BEDÖMNING AV UNDERNÄRING

Hälsa och samhälle BEDÖMNING AV UNDERNÄRING EN RETROSPEKTIV, DESKRIPTIV STUDIE BASERAD PÅ BEFINTLIG DOKUMENTATION I MELIOR TANJA LANGERHALL SUSANNE NORÉN Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2010 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

BEDÖMNING AV UNDERNÄRING EN RETROSPEKTIV, DESKRIPTIV STUDIE BASERAD PÅ BEFINTLIG DOKUMENTATION I MELIOR TANJA LANGERHALL SUSANNE NORÉN Langerhall, T & Norén, S. Bedömning av undernäring. En retrospektiv, deskriptiv studie baserad på befintlig dokumentation i Melior. Examensarbete i Omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010. Undernäring orsakar en förlängd sjukvårdsvistelse till följd av infektioner, vilket i sin tur ökar ekonomiska kostnader för samhället. Alla som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården bör genomgå en bedömning gällande nutritionstatus vid inläggning. Bedömningen ska göras för att kunna fastställa vilka patienter som är undernärda eller ligger i riskzonen för undernäring. Bedömningen ska ligga till grund för planering för vidare vård och behandling. Syftet med denna studie var att undersöka hur följsamheten ser ut gällande omvårdnadsdokumentationen avseende undernäring i Melior, på en avdelning inom Universitetssjukhuset Malmö allmänna sjukhus (UMAS). Resultatet visar att de patienterna som blir inlagda i stor utsträckning ej bedöms vid inskrivning. Patienterna som bedöms ha måttlig eller hög risk för undernäring, får alla en vårdplan upprättad i Melior. Endast hälften av patienterna som varit inneliggande på avdelningen får en epikris upprättad i samband med utskrivning. Slutsatsen är att det behövs ytterligare utbildning och ökad kunskap för personalen gällande bedömning och vikten av följsamheten när det gäller undernäring. Nyckelord: Dokumentation, följsamhet, omvårdnad, riskbedömning, undernäring. 2

ASESSMENT OF MALNUTRITION A RETROSPECTIVE, DESCRIPTIVE STUDY OF STATISTICS IN MELIOR TANJA LANGERHALL SUSANNE NORÉN Langerhall, T & Norén, S. Asessment of Malnutrition. A retrospective, descriptive study of statistics in Melior. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010. Malnutrition causes a prolonged hospital care stay due to infections, and in addition increases economical cost for society. Prior to receiving hospitalized health and medical care patients should undergo an evaluation concerning their nutritional health status. Assessments and evaluations should be completed in order to identify patients with malnutrition, as well as determine patients at potential risk zones. Moreover, the evaluation result would assist in forming the guidelines for further care and treatment. The aim of this research has been to investigate the assessments, compliance and consistency of the documentation in the Melior within University Hospital Malmö General Hospital (UMAS), regarding malnutrition in patients. The empirical result of this research reveals an absence of assessments and evaluations prior to patients receiving hospitalized medical care. Patients assessed as having a moderate or high risk of malnutrition receive a nutritional health care plan established in the Meilor. However, only half of those patients receive a documentation of epicrisis upon hospital release. The conclusion of this research is that there exists a need for further education and an increased knowledge, among health professionals, regarding assessments, evaluation, compliance and consistency concerning malnutrition in hospitalized patients. Keywords: Compliance, documentation, malnutrition, nursing, risk assessment 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Undernäring 5 Nutritionsstatus 5 Mätinstrument 6 Tidigare forskning 7 Melior 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 8 Definition 8 METOD 8 Urval 8 Datainsamling 9 Analys av erhållen statistik 9 Etisk övervägande 10 RESULTAT 10 Nutritionsbedömning i samband med inskrivning 10 Bedömning av riskpatienter för undernäring 11 Upprättad nutritions vårdplan 11 Epikris i samband med utskrivning 11 DISKUSSION 12 Metoddiskussion 12 Resultatdiskussion 13 Slutsatser 15 REFERENSER 16 BILAGOR 17 4

INLEDNING År 2004 utfördes en prevalensstudie med fokus på trycksår inom UMAS (Universitetssjukhuset, Malmö allmänna sjukhus) som bl.a. visade att 59 % av patienterna hade ett dåligt eller mycket dåligt nutritionsstatus under sjukvårdsvistelsen (Wann - Hansson m.fl., 2008). Delvis med anledning av dessa siffror bildades ett övergripande nutritionsnätverk på UMAS våren 2006. Syftet med att starta upp nutritionsnätverket var att arbeta för att förbättra nutritionsomhändertagandet för UMAS patienter. En del av detta arbete var att undersöka frekvens av ätproblem och näringsproblem och på detta sätt ge bättre förutsättningar för att urskilja och åtgärda problemen, (Berg-Börgdal & Wann- Hansson, 2007). I protokollet Anvisningar avseende riskbedömning av undernäring Universitetssjukhuset MAS gällande f o m 2009-06-01 t o m 20011-06-01 har målen tagits upp gällande undernärning. Målen säger att minst 70 % av inneliggande patienter ska riskbedöms för undernäring och att 100 % av riskpatienterna ska ha en upprättad nutritionsvårdplan. Intresset fanns sedan tidigare att skriva om undernäring inom slutenvård i examensarbetet. Det är ett intressant och viktig område inom omvårdnaden och något som ligger i tiden. Av erfarenhet från tidigare arbetsplatser har det uppmärksammats att ett problem är att bedöma och åtgärda patienter med nutritionsproblem. När förslag på beställningsarbeten från UMAS lades ut och ett av arbetena handlade om följsamheten av undernäring i Melior, var det ett intressant och självklart val för att se om problemet med bedömning och åtgärder av nutrition är ett återkommande problem även på andra ställen. BAKGRUND Redan på 1990-talet kom rapporter från andra europeiska länder om sjukdomsrelaterad undernäring som var förenad med ökad risk för komplikationer och förlängda vårdtider i speciella sjukdomsgrupper. Europarådets nätverk bildades år 1999 vars syfte var att utforma riktlinjer för uppskattning av nutritionsstatus. Europarådet kom 2003 ut med nya riktlinjer där det rekommenderades bedömning av nutritionsstatus för alla inneliggande patienter. Vid förekomst av - eller risk för - undernäring ska en vårdplan upprättas, där individuell utredning och uppföljning innefattas (Johansson, 2006). Den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation (Socialstyrelsen, 2000, s. 11). 5

Undernäring Malnutrition betyder felnäring, men när begreppet malnutrition används avses vanligtvis undernäring. När en obalans uppstår mellan intag och förbrukning av näringsämnen leder detta till störningar i näringstillståndet. När de olika näringstillstånden klassificeras utgår man från energi (kalori-) och proteinintaget. En viktförlust oberoende av ursprungsvikt är en riskfaktor för undernäring. Definitionen från Socialstyrelsen är att personer som är 65 år eller äldre betraktas vara i riskzonen för att utveckla undernäring om några av följande tre riskfaktorer förekommer: Ofrivillig viktförlust Lågt BMI (Body mass index) Svårigheter att äta normalt Vid ett BMI lika med eller mindre än 20 upp till 70 års ålder, eller om BMI är lika med eller mindre än 22 från 70 år och uppåt, anses risk för undernäring förekomma (Socialstyrelsen, 2009). Hos vissa patienter är nutritionsproblemen uppenbara t.ex. som hos sjuka med sväljningssvårigheter, kräkningar, illamående, smärta, maligna sjukdomar, medvetslösa och sjuka med stora näringsförluster p.g.a. brännskadad hud, diarréer och fistlar. Måltidsmiljön har visat sig påverka matintaget och även organisationen och rutinerna kring hur maten och måltiderna serveras. Patienter som har nedsatt energi/ork har ofta visat sig vara undernärda (a.a). Enligt Ödlund Olin (2005) har tidigare studier visat att många av patienterna som är undernärda inte har uppmärksammats, och att det saknas instruktioner och primära rutiner för behandling och vård av dessa patienter (a.a). Undernäring kan leda till förlust av muskelmassa, proteinförluster och ett försämrat immunförsvar. Det kan uppstå komplikationer som infektioner, försämrad sårläkning, nedsatt allmäntillstånd och även en ökad dödlighet. Psykiska förändringar kan uttrycka sig som trötthet, inaktivitet, apati och depression (Livsmedelsverket, 1998). Det finns ett samband mellan medicinska komplikationer och undernäring. Detta kan fördröja tillfrisknandet vilket kan leda till en förlängd sjukvårdsvistelse med behov av både intensivvård samt kvalificerade omvårdnadsinsatser, men även förlängd sjukskrivning och frånvaro från arbetet. Undernäring kan föra med sig ekonomiska konsekvenser av olika slag. I studier som Socialstyrelsen (2000) granskat konstaterades det att undernärda patienter vårdas längre i sluten vård och utnyttjar mer samhällsresurser än övriga patienter. I flera av dessa studier konstaterades det att vårdtiden är upp till 50 % längre för undernärda patienter än för välnärda. Det finns tyvärr inga publicerade beräkningar av kostnaderna när det gäller undernäring i svensk sjukvård (a.a). Nutritionsstatus Varje patient som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården bör genomgå en bedömning av nutritionsstatus, inom 24 timmar från det att de läggs in. Ett gott näringstillstånd är viktigt för god hälsa. Syftet med bedömning av nutritionsstatus är att kunna fastställa vilka patienter som är undernärda eller i riskzon för undernäring och för att kunna klarlägga deras näringsbehov och näringsintag. 6

Bedömningen ska ligga till grund för planering av vård och behandling, (Socialstyrelsen, 2000). Varje patient bör vägas vid inläggning och utskrivning på sjukhus och uppgifterna ska dokumenteras tydligt i journalen. När patienterna är inneliggande under en längre tid bör de vägas minst en gång i veckan, (a,a). Läkaren har det direkta ansvaret för att varje patient bedöms, ordineras och behandlas med lämplig nutrition. Det ligger även i läkarens ansvar att följa upp och utvärdera nutritionsåtgärder och att kontakta dietist vid behov (Socialstyrelsen, 2000). Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) har Socialstyrelsen skrivit som en riktlinje för att klargöra professionen och yrkesutövningen för att bidra till att ge patienterna en säker och god vård. När det gäller patienternas näring har sjuksköterskan omvårdnadsansvaret. Detta inkluderar bl.a. att identifiera eventuella problem med mat- och vätskeintag, att se till att patienterna får näring enligt fastlagda rutiner och givna ordinationer. Det är viktigt att eventuellt korta vårdtiden och att förbättra läkningsprocessen hos patienterna under förutsättning att de har en god nutrition under sjukvårdvistelsen (Socialstyrelsen, 2000). Mätinstrument Enligt Almås (2002) ska det göras en bedömning med risk för undernäring som ska baseras på en sammanvägning av följande faktorer: Ofrivillig viktförlust, oavsett tidsförlopp och omfattning Ätsvårigheter, t.ex. aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, orkeslöshet och motoriska störningar (Dietisternas riksförbund m.fl., 2006) Undervikt, d.v.s. Body Mass Index (BMI): som räknas fram genom kroppsvikt (m) i kilogram dividerat med kroppslängden (l) i meter i kvadrat. Referensvärden: < 20: mager 20-25: normal vikt 25-30: övervikt 30-35: fetma 35-40: svår fetma > över 40: sjuklig fetma (a, a). BMI är ett enkelt och lättapplicerat mått. Nackdelen är att det är ett statistiskt mått som är ganska okänsligt för små förändringar av vikten. Höga värden visar inte om det är ett överskott av fett, vätska eller muskelmassa (Socialstyrelsen, 2000). Subjektive Global Assessment (SGA, se bilaga 1), är en metod som klinikgrundas på anamnes och fysikalisk undersökning för bestämning av näringstillståndet. Anamnesen omfattar information om förändring av matintag, viktförlust jämfört med tidigare matvanor, funktionell kapacitet, sjukdomshistoria och förekomst av gastrointestinala problem. Tyngdpunkten i bedömningen har störst vikt vid uppgifterna om försämrat näringsintag, viktförlust och förlust av muskelmassa och fettvävnad. Metodens tillförlitlighet är starkt förknippad med bedömarens erfarenhet och kunskap när det gäller patienternas tecken på symtom på undernäring (Socialstyrelsen, 2000). 7

Tidigare forskning I en punktprevalensstudie som gjordes under en dag (2 oktober 2007) på UMAS, var syftet att undersöka förekomsten av näringsproblem och ätproblem bland inneliggande patienter. Resultatet visade att 39 % procent av de inneliggande patienterna hade måttlig eller hög risk för undernäring. Viktigt att ha i åtanke är att många patienter redan har en dålig nutritionsstatus vid inläggning på sjukhuset. Därför är det viktigt att en nutritionsbedömning görs vid inläggning för att identifiera dessa patienter så att rätt åtgärder kan sättas in. För patienter som var i riskzon för undernäring var antalet insatta åtgärder anmärkningsvärt få. Anmärkningsvärt var också att en dryg tredjedel (36 %) av patienterna som var inneliggande den aktuella dagen, inte hade någon inskrivningsvikt. Detta trots nutritionsnätverkets (UMAS) rekommendation om att alla patienter ska vägas inom ett dygn efter inläggning. Detta leder i sin tur till att det inte går att fastställa patienternas aktuella BMI. Det försvårar också bedömningen av ofrivillig viktnedgång. Uppenbart är att nutritionsfrågan behöver få en klarare plats redan i grundutbildningen hos undersköterskor, sjuksköterskor och läkare. (Berg - Börgdal & Wann - Hansson, 2007). Ett konstaterande gjordes av Cederholm (2006) att under de senaste 25 åren har det gjorts mer än 30 olika prevalensstudier på svenska riskpopulationer inom äldreomsorg och på akutsjukhus gällande bedömning och nutritionsbehandling. I studierna ingick närmare 6000 individer. Resultatet visade att 20-25 % av patienterna inom akut slutenvård är undernärda och att dessutom ca 25 % av patienterna äter för lite för att kunna behålla normalt nutritionsstatus. Författaren poängterar vikten av att sjukhusen identifierar patienterna med undernäring och att det börjas med nutritionsbehandling som i många fall ska fortsätta långt efter att patienterna blivit utskrivna (a.a). En enkätstudie genomfördes bland svenska läkare, sjuksköterskor och dietister för att undersöka attityder till och rutiner för nutritionsbehandling inom slutenvåden, med hänvisning till Europarådets riktlinjer. Totalt ingick 4349 personer, av dessa svarade 1656 personer (38 %) på enkäten. Av dessa ansåg 88 % att nutritionsstatus ska bedömas på alla patienter vid inläggning, medan endast 22 % menade att så verkligen skedde. Nästan hälften menade att utbildningen i klinisk nutrition för vårdpersonal var otillräcklig. I resultatet framkom att svensk slutenvård inte lever upp till Europarådets riktlinjer (Johansson, mfl, 2006). I en brittisk studie som gjordes av Perry (1997) visade det sig att 71 % av sjuksköterskorna inte tyckte det var viktigt att bedöma alla patienternas nutritionsstatus vid inläggning medan endast 22 % sjuksköterskorna tyckte det var viktig att bedöma alla partierna vid inläggning. De sjuksköterskor som hade mer än 10 års erfarenhet tyckte det var viktigare än de med kortare erfarenhet. Att patienterna skulle vägas vid inläggning tyckte 77 % var en självklarhet medans 16 % inte höll med och 1 % var osäkra. Anledningen som nämndes till varför de skulle vägas var för att kunna dosera rätt mängd läkemedel (a.a). Melior Sjuksköterskan är skyldig att föra journalanteckningar, enligt Socialstyrelsen (2008) när en patient blir inskriven på en avdelning på UMAS. Detta sker enligt avdelningens förbestämda mall och sökord, se bilaga 2, som är obligatoriska att fylla i. Dessa finns redan inlagda i den elektroniska journaldatabasen, Melior. 8

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med denna studie är att undersöka hur följsamheten ser ut gällande omvårdnadsdokumentationen avseende undernäring i Melior. Följande frågeställningar ska besvaras: Hur stor andel av patienterna har dokumenterad bedömning avseende undernäring vid inskrivning i Melior? Hur ser poängfördelningen ut för de patienter som bedöms ha undernäring när patienterna poängsattes enligt en riskbedömningsskala? Hur stor andel av patienterna som enligt instrumentet bedömts ha måttlig eller hög risk för undernäring, har en upprättad omvårdnadsplan avseende detta? Hur stor andel av patienterna får en upprättad omvårdnadsepikris vid utskrivning? Definition. Med följsamhet i denna studie menas att lagar och författningar som Socialstyrelsen stiftat gällande dokumentation ska följas. Detta från att patienten skrivs in och under hela vårdtiden ska det noga dokumenteras vilka vårdinsatser som görs och iakttagelser av patienterna. Samt att en omvårdnadsepikris ska skrivas vid utskrivning av patienterna, allt enligt Patientjournallagen (1985). METOD Studien är en retrospektiv, deskriptiv studie med fördjupning i befintlig statistik. Analysen görs vid granskning av statistik från patientjournaler. Polit & Beck (2006) menar att sjukhusjournaler är viktiga datakällor med riklig information för forskning och undersökning inom omvårdnad. Det kan ses som en styrka att denna metod kan användas både inom kvantitativa och kvalitativa studier. Urval Statistiken som granskas är baserad på alla vuxna patienter äldre18 år och som varit inlagda på en kirurgavdelning inom slutenvård på UMAS under tiden januari till september, 2009. Sökorden som används för att få fram statistik från Melior är Undernäring riskbedömning (inskrivning) Risk för undernäring (poängskala) Undernäring vårdplan Risk för undernäring (epikris) 9

Diagram 1 visar att patienter som är mellan 51 90 år är överrepresenterade i den studerade patientgruppen. Detta visar på att undersökta gruppen är relativt gammal med en uppskattad medianålder på cirka 60 år. 140 120 100 Frekvens 80 60 40 20 0 11-20 år 21-30 år 31-40 år 41-50 år 51-60 år 61-70 år 71-80 år 81-90 år 91-100 år >100 år Diagram 1. Ålderfördelningen i den studerande grupp. Frekvens (N=497). I diagram 2 redovisas könsfördelningen i den undersökta gruppen. Diagram 2. Könsfördelningen i det undersökta materialet. Relativ frekvens (N=497). Datainsamling Det har erhållits redan befintlig statistikbeskrivning av insamlad data från Utvecklingscentrum. Mjukvaran QlickView- systemet sammanställer anteckningar gjorda från Melior vilket används inom UMAS i form av stapeldiagram. Under urval ses sökorden som användes för att få ut statistik som ska besvara frågeställningarna. QlickView systemet är inget som varit tillgängligt för eget bruk. Befintlig statistik har erhållits från utvecklingscentrum utan att det funnits möjlighet att påverka valda variabler. Analys av erhållen statistik Databearbetning av materialet har skett genom analys av stapeldiagram från QlikView-systemet och resultatet redovisas i stapeldiagram i studien. 10

Etiska överväganden Studien bygger på utdrag ur journaler avseende dokumentation av undernäring. Statistiken som erhållits medger ingen identifikation av deltagarnas identitet. Innan studien startade inhämtades samtycke från avdelningschefen för den berörda vårdavdelningen. Godkännande har också erhållits av Malmö högskolas etikprövningsnämnd (Dnr HS60-09/983:29). RESULTAT Utifrån sökorden presenteras resultatet. Sökorden är som tidigare beskrivits: undernäring riskbedömning (vid inskrivning), risk för undernäring (poängskala), vårdplan vid undernäring och risk för undernäring (epikris) kommer att presenteras. När riskbedömningen för undernäring av patienterna skall bedömas på avdelningarna används en modifierad riskbedömningsskala, som är utformad av nutritionsnätverket på UMAS och används av personalen. (Se bilaga 2). Nutritionsbedömning i samband med inskrivning Det statistiska materialet visar att under sökordet undernäring riskbedömning vid inskrivning, fanns totalt 497 patienter på avdelningen. I diagram 3 klargörs hur stort antal patienter som blev bedömda, ej bedömda eller som inte varit ej aktuell vid inskrivningstillfället. Ej bedömd ska används om bedömningen inte kan göras vid inskrivningen, utan ska göras vid ett senare tillfälle. Ej aktuell ska användas då man tagit ett aktivt beslut att inte göra någon bedömning t.ex vid anorexia/ bulimi, IVA-vård, terminal vård och för patienter som endast ska vårdas ett dygn på avdelningen. 250 200 Frekvens 150 100 50 0 Ej Aktuell Ej bedömd Bedömd Diagram 3. Fördelningen av nutritionsbedömning vid inskrivning av patienter på avdelningen. Frekvens ( N= 497). Av diagram 3 framgår det att cirka 20% (112 av 497) av patienterna blivit bedömda vid inskrivning, enligt UMAS riktlinjer. Drygt 40% (221 av 497) har bedömts som ej aktuella patienter. Cirka en tredjedel av patienterna har inte bedömts vid inskrivning i Melior. 11

Bedömning av riskpatienter för undernäring Sökorden som finns i Melior (se bilaga 3) redovisar vilka poäng som ges för att komma fram till om det föreligger ingen risk, liten risk eller måttlig till hög risk för undernäring Antalet patienter som bedömdes med poäng var 162. Poängbedömning görs för att kunna se graden av undernäring patienterna hade under vårdvistelsen. 100 80 Frekvens 60 40 20 0 2-3 poäng. Måttlig eller hög risk 1 poäng. Liten risk 0 poäng. Ingen risk Diagram 4. Bedömning av risken för undernäring. Frekvenser (N=162) Ingen risk för undernäring gav 0 poäng och detta uppfyllde 94 patienter. Liten risk för undernäring gav 1 poäng och 27 patienter uppfyllde detta. Patienterna som fått en bedömning visar att flertalet inte ligger i riskzonen för undernäring. Antalet patienter som bedömdes ha måttlig eller hög risk för undernäring under vårdvistelse fick 2-3 poäng och 41 patienter uppnådde detta vid bedömning. En vårdplan ska enligt Socialstyrelsen (1985) upprättas i Melior, där åtgärder som vidtas för de patienterna med måttlig eller hög risk ska dokumenteras. Upprättad nutritionsvårdplan Av antalet patienter, 41st, som hade måttlig eller hög risk för undernäring var det 42 stycken vårdplaner som upprättades för att åtgärda riskfaktorer vid undernäring. Två vårdplaner har upprättas för en patient. Epikris i samband med utskrivning Antalet patienter uppgick till 272 stycken som bedömdes gällande omvårdnadsepikris. Av dessa var det 143 patienter som fick en upprättad epikris vid utskrivning. Antalet patienter som inte fick någon epikris vid utskrivningstillfället var 78 stycken. Resterande 51 patienter har kategoriserats som Ej aktuell eller Ej aktuell för bedömning. Samma kriterier vid utskrivning gäller som vid inskrivning gällande bedömning. 12

Frekvens 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Ej bedömd Ej aktuell för bedömning Nej Ja Diagram 6. Antal patienter som har erhållit epikris i samband med utskrivning. Frekvenser (N=272). Av diagram 6 framgår det hur många patienter som fått en omvårdnadsepikris i samband med utskrivningen. Det visar på att cirka 30 % (80 av 272) av dem som bedömts inte har fått någon omvårdnadsepikris vid utskrivning. DISKUSSION Diskussionen delas upp i två avsnitt: en diskussion angående metodvalet och en diskussion som berör de resultat som erhållits. Metoddiskussion Detta är en retrospektiv studie som omfattas av redan insamlade journaldata. Fördelen med redan insamlade journaldata är tidsaspekten, som gör att insamlingen av data inte är så tidskrävande. Nackdelen är att materialet redan är sammanställt och inte går att påverka. Frågeställningar och syfte bygger på ett behov som en avdelning på UMAS formulerat, d.v.s. hur följsamheten av bedömning av undernäring i Melior ser ut. Den patientgrupp som studerats var redan förutbestämd eftersom det var ett beställningsarbete från en kirurgisk avdelning på UMAS. Det är en svaghet i studien att det inte funnits möjlighet att påverka valet av redan utvald avdelning. Statistiken bygger på redan insamlad journaldata, vilket innebär att QlickViewsystemet sammanställer journalanteckningar från Melior. Detta kan ses som fördel i en tidsbegränsad studie där möjligheterna inte finns att göra en fördjupning som kan vara tidkrävande En svaghet i studien ligger i att sökorden redan är givna, detta har avgränsat frågeställningarna och leder till att egna frågeställningar begränsas. Önskvärt hade varit om egen tillgång hade funnits till QlickViewsystemet för att kunna göra en djupare analys av datamaterialet. Hjälp med att få fram statistiken har gått via administrationen på UMAS, vilket begränsat studiens djup och bredd. Detta ser vi som en svaghet. 13

Materialet som överlämnats för studien från administrationen, tillhandahölls i form av tabeller för att analysera redan givna variabler. I materialet fanns inga personnummer, namn, bakgrund och diagnos utskrivna. Ur ett etiskt perspektiv säkerställs patienternas konfidentialitet på detta sätt vilket är en styrka i studien. Resultatdiskussion Patienterna som bedömdes för undernäring, ej aktuella och ej bedömd är överrepresenterade jämfört med bedömda patienter. Detta resultat är något att ifrågasätta eftersom lagar och författningar säger att det ska det göras en bedömning vid inskrivning på alla patienter eller inom 24 timmar från att de läggs in, (Socialstyrelsen, 2000). Anmärkningsvärt är att 164 patienter har blivit inskrivna i Melior som ej bedömda. Även på dessa patienter borde det gjorts en bedömning vid inskrivning enligt anvisningar avseende riskbedömning av undernäring vid UMAS (Berg Börgdal, 2009). Anledningen till bristerna i följsamheten är svårt att förklara. En orsak kan vara olika stressfaktorer som att det är tidskrävande att göra bedömningen vid det aktuella inskrivningstillfället En annan anledning till att antalet ej aktuella är överrepresenterade kan bero på att de patienterna som vårdas i palliativ vård skrivs in under ej aktuella. Ytterligare en orsak kan vara okunskap om vikten av undernäring och vikten av att en riskbedömning ska göras. Detta påpekas bl a i studien av Johansson (2006) där det framkommer att sjuksköterskorna uppfattar den egna kunskapsnivån inom nutrition som låg. Färre än hälften ansåg att grundutbildningen inte gett tillräckligt med kunskap inom klinisk nutrition. Om patienterna är yngre eller i medelåldern finns det en risk att man underlåter att göra en bedömning med hänvisning till åldern eftersom sambandet mellan hög ålder och malnutrition är stark (men inte fullständigt). Detta gör att malnutrierade yngre patienter kan missas och därför väljes bedömningen ej bedömd eller ej aktuell på dessa patienterna. Fler riskpatienter hade möjligen kunnat upptäckas om följsamheten av riskbedömningen vid inskrivning hade varit högre. Det finns en skillnad mellan antalet patienter vid inskrivning som blivit bedömda och antalet patienter som blev bedömda enligt poängkriterierna. Skillnaden i antalet kan bero på att patienterna försämrats under vårdtillfället och att en ny bedömning gjorts enligt poängkriterierna på patienten. Alla patienter som bedömts ha måttlig eller hög risk för undernäring har fått en vårdplan upprättad. Vårdplaner som upprättats är 42 stycken jämfört med 41 stycken patienter som fått bedömning måttlig eller hög risk för undernäring. Det beror troligtvis på att en patient har fått dubbel vårdplan upprättad i Melior, istället för att upprätta ett nytt vårdtillfälle under tidigare vårdplan. Detta tyder på att följsamheten är god när det gäller att upprätta vårdplaner till patienterna som har måttlig eller hög risk för undernäring. Patientjournallagen (1985) ska patienterna när de är färdigbehandlade inom slutenvården få upprättat en omvårdnadsepikris i samband med utskrivningen Omvårdnadsåtgärderna skall sammanfattas i en omvårdnadsepikris i samband med utskrivning av patienten (SFS 2008:355). 14

Trots författningstexten ovan upprättades en omvårdnadsepikris för endast hälften av patienterna i denna studie (143 av 272). Detta kan möjligen bero på att sjuksköterskorna endast ser det som nödvändigt att skriva en omvårdnadsepikris på de patienterna som ska gå vidare i vårdkedjan t.ex. till korttidsboende eller till eget boende med stöd från kommunen. Resultatet säger inget om hur många som fick en omvårdnadsepikris gällande undernäring, utan bedömningen är gjord på alla inneliggande patienter. För att få fram en mer rättvis bedömning skull det behövas att gå in i varje patient omvårdnadsepikrisjournal för att se om anteckningar gällande undernäring har gjorts. Detta har emellertid inte varit möjligt med tanke på begränsade tid för aktuell studie. Bedömningen Nej borde ingå under Ej bedömd eller Ej aktuell för bedömning. Alternativet Nej är en variabel som inte beskriver om något val gjorts eller inte. I detta fall borde alltså alternativen i Melior ses över. Detta gör det svårt att bedöma diagrammet i sin helhet. Bristen på följsamheten av undernäring kanske beror på vilket sätt arbetsgivaren är engagerad i arbetet med att utbilda och informera vikten av följsamhet i Melior gällande undernäring Att information inte har gått ut till alla avdelningar eller att det saknas resurser och kunskap för att utbilda personalen är inget försvar för bristande följsamhet. Dokumentet gällande anvisningar avseende riskbedömning av undernäring vid UMAS kom ut juni 2009. Möjligen är detta en av anledningarna till att resultatet gällande följsamheten är bristfällig som en följd av att det inte funnits tydliga och klara riktlinjer. Enligt resultatet i denna studie lyckades inte avdelningen uppfylla ett av de allmänna målen som UMAS ställt gällande undernäring nämligen att 70 % av de inneliggande patienterna ska bedömas för undernäring, samt att 100 % av riskpatienterna ska få en upprättad nutritionsvårdplan (Berg Börgdal, 2009). Avdelningen uppfyllde endast 53 % gällande bedömning av undernäring och 100 % av patienterna som fått bedömningen måttlig eller högrisk för undernäring fick en vårdplan upprättad. Socialstyrelsen (2000) konstaterar att vårdtiden för undernärda patienterna är 50 % längre än för välnärda. Detta medför ökade kostnader och en belastning för sjukvården, där ekonomin i dag har stor betydelse. Därför är det av yttersta betydelse att följa hälso- och sjukvårdpersonalens kompetensbeskrivningar som ger klara riktlinjer för att ge patienterna en säker och god vård samt att korta vårdtiderna och att förbättra läkningsprocessen under sjukvårdvistelsen (Socialstyrelsen, 2000, 2005). Trots begränsningar i materialet som tillhandahölls gick det ändå att påvisas bristerna på följsamheten är stor gällande dokumentationen av bedömning av patienter gällande undernäring vid inskrivning samt vid utskrivning. Något som skulle ge bättre tillförlitlighet i studien är om möjligheten funnits gällande granskning och sammanställning av undernäring i alla patientjournaler som fanns i Melior på avsedd avdelning. Detta var dock inte möjligt i denna studie eftersom tiden var begränsad. 15

Slutsatser Resultatet visar att sjuksköterskorna på aktuell avdelning brister i följsamheten relativt de riktlinjer som UMAS satt upp (se Berg-Bördal, 2009). Genom bättre följsamhet och dokumentation skulle situationen förmodligen förbättras för patienterna och leda till kortare vårdtider, snabbare läkningsprocess och bättre livskvalitet, vilket i sin tur leder till minskade kostnader för samhället. Under studiens gång har det väckts en del frågor som skulle kunna vara ett underlag för fortsatta studier. Resultatet ger en beskrivning av hur dokumentationen såg ut vid en klinik på UMAS från januari t.o.m. september 2009. Underlaget är för litet för att kunna göra en generell bedömning av hela UMAS. Det skulle vara intressant att undersöka varför fastställda föreskrifter inte följs. En studie med liknande syfte och frågeställningar kan därför ses som nödvändigt för att få en klar bild hur situationen ser ut på resterande UMASkliniker. Dokumentation i Melior är ett viktigt verktyg vilket gör det möjligt att i vårdkedjan att öka följsamheten relativt de lagar och förordningar som fastställts gällande t ex undernäring. Detta kan leda till en säkrare vård för patienterna när de flyttas inom vårdkedjan och för fortsatt behandling.. 16

REFERENSER Almås, H (2002) Klinisk omvårdnad del 1, Stockholm: Liber AB Andersen, M ( 1998) Mat och kostbehandling för äldre Uppsala Livsmedelsverk Berg Börgdal, E, (2009) Anvisningar avseende riskbedömning av undernäring vid Universitetssjukhuset MAS (UMAS) Dokument nr: PS/K 2.098 Berg- Börgdal, E, Wann- Hansson, C (2007) Att identifiera, förebygga och behandla undernäring hos vuxna- punktprevalenssrudie. Kartläggning av förekomst av näringsproblem och ätproblem på UMAS 2007 Cederholm, T (2006) Undernäring vanligt inom svensk sjukvård Läkartidningen nr 21-22 volym 103 Dietisternas riksförbund m fl (2006) Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg. ISBN 91-631-6253-9. Swedish Society for Clinical Nutrition and Meta Johansson U M m fl (2006) Nutritionsbehandling inom slutenvården. Svenska sjukhus klarar inte europarådets riktlinjer. Läkartidningen, 103 (21 22): 1718-1724. Patientjournallag 1985:562 Perry, L (1997) Nutrition: a hard nut to crack. An exploration of the knowledge, attitudes and activities of qualified nurses in relation to nutritional nursing care. Journal of Clinical Nursing 6(4): 315-24. Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of nursing research, Appraisal and Utilization. Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins SFS 2008:355 (2008) Patientdatalagen Socialstyrelsen (2000) Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och be handling. Artikelnr 2000-03-011. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Arti kelnr 2005-105-1. Socialstyrelsen (2009) Nationella kvalitetsindikatorer. Vården och omsorgen om äldre personer. Artikelnr 2009-126-111. Stockholms läns landsting (2005) Regionalt Vårdprogram. Nutrition med inriktning undernäring, ISBN 91-85209-41-52. Wann- Hansson C et al (2008) Risk factors and prevention among patients with hospital- acquired and pre- existing pressure ulcers in an acute care hospital. Journal of Clinical Nursing 17 (13) 1718-1727 17

BILAGOR Bilaga 1: SGA- mätinstrument Bilaga 2: Mall för bedömning av undernäring i databasen Melior Bilaga 3: Mall för poäng beräkning av undernäring 18

Bilaga 1 SGA- mätinstrument Besvaras av patienten 1. Vikt och längd Jag är c:a.cm Jag väger c:a kg För ett år sedan vägde jag c:a..kg För 6 månader sedan vägde jag c:a..kg Under de senaste 2 veckorna har min vikt minskat oförändrad ökat 2. Mat och dryck Jag har under den senaste månaden, jämfört med normalt, ätit och druckit som vanligt mer än vanligt mindre än vanligt mycket mindre än vanligt bara drycker bara kosttillägg väldigt lite överhuvudtaget 3. Under de senaste 2 veckorna har jag haft följande problem som hindrat mig från att äta tillräckligt (ange ett eller fler alternativ) inga problem ingen aptit, ingen lust att äta illamående kräkningar diarré förstoppning ont i munnen muntorrhet smärtor smakat underligt eller inget alls besväras av lukter annat 4. Under den gångna månaden uppskattar jag min aktivitet i allmänhet som normal, inga begränsningar inte normal, men kunnat vara uppe och någorlunda aktiv inte varit i form men varit uppe mer än halva dagen varit lite aktiv, tillbringat större delen av dagen i sängen mest legat i sängen 19

Återstående frågor besvaras av läkare, sjuksköterska eller dietist 5. Sjukdomen och dess samband med näringsbehov Primär diagnos (Stadium om känt ) Metabolisk påverkan (stress) ingen liten måttlig avsevärd 6. Fysikalisk påverkan (0= normal. 1= lätt, 2=måttlig, 3= allvarlig) Förlust av subcutant fett (triceps, bröstkorg) Förlust av muskelmassa Ankelödem Sakralödem Ascites 7. SGA SGA A Om patienten under de senaste två veckorna haft en viktökning som inte enbart kan härledas till vätskeretention. Även om nettoförlusten de senaste sex månaderna varit 5-10 % och patienten haft en mild förlust av subkutant fett. Om patienten samtidigt noterat en förbättring av övriga variabler t ex bättre aptit, väljs SGA A. SGA B Om patienten uppvisar >5 % viktförlust under de två närmaste veckorna (utan att kroppsvikten börjat öka eller stabiliseras) eller om patienten har ett säkerställt minskat intag eller lätt förlust av subkutant fett. SGA C Om patienten uppvisar viktförlust på >10 % de senaste sex månaderna, allvarlig förlust av subkutant fett och muskelmassa, ofta även ödem. Vid tveksamhet om SGA B eller SGA C väljs närmast föregående. Oklar SGA B blir SGA A 20

Bilaga 2 21

Bilaga 3 BMI- bedöming < 20 och patienten < 70 år (1 poäng) > 20 och patienten < 70 år (0 poäng) < 22 och patienten > 70 år (1 poäng) >22 och patienten > 70 år (0 poäng) Om patientens BMI ligger över dessa gränser är det ingen riskfaktor. Om BMI eller annan information inte går att få fram ska patienten klassas till 2-3 poäng, tills en fullständig riskbedömning är gjord. Ofrivilig viktförlust: Ja (1 poäng) Nej (0 poäng) Har patienten gått ner i vikt ofrivilligt under de senaste månaderna är detta en riskfaktor för undernäring och ger 1 poäng. Ätproblem Ett eller flera av problem nedan (1 poäng) o Nedsatt aptit o Nedsatt ork o Snabb mättnadskänsla o Illamående/ kräkningar o Tand- och munhåleproblem o Lukt och smakproblem o Sväljningssvårigheter o Tuggsvårigheter o Problem i måltidssituationer o Mag- och tarmproblem Inga problem (0 poäng) Poäng ätproblem Här räknas poängen samman från sökorden BMIbedömning + ofrivillig viktnedgång + poäng ätproblem. o 0 poäng. Ingen risk. Patienten ligger just nu inte i någon riskgrupp. Detta kan snabbt ändras om patientens status förändras. o 1 poäng. Liten risk. Ny bedömning efter 1 vecka och nytt datum för bedömning skrivs in. På dessa patienter med liten risk för undernäring under vårdvistelsen, sätts inga åtgärder in och ingen vårdplan upprättas. o 2-3 poäng. Måttlig eller hög risk. Här ska åtgärder alltid sättas in. 22