Pacemakerbehandling. vasovagal syncope. Undvik onödig kammarpacing Läs mer på sid 4. I detta nummer. Läs mer på sid 8

Nr 2, 2004 Pacemakerbehandling vid vasovagal syncope Läs mer på sid 8 Undvik onödig kammarpacing Läs mer på sid 4 I detta nummer 3 Forskning och utveckling i Sverige ökar 4 Undvik onödig kammarpacing 7 Spara värdefull tid vid biventrikulär implantation 9 Pacemakerbehandling vid neurocardiogen vasovagal syncope Ny spännande tävling på sid 16! Vinn en mobiltelefon med kontantkort! 10 Dinamit - ICD studie 11 Workshop i lungvensablation 12 Kvalitetsregister för ICD är viktigt 14 Pacemakerverksamhet i Jönköping

St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical Sweden AB, beläget i Järfälla, är koncernens säljbolag i Sverige och rymmer de fyra produktområdena: Pacemakers, Cardiac Surgery med St. Jude Medical hjärtklaffar och Symmetry By Pass System, Interventionell Kardiologi och Elektrofysiologi samt ICD. St. Jude Medical är uppbyggt kring hörnstenarna: Kunskap, Forskning, Kvalitet och Support där vår drygt 40-åriga historia bildar en gedigen bas. Vårt mål är att tillgodose våra kunders behov genom att erbjuda de bästa lösningarna inom varje produktområde. Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE-175 84 JÄRFÄLLA Tel. 08-474 40 00 Fax. 08-760 38 55 infosweden@sjm.com www.sjm.se Ansvarig utgivare: Redaktör: Formgivning: Tryck: Innehåll 3 Forskning & utveckling i Sverige ökar 4 Undvik onödig kammarpacing 5 Programmeringstips 5 Produktinformation på Internet 6 Kardiovaskulära vårmötet 6 Utvärdering av 1688T elektroden 7 Spara värdefull tid vid biventrikulär implantation 8 Sofies pacemaker skyddar mot svimningar 9 Pacemakerbehandling vid neurocardiogen vasovagal syncope 10 AF suppression minskar flimmerbörda 10 DINAMIT - ICD studie 11 Workshop i lungvensablation 12 Ett viktigt kvalitetsregister för ICD 13 ICD Forum 14 38 års historia av pacemakerverksamhet i Jönköping 15 Utbildningsdagar i Pace och ICD 15 Ny femoralispunktion med Angio- Seal inom 90 dagar 16 Tävling 16 Kongressagenda 16 Utbildningar Ulf Grape Anneli Wiklund Sinnebild AB Media Produktion AB Utökat skandinaviskt samarbete St. Jude Medical har beslutat att tydligare forma en skandinavisk organisation för att skapa synergieffekter vilket jag är den första att välkomna. Visst finns det en del olikheter mellan länderna, men oerhört många fler likheter. Samarbetet utökas inom de områden som lämpar sig, exempelvis support, utbildning, marknadsföring och kliniska studier. Med detta kommer vi att få en effektivare organisation i Skandinavien, som jag hoppas att ni som kunder kommer att se resultatet av. SLF (Svenska Sjuvårdsleverantörers Förbund) har tagit fram en affärskod, som reglerar det etiska förhållningssättet mellan medlemsföretagen och våra kunder. Alla medlemsföretagen förbinder sig att hålla sig till dessa regler i alla affärskontakter med landsting. Jag välkomnar detta och vi har skapat en grupp i St. Jude Medical, som arbetar med att klargöra vad som är tillåtet och inte i den praktiska vardagen. Under december 2003 och januari 2004 genomförde vi en kundundersökning bland våra pacemakerkunder. Ett åttital läkare och sjuksköterskor tog sig tid och svarade på frågor som konsultgruppen Miklagård arbetat fram. Överlag verkar ni mycket nöjda Ny medarbetare Inom divisionen Cardiac Rhythm Management har vi glädjande utökat med ytterligare en person, Anders Malmborg. Anders kommer att arbeta som säljansvarig inom Elektrofysiologiska produkter i Sverige. Med alla de uppmärksammade fall det skrivs om i pressen, känns det skönt att tillhöra en organisation som tar allvarligt på det etiska förhållningssättet till kunden. Ser fram emot en spännande höst med vår nya organisation, men framförallt givande möten med er kunder. I detta nummer finner du flera artiklar och produktnyheter, som jag hoppas du finner intressanta. Trevlig läsning Ulf Grape Chef Skandinavien, St. Jude Medical Telefon: 08-474 41 81 E-post: ugrape@sjm.com Tack för dina synpunkter med oss som företag, men det finns några områden där vi kan bli bättre. Jag vill med dessa rader tacka er alla som medverkade i undersökningen. Ni hjälper oss att utvecklas i rätt riktning! Krister Johansson, CRMD chef Närmast kommer Anders från GE Medical IT, där han haft nordiskt försäljningsansvar av systemlösningar gällande EKG-hantering. Med tolv års erfarenhet av teknisk hantering av EKG signaler, föll intresset att fördjupa sig ytterligare inom ett närbesläktat område med mer klinisk inriktning. Anders är 40 år och är bosatt i Stockholm. På fritiden cyklar han gärna mountainbike, paddlar kajak och träffar vänner. Vi önskar Anders hjärtligt välkommen! Anders kan kontaktas på tel. 070-319 2726 eller e-post: amalmborg@sjm.com

Forskning & Utveckling i Sverige ökar Med fokus på senaste teknik, kvalitet och säkerhet utvecklar St. Jude Medical produkter inom arytmiområdet (Cardiac Rhythm Management Division- CRMD). Bara i Sverige har organisationen för Forskning & Utveckling (F & U) utökats från 70 till 120 personer under de senaste tre åren. De svenska F&U avdelningarna är gemensamma med enheterna i Californien, USA. När man planerar var olika projekt skall bedrivas, beslutas detta baserat på kompetens, resurser och kliniska samarbetspartner. Flertalet projekt utförs dock gemensamt. Något som enbart görs i Sverige är utveckling av pacemakerelektroder. St. Jude Medical koncernen är F&U intensiv och av omsättningen 2003 på 15 miljarder SEK investerades 1,8 miljarder (12 %) till F & U. Vid anläggningen i Järfälla arbetar Magnus Öhman, utvecklingschef i Järfälla och Karin Ljungström, forskningschef. Magnus ansvarar även för teknikutvecklingen inom CRMD globalt. Forskningsavdelningens uppdrag Vid forskningsavdelningen för CRMD utreder man huruvida kliniska koncept och idéer kan förverkligas. De områden man arbetar med inom arytmi är bradykardi, takykardi, hjärtsvikt, förmaksflimmer samt nya indikationer. Den i särklass största satsningen i dag (cirka 90 %) ligger inom Cardiac Resyncronisation Therapy, CRT. Exempelvis arbetar man med att utveckla biventrikulär AutoCapture. På senare år har man även arbetat en hel del med följdsjukdomar, så kallade comorbidities, berättar Karin Ljungström, forskningschef. Ett exempel på detta är forskning kring sömnapné. Det finns obstruktiva och/eller centrala orsaker till detta och ett samband med hjärtsvikt har påvisats. I nuläget tittar man på monitorering av andningen och man tror sig lättare kunna behandla den centrala formen med pacing. Vidare kan detta leda till utveckling av en terapiform. Forskning bedrivs även kring olika typer av hemodynamiska sensorer, bland annat för hjärtsviktsdiagnostik och inte minst Impedans-sensorer för Minutventilation. Säkerhet och riskhantering är ett område som vi är mycket bra på. Utvecklingen tar vid När väl ett nytt kliniskt koncept har fastställts av forskningsavdelningen fortsätter arbetet på utvecklingsavdelningen. Här omsätts teorierna till en konkret produkt. Det handlar även om vidareutveckling av befintliga produkter genom kundönskemål, säger Magnus Öhman, utvecklingschef. Ett idag framträdande projekt handlar om utvecklandet av en ny programmerare för pacemaker och ICD-uppföljningar. Här handlar det mycket om kommunikation. Snabbare hastighet, kommunikation med pacemaker/icd från ett längre avstånd och olika nätverkslösningar. Parallellt med programmerprojektet löper även utveckling av ny gemensam produktplattform för pacemakers och ICD. Det innebär att produkterna kommer att nyttja samma komponenter där det är relevant såsom elektronik, programvara, algoritmer och programmerarens användargränssnitt. Detta underlättar för användaren att arbeta med båda typer av produkter och är produktionsmässigt mer effektivt, säger Magnus. Kvalitet och Säkerhet St. Jude Medical uppfyller alla relevanta krav gällande europeiska standarder, tillförlitlighetskrav och riskhantering. Omfattande tester utförs gällande elektromagnetisk Interferens, EMI. Vid enheten i Järfälla finns ett speciellt avskärmat plåtrum som används för EMI tester, gällande nuvarande och kommande krav. Genom att vi deltar i europeiska och internationella standardgrupper, kan vi tidigt jobba med krav som formellt kommer om flera år, avslutar Magnus Öhman. 3

Undvik onödig kammarpacing Artikeln skriven av Öl. Carl-Johan Höijer, Universitetssjukhuset i Lund 1988 publicerade Prof. Mårten Rosenkvist, då i Huddinge, en epokgörande studie tillsammans med doktorerna Brandt och Schüller från Lund. Man jämförde AAI-pacing med VVI hos patienter med sjuk sinusknuta (1). Man fann då att VVI-patienterna hade signifikant mer förmaksflimmer (47 % mot 6.7 % i AAI) och även sämre överlevnad med en mortalitet på 23 % mot 8 % och dessutom mer hjärtsvikt (37 % mot 15 %). Att VVI är olämpligt hos patienter med bevarad sinusfunktion har sedan dess ansetts som självklart, men anledningen till detta har hittills ansetts vara avsaknaden av AVsynkroni med enbart kammarpacing. Kammarpacing har visat ogynnsamma effekter På senare tid har det emellertid framkommit data som indikerar att kammarpacing i sig kan ha ogynnsamma effekter. Michael Sweeney et al (2) jämförde i en artikel i Circulation 2003, VVIR med DDDR hos patienter med sjuk sinusknuta och normal QRSbredd. Man fann en ökad risk för förmaksflimmer och hjärtsvikt hos patienter med DDDR. Förklaringen till detta till synes paradoxala resultat är att det som befanns utgöra den främsta riskfaktorn för förmaksflimmer och hjärtsvikt, var den sammanlagda mängden kammarpacing. Risken ökade linjärt med hur mycket kammaren stimulerades. Eftersom DDDR är ett triggat mode gick den gruppen med kammarpacing till 90 % medan VVIR-gruppen bara hade kammarpacing 58 % av tiden. Ytterligare stöd för denna tanke gavs i och med resultaten från The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial (DAVID) (3). Här jämfördes VVI-backup pacing med basfrekvens 40 med DDDR med basfrekvens 70 hos patienter med ICD och nedsatt vänsterkammarfunktion, men utan pacing-indikation. Hos dessa 506 patienter såg man en signifikant högre risk för den kombinerade bilden av död och vård på grund av hjärtsvikt hos patienter i DDDR, som av naturliga skäl hade mycket mer kammarpacing. I dagsläget finns ett flertal stora randomiserade studier (MUSTIC, MIRACLE, IN-SYNC med flera) som påvisat effekten av biventrikulär pacing, hos patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion och breddökat QRS med vänstergrenblock. Stimulering av höger kammares apex skapar desynkroni Stimulering av höger kammares apexregion med en konventionell pacemaker ger upphov till en liknande EKG-bild. Möjligen är det denna pacemakerinducerade desynkronisering som ligger bakom de negativa effekterna av kammarpacing. Således finns mycket att vinna på att undvika kammarpacing så mycket som möjligt. Noggrann pacemakerprogrammering och användande av de algoritmer som finns, till exempel Auto Intrinsic Conduction Search eller AV/PV-hysteres, är av stor vikt. Det bästa sättet att undvika onödig kammarpacing är dock i mitt tycke att inte sätta in en kammarelektrod i patienter som inte behöver det, det vill säga patienter med sjuk sinusknuta med intakt AV-överledning bör få en AAIR-pacemaker. 4 Referenser: 1. Rosenqvist M, Brandt J, Schüller H. Long term pacing in sinus node disease: Effects of stimulation mode on cardiovascular morbidity and mortality. Am Heart J 1988:116;16-22. 2. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107:2932-37. 3. Wilkoff B, Cook J, Epstein A et al. Dual chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator. JAMA 2002;288:3115-23.

Programmeringstips för att undvika kammarpacing 170 ms 170+120 ms 170+120 ms 170+120 ms 170 ms Programmerad PV tid Auto Intrinsic Conduction Search Figur 1. Auto Intrinsic Conduction Search (AICS) är en algoritm som automatiskt söker efter egen kammaraktivering. Den dynamiska delen av denna algoritm förlänger AV/PV intervallet utan att kompromissa cardiac output genom en permanent lång AV/PV tid. Kliniska fördelar med AICS Förbättrad hemodynamik med en normal ventrikulär aktivering hos patienter med intakt AV-nodal överledning Förbättrad batterilivslängd genom sensing av egen kammaraktivering (inhibering av pacing) AICS algoritmen Periodvis förlängs AV/PV tider med ett programmerbart värde (i ms) för att söka efter egen överledning Algoritmen används hos patienter där egen AV-synkroni premieras före kammarstimulering Bibehåller hög Max Track Rate och 2:1 blockfrekvens Hur algoritmen fungerar När ett värde för AICS är programmerad söker pacemakern efter egen överledning med fem minuters intervall. Det gör den genom att addera AICS till AV/PV tiden. Om en R-våg inte sensas under AV/PV förlängningen återgår den till programmerad AV/PV tid. Sensas en R-våg under AV/PV förlängningen kommer denna att kvarstå ända till en kammarhändelse stimuleras, se figur 1. Vid detta tillfälle återgår enheten till programmerade AV/PV tider till nästa sökintervall. Programmeringstips för att undvika kammarstimulering! En förbättring i senaste ADx modeller ger möjlighet att även nyttja Rate responsive PVARP/Vref för att åstadkomma hög 2:1 block frekvens. Undvik Rate Responsive AV/PV delay då denna kortar AV/PV tiderna vid frekvenser över 90 slag/min, när AICS samtidigt stängs av. Programmera något längre AV/PV tid än den fabriksinställda. Tips! Nedan visas ett förslag på programmering av patient med sjuk sinusknuta, med bibehållen AV överledning. Se figur 2. Basic Parameters Mode DDDR Sensor On Baserate 60 Max Tracking Rate 150 2:1 block rate 185 AV Delay 190 PV Delay 170 Rate resp. AV/PV delay Off Shortest AV/PV delay 70 V. Ref 250 PVARP 275 Rate resp. PVARP/VRef Medium Extended parameters Auto Intrinsic Conduction Search 120 Figur 2. Produktinformation på internet Nu kan vi glädja er med att vår Reference Guide finns tillgänglig via vår hemsida www.sjm.se. Där kan du hitta all information som finns i den tryckta versionen gällande alla fabrikats produkter i form av modellnummer, konnektorfattningar, utbyteskriterier med mera. Klicka på Läkare våra produkter för att hitta till sökfunktionen. Hoppas att det kan vara till er hjälp! www.sjm.se 5

Kardiovaskulära vårmötet Årets kardiovaskulära vårmöte hölls vid svenska mässan i Göteborg. Ett mycket väl arrangerat och bra möte. Bland annat handlade ett symposium om mortalitetsvinster med ICDbehandling hos patienter med risk för plötslig hjärtdöd utan tidigare VT/VF. Dr Frieder Branschweig, Karolinska Universitetssjukhuset Solna presenterade resultat från SCD-Heft studien. Definite och Dinamit studierna presenterades av Dr Per Blomström Akademiska Sjukhuset Uppsala och Companion studien av Dr Åke Svedberg, Östra Sjukhuset. Vinnare av cykel under vårmötet Under vårmötet kunde St. Jude Medical visa upp en rad nya produkter och utställningsmontern var välbesökt. Samtidigt anordnades en frågetävling i vår monter där priset var en cykel. Karin Collberg, Kärnsjukhuset i Skövde vann högsta vinsten. Grattis! 6 Utvärdering av 1688T elektroden visar goda resultat Hösten 2003 lanserades vår nya aktiva pacemakerelektrod, Tendril SDX 1688T. Denna elektrod är en vidarutveckling av våra två tidigare modeller, 1388T och 1488T. I samband med lanseringen genomfördes en datainsamling på 10 olika kliniker i Sverige. Totalt implanterades 63 elektroder, 52 i förmaket och 11 i kammaren. Implantatören fick svara på några frågor kring hanteringen av elektroden i varje enskilt fall med svarsalternativen; Ej godkänd (EG), Godkänd (G), Väl godkänd (VG) samt Mycket väl godkänd (MVG). Införsel av elektroden VG/MVG i introducer eller ven 92% genom vensystemet 87% passage förbi klaffplanet 78% Elektrodpositionering 80% Elektrodmapping 77% Elektrodfixering 76% Röntgensynlighet 72% Tabell 1. Andelen implantatörer som bedömde hanteringen av elektroden som VG eller MVG. A. Tröskel (V) 0.6±0.2 A. Impedans (Ohm) 554±135 P-vågsamplitud (mv) 3.3±2.0 Tabell 2. PSA mätvärden från implantationen. Förmakselektroder (52 st). V. Tröskel (V) 0.8±0.3 V. Impedans (Ohm) 691±206 R-vågsamplitud (mv) 11.0±5.0 Tabell 3. PSA mätvärden från implantationen. Kammarelektroder (11 st).

RESYNCHRONIZING RHYTHMS AND SAVING LIVES QuickSite LV Lead Reflexion Cannulator Catheter with Lumen Tendril SDX Lead Riata ICD Lead Epic HF CRT-D Apeel CS Catheter Delivery System Atlas + HF CRT-D Spara värdefull implantationstid Lättare åtkomst vid biventrikulär implantation Apeel CS introducer Underlättar placering av Quicksite LV-elektroden genom nytt material i skidan och smörjande ytbehandling Hjälper till att behålla elektrodläget när skidan enkelt skalas av Lättavlägsnad och tät hemostatisk ventil som tar 0,014 guidewire Fem olika kurvstorlekar för åtkomst till CS Reflexion Cannulator Styrbar kateter för att enklare kannulera CS En lumen som tillåter passage av guidewire eller kontrast Bra grepp i handtaget Quicksite 94,4% FRAMGÅNGSRIKA IMPLANTATIONER* <1% DISLOKATIONSFREKVENS* Distala S-formen gör tippen styrbar Mindre risk för dislokation over-the-wire eller styletteknik * Capture threshold 1.6 +- 1.4V. Resultat från RHYTHM ICD/Quicksite elektrodstudie presenterad på ACC 2004. 7

Sedan jag fick pacemaker har jag inte svimmat I november 2003 fick jag en obehaglig känsla när jag cyklade nerför en backe. Plötsligt svartnade det för ögonen, men det gick över och jag blev mest fundersam över varför det kändes så, berättar Sofie. 8 Sofie Fritzell är 20 år och kommer från Stockholm. Sedan 1 år tillbaka är hon bosatt i Örebro och studerar internationell rättsvetenskap vid Örebro Universitet. På fritiden är hon väldigt aktiv, tränar ofta på gym, går på spinning och simmar. I november förra året började Sofie känna av yrsel och svimningskänsla vid olika tillfällen. Jag svimmade när jag satt och läste Någon månad senare fick jag samma känsla när jag satt och pluggade. Det svartnade för ögonen. Jag svimmade av mitt på golvet, berättar Sofie. Det fanns ingen i närheten, jag vaknade upp och var helt själv. Jag åkte till akuten där jag fick ligga för observation över natten. Man tog prover, men kunde inte hitta någon orsak till varför jag svimmat. I januari 2004 var jag på en resa till Egypten och kunde känna av tendenserna även där, men jag svimmade aldrig, fortsätter Sofie. Straxt efter hemkomsten från Egypten fick jag påbörja EKG-registrering, som var planerad till 2 veckor. Föll över spisen och brände mig Dagen innan jag skulle lämna tillbaka R-testet hände det igen. Jag stod framför spisen och lagade mat och kände mig yr. Jag svimmade och hamnade olyckligt på de varma plattorna och fick en brännskada i ansiktet, säger Sofie. Jag har inte svimmat sedan jag fick min pacemaker så det känns skönt! Jag hamnade på sjukhuset och låg inlagd på plastiken i 2 veckor. EKGregistreringen visade att jag hade väldigt långsam puls och ännu fler tester gjordes. Jag fick stå på en tippbräda (TILT), men då kände jag inget speciellt. Läkarna bestämde att jag skulle få en pacemaker för att skydda mig mot svimningar. Efter en vecka fick jag min pacemaker vilket var en jobbig procedur. Framförallt var det jobbigt att vara vaken och samtidigt höra hur läkarna stod och diskuterade om elektroden satt som den skulle, vilket gjorde mig orolig. Det gjorde inte ont på något sätt, men det var skönt när det var över, berättar Sofie. Min omgivning var mest orolig Min mamma bodde hos mig under en tid innan jag fick min pacemaker. Själv var jag inte speciellt orolig förrän olyckan inträffade vid spisen. Första tiden med pacemakern kände jag inget speciellt. Den är inte alls i vägen och den känns knappt. Ibland kunde jag känna av att den arbetade på kvällarna, men efter justering märker jag inget. Fallbeskrivningen här intill är skriven av behandlande kardiolog Peter Linde.

Pacemakerbehandling vid vasovagal syncope? Till kardiologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro remitterades Sofie, 20 år, efter upprepade syncope attacker. Hon vårdades på plastikkirurgen för tredje gradens brännskador på ena kinden som hon ådragit sig i samband med en svimningsattack. Sofie är väldigt aktiv, tränar ofta på gym, går på spinning och simmar. Det senaste året har hon haft fyra regelrätta syncope samt ett stort antal presyncope episoder. Man finner inget som talar för att det är situationsutlöst. Under utredning med R-test (loop recorder) den 4 februari 2004 syncoperade hon och föll så olyckligt över spisen, att hon ådrog sig en brännskada på kinden. Strax innan svimningen upplevde hon obehag och aktiverade loop recordern som registrerade en asystoli på 18 sekunder (figur 1). Ett 12-avlednings EKG visade sinusbradykardi med normal PQ tid och normala QRS komplex. Valet av behandlingsmetod Ett TILT-test med nitroprovokation utfördes men detta var inte helt konklusivt, eftersom hennes symtom inte kunde reproduceras. Reaktionsmönstret talade för cardioinhibitorisk syncope. Under den fortsatta utredningen drabbades hon av ytterligare en syncope-attack med en lätt hjärnskakning som följd. Någon form av behandling var således klart indicerad. Den maligna karaktären av patientens syncope gjorde att vi beslutade att implantera en pacemaker. Sofie opererades den 9 mars 2004 och erhöll en Indentity ADx DR från St. Jude Medical. Vi programmerade den i DDI base rate 60. Interventionsfrekvensen var 100 ppm i 3 minuter vid en bradykardi < 35 ppm. Vid återbesök efter 1 månad hade hon inte haft några ytterligare syncope-attacker, men fortsatta besvär med presyncope samt obehag av palpitationer nattetid. Pacemakerns diagnostik visade att den hade intervenerat ett flertal gånger på grund av nattliga bradykardier (figur 2). Vid nästa besök programmerades pacemakern till DDD och efter detta har Sofie varken haft några syncope/presyncope symtom eller nattliga palpitationer*. Studier om vasovagal syncope Vasovagal syncope är ett tillstånd med kraftig hypotension med eller utan bradykardi orsakad av perifer vasodilatation. Tillståndet är oftast benignt och behandlingen bör baseras på råd om livsföring men kan ibland kräva aktiv behandling. Resultaten från farmakologiska studier är ganska nedslående (1), men betablockad kan i vissa fall övervägas. Pacemakerbehandling är ett alternativ som prövats i ett flertal studier (2-3). Resultaten från de första randomiserade studierna var mycket uppmuntrande med 80 %-ig symtomreduktion vid pacemakerbehandling. Tyvärr kunde senare, mer väldesignade studier, inte verifiera de initiala resultaten (4). Pacemakerindustrin har varit aktiv och tagit fram olika algoritmer, (Advanced Hysteres, Ratedrop respons, Contractillity sensor detection) för att åstadkomma effektiv stimulering vid vasovagal syncope, men någon jämförelse av dessa har inte gjorts vetenskapligt. Oavsett vilken algoritm som * Red. anm. Intervention kan undvikas i vila om Rest Rate programmeras till en något högre nivå än Hysteres Rate. Fallbeskrivning av Dr. Peter Linde vid Universitetssjukhuset i Örebro Läs Sofies egen berättelse i artikeln intill. används krävs ofta en hel del programmeringsinsatser för att uppnå optimal effekt utan att få pacemakerrelaterade besvär. Sofie är ett bra exempel på detta. Reaktionen vid TILT test har använts för selektion av patienter och som hjälp vid pacemakerprogrammering. Man kan nog ifrågasätta detta med tanke på vad som visats i flera studier där resultat vid TILT-test inte alltid stämmer överens med den kliniska händelsen (5). TILT testet ger dock i det flesta fall värdefull information och får anses som en viktig del av en syncope utredning. Referenser: 1. Prevention of Syncope Trial (POST): A randomized clinical trial of beta blockers in the prevention of vasovagal syncope. Rationale and study design R. Sheldon, S Rose S Connolly, on behalf of the POST investigators. Europace (2003) 5, 71-75. 2. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS) A Randomized Trial of Permanent Cardiac Pacing for the Prevention of vasovagal Syncope. J Am Coll Cardiol 1999;33:16-20. 3. Dual-Chamber Pacing in the Treatment of Neurally Mediated Tilt-Positive Cardioinhibitory Syncope Pacemaker Versus No Therapy: A Multicenter Randomized Study. Richard Sutton, Michele Brignole, Carlo Menozzi, Antonio Raviele,Paolo Alboni, Paolo Giani, Angel Moya, for the Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators Circulation. 2000;102-.294-299. 4. Therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): A randomized trial. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Morillo C, Gent M; VPS II Investigators. Pacemaker JAMA. 2003 May 7;289(17):2224-9. 5. A cardioinhibitory response to Head-Up Tilt Test does not predict bradycardia during spontaneus syncope recurrence; A implantable loop recorder based study. Christophe Jego, Jaen-Claude Deharo, Philippe Heno. NASPE abstract 2003 part II 576. Symtom Figur 1. EKG-registrering från en loop recorder visar en takykardi vid symtom strax före bradykardi/asystoli. Figur 2. Lagrade IEGM från pacemakern visar bradykardiepisod under 35 ppm, vilket triggar till intervention. 9

Vilka av dina pacemakerpatienter kommer att utveckla förmaksflimmer? DINAMIT ICD studie Dinamit var en öppen, randomiserad multicenter studie på patienter med optimal medicinsk behandling efter en akut hjärtinfarkt och lågt EF. Syftet med studien var att fastställa ICDns betydelse hos dessa patienter. Primär end-point för studien var all typ av mortalitet, sekundära end-points var arytmidöd och livskvalitet. Alla dödsfallen bedömdes blint, de som gjorde bedömningen kände ej till om patienten hade ICD eller ej. 10 AF Suppression : För att du inte kan förutsäga framtiden ADOPT-A studien visade att pacing med aktiverad AF Suppression algoritm minskar symtomatisk flimmerbörda hos patienter med sjuk sinusknuta och förmaksflimmer. 1 25% minskad symtomatisk flimmerbörda totalt, ADOPT 1 36% minskad symtomatisk flimmerbörda, exkluderat DDDR responder, ADOPT 1 60% reducerade symtomatiska AF episoder 6 månader före respektive 6 månader efter implantation, ADOPT 1 50% minskad flimmerbörda vid apendix placering av förmakselektrod, OASES 2 71% minskad flimmerbörda vid låg septal placering av förmakselektrod, OASES 2 Ref. 1. Carlson, M., Ip J, et al. A New Pacemaker Algorithm for the Treatment of Atrial Fibrillation. Results of the Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT). J Am Coll Cardiol 2003; 42(4): 627 633. 2. De Voogt W, et al. OASES trial: Overdrive Atrial Septum Stimulation in patients with paroxysmal Atrial Fibrillation and class 1 and 2 pacemaker indication. Inklusionskriterier Hjärtinfarkt 6-40 dagar innan inklusion LVEF <= 35% Förhöjd hjärtfrekvens (medel RR intervall <=750ms) Nedsatt hjärtfrekvensvariabilitet, sinus RR intervall <=70ms Exklusionskriterier NYHA klass IV Förväntad överlevnad mindre än 2 år beroende på andra sjukdomar Instabil kranskärlssjukdom samt planerad bypasskirurgi inom 4 veckor efter hjärtinfarkten Metod Totalt deltog 73 kliniker från 10 olika länder. Från Sverige deltog Uppsala och Huddinge. 1016 patienter uppfyllde kriterierna för studien, av dessa ville 674 delta i studien. 332 randomiserades till ICD-gruppen och 342 till kontrollgruppen. Patienterna följdes i minst 2 år. Resultat Båda grupperna hade likvärdiga base-line egenskaper och optimal medicinering. Majoriteten av patienterna var män och medelåldern 62 år. Bara ett fåtal patienter hade en indikation för permanent pacing. Det var ingen signifikant skillnad i antalet dödsfall mellan de två grupperna. Totalt dog 120 patienter, 58 i kontrollgruppen och 62 i ICD-gruppen. Däremot var det en signifikant skillnad i antalet patienter som dog i en arytmidöd, 12 stycken i ICD-gruppen och 29 i kontrollgruppen (P= 0,009). ICD terapi reducerade den kumulativa risken för arytmidöd med 58 % (95% CI, 0,22-0,83) jämfört mot kontrollgruppen. Den reducerade risken för plötslig hjärtdöd i ICD-gruppen motverkades av en ökad icke arytmisk död i denna grupp jämfört mot kontrollgruppen. Se figur 1. Mortalitet under studien. Slutsats ICD terapi hos högriskpatienter reducerar inte tidig mortalitet efter en hjärtinfarkt. Dock reducerar ICD signifikant arytmidöd, men detta motverkades av högre icke-arytmidöd. Det kan tänkas att ICD hos patienter tidigt efter en hjärtinfarkt ändrar typ av mortalitet från arytmisk till icke-arytmisk. Studien visar en begränsad nytta av profylaktisk ICD. Ref. Dinamit studien presenterades på NASPE 2004. % 87 6 5 4 3 2 1 0 p = 0,66 Total mortalitet p = 0,009 Arytmidöd p = 0,16 Icke arytmidöd Figur 1. ICD Kontroll

Steen Jensen och Philippe Mabo diskuterar. Niklas Wallenius studerar. Workshop i lungvensablation I februari i år anordnades för första gången kursen State of the Art on Pulmonary Vein Ablation. St. Jude Medical har tillsammans med Hospital Pontchaillou, CHU Rennes University Centre i Frankrike tagit fram denna kurs, så kallad Workshop. Syftet med kursen är att närma sig och förmedla en förståelse för den nya spännande tekniken att bota förmaksflimmer. Lärare på kursen är Professor Philippe Mabo och Dr. Dominique Pavin från Rennes. Vid detta första kurstillfälle deltog Dr. Steen Jensen och BMA Niklas Wallenius från Norrlands Universitetssjukhus. Kursen inleddes med en teoretisk genomgång av tekniken bakom lungvensablation och därefter ett aktivt deltagande i en riktig procedur. Efter cirka 2,5 timmar och 48 RF applikationer hade alla fyra lungvenerna isolerats. Kursen var mycket lyckad och genomfördes under trevliga former. Det gavs mycket utrymme för frågor, diskussioner och många glada skratt. I maj i år startade man med lungvensisolering i Umeå och fram till september har 15 procedurer genomförts. Berit Larsson Produktchef ICD/EP Dominique Pavin styr katetern på plats. Figur 1: Registrering av potentialer från den nedre högra lungveven med en Livewire Spiral HP. 11

Viktigt med ett kvalitetsregister för ICD Svenska ICD- och Pacemakerregistret är ett nationellt medicinskt kvalitetsregister. Pacemakerregistret startades 1989 på initiativ av Svenska Cardiologföreningen och aktiva pacemakerläkare. I januari 2004 startades även ICD-registret, utifrån gemensam databas enligt dansk modell. Årligen görs omkring 6000 pacemakeroperationer och 350 ICD implantationer i Sverige. Öl. Fredrik Gadler vid Karolinska sjukhuset i Solna är ansvarig för ICDoch pacemakerregistret och Anita Fredenson är koordinator. Båda har arbetat under lång tid med pacemakerregistret och varit med och utvecklat internetlösningen. Samtliga implanterande kliniker i Sverige rapporterar till registret som sammanställer kvartals- och årsrapporter över ICD- och pacemakeranvändande i Sverige. Det blir en klar kvalitetsförbättring nu när uppgifterna fortlöpande läggs in via internet och man kan direkt få återkoppling och statistik, säger Fredrik Gadler. Med hjälp av registret kan läkarna följa upp komplikationer och användandet av olika behandlingsmetoder inom området. Syftet är att öka patientsäkerheten och höja kvaliteten i vården. I det nya internetbaserade systemet kan läkaren via webplatsen överföra uppgifter om ingreppet och patientstatus online. Värdefulla uppgifter kan matas in i samband med patientens uppföljningsbesök. Särskilt viktigt kan detta vara för patienter som behöver söka vård på annat sjukhus, där informationen om patientens system kan öka säkerheten för patientens fortsatta vård. Det är intressant att följa utvecklingen inom ICD behandling som är i ett expansivt skede. Statistiken visar andelen traditionella ICDer jämfört med biventrikulära, enkammare jämfört med tvåkammare, primär- eller sekundärindikation, avslutar Fredrik Gadler. Fotnot: Registrens hemsida är www.pacemakerregistret.se. 450 350 300 92 112 250 52 46 200 37 150 277 293 100 216 229 181 50 80 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Figur 1. Totalt antal implanterade ICD i Sverige sedan 1998. 80 70 60 50 Nyimplantation Utbyten Öl. Fredrik Gadler är ansvarig för ICDoch pacemakerregistret vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. 40 30 70 57,1 20 10 31,7 42,2 40,6 41,8 12 0 Sverige Norge Danmark Finland Island Norden Figur 2. Antalet implanterade ICD per miljoner invånare i de nordiska länderna år 2003. Anita Fredensson är ICD- och pacemakerregistrets koordinator.

ICD Forum I april träffades ICD läkare från hela Sverige för att diskutera samt rådfråga kollegor om spörsmål kring ICD behandling. Detta var tredje gången sedan 2001 och det fanns många intressanta ämnen att diskutera. Erik Ljungström från Universitetssjukhuset i Lund inledde dagen med att redogöra resultat från studier där man undersökt så kallad smärtfri behandling av snabba VT, det vill säga med hjälp av läkemedel, ATP terapi samt lågenergichocker. Bengt Sandstedt från Sahlgrenska Universitetssjukhuset berättade om höga defibrilleringströsklar, vad som påverkar DFT samt när och hur man bör inducera VF och testa på nytt. Intressanta data från en pågående undersökning gav oss alla en del att fundera på. Hjörtur Oddson från Universitetssjukhuset i Örebro redogjorde för många intressanta patientfall med inadekvat ICD behandling och vad detta har berott på. Inadekvat behandling har inte bara varit felaktiga chocker levererade på grund av sinustakykardi, utan kan även ha varit brist på leverans av chocker av olika skäl. Det nya ICD registret presenterades av Fredrik Gadler från Karolinska Universitetssjukhuset Solna, där han visade statstikuppgifter och gav en demonstration av datainmatning. Per Blomström från Akademiska Sjukhuset i Uppsala gav en bra sammanfattning av aktuella studier inom primärpreventiv ICD behandling och hur dessa rön på sikt kommer att ändra indikationerna för ICD implantation. ICD Forum är ett återkommande möte. Feed-back från årets möte var att vi nästa gång använder mer tid till att diskutera enskilda patientfall. Vi på St. Jude Medical vill rikta stort tack till alla som kom och bidrog till ett lyckat möte! Room to breathe OPTIMAL CLEARANCE FRÅN CORONARERNA GER OPTIMALA IMPLANTATIONSMÖJLIGHETER. Supraannulär position ger bästa förhållande mellan protes och tillgängligt annulus Flexibelt polmerstent underlättar suturering Bevisad hållbarhet baserad på Biocore's långtidsresultat 13

Dr. Bengt Asking Operatonssköterska Birgitta Lindén 38 års pacemakerverksamhet i Jönköping 14 Pacemakerverksamheten på Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, startades 1966 av Dr. Ib Kruuse. Indikationen då torde ha varit höggradiga AV-block, säger Olof Svensson, överläkare i kardiologi. Olof Svensson har arbetat i Jönköping sedan 1971 och har sedan många år varit medicinskt ansvarig för pacemakerverksamheten. Vid Länssjukhuset Ryhov utför man idag cirka 220 pacemakerimplantationer per år. Upptagningsområdet är Jönköpings län och består av 330.000 invånare. Uppföljningskontroller sköts i huvudsak av tre pacemakersjuksköterskor samt av Olof själv. Samtliga operationer i länet sker alltså vid Ryhov. Däremot ansvarar sjukhusen i Eksjö och Värnamo för uppföljningskontroller, för sina remitterade patienter med sjuksköterskebaserade mottagningar. Största genomslag under åren På frågan om vilken förändring inom pacemakerverksamheten som varit störst genom åren, svarar Olof Svensson att introduktionen av multiprogrammerbara pacemakrar samt införandet av telemetri i dosorna har varit mest revolutionerande. Pacemakern kunde ju tala om hur den var inställd innan man började att programmera, berättar Olof. Vilket vid den tiden inte var en självklarhet. Nästa steg var på 80-talet då sjuksköterskor började engagera sig i programmering och kontroller. Samtidigt började man att implantera ett och annat två-kammarsystem. Användningen av tvåkammarsystem exploderade efter Hans Scüllers revision av pacemakerverksamheten i länet 1993. Andra stora förändringar enligt Olof är möjligheten att övervaka patienter med telemetri, R-test och 24 timmars Holter-EKG, för att med dessa hjälpmedel bedöma om det finns en indikation för pacemaker. I framtiden räknar vi med att ta över kontrollerna och därefter implantationerna av ICD, säger Olof Svensson. Vad är det mest intressanta inom pacemakerterapin? Den enorma utvecklingen på området som skett sedan 1969, då jag som ung och osäker tillförordnad underläkare mötte min första patient med pacemaker på Karlshamns lasarett. Någon dag senare fick vi skicka patienten till Lund för pacemakerinläggning. Den entusiasm och engagemang jag möttes av hos Dr. Hans Schüller var enorm, när jag ringde till Lund för att rapportera patienten. Att sedan se hur mycket bättre denne patient blev, har säkert betytt en hel del för mitt intresse, säger Olof Svensson. Totalekonomi mest väsentligt Avslutningsvis säger han att de viktigaste egenskaperna i ett pacemakersystem är den totala ekonomin. Inte bara kronor och ören utan även patientens välbefinnande, systemets tillförlitlighet och användarvänlighet. Något som snabbt förvandlas till kronor och ören om det strular. Carina Dybelius, Berit Thulin och Öl. Olof Svensson arbetar vid pacemakermottagningen på Länssjukhuset Ryhov. Dan Malm saknas på bilden.

Utbildningsdagar i Pace och ICD Under våren arrangerades mycket uppskattade utbildningsdagar för läkare och sjuksköterskor/bma i Pacemaker- och ICD-behandling. Dessa utbildningar var förlagda till Högbo Bruk för fyrklöverregionen och vid Ullinge i Eksjötrakten för en region bestående av syd-östra Sverige. Programmen vid dessa möten var blandat med produktutbildning av bland annat Team ADx med praktiska programmeringstips och patientfallsdiskussioner. Därutöver hölls läkarföreläsningar kring biventrikulär pacing, alternativa elektrodplaceringar i höger kammare samt höger förmak och presentation av studier (OASES, ADOPT etc.). Vid utbildningen på Ullinge handlade föreläsningarna även om livskvalitet och att undvika onödiga chocker vid ICD-behandling. Vid Högbo föreläste Öl. Per Blomström, Uppsala, Öl. Thomas Fåhraeus, Lund och Öl. Per-Lennart Ågren, Falun. Vid Ullinge föreläste Öl. Johan Brandt, Lund, Hjörtur Oddson, Örebro och Rose-Marie Pettersson, Linköping. Angio-Seal STS Plus tillåter ny femoralispunktion inom 90 dagar Genom nya rön finns ytterligare en anledning att använda Angio-Seal som förslutningsmetod vid upprepade behov av femoralispunktion i samband med angiografi. Efter att ha använt Angio-Seal är det nu tillåtet att inom 90 dagar sticka 1 cm proximalt om föregående punktionsställe. Denna förändring baseras på en studie av Dr. Robert Applegate et. al., Restick following initial Angio-Seal, publicerad i Catheterization and Cardiovascular Interventions (feb 2003). Studien visar att patienter som fått en 6F Angio- Seal STS kan ambulera inom 20 minuter och skrivas ut efter ytterligare 60 minuter. This study addresses an important concern for clinicians whose patients may return within 90 days for another procedure," said David W. Adinolfi, President of St. Jude Medical's Daig business. "Previously, this patient population might not have been considered an ideal candidate for a closure device. Now physicians can confidently deploy the Angio-Seal device in these patients, pro-viding them with the benefits of vascular closure. * I och med detta godkände Amerikanska FDA den 26 maj 2004 en ändring i bruksanvisningen för Angio- Seal, som tilllåter ny punktion enligt beskrivning ovan. Samtidigt annonserade St. Jude Medical att 4 miljoner Angio-Seal har levererats världen över. * Källa: St. Jude Medical, Inc. (ticker: STJ, exchange: New York Stock Exchange) News Release 26-May-2004. 15

Länkar hittar du på www.sjm.se Vinn en Sony Ericsson T610 mobiltelefon med kontantkort! Svara på frågorna. Det först dragna rätta svaret vinner en mobiltelefon med inbyggd kamera. Därutöver lottas 10 st kontantkort à 100 kr (Telia) ut bland de rätta svaren. De rätta svaren finns att hitta i tidningen. 1. Vad heter St. Jude Medicals nya biologiska supraannulära hjärtklaffprotes? 1) Regent X) Epic Supra 2) HP 2. Vid implantation av sinus coronarius elektrod (CRT) finns ett nytt hjälpmedel. Vad heter denna introducer? 1) Aescula CS X) Approve CS 2) Apeel CS 3. För att undvika kammarstimulering i DDD vid egen AV-överledning nyttjas algoritmen? 1) Auto Intrinsic Conduction Search X) AutoCapture 2) Advanced Hysteres 4. Nya rön gäller för användning av Angio-Seal. Vad handlar detta om? 1) FDA kräver 1 veckas utbildning för alla användare X) Passar nu även till Radialispunktion 2) Repunktion tillåts inom 90 dagar Skicka in den rätta raden på frågorna i ett mail till: tavling@sjm.com Svar senast den 22 oktober 2004. Kongressagenda CIRSE Cardiovascular and Interventional Radiological Society TCT Transcatheter Cardiovascular Therapeutics International Symposium on Catheter Ablation techniques AHA-77 th Scientific Session of the American Heart Association Medicin 2004 Barcelona, Spanien 25-29 sept Washington, USA 27 sept - 1 oktober Paris, Frankrike 13-15 oktober New Orleans, USA 7-10 november Göteborg 24-26 november 3 rd International Congress Taipei, Taiwan on Cardiovascular Diseases 25-27 november XI International Symposium Rom, Italien in Clinical Pacing 30 nov - 3 december STS ACC Transmed Cardiostim AATS NASPE Tampa, USA 24-26 januari,2005 Orlando, USA 4-9 mars, 2005 Budapest, Ungern 6-8 april, 2005 San Francisco, USA 9-12 april, 2005 New Orleans, USA 3-7 maj, 2005 Utbildningar 2004 St. Jude Medical Sweden AB erbjuder våra kunder utbildning inom pacemaker- och ICD terapi. Egen kompetens finns i företaget vilket innebär att utbildningarna genomförs i Sverige, vanligtvis på vårt huvudkontor i Stockholm. Vi är mycket flexibla och arrangerar skräddarsydda utbildningar i överenskommelse med kunden. Pace 2, Sjuksköterskor/BMA...8-9 september CRT utbildning...21 september ICD Avancerad...23-24 september Pace 2, Läkare...6-7 oktober Vi erbjuder även implantationsutbildningar nationellt och internationellt. Kontakta din säljrepresentant för ytterligare information. Våra utbildningar hittar du även på www.sjm.se. LYCKLIG VINNARE AV EN FRUKOST-TV MED INBYGGD DVD Vi gratulerar Jan Hansson, Pacemakermottagningen, Östersunds Sjukhus, som vann en frukost-tv i tävlingen från förra numret av Kärl & Hjärta. St. Jude Medical Sweden AB Tel: 08-474 40 00 Fax: 08-760 38 55 infosweden@sjm.com www.sjm.se