Vårdöverenskommelser mellan primärvården i Salem, Nykvarn, Järna, Södertälje och urologsektionen, Södertälje sjukhus AB. Hämaturi... 1 Njur- och uretärsten... 2 PSA - Riktlinjer för provtagning... 2 Testis och scrotum... 3 Epidiymidit... 3 Testiscancer... 4 Testistorsion... 5 Urinblåsecancer... 5 Urinstämma... 6 Hämaturi Vårdnivå/Remiss Remiss till urolog vid makroskopisk hämaturi Remissinnehåll: Anamnes, resultat av undersökningar (se nedan) Om röntgenologisk utredning av övre urinvägarna är utförd när patienten kommer för cystoskopi kan urologen oftast handlägga patienten vid ett besök och många gånger avsluta patienten i samband med detta. Etiologi Vanliga orsaker: sten, infektion/cystit, blödande prostata, njurcancer, blåscancer/urothelial cancer Utredning Ingen utredning vid mikrohämaturi om testremsa 1-3+, pat <40 år och symtomfri testremsa 1-2+, pat >40 år och symtomfri Utredning om makrohämaturi testremsa 3+ och pat > 40 år. pat med symptom oavsett graden av hämaturi. Undersökningar CT urinvägar utan och med kontrast eller Urografi + Ultraljud (obs båda!) S-krea, CRP, (SR) Cystoskopi (utförs på urologen) Hämatospermi Blod i sperma utan andra symptom är inte tecken på sjukdom och behöver inte utredas. Patienten är ofta orolig. Klinisk kontroll av yttre geniala och PR är rimlig nivå. Om 1
palpation är normal behövs ingen ytterligare utredning. Vid mycket långdragna besvär remiss till urolog. Njur- och uretärsten Vårdnivå/Remiss/Behandling Vid klar klinisk misstanke på njur- eller uretärstenskolik: Smärtstilla patienten (vanligen antiflogistika, t ex Diklofenak eller Confortid supp). Pat som inte blir smärtfri ska remitteras för att ev läggas in. S-Krea CT utan kontrast ("sten-ct", lågdos-ct) utföres under kontorstid inom de närmaste dagarna. Kontakta rtg STS för att få tid. Frågeställning: Sten? Storlek? Läge? Tecken på stas? OBS! Ultraljud är en i det närmaste värdelös undersökning vid utredning av misstänkt sten inom urinvägarna! Ange i remissen utförliga uppgifter om klinik och smärtlindring Uretärstenar, som ej beräknas avgå spontant, behandlas så snart urologen kan. Symtom Flanksmärta med samtidig mikrohämaturi bör betecknas "njurstensliknande anfall" eller ännu bättre "uretärstensliknande anfall". Vid stenförekomst sker uppföljning och behandling på urologen Principer för uppföljning på urologen: Sten i urinledare, uretärsten, som förväntas avgå spontant. Uretärsten 5 (-6) mm avgår i de flesta fall spontant. Det kan dock ta ganska lång tid, upp till 1 år. Man bör förvissa sig om att stenen verkligen avgår eftersom persisterande sten med tiden kan växa och vålla såväl patient som doktor mycket bekymmer. Kontrolleras med röntgen var 4 12 vecka. Supp Voltaren +/- supp Spasmofen. Noggrann info till pat: Stenen kommer att försvinna, det gäller att ha tålamod. Använd smärtlindring vid behov. Alla tänkbara aktiva åtgärder är förenade med större risker jämfört med expektans. Små stenar inom njurarnas samlingsdelar (njurbäcken, calyx). Dessa ger i de flesta fall inga symptom och torde per se kunna lämnas därhän. Sådana konkrement kontrolleras med glesa röntgenundersökningar (utan kontrast), varje till vart tredje år. Vid stenprogress > 8 mm är ESVL-behandling möjlig och patienten accepteras ofta för sådan behandling.) PSA - Riktlinjer för provtagning PSA bör tas på män med nedre urinvägsbesvär som förmodas orsakas av prostatasjukdomar samt vid malignitetsmisstänkt rektalt palpationsfynd. Asymtomatiska män >70 år: PSA tas endast vid misstanke om prostatamalignitet. Malignitetsmisstänkt rektalt palpationsfynd remitteras till urolog oavsett PSA värde Asymtomatiska män rekommenderas ej PSA. Om de begär att få PSA-prov taget bör de före provtagningen få utförlig information om följderna (Se information från Socialstyrelsen i Vårdtipset, Patientinformation). 2
Rektalpalpation, fysisk aktivitet, ejakulation ger ingen signifikant PSA påverkan. UVI, akut urinretention, kateterbehandling, akut prostatit, prostatabiopsier, cystoskopi och prostatakirurgi kan ge falskt förhöjda värden. Förhöjt PSA vid samtidig positiv U-odl bör föranleda PSA-kontroll och odl-kontroll efter antibiotikabehandling Kronisk prostatit kan vara svårvärderad beträffande PSA påverkan. Om klinisk misstanke föreligger rekommenderas sedvanlig behandling med antibiotika och antiflogistika samt nytt PSA prov efter 6-8 veckor. Om kvarvarande förhöjda värden remiss till urolog. Behandling med Proscar (Finasterid) och Avodart (Duterasid) ger regelmässigt en sänkning av PSA-nivån med cirka 50% efter sex månaders behandling. Tolkning av S-PSA hos asymtomatiska patienter med normala palpationsfynd S-PSA: < 3,5 mg/l Ingen ytterligare utredning såvida det inte föreligger ett malignitetssuspekt rektalpalpationsfynd. S-PSA: 3,5-10,0 mg/l med PSA F/T- kvot <0,18 Remiss till urolog S-PSA: 3,5-10,0 mg/l med PSA F/T-kvot >0,18 Avvakta och upprepa S-PSA var sjätte månad. Om S-PSA eller kvoten då ändras agera enligt ovan. Om S-PSA stiger >0,75 mg/l per år i minst 2 år, remiss till urolog oberoende av S-PSA F/T-kvot. S-PSA: >10 mg/l Remiss till urolog Testis och scrotum Resistenser utanför testiklarna är i princip alltid ofarliga. Vanliga förklaringar är spermatocele, epididymalcysta och hydrocele. På vänster sida förekommer också varicocele. Högersidigt varicocele ska alltid utredas hos urolog. Samtliga dessa förändringar kan orsaka smärta och obehag vilket kan motivera operation, men många gånger är oro huvudorsak för patienten att söka läkare. Vid remiss till urolog p.g.a. resistenser i skrotum ska ultraljud vara utförd och resultatet av undersökningen också ha diskuterats med patienten innan remiss till urologmottagningen skrivs. Ultraljud är en enkel, snabb och smärtfri undersökning som oftast ger förklaring till skrotala resistenser. Om patienten efter undersökning får veta att knölen är ofarlig behövs ofta ingen ytterligare åtgärd. Man kan i stället se det hela an och be patienten höra av sig om symptom tilltar. Epidiymidit Vårdnivå/remiss Handlägges av allmänläkare Remiss till urolog vid Terapisvikt Äldre män med allmänpåverkan kan vara inläggningsfall. 3
Tveksamhet om diagnos Symtom Smärtande och svullen epididymidis. Ofta rodnad scrotum, feber och allmänpåverkan. Palpationsömhet epididymidis, men ej testis. Differentialdiagnos Om diagnosen är tveksam, överväg testistorsion eller testiscancer och remittera patienten till urolog. Barn med scrotal smärta bör alltid bedömas av kirurg eller urolog så fort som möjligt med tanke på testistorsion. Utredning Kliniskt status. Urinodling, ev. klamydiaprov. Infekterad residualurin kan predisponera för epididymit. Kontrollera ev resurin med bladerscan eller tappning med kateter! Om residualurin KAD (att palpera blåsan duger inte för att avgöra om resturin föreligger!) Behandling Antiflogistika i högdos, speciellt vid svår värk. Suspensoar >30 år Ciproxin 500 mg x 2 3-4 veckor <30 år Doryx 200 mg x 1 första dygnet sedan 100 mg x 1 3-4 veckor Följ upp alla patienter med klinisk kontroll, palpation och urinodling om 4-5 veckor. Hydrocele och spermatocele Behöver ej remitteras om patienten är besvärsfri (undantag barn). Vid osäkert palpationsfynd är naturligtvis en remiss med resultat från ultraljud välkommen. Var observant på gruppen unga män med snabbt uppkommet hydrocele. Här kan det dölja sig en bakomliggande testiscancer. Testiscancer Vårdnivå och remittering Liberal inställning till snabb remiss, hellre en remiss för mycket än en för litet! Ring gärna urologen vid starkt misstänkt testiscancer. Punktera aldrig en misstänkt testiscancer. Åldersfördelning Testicancer drabbar i de allra flesta fall män under 40 år och är då den vanligaste elakartade tumören hos mannen. Testiscancer delas in i seminom och ickeseminom, där åldersmaximum ligger klart högre för seminompatienterna. Icke seminom drabbar icke sällan tonåringar. Symptom Vid testikelcancer kan man palpera en förstorad eller förändrad testikel. Inflammatoriska tecken som smärta och rodnad kan förekomma och tillståndet misstolkas då ofta som 4
epididymidit. Det är därför angeläget att kontrollera epididymitpatienter efter behandlingen och generöst remittera dem till fortsatt utredning. Differentialdiagnoser Epididymidit enl. ovan. Hydrocele (genomlysbart i tillräckligt mörkt rum). Ibland finns reaktivt hydrocele hos patienter med testikelcancer!! Tumören brukar dock vara urskiljbar i dessa fall. Testistorsion. Behandling Skyndsam orchiectomi och vidare utredning/behandling sker i samråd mellan urolog och onkolog. Följs av onkolog och urolog. Testistorsion Vid misstanke om testistorsion skall patienten omedelbart remitteras för urologisk bedömning. Urinblåsecancer Vårdnivå och remittering Alltid remiss vid makroskopisk hämaturi (om ej uppenbar banal cystitgenes) eller kvarstående cancermisstanke. Remissinnehåll: Status, S-Krea, urintest, urografi. Incidens och könsfördelning Cirka 2/3 utgörs av män. Samband är påvisat mellan cigarettrökning och blåscancer. Förekommer i något enstaka fall före 30 års ålder men de flesta nya fallen är mellan 50 och 75 år. Symptom Makroskopisk hämaturi. Miktionsproblem, framför allt trängningsbesvär. Njurstensliknande smärtor. Recidiverande uvi. Mikrohämaturi är i allmänhet inget tecken på cancer. Differentialdiagnoser Njursten, blåskatarr, urethrit, prostatit, prostatabesvär på grund av BPH eller prostatacancer. Diagnostik Buk- och rektalpalpation, gyn-undersökning S-kreatinin, urinodling, sediment. CT urinvägar utan och med kontrast beställs av distriktsläkaren. 5
Behandling Ofta räcker det med transurethral resektion. Vid aggressiva tumörer krävs dock cystectomi med olika former av urinavledning om patienten är i tillstånd för detta större kirurgiska ingrepp. Om så ej är fallet ges strålbehandling eller cytostatika, som även kan användas vid metastaserande sjukdom. Urologen följer blåscancerpatienterna med regelbundna cystoskopier mm. och kontroll av urinavledande funktion vid cystectomi. Urinstämma Exempel på orsaker Infravesicalt hinder (BPH, PCA, striktur) Blåsfunktionsrubbningar Neurogen påverkan Smärta t.ex. herpes Överfull blåsa t.ex. vid berusning Medicinering t.ex. antikolinegica Akut handläggning Mängden resturin avgör fortsatt handläggning. Notera resturin med Bladderscan eller kateter! Överväg insättning av alfablockerande medel (t.ex. Xatral OD 1x1) eftersom sådan behandling under någon vecka/några veckor ökar chanserna att kateterdragningen ska lyckas. Resturin 300-500 ml Få retentionsepisoder: kvarkateter med klämma, tas bort hos dsk efter 3-7 dagar. Frekventa retentioner: som ovan samt remiss till urolog för uppföljning Resturin 500-1000ml Få retentionsepisoder: kvarkateter som ska vara öppen 7 dagar därefter klämma som tas bort hos dsk efter ytterligare 7 dagar. Frekventa retentioner: som ovan samt remiss till urolog för uppföljning Resturin > 1000 ml Om krea förhöjd: remiss till urolog akut. Risk finns för polyurisk fas med urinvolymer upp mot 5-6 l/d. Om Krea är ua: Pat kan pat gå hem och handläggas enligt "resturin 500-1000". Urinstämma efter förlossning Resturin < 500 ml Tappa blåsan. Resturin > 500 ml Sätt KAD som får kvarligga öppen i 14 dagar. Remiss till uroterapeut. KAD dras hos distriktssköterska på morgonen den dag patienten har återbesökstid hos uroterapeut vilket blir på eftermiddagen. Hos uroterapeut kontrolleras resturinvolymen, eventuell fortsatt utredning hos urolog. 6