sida 1 (8) Koder Rapportnamn P-Protrombinkomplex(PK) B-Protrombinkomplex Synonym PK Beställningskod Plasma: PK eller PK-P Kapillärblod: PKB eller PK-B NPU-kod NPU01685 Provmaterial Typ av provmaterial Kapillärblod och CTAD-/Natriumcitratplasma från venblod. Typ av provrör och tillsatser Venblod Rör med ljusblå propp, innehållande CTAD. 5 ml rör/drar 4,5 ml blod, avvikelse ± 0,5 ml (glas) Rör med ljusblå propp, innehållande Na 3-citrat. 2 ml rör/drar 1,8 ml blod, avvikelse ± 0,2 ml (glas, pediatriskt) Kapillärblod För kapillärprovtagning: 50 µl av första droppen kapillärblod pipetteras i ett ellermanrör med 200 µl citratbuffert SPA. Tag alltid tre prover för att ha material till eventuell omkörning. Provberedning och förvaring Kapillärprov Kapillärprov kan förvaras 6 timmar i rumstemperatur, centrifugeras ej. Venprov Prov är hållbart i rumstemperatur i 24 h, gäller både centrifugerat och ocentrifugerat prov. Obs! Får ej förvaras i kylskåp. Hållbarhetstider och förvaring gäller både för Waranbehandlade och för icke Waranbehandlade patienter. Vakuumrören centrifugeras enligt utförandebeskrivning centrifugering av provrör i Primärvården.
sida 2 (8) Utförande Prov som inte kommer att analyseras inom 24 h centrifugeras, plasman avskiljs och fryses. Undvik den nedersta cm närmast blodkropparna. Ska provet skickas för analys på annat laboratorium skickas det fryst. Hållbarhet plasma: 6 dygn vid 20 C Frysta prover Frysta prover tinas i vattenbad + 37ºC i 5 minuter. Blanda dvs vänd provet minst 10 gånger och centrifugera. Analyseras direkt efter centrifugeringen. Förspädning av provmaterial Plasma 50 µl plasma späds med 300 µl citratbuffert SPA. Kapillärblod 50 µl kapillärblod nedpipetteras i ett plaströr med 200 µl citratbuffert SPA. Analys Vid nedpipettering av reagens och prov i kuvetten är det viktigt att inga luftbubblor fastnar i botten och hindrar kulans rörelse. För att undvika detta bör nedpipettering alltid ske mot kuvettväggen. 1. Starta instrumentet. För att ändra datum, tryck Reset/Start, aktuell siffra blinkar då och kan ändras med Test, tryck Reset/Start för att fortsätta till nästa siffra o s v. 2. Gå vidare med Reset/Start tills TEMP LO visas. 3. När TEMP LO slocknat, välj PT-test genom att trycka på Test tills PT-test är valt. 4. Placera en kula i vardera kuvetten. 5. Pytsa 200 µl PK-reagens i kuvetten. Förvärm i apparatens värmeblock. Röd lampa tänds när kuvetterna trycks ned och slocknar efter 3 min. 6. Flytta kuvetterna till mätpositionen, tryck ner dem ordentligt. 7. 100 µl av det spädda och blandade provet tillsätts i kanal 1 med automatpipetten. Räkneverket startar vid nedpipettering av prov. Starta därefter analysen för dubbelprovet i kanal 2 på samma sätt. 8. När räkneverket stannar visas koagulationstiden i sekunder. Svaren skrivs ut i sekunder och INR när båda kanalerna har stannat.
sida 3 (8) 9. Kontrollera att det vid sekundvärdet inte finns något frågetecken på pappersremsor. 10. Är instrumentet inställt på dubbelprov räknas ett medelvärde ut från kanal 1 och kanal 2. Är det för stor skillnad mellan kanal 1 och kanal 2 erhålls larmet tolerance out of range. I sådana fall analyseras ytterligare prov. Tryck Reset/Start för göra instrumentet redo för nästa analys. Inställning för singel eller dubbelprov Ställ in instrumentet genom att: 1. Tryck och håll ner Reset/Start och tryck därefter på Test. 2. Tryck Test till Double/Singel visas. 3. Tryck Reset/Start för att ändra inställningen. 4. Om dubbelprov körs skall toleransen vara 5 %. Ändra med Reset/Start. Tryck Test tills programmet är slut. Felkällor Svarsrutiner Utrustning Inte använt första dropparna vid kapillär provtagning. Ej pipetterat mot kuvettväggen. Inte tillsatt en kula. Flagigt reagens, koagel i provet. Svar anges med en decimal, enhet INR. Resultat som blir högre än 7,5 INR svaras ut som > 7,5 INR. Resultat som blir lägre än 0,9 INR svaras ut som < 0,9 INR. Larmgräns Resultat > 6,1 INR meddelas omedelbart till svarsmottagaren. Referensintervall Friska vuxna 0,9-1,2 INR. Låga värden är normalt under senare delen av graviditet, samt vid användning av p-piller. Vanligtvis rekommenderad Waranbehandlingsintensitet, t ex djup ventrombos/lungemboli, förmaksflimmer, TIA/stroke med trolig kardiell embolikälla: 2,0-3,0 INR. Vid mekaniska hjärtklaffar, exempelvis mitralisklaffar och äldre typer av klaffproteser, kan i vissa fall högre intensitet upp till 3,5 INR behövas. Instrument Koagulationsinstrument Thrombotrack select II, levererat av Medinor AB.
sida 4 (8) Reagens Material Kuvetter och stålkulor KD art nr 83498 Pipett 50,100, 200 och 300µL Pipettspetsar Kemikalier / Kit STA SPA + (Stago) Beställs från Triolab. En förpackning innehåller 12x10 ml. Vid varje byte av reagensbatch skall omkalibrering göras varför specifik batch kan bokas hos Triolab. När delbeställning görs, ange vilket LOT-nr som är reserverat. Reagens 1: Innehåller tromboplastin från kaninhjärna samt adsorberad bovin plasma som källa för koagulationsfaktor V och fibrinogen. Frystorkat. Reagens 1 är hållbar i obruten förpackning i 2-8C till utgångsdatum. Reagens 2: Spädningslösning, 10 ml (R2). Reagens 2 är hållbar i obruten förpackning i 2-25 C till utgångsdatum. Rekonstituering av reagenset sker genom att hälla över den rumstempererade spädningsvätskan till det frystorkade preparatet. Blanda försiktigt några gånger och låt flaskan stå 30 minuter. Blanda återigen reagenset innan analys. Rekonstituerat reagens kan förvaras i 2-8C i 5 dygn. Reagenset förvaras i kyl när det inte används. Reagenset får inte frysas efter rekonstituering. Citratbuffert SPA (T) (Stago) Beställs från Triolab. Förpackningsstorlek 250 ml. Citratbarbitalbuffert. Bruksfärdig. Citratbuffert SPA förvaras i 2-25 C. Hållbarhet se förpackningen. Riskbedömning Barbitalnatrium är giftigt och kan vid hudkontakt ge upphov till allergiska reaktioner. Använd handskar. Kalibrering Kalibrator Svensk nationell kalibrator för protrombinkomplexaktivitet från EQUALIS AB. Utförande Alla pipetter som används skall vara invägda före kalibrering. 1. Rekonstituera reagens från den nya batchen.
sida 5 (8) 2. Rekonstituera de frystorkade kalibratorerna med 1,00 ml rumstempererat avjoniserat, sterilt eller destillerat vatten. Sätt tillbaka proppen på rätt kalibrator och rotera flaskan fram och tillbaka i upprätt läge mellan handflatorna ett tiotal gånger. Vänd och rotera flaskan försiktigt så att väggarna vätes och allt pulver upplöses. 3. Låt stå i rumstemperatur minst 15 minuter. Blanda försiktigt igen innan materialet analyseras. Rekonstituerat material hållbart i 2 h i rumstemperatur. 4. Gör minst 5 spädningar av resp. INR-kalibrator och kontrollen. Späd 50µL kalibrator/kontroll med 300 µl buffert. Analysera och anteckna koagulationstiderna i sekunder. 5. Gå in på Equalis hemsida och välj kaliberingstjänster. Välj Protrombinkomplex, beräkningsprogram. 6. Fyll i laboratorieinformation. Skriv in uppmätta sekundvärdena under rätt lot nr. 7. Kontrollera att kontrollen har ett värde som avviker max +/- 0,1 INR från åsatt värde. OBS! Inom LUL används ej Equalis åsatta värden för mätosäkerhet. Om kontrollen är ok är kalibreringen godkänd och ISI och Normal värde kan läggas in i instrumentet då den nya reagensbatchen skall börja användas. Om kontrollen efter omkörning ligger utanför +/- 0,1 INR från Equalis åsatta värde kontaktas kvalitetssamordnare inom PV. Inläggning av Normaltid och ISI-värde i instrumentet: 1. Tryck och håll ner Reset/Start och tryck därefter på Test. På displayen visas Calibrat och därefter 000.0 % 1. 2. Tryck Test och aktuell Normal koagulationstid visas, ex 022,7 s N. Lägg in det nya värdet genom att trycka Reset/Start, 7:an blinkar, ändra till nytt värde med Test -knappen. Tryck Reset/Start, 2:an blinkar, ändra med Test -knappen. När alla siffror är rätt inlagda, tryck Reset/Start till ingen siffra blinkar. 3. Tryck Test och aktuellt ISI-värde visas ex 1,02 ISI. OBS! 2 decimaler, förkorta erhållet ISI-värde enligt gällande regler. Lägg in det nya värdet genom att trycka Reset/Start, 2:an blinkar, ändra till nytt värde med Test -knappen. Tryck Reset/Start, 0:an blinkar, ändra med Test -knappen. När alla siffror är rätt inlagda, tryck Reset/Start till ingen siffra blinkar. 4. Tryck Test till inställningen skrivs ut på skrivaren. 5. Spara inställningen och kaliberingen i loggboken. Instrumentet är nu omkalibrerat. Kör kontroll för att verifiera resultatet av kalibreringen.
sida 6 (8) Spårbarhet Koagulationsaktiviteten uttrycks som en kvot, INR. INR= (Koagulationstid patient/koagulationstid normal) ISI INR = International Normalised Ratio. ISI = International Sensitivity Index, en lokal korrektionsfaktor för t ex ett instrument som används för att erhålla rätt INR. ISI tas fram matematiskt för varje instrument med hjälp av de använda kalibratorerna. Normalvärdet representerar genomsnittet av den vuxna befolkningen. Spårbarhet: Svensk nationell kalibrator för protrombinkomplexaktivitet från EQUALIS (WHO RBT/90). Kvalitetskontroll Internkontroll STA Scandipath (Stago). Beställes från Triolab. Förpackningsstorlek 12x 1 ml. Frystorkat humant material. Rekonstituering av kontrollampull Kontrollen löses med 1,0 ml renat vatten. Blanda försiktigt. Låt stå 30 min, skaka flaskan lätt och pytsa sedan 50 µl portioner som fryses. Kontrollplasma får endast frysas en gång. Kontrollerna analyseras som plasmaprov. Hållbarhet Oöppnad förp. 2-8 C till utgångsdatum Rekonstituerat 20 C 4 tim 20 C fryses i portioner om 50 µl Triolab rekommenderar ej frysförvaring. Studier vi gjort visar dock att det fungerar. De kan användas tills rören tar slut, men var medveten om att ju äldre kontrollen blir desto mer ökar risken för att kontrollen ej går in. Analyseras dagligen samt när ny reagensflaska påbörjas. Nivå Leverantören anger ett riktvärde på kontrollen, från detta riktvärde ska nivån alltid ligga inom 0,3 INR. Lägst värde har kontrollen när reagens o kontroll är färska. Värdet stiger något när kontrollen blir äldre, även trots att den fryses. Kontrollnivån stiger även något då reagenset åldras. Kontrollnivån ska alltid följa ovanstående logik och den får aldrig hamna utanför riktvärde +/- 0,3 INR. Externkontroll Deltar i EQUALIS kvalitetssäkringsprogram 10ggr/år. Avviker resultatet mer än 2SD från riktvärdet skall kvalitetssamordnare kontaktas.
sida 7 (8) Var tredje månad, körs split sample mot Klinisk kemi o farmakologi. Protokoll skickas till VC från kvalitetssamordare. Indikation/Medicinsk betydelse/användningsområde Screeningtest vid blödningsbenägenhet, särskilt före operation eller biopsi, och för kontroll av behandling med K-vitaminantagonister (oral antikoagulation med t.ex. warfarinnatrium (Waran)). Leverfunktionstest (leverskada kan ge förhöjda PK-värden). Metodprincip PK-metoden mäter aktiviteten av koagulationsfaktorerna II, VII,IX och X. Metoden är användbar för mätning såväl inom normalområdet som vid måttlig eller starkt nedsatt aktivitet. Som reagens utnyttjas STA-SPA + som är ett sammansatt tromboplastinpreparat. Reagenset är frystorkat och innehåller tromboplastin från kaninhjärna samt adsorberad bovinplasma som källa för koagulationsfaktor V och fibrinogen. När provet och reagenset blandas i kuvetten startar en liten motor som driver stålkulan runt med hjälp av en magnet. En IR-ljusstråle sänds mot kulan och reflekteras mot en detektor så länge kulan roterar. När koagulationen sker stannar kulan och reflektionen bryts. Tiden från start till stopp registreras som koagulationstid. Tiden omvandlas till INR enligt inlagd kalibrering i instrumentet. Mätintervall 0,8 7,5 INR. Storhet Mätosäkerhet Massfraktion. Bra att veta Använd alltid överdraget då instrumentet ej används. Skräp i "kuvettbrunnen" kan medföra att kuvetterna ej kommer ner tillräckligt långt. Instrument får under analys ej utsättas för solljus, kalldrag eller vibrationer. Felmeddelande NO BALL, ingen kula i kuvetten. Tryck Reset/Start och börja om. Saknas automatpipett används en vanlig 100 µl pipett. Tryck Reset/Start varpå nedräkning 3, 2, 1, 0 sker. Pipettera provet när 0 visas. Instrumentet är kopplat till en skrivare med termopapper, inget färgband används. Vid pappersbyte läggs ny rulle i avsedd behållare, mata fram papper med Feed, tryck On-line grön lampa skall lysa.
sida 8 (8) Hänvisningar Om skrivaren inte fungerar används kalkyleringstabellen för INR från Equalis. Denna skall finnas i Loggboken. Vid mycket låga fibrinogenvärden (främst dissemenerad intravasal koagulation) bildas inget ordentligt koagel varför man får oändligt långa koagulationstider. Tillsätt kula från kuldispensern innan reagens påfylls i kuvetten för att förhindra stänk av reagens. Var noga med att kuvetten ej är blöt, förorenad eller repad på utsidan. När "TEMP LO" visas är temperaturen i instrumentets värmeblock för låg. Har instrumentet varit avslaget, värms det upp på ca 10 minuter. ISI anges med två decimaler till skillnad från Equalis lathund som är baserad på tre decimaler, detta leder ibland till mindre resultatskillnader (< 0,5%) jämfört med Thrombolyzer. Bilagor Relaterade dokument Referenser Laurells Klinisk Kemi i praktisk medicin, 8e upplagan 2003 Metodinsert från STAGO. Dokumenthistorik Version Orsak / ändring Senast ändrad av 1 Inlagd i centuri. Ändrade förvaringsrutiner, Nytt reagens och kontrollmaterial. Kicki Palmberg 2 Tillägg av reagensberedning Kicki Palmberg