ämnet varav tre är randomiserade, en debatterande och den sista ej avslutad. Genomgående i artiklarna finns ett konstaterande att det behövs mer forskning kring FAR i allmänhet och den påverkan i positiv riktning som man ändå menar att FAR kan ha, vilket ej är vetenskapligt fastställt. I en av studierna (13) kunde man inte fastställa någon skillnad i om individen fick traditionellt ordinerad FAR med träning eller enbart rådgivning. Utfallet mättes genom mätning av maximal syreupptagningsförmåga. Rådgivningen var motivationshöjande och baserad på den transteoretiska modellen med Stages of Change och identifierade möjligheter för träning i individens dagliga liv samt hinder, man satte även personliga mål. Studien byggde på frivilligt deltagande och ej slumpmässigt vilket kan göra att man fick deltagare som var mycket motiverade till träning, något som kan göra resultatet missvisande. Kontrollgrupp saknades. En annan studie ville kontrollera om subventionering av träning förhöjde antalet träningstillfällen och därmed optimerade FAR-ordinationen (12). Man tittade även på om det hade betydelse att tredje man dokumenterade träningstillfällena istället för individen, vilket resultatet visade på att det var. Detta kan tala för positiva effekter av att arbetsgivaren erbjuder friskvårdsbidrag, dock skulle detta kombineras med någon form av övervakning av tredje man för de som är i riskgrupp för ohälsa. Debattartikeln lyfte fram att individers hälsobeteende styrs av olika förutsättningar och att man måste titta på helheten kring människan då man ordinerar FAR (16), här bekräftade man ett nytt tänkande inom promotivt ordinerande av FAR som även lyfts fram i den pågående studien, som jämför traditionell ordination av Fysisk Aktivitet på Recept med en intervention som man benämner SDT (Self Determination Theory). Denna utgår från att individen, given rätt förutsättningar, väljer ett hälsosamt beteende. Det verkade också som om det är skillnad avseende kvinnor och mäns mottaglighet för påverkan när det gäller brytande av invant beteendemönster. Kvinnor kunde påverkas i positiv riktning gällande ökning av antalet träningstillfällen om de följdes upp regelbundet och fick regelbundna konsultationer. Män var inte lika mottagliga för påverkan enligt en randomiserad studie gjord i USA. Denna alltså för att beteendeförändringsmodeller har effekt men på kvinnor framförallt. Vikten av att vi rör på oss mer som en sjukdomspreventiv åtgärd är vetenskapligt fastställd (1). Företagshälsovården ingår idag i ett promotivt arbete som går ut på att vi ska bibehålla våra friska kroppar och vår hälsa och inte bli sjuka av en för stillasittande arbetstid och fritid. Ett instrument som används inom företagshälsovården och primärvården för att öka den fysiska aktiviteten är ordinationen Fysisk Aktivitet på Recept. Den påverkan som denna ordination utövar på individen som mottager den är dock ej vetenskapligt fastställd. Varken effekten av ordinationen kan vetenskapligt fastställas och ej heller finns det vetenskapligt fastställda metoder för hur man mest effektivt ordinerar fysisk 11

aktivitet. Vad som är oroväckande är den brist på ny forskning i detta ämne som jag sett vid sökning av artiklar. Detta måste man fundera över, varför forskas det så lite kring detta? En möjlig anledning är att de som utövar ordinationen av FAR, primärvården och företagshälsovården inte är genererar mycket forskning. Primärvården är huvudsakligen medicinskt inriktade och har inte fokus på promotion och salutogenes så som företagshälsovården kan ha där det finns utbildad personal inom hälsopedagogik. Företagshälsovården har hittills utbildat personal via uppdragsutbildning som inte genererat forskning på högre nivå. I denna rapport framgår att det finns förslag på olika metoder för att förhöja effektiviteten av ordination av Fysisk Aktivitet på Recept. Referenser 1. FYSS 2008 2.U.S Department of Health and Human Services. Physical activity and health. A report of the Surgeon General. Atlanta (GA): US. Department och Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease. Prevention and Health Promotion; 1996. 3.Haskel WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health. Updated rekommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports EXERC 2007;39:1423-34. 4. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, King AC, Macera CA, et al. Physical Activity and public health in older adults. Recommendation from the American Collage of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Med 2007;39:1435-45. 5.Jacobson DM, Strohecker L, Compton MT, Katz DL. Physical activity counseling in the adult primary care setting. Position Statebent of the American College of Preventive Medicine. Am J Prev Med 2005;29:158-62. 6. Harrison RA, McNair F, Dughill L. Access to exercise referral schemas. A populationbased analysis. J Public Health (Oxf) 2005;27:326-30. 7. Riddoch C, Puig Ribera A, Cooper A. Effectivness of physical activity promotion schemas in primary care. A review. London: Health Education Authority; 1998. 8. Eden KB, Orleans CT, Mulrow CD, Pender NJ, Teutsch SM. Does counseling by clinicians improve physical activity? A summary of the evidente for the U.S Preventive Services Task Force. ANN Intern Med 2002;137: 208-15. 9. SBU. Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 181. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2007. 10.Faskunger J, Leijon M, Ståhle A, Lamming P. Fysisk aktivitet på Recept (FAR). En vägledning för implementering. R 2007:1.Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2007. 12

11. Spencer L, Admans TB, Malone S, Roy L, Yost E. Applying the thanstheoretical model to exercise. A systematik and comprehensive review of the literature. Health Promotion Practice 2006;7:428-43 12. Jeffrey Shepich, MD; Julie M. Slowiak, MA; Allen Keniston, PhD. Do Subsidization and Monitoring Enhance Adherence to Prescribed Exercise? The Science of Health Promotion, 2007. 13. JB Sorensen, J.Kragstrup, T.Skovgaard, L.Puggaard. Exercise on preskription: a randomized study on the effekt of counseling vs counseling and supervised exercise. Scandinavian journal of medicine & Science in Sports, 2008. 14. Thurston Miranda, Green Ken. Adherence to exercise in later life: how can exercise on preskription programmes be made more effektive? Health Promotion International 2004 19(3):379-387. 15. Jolly K, Duda J, Daley A, Eves F, Mutrie N, Ntoumanis N, Rouse P, Lodhia R, Evaluation of a standard provision versts an autonomy promotive exercise referral programme: Rationale and study. Unpublished. 16. The Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group. American Medical Association 2001.JAMA August 8, 2001-Vol 286, No 6. 13