Delex 3 Klin med SöS & HS 2014-01-08 1(8) Delexamination 3, Klinisk medicin, Södersjukhuset och Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Restskrivning 2014-01-08 KORTSVARSFRÅGOR Examinationen består av två MEQ-frågor samt 18 kortsvarsfrågor om vardera 40 poäng. Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. EKG-linjal. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Fråga 1 Ove, 71 år, är din nästa patient på VC. Han röker 1 paket cigaretter sedan 15 års ålder. Du träffade honom för 3 månader sedan då han sökte på grund av dyspné vid ansträngning senaste halvåret. Spirometri vid det besöket påvisade FEV1/VC 0,62, ingen signifikant reversibilitet. Du insatte Ventoline vb och rekommenderade rökstopp samt att Ove skulle börja motionera genom regelbundna promenader. Ove söker nu då han får ta Ventoline upp till 5-6 gånger per dygn och andfåddheten snarast har tilltagit. Han har bara haft någon enstaka luftvägsinfektion sedan ni sågs senast. Tyvärr röker han fortfarande ca 0,5 paket/dag. a) Vad blir nästa steg i behandlingen? (1p) Långverkande antikolinergikum (alt långverkande B2-agonist). b) Vilka hjälpmedel finns det för att sluta röka? Ge 2 exempel på olika typer av hjälpmedel. (2p) Nikotinersättning (t ex plåster, tuggummi), läkemedel mot abstinens t ex Zyban el Champix, rådgivning t ex sluta röka-linjen. Fråga 2 Ibland är det svårt att veta om en patient som söker akut med tidigare okänd njursvikt har en akut eller kronisk njursvikt. Det finns dock några parametrar som brukar skilja sig åt mellan dessa tillstånd. Nämn två parametrar, och beskriv hur dessa parametrar skiljer sig vid akut och kronisk njursvikt. (2p) Svar: Njurstorlek (kronisk: små njurar, akut: normalstora njurar). Hb (kronisk: lågt Hb till följd av epo-brist, akut: normalt Hb). Urinmängder (kronisk: normala urinmängder, akut: oliguri/anuri).
Delex 3 Klin med SöS & HS 2014-01-08 2(8) Fråga 3 Din nästa patient på vårdcentralen är 30-årige Johan som berättar att han är intvingad av hustrun. Hon har noterat att han är gul i ögonvitorna och har sökt på nätet om förklaringar till detta. Hon är nu orolig att Johan har en sjuk lever. Johan berättar att han bortsett från en förkylning mår bra. Arbetar som konsult och tränar cross fit 4 gånger per vecka. Har aldrig rökt, delar en flaska vin med hustrun till helgen. Han har inga tidigare sjukdomar och tar inga läkemedel. Han nekar också intag av naturläkemedel eller hälsokostpreparat. Inga ärftliga sjukdomar i släkten. Han har aldrig fått någon blodtransfusion och har aldrig provat några droger. I samband med en förkylning för 10 år sedan tycker han sig minnas att någon av hans kompisar påpekade att han var lite gul i ögonvitorna men det var inget som han sökte för och det gick över spontant. Senaste gången han var utomlands var för 3 år sedan i Thailand. Status: Gott och opåverkad, AF 16, sat 100% på luft, temp 36,6, inga pittingödem, inga hudutslag, lätt ikteriska sklerae. Hjärta: regelbunden rytm, 53/min, inga bi eller blåsljud Blodtryck: 120/70 Lungor: vesikulära andningsljud bilat Buk: mjuk och oöm, inget muskelförsvar, normala tarmljud, inga patologiska resistenser. Inga leverstigmata. Lab: Hb 142, LPK 6,7, TPK 320, CRP 13, SR 3, PK 1,0, albumin 40, ASAT 0,6, ALAT 0,72, ALP 1,2, Bilirubin 43. a) Vilka 2 prover beskriver bäst leverns funktion? (1p) PK och albumin b) Vilken diagnos är mest sannolik i det här fallet? (1p) Gilberts syndrom c) Behöver patienten utredas vidare? Motivera! (2p) Uteslut hemolys med LD, haptoglobin och retikulocyter. Komplettera ev med konjugerat/ okonjugerat bilirubin. Därefter behövs ingen ytterligare utredning. Fråga 4 Ange tre vanliga orsaker till akut andfåddhet på en akutmottagning. (1p) Svar: Hjärtsvikt, Luftvägsobstruktion (astma KOL), Pneumoni, Lungemboli
Delex 3 Klin med SöS & HS 2014-01-08 3(8) Fråga 5 På akuten träffar du en 64-årig rökande kvinna som kommit i taxi till akuten på uppmaning av sina arbetskamrater. Hon står på 5 mg amlodipin (kalciumblockerare) dagligen mot hypertoni men har inga andra sjukdomar. Hon beskriver att hon senaste två veckorna har upplevt en tryckartad smärta över bröstet vid ansträngning såsom gång i uppförsbackar och trappor. Ibland har smärtan eller strålat upp mot käken. Smärtan har hela tiden släppt efter en eller ett par minuters vila. Hon har aldrig upplevt liknande besvär tidigare i livet. EKG vid ankomst var normalt. Lab: Hb 131, kreatinin 56, K 4,1, Na 138, CRP 3, troponin T <5. Pat berättar att hon vid gång till toaletten på akuten återigen fick ont i bröstet men att det snabbt gick över när hon vilade. Du ber om ytterligare ett EKG som även det är normalt. Pat vill nu åka hem, med hänvisning till att hon måste gå ut med sin hund. Vad svarar du? Motivera! (1p) Anamnesen typisk för instabil angina och pat bör absolut stanna kvar på sjukhuset för behandling och utredning av detta. Fråga 6 På akutrummet tar du emot en 42-årig kvinna som inkommer medvetandesänkt i ambulans. Av ambulanspersonalen får du veta att patienten är tidigare frisk och att hon för ett par timmar sedan plötsligt fick väldigt ont i huvudet. Hon upplevde även att ljuset från lamporna i hemmet irriterade henne. Därefter blev hon snabbt allt slöare för att till slut inte längre öppna ögonen när hennes anhöriga tilltalade henne. Hon har kräkts en gång under intransport. På akutrummet: AF 17, lite snarkande andning, förbättras med svalgtub. Ligger med slutna ögon och svarar inte på tilltal. Rör sig inte spontant. När du smärtstimulerar supraorbitalt grimaserar hon men avvärjer inte. När du smärtstimulerar nagelbädden drar hon undan handen på höger sida men inte vänster. Du tycker att ena pupillen är något större än den andra. Lungor med rena andningsljud bilateralt. Puls 95. BT 180/95. Hjärta auskulteras med normala toner, inga blåsljud. Antydd nackstelhet. Temp 37,8. Hudkostym ua. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p) Subaraknoidalblödning b) Vilken undersökning vill du i detta läge få utförd för att bekräfta din misstanke? (1p) DT hjärna c) Innan undersökningen bör en åtgärd vidtas mot bakgrund av patientens status och det faktum att hon har kräkts. Vilken? (1p) Trakeal intubation
Delex 3 Klin med SöS & HS 2014-01-08 4(8) Fråga 7 En 23-årig tidigare frisk man söker på akuten p g a bröstsmärta. Smärtan sitter centralt i bröstet och strålar upp mot vänster axel. Den förvärras vid djupandning och när han ändrar kroppsställning. När du penetrerar anamnesen framkommer att han för någon vecka sedan hade en övre luftvägsinfektion som han tillfrisknande ifrån. a) Beskriv EKG:et! (1p) (se EKG-bilaga) Sinusrytm. Generella ST-höjningar. b) Vilken är den troliga diagnosen? (1p) Perikardit Fråga 8 En 40-årig manlig patient med känd Bechterews sjukdom sedan många år kommer till dig på den reumatologiska mottagningen för återbesök. Han har behandlats med NSAID och sjukgymnastik och fram till det senaste året har detta varit framgångsrikt. Men nu har han haft flera skov av sjukdomen och CRP ligger fortsatt på ca 30 mg/l. Du har beställt en röntgen av sacroiliacaleder till återbesöket som visar sakroiliitförändringar som har progredierat sedan föregående röntgen för 3 år sedan. Patienten arbetar som bilplåtslagare och har svårt klara sitt ganska tunga arbete. Vilken läkemedelsbehandling är lämplig för denna patient? (1p) Svar: (MAX 1p) TNF-hämmare (1 p) Fråga 9 Claes 83 år, har kronisk njursvikt pga hypertoni och började med peritonealdialys för fyra månader sedan. Imorse kändes det lite obehagligt i magen när han bytte påse men det gick över. När han skulle byta påse vid lunch fick han ont i magen och behövde gå på toaletten ett par gånger. När han bytte påse till middagen gjorde det ont i magen igen och denna gång var den tömda påsens innehåll inte helt klart. Claes fru insisterar på att de ska åka till sjukhuset men Claes tycker de kan vänta tills njurmottagningen öppnar dagen därpå. Smärtan har gått över med Alvedon och han känner sig inte sjuk. Varför bör vi hålla med Claes fru? (3p) SVAR Kan vara peritonit som måste uteslutas med provtagning av PD-vätska. Clas kan behöva antibiotika inttraperitonealt. (1p för varje rätt) Max 3 p
Delex 3 Klin med SöS & HS 2014-01-08 5(8) Fråga 10 På akuten träffar du en 69-årig kvinna med malign hyperkalcemi; P-kalcium (albumin korrigerat) 3,1. Vad blir din första terapeutiska åtgärd? (1p) Svar: Rehydrering Fråga 11 Det är fredag eftermiddag och du är helgjour vilket här på länsdelssjukhuset innebär att du är jour från fredag kväll till lördag kväll samt från söndag kväll till måndag morgon. En av underläkarna på de två medicinavdelningarna ringer dig vid 15-tiden och ber dig bevaka en patient med DVT som kommit in under dagen. Det är en kvinna, 52 år, tidigare i huvudsak frisk som kommit in tidigare på dagen med ett svullet och värkande vänsterben. Hon väntade nu på ultraljud på röntgen. Då diagnosen var ganska klar och det var fullt på akuten hade hon lagts upp direkt. Hon hade fått en första dos Fragmin och underläkaren ber dig nu följa upp fallet och ordinera vidare efter ultraljudssvaret samt svar på en del kemlab. som också var beställt. Du noterade namn och avdelning och gick färdigt din egen eftermiddagsrond på den andra avdelningen. På väg till akuten tänkte du att det kunde vara bra att gå förbi och hälsa på kvinnan med trombosen. Din kollega hade då hunnit avvika för helgen och du visas in till en av sängarna på en fyrasal. Du noterar direkt att patienten verkar mycket smärtpåverkad. När du lyfter täcket ser du att vänster ben är kraftigt svullet. På fot och underben men också litet upp på låret ser du en blåröd missfärgning av huden och när du känner efter pulsar kan du inte finna några sådana nedanför inguinalregionen. Hudtemperaturen är klart nedsatt längs hela benet. Sköterskan säger att provsvaren kommit och du noterar: CRP 80 mg/l, SR 100 mm, Hb 112 g/l, LPK 10,2x10 9 /l, TPK 470x10 9 /l, P-Na 140 mmol/l, P-K 4,9 mmol/l, P-kreatinin 170 umol/l, PK-INR 1,1, P-APT 45s. Du tänker omedelbart på arteriell emboli eller trombos och inser att du måste ringa kirurgbakjouren omedelbart för akut embolektomi. Redan efter ett par minuter är kirurgen på plats. Hon undersöker patienten och säger sedan att det är något som inte stämmer. Du säger att du också funderat på alternativ till emboli. Främst flegmasia cerulia dolens, dvs ett kompartmentsyndrom orsakat av en omfattande venös trombotisering. Det måste ju också opereras så ni kan väl ta över patienten direkt säger du. Nja, säger kirurgen, Jag har behandlat några sådana. Här tror jag det är en annan diagnos som är mer sannolik och som absolut inte skall opereras. Vilken diagnos är den mest sannolika? (1p) Svar: Storkärlsvaskulit (1p)
Delex 3 Klin med SöS & HS 2014-01-08 6(8) Fråga 12 En 51-årig kvinna kommer in till akutmottagningen tillsammans med sin make. Sökorsaken är feber (39,1 o C), frossa och röda prickar på benen och bålen. Tidigare opererad för gallsten 1987 och opererad och strålbehandlad för mammarcancer 2001. Kontrolleras på onkologmottagningen men inga tecken på recidiv. Aktuellt: Sjuknade för cirka 1 dygn sedan med frossa och feber. Därefter allt sämre tillstånd och man har noterat de små punktformiga hudförändringarna. I status noterar du att patienten är trött och slö men vaken och svarar adekvat på frågor. Ingen i hennes omgivning som hade likartade symtom, hon tar inga mediciner och är inte gravid. I status: Ej nackstel. Ett måttligt antal petechier på benen och bålen främst. Cor: RR frekvens 110. Blodtryck: 120/80. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm, Inga patologiska resistenser. Inga lymfkörtelförstoringar palpabla. Akuta prover: Hb 91 g/l, LPK 20x10 9 /l, TPK 10X10 9 /l. CRP: 180 mg/l. Diff: B-celler(x10 9 /l): B-lymfocyter 0,9, B-granulocyter segmentkärniga 0,3, B-granuloc.stavkärniga 0,1, B- metamyelocyter 0, B-myelocyter 0, B-blaster 18,7x10 9 /l. Elektrolyter och P-kreatinin u.a. a) Ange din preliminära diagnos. (2p) b) Ange också hur du handlägger patienten på akutmottagningen för eventuella läkemedel behöver du inte ange doser men däremot administrationsväg. (3p) a) Akut leukemi och neutropen sepsis (2p) b) Blododling (1p), antibiotika i.v (1p)., trombocytkoncentrat (1p). Övriga motiverade åtgärder är vätska i.v., O2 på näskateter, inläggning på hematologisk klinik. (max 3p) Fråga 13 Du är jour på akuten och in kommer en 62-årig kvinna med ambulans. Hon har fallit i hemmet och ramlat in i ett skåp. Hon berättar att hon tidigare på kvällen har varit ute med väninnor och då druckit ett glas vin. När hon kom hem mådde hon dåligt. Hon är tidigare väsentligen frisk. I status hittar du inget avvikande, inga tydliga fokalneurologiska bortfall. Förutom ett litet skrapsår i pannan inga djupare skador och inga hematom. Provsvar visar: Hb 137, LPK 13,1, Na 137, K 4,0, kreatinin 50, CRP 7, P-glukos 8,2, s-etanol 66 a) Vad blir din sannolika diagnos? (1p) b) Hur vill du behandla henne på akuten? (2p) Svar: a)alkoholintox b) Inj Betabion, ev Oxascand schema (2p), remiss till Beroendemottagning bör diskuteras med pat
Delex 3 Klin med SöS & HS 2014-01-08 7(8) Fråga 14 Lena, 47 år, är remitterad till njurmedicinska mottagningen pga P-kreatinin 234 µmol/l, hypertoni och UL njurar som visat bild som vid polycystisk njursjukdom. Eftersom polycystisk njur-sjd är den vanligaste ärftliga njursjukdomen frågar du ut Lena om hennes släkt. Lena är emellertid adopterad och vet ingenting om sin biologiska familj. Lena har läst på och vet att sjukdomen ofta är ärftlig, även om nymutationer förekommer. a) Hon är orolig för sina barn 20 och 17 år gamla och undrar om inte de också borde undersökas med ultraljud eller njurröntgen. Vad svarar du henne? Motivera ditt svar!(1p) b) Polycystisk njursjukdom är förknippat med en del andra tillstånd varav ett brukar betraktas som särskilt allvarligt och man har diskuterat screening av dessa patienter. Vilket potentiellt livshotande tillstånd avses? (1p) Svar) a) PKD visar sig oftast inte före 20-års ålder så innan dess finna ingen anledning att göra UL. (1p) b) Aneurysm i hjärnan (1p) Fråga 15 Du är medicine kandidat och går idag med njurkonsulten. Denna blir uppringd angående en 32-årig man, tidigare frisk, som insjuknade för drygt en vecka sedan med influensaliknande symtom. Sedan tre dagar tilltagande buksmärta med utstrålning mot sidorna. Sökte akut för två dagar sedan och blev inlagd på kirurgisk avdelning. Han erhöll Zinacef då man misstänkte urinvägsinfektion pga CRP 24 mg/l och temp 37,9 o C. Övrigt lab vid inkomsten: Hb 143 g/l. LPK 7,4 x10 9 /L. Elektrolytstatus inkl kreatinin väsentligen u a. Bilirubin 12 µmol/l. P-ASAT 1,29 µkat/l, P- ALAT 1,72 µkat/l, Amylas, ALP u a. U-sticka +1 ery, +3 albumin. CT buk har visat ökad stråkighet och ödem i det perirenala fettet. Mindre mängd ascites. I övrigt inget säkert patologiskt. Ingen ileus. Pat har hållits fastande och fått dropp men idag är P-Kreatinin 155 µmol/l och CRP har stigit till 73 mg/l. Kvarstående buksmärtor. Har haft avföring och adekvata urinmängder. BT 120/70 idag. a) Vilka ytterligare specifika anamnestiska uppgifter skulle vara av värde med denna anamnes, dessa statusfynd och denna blodprovsbild/utveckling? (2p) b) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p) Svar: a) Epidemiologi, utlandsvistelse, norrlands /skogs/ landet vistele, (1p för varje rätt) b) Norrlandsnefrit/Endemisk nefropati/ Sorkfeber. (1p)
Delex 3 Klin med SöS & HS 2014-01-08 8(8) Fråga 16 Oscar, 21 år, fick halsont och lite feber under ett par dagar i början av september. Förkylningen gick över men tre veckor senare fick han plötsligt röda prickar vid fotknölarna och efter ytterligare några dagar ont i fötterna och bägge knäna. Oscar tänkte att han överansträngt sig men när det inte gått över efter en vecka och han började känna sig allmänt hängig sökte han på akuten. Du träffar Oscar på akuten i oktober och finner: AT: Opåverkad, temp 37,4oC. Petekier runt anklar och upp på vadens baksida. MoS: Lätt rodnad över bakre svalgväggen, tonsiller u a. Hjärta: RR ca 80, inga bi- eller blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud utan rassel eller ronchi. Bltr: 150/90 mmhg. Buk: Mjuk och oöm. Inga resistenser. Lab: Hb 115 g/l, LPK 11,2 x10 9 /L, trombocyter 220 x10 9 /L, P-krea 122 µmol/l, elektrolyter u a, P-albumin 32 g/l, U-status +3 erytocyter och albumin. a) Vilken diagnos misstänker du? (1p) b) Vilken behandling får Oscar om din misstanke är korrekt och bekräftas av njurbiopsi? Ange två läkemedel, dos behövs ej. (2p) Svar: a) Henoch Schönleins Purpura (HSP) (1p) b) kortison och ACE-hämmare (2p) Fråga 17 Om du bara får ta ett enda blodprov på en patient med oklar medvetslöshet, vilket skulle du då välja? (1p) Svar: Kapillärt B-glukos Fråga 18 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). Nu är kortsvarsfrågorna slut. Du har väl sett att det finns en EKG-bilaga till fråga 7?