Kärl Hjärta. mekaniska hjärtklaff. Ablationbehandling. paroxysmalt förmaksflimmer. färre vårddagar. sjukhus Färre onödiga chocker med Photon ICD

Transkript

1 & En tidning från St. Jude Medical Sweden AB Kärl Hjärta 3 Världens 4 Ablationbehandling 6 Biventrikulär 8 Erfarenheter 10 mest använda mekaniska hjärtklaff av paroxysmalt förmaksflimmer pacing ger färre vårddagar från Huddinge sjukhus Färre onödiga chocker med Photon ICD Vinn japanskt knivset! TEMA Biventrikulär pacing Erfarenheter från Karolinska Sjukhuset och Huddinge sjukhus Arne H.W. Larsson första pacemakerpatienten avliden

2 Innehåll Världens mest använda mekaniska hjärtklaff 3 Nya möjligheter med Identity 3 Ablationsbehandling av paroxysmalt förmaksflimmer 4 BIVENTRIKULÄR PACING Biventrikulär pacing ger färre vårddagar 6 Vi kan se en förbättring av livskvaliteten 7 Rena solskenshistorierna 8 Flimmer blir svikt och svikt blir flimmer 9 Färre onödiga chocker med Photon ICD 10 Start för ny ICD-studie 10 Nu kommer Angio-Seal version 2 10 Länktips 12 Kurser våren Kongressagenda Tävling vinn ett japanskt knivset 12 St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical Sweden AB, beläget i Järfälla, är koncernens säljbolag i Sverige och rymmer de fyra produktområdena: Pacemakers, Cardiac Surgery med St. Jude Medical hjärtklaffar och Symmetry By Pass System, Interventionell Kardiologi och Elektrofysiologi samt ICD. St. Jude Medical är uppbyggt kring hörnstenarna: Kunskap, Forskning, Kvalitet och Support där vår drygt 40-åriga historia bildar en gedigen bas. Vårt mål är att tillgodose våra kunders behov genom att erbjuda de bästa lösningarna inom varje produktområde. Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE JÄRFÄLLA Tel Fax: infosweden@sjm.com Ansvarig utgivare: Redaktör: Projektledning: Formgivning: Tryck: Ulf Grape Anneli Wiklund Staffan Björk Gullers Grupp Informationsrådgivare AB G Kommunikation Tryckeri AB Orion Den sista pionjären Fredagen den 28 december avled Arne H. W. Larsson stillsamt i sitt hem efter en tids sjukdom, 86 år gammal. Arne H.W. Larsson var världens första pacemakerpatient fick han historiens första implanterbara pacemaker inopererad på Karolinska Sjukhuset. Uppfinnaren var dr. Rune Elmqvist på Elema-Schönander. Det var grunden till det som idag är en världsomspännande pacemakerverksamhet inom St. Jude Medical. Arne H.W. Larsson har betytt mycket för branschen. Han har i över 40 år varit en aktiv och uppskattad ambassadör för pacemakern. Arne har under alla år haft en nära relation till vårt företag. I och med Arnes bortgång har nu alla tre historiska pacemakerpionjärer gått ur tiden: Rune Elmqvist uppfinnare, Åke Senning thoraxkirurg som utförde första implantationen och nu, efter 26 pacemakers, har Arne H.W. Larsson lämnat oss. Vi sörjer hans bortgång och våra tankar är med hans familj. Framåt som en Gazell Vårt första nummer av Kärl & Hjärta, som kom i höstas fick ett mycket positivt mottagande och det gläder oss. Det här numret har biventrikulär pacing för behandling av hjärtsvikt som tema. Ett intressant område som kommer starkt. Vi ser effekter såsom både ökad livskvalitet och färre vårddagar för sviktpatienter. Biventrikulär pacing är resultatet av intensiv forskning och gott samarbete med kliniker runt om i världen. Apropå forskning och framsteg är det glädjande att se att St. Jude Medical hamnar högt upp på listan över de företag som växer snabbast och registrerar flest patent. Allt enligt en artikel i Dagens Industri nr 262 i november Tidningen rankade Gazell-företagen, det vill säga de företag som växer snabbast i Stockholm. St. Jude Medical hamnade på 64:e plats. Endast en av våra konkurrenter kvalade in på listan. Och då på plats 379. Arne H.W. Larsson Dessutom redovisade Uppfinnareföreningen en lista över flest registrerade patent i landet. Där hamnade vi på 14:e plats i konkurrens med företag som Ericsson, Astra, ABB, SAAB, SCA. Inte utan att man känner en viss stolthet. Med detta vill jag önska dig en god fortsättning på det nya året och trevlig läsning. Ulf Grape VD, St. Jude Medical Sweden AB 2

3 Världens mest använda mekaniska hjärtklaff HJÄRTKIRURGI Hösten 1977 implanterades den första tvåbladsklaffen i världen, utvecklad av St. Jude Medical i St. Paul, Minneapolis. Ett koncept som har visat sig mycket framgångsrikt genom åren. År 2000 var en miljon implanterade och idag ligger siffran på 1,2 miljoner. Nu har vi Regent-klaffen som behäftats med en rad nya fördelar kom den första vidareutvecklingen genom den supraanulära HPmodellen. I och med Master Serien 1994 blev SJM-klaffen också roterbar och när Regent kom 1998 var det en vidareutveckling av HPmodellen. Störst yta Med Regent har man lyckats skapa en mekanisk klaff som utnyttjar hela 84 procent av anulus yta, vilket är den största ytan för en mekanisk klaff på marknaden. Samtidigt besitter Regent-klaffen alla de fördelar som gjort St. Jude-klaffen till den mekaniska klaff flest kirurger världen över föredrar; med fördelar Icke everterande madrass som lägsta profilen, bäst frigång från väggen, laminärt flöde, 85 grader öppningsvinkel och den enda mekaniska klaff som i ett flertal studier visat lägst behov av antikoagulantia. Regent finns med två olika sykragar: standard och flexcuff. Sykragen är i bägge fallen fastsatt med ett metallband som gör klaffen lätt roterbar. FDA-studie För patienten innebär Regent mycket låga gradienter. FDA-studien som pågår har i september 2001 publicerat resultat av 6 månaders uppföljning med bland annat ekokardiografidata. Storlek 19 mm och upp har där ensiffriga gradientvärden till exempel 19 mm - 9,7 mmhg medelgradient i systole, storlek 21 mm 7,6 mmhg, storlek 23 mm Enstaka Figur åtta Kontinuerlig 6,3 mmhg. Dessa data överensstämmer med andra publicerade data från Europa. Vid mötet The Society for Heart Valve Disease i London juni 2001 presenterade till exempel Prasad liknande värden. För kirurgen innebär Regent oftast ingen förändring i teknik. Se nedanstående exempel på vanliga suturtekniker även lämpliga tillsammans med Regent-hjärtklaffen. Jan Heidebrandt Produktchef Cardiac Surgery Division Tel jheidebrandt@sjm.com Nya möjligheter med Identity En ny mycket kraftfull pacemakermodell, Identity, kommer att lanseras på den svenska marknaden under våren Som en- och tvåkammarmodell med sensorfunktion och dess övriga specifika funktioner uppfylls alla krav vid pacemakerbehandling för olika indikationer. Med en mycket sofistikerad diagnostik utökas möjligheterna till säkrare ställningstagande. Med 2- kanalers lagringsbara IEGM kan olika händelser analyseras med stor noggrannhet i efterhand.valet för att trigga till lagring kan individuellt anpassas per patient. Några av de nya funktionerna i Identity är: Lagrade IEGM i upp till två kanaler AF Suppression AFx Histogram Hjälpfunktioner i programmeraren Presentation av föregående testresultat Nyhet! PMT diagnostik Utökad Mode Switch diagnostik (tid, datum, duration, max frekvens) Förlängd livslängd och beräknad kvarstående livslängd Lagring till diskett 3

4 Ablationsbehandling av paroxysmalt förmaksflimmer Ole Kongstad, Arytmisektionen HLD Lund. 4 Paroxysmalt förmaksflimmer är en svårbehandlad arytmi. Farmakologisk behandling är ofta ineffektiv eller medför oacceptabla biverkningar. Under det senaste decenniet har man på försök börjat behandla förmaksflimmer med kateterburen ablationsteknik. Mekanismerna bakom förmaksflimmer är endast delvis kartlagda och varierar från patient till patient. För att en arytmi skall uppstå krävs det ett arytmisubstrat och en initierande faktor (trigger). Vid förmaksflimmer finns substratet i förmaksmyokardiet i form av områden med nedsatt konduktionshastighet (fibros, dilatation etc) eller så kallad Figur 2. Angiografi av lungven. anisotrop konduktion (olika ledningshastighet) i olika riktningar, eventuellt i kombination med kort refraktärtid. Triggern vid återkopplingsarytmier är extraslag. Dessa kan utgå från alla delar av förmaken och angränsande stora vener. Om triggern är stark, det vill säga många extraslag, kan arytmi uppstå även i nästan normalt myokard. Om substratet är starkt kan ett enstaka extraslag starta arytmin. Intensiv forskning under de senaste åren har visat att en betydande del av patienterna med paroxysmalt förmaksflimmer utan påvisbar strukturell hjärtsjukdom har förmaksflimmer av så kallad fokal typ där triggern är dominerande. Dessa har framgångsrikt abladerats. Här följer ett fall som beskriver en patient med förmaksflimmer som behandlats med ablation av fokus utgående från lungvenerna. Figur 1. Förmaksflimmer. Figur 3. Spiralformad lungvenskateter. Ole Kongstad Patientfall Patienten i detta fall är en 54-årig tidigare frisk och aktiv man med sju års anamnes på paroxysmalt förmaksflimmer. Det har inte kunnat kontrolleras med betablockad eller sotalol. Flimmerattackerna har kommit allt tätare och patienten har haft dagliga besvär i anslutning till fysisk och psykisk stress, dock har attackerna alltid slagit om spontant. Ekokardiografi och arbetsprov är utan anmärkningar. Bandspelar-EKG har visat måttligt med SVES och episoder med förmaksflimmer Fig. 1 Vid invasiv elektrofysiologisk undersökning ses spontant uppträdande förmaksflimmer som startar med en skur av förmaksdepolariseringar. Via V. Subclavia sin. inläggs 10- polig kateter till sinus coronarius. Via punktion av V femoralis dexter görs transeptal punktion med inläggning av SL 1 transeptal skida genom vilken det först införs en angiografikateter varefter selektiv angiografi görs av samtliga fyra lungvener se Fig. 2. Härefter inläggs en spiralformad elektrodkateter som placeras i mynningen av den lungven som önskas kartlagd Fig. 3. Vid undersökningen ses spontan uppträdande av extraslag från en av de undersökta lungvenerna Fig. 4

5 Figur 4. Spontant uppträdande extraslag. Figur 5. Först ses pacemakerartefakt sedan elektrogrammet från vä förmak och slutligen lungvens spiken. Ablationskatetern är placerad vid den pol där spiken kommer tidigast LV 7-8 och efter ca 20 sek försvinner signalen. En liten signal finns dock kvar i LV 8-9 och 9-10 som dock kan elimineras med ytterligare en behandling vid pol 9. och även förmaksflimmerattacker där spikes ses i lungvenen som kommer tidigare än i sinus coronarius (CS 9-10). Vi kan på detta vis med stor sannolikhet utesluta foci utanför lungvenerna. Dessa spikes är uttryck för att det finns stråk av myokard inne i den undersökta lungvenen. Tidigare abladerades endast i vener där man såg spontana ES, men recidivfrekvensen hos dessa patienter var hög och vid förnyad undersökning sågs ofta nya foci i någon av de andra lungvenerna. Så i dag letar man signaler i alla lungvener under sinusrytm och förmakspacing. Det eftersträvas att bryta all elektrisk kommunikation mellan förmak och lungvener och således isolera eventuella lungvens-foci från förmaken. Genom den cirkulära elektrodkateter i lungvensmynningen kan man abladera de tidigaste signalerna och oftast eliminera all elektrisk aktivitet inne i lungvenen med ett begränsat antal ablationspunkter och således undvika abladering i hela circumferencen. Ett exempel på hur en enkel applikation kan avlägsna nästan all elektrisk aktivitet i lungvenen ses i Fig 5. Själva ablationen utförs under förmaks pacing. Hos denna patient fanns det signaler i tre av fyra lungvener som abladerades. Patienten har varit fri från förmaksflimmer i sex månader utan antiarytmisk behandling och bandspelar-ekg har varit normalt. Vilka är lämpade? Vi har här redovisat en patient med förmaksflimmer där fokal ablation varit framgångsrik för att eliminera arytmin. Vilka patienter är då lämpade för denna behandling? Patienter med paroxysmalt förmaksflimmer utan påvisbar strukturell Spiral SC St. Jude Medical har tagit fram en spiralformad 10-polig kateter för lungvensdiagnostik. Denna är mjuk i tippen och är mycket tunn i dess utformning, således skonsam för hjärtvävnaden, finns i 4F och 5F. hjärtsjukdom som på bandspelar- EKG har frekventa SVES är bästa kandidater. Patienter utan påvisbara SVES kan i framtiden möjligen bli aktuella då en del patienter har visat sig ha riklig förekomst av lungvens spikes som endast undantagsvis överleds till förmaket och därför ej syns på EKG. Patienter med dilaterade förmak eller annan strukturell sjukdom som påverkar förmaken är troligen ej lämpade för fokal ablation. Andra alternativ som MAZE operation eller i framtiden linjär ablation, dock har det sistnämnda hittills visat otillfredsställande resultat. 5

6 BIVENTRIKULÄR PACING Biventrikulär pacing ger färre vårddagar Upp till 30 procent av patienter med hjärtsvikt har allvarligt ledningshinder med asynkron kontraktion av vänster kammare som följd. Vi talar om mycket dåliga patienter i NYHA-klass III. Med biventrikulär pacing, det vill säga resynkronisering av kammaraktiviteten, kan dessa patienter ges en markant förbättrad livskvalitet. Behandlingen ger snabbt resultat och antalet vårddagar kan reduceras jämfört med traditionell behandling. Behandling av svikt kostar samhället dryga 2 miljarder varje år. Cirka 70 procent utgörs av sjukhusvård. Detta visar Fredrik Gadler, överläkare på KS, och hans kollegor i en studie. I Sverige finns idag ungefär sviktpatienter och gruppen blir allt större. En av orsakerna är att vi blivit bättre på att behandla hjärtinfarkt och att sviktpatienter lever allt längre. Läkemedelsbehandling med ACE-hämmare, betablockerare och A-II-blockare är framgångsrik och räcker långt, men det finns stora patientgrupper med allvarliga former av svikt där kompletterande metoder är nödvändiga. Dit hör patienter med uttalade retledningsrubbningar, försämrad pumpförmåga (ejection fraction) och breda QRS-komplex på över 150 ms. Upp till 30 procent av patienter med Positiva resultat med biventrikulär pacing på Karolinska sjukhuset. Fredrik Gadler, Helena Karlsson, Frieder Braunschweig och sviktpatienten Björn Granqvist. kronisk hjärtsvikt har markerat ledningshinder med försenad kontraktion av vänster kammare. En metod på stark frammarsch för behandling av den här gruppen är biventrikulär pacemakerbehandling. Elektrod i venöst kranskärl Metoden innebär stimulering med tre elektroder: höger förmak och kammare samt en elektrod på utsidan av vänster kammare. Den sistnämnda elektroden förs via höger förmak in i sinus coronarius. Effekten blir en dynamisk resynkronisering av kammaraktiviteten med kortare QRS-vidd, bättre pumpförmåga, (ejection fraction) och minskat mitralklaffläckage som följd. De som i första hand kommer ifråga för behandlingen är patienter i NYHA-klass III, det vill säga patienter med mycket nedsatt hjärtfunktion. Studier som hittills är gjorda har visat på mycket goda resultat med ökad livskvalitet för patienterna. Fredrik Gadler, överläkare vid thoraxkliniken på Karolinska sjukhuset, är en av pionjärerna i Sverige på området. Vi har till dags dato lagt 75 system och det vi sett hittills är mycket lovande. Metoden är visserligen fortfarande på experimentstadiet, men trots detta råder stor koncensus bland kardiologer om fördelarna. Och biventrikulär pacing kommer att bli allt vanligare framöver. Mortaliteten kan vi i dagsläget inte säga något om, men att livskvaliteten ökar råder det inget tvivel om, säger Fredrik Gadler. Färre vårddagar Fredrik Gadler och hans kollegor genomförde nyligen en studie där 6

7 BIVENTRIKULÄR PACING Vi kan se en förbättring av livskvaliteten man tittade på de hälsoekonomiska effekterna av biventrikulär pacing. Resultatet gav vid handen att antalet vårddagar kunde reduceras. Studien presenterades i Läkartidningen, volym 97, nr 40, Viss träning Idag finns flera kliniker i Sverige som lägger in biventrikulära system, bland andra Falun, Huddinge, Lund, Umeå, Uppsala. Operationen är mer komplicerad än en vanlig tvåkammarimplantation. En viss träning är nödvändig menar Fredrik. Har man vana från PTCA underlättar det. Det krävs några försök innan man får sinus coronariuselektroden på plats. Men har man vana från vanliga pacemakersystem och de resursmässiga förutsättningarna, det vill säga ett angiolab med bra utrustning för genomlysning, tycker jag definitivt att man ska börja tillämpa metoden. Vi har haft en del utbildningar här på KS och i mån av tid ställer vi upp med det. Utveckling Hur ser man på utvecklingen av metoden? Hur kan den förbättras? Patienter med hjärtsvikt har ibland en betydande risk för kammararytmier och därmed indikation för defibrillator, ICD, behandling. Integrerade system med ICD och biventrikulär pacing tror jag kommer att bli vanligare. Sinus coronariuselektroderna är också något som skulle kunna bli bättre; enklare att implantera, bättre fixering. Idag krävs också en hög energi-output på grund av att vänsterkammarelektroden ligger utanpå hjärtat. Att få ett bättre energiutnyttjande vore önskvärt för att öka livslängden på pacemakern. Det är mörk vintermorgon på thorax på Karolinska Sjukhuset. Sviktpatienten Björn Granqvist är på uppföljning och ligger uppkopplad med ett 12-avlednings-EKG. Sjuksköterskan Helena Karlsson kontrollerar att det biventrikulära pacemakersystemet fungerar som det ska. Helena är rutinerad, med många års erfarenhet av pacemakerområdet toppat med en NASPEexamen. En amerikansk examen i pacemakerkunskap. Vi följer upp patienter med biventrikulära system var sjätte månad istället för var tolfte som för vanliga pacemakerpatienter, säger Helena. Vi gör även en livskvalitetstest på patienterna. Åtta liter vätska Björn fick diagnosen hjärtsvikt för ungefär fyra år sedan. Jag hade åtta liter vätska i kroppen, levern var stor och jag mådde inget vidare, berättar Björn implanterades ett biventrikulärt system och sedan dess har livskvaliteten förbättrats avsevärt för Björn. Nu orkar jag mycket mer, flåset har blivit bättre, konstaterar Björn Granqvist. Helena bekräftar att effekten kan vara snabb. Patienten känner sig bättre nästan omgående efter operationen. Helena Karlsson, pacemakersjuksköterska på kardiologens forskningsavdelning, KS Bra tröskelvärden Björns tröskelvärden är de samma som för sex månader sedan och han svarar bra på den biventrikulära stimuleringen. Tröskelvärderna är generellt sätt bra. Våra tio senaste patienter har legat på LV-tröskel 0,5-1,5 V. Vilket ju är som vilken pace-patient som helst. Gångtest Björn får göra ett sexminuters gångtest i korridoren. Värdena är bra och han får åka hem med vissheten om att kunna leva ett bra liv tack vare framgångsrik teknikutveckling. 7

8 8 BIVENTRIKULÄR PACING Rena solskenshistorierna Erfarenheter efter första året på Huddinge sjukhus På arytmisektionen, Huddinge universitetssjukhus, är man totalt sju personer. Här implanteras lite drygt 300 pacemakersystem om året. Biventrikulär pacing började man med förra året. Fem patienter har det blivit hittills. Göran Kennebäck är chef över sektionen och kollegan Peter Lindell ansvarar för pacemakerverksamheten. Här berättar de om erfarenheterna efter det första året. Erfarenheterna av resynkronisering av vänsterkammaren är mycket goda på arytmisektionen. De resultat vi sett hittills är mycket lovande. Tre av patienterna är rena solskenshistorierna, hävdar både Göran Kennebäck och Peter Lindell. Livskvaliteten och patienternas funktionsnivå har kunnat höjas avsevärt. Även ultraljudsundersökningarna har uppvisat förbättringar. Styrbara elektrofysiologiska katetrar underlättar Det svåra med biventrikulär pacing är att få sinus coronarius-elektroden på plats. Det kan vara svårt för en ovan att hitta sinus coronarius ostiet genom att förlita sig på genomlysning. Tekniken har en viss inlärningskurva. Göran Kennebäck är elektrofysiolog och har stor erfarenhet av kateterisering. Det underlättar avsevärt att ha den erfarenheten. Det gäller att tänka sig hjärtat i tre dimensioner, vilket kan vara svårt om man bara tittar på röntgenbilden. Jag vet på ett ungefär var kärlet sitter och sedan känner jag mig fram genom att stöta elektroden lite försiktigt i området och till slut hittar man rätt. Göran har varit med vid samtliga implantationer och assisterat vid elektrodinläggningen. En styrbar kateter som vanligtvis används vid invasiv elektrofysiologiska undersökningar kan göra jobbet enklare, berättar Göran. En sådan kateter kan böjas framtill och är ibland bättre anpassad för att komma in i sinus coronarius venen. Det går även att ta hjälp av EKG kopplat till katetern för att se när man hittat rätt. Organisation Biventrikulär pacing kräver initialt en del organisatoriska förutsättningar: mer resurser på operation, sätta samman ett bra team med de rätta erfarenheterna plus att det krävs tätare patientuppföljningar jämfört med traditionell pacemakerverksamhet. Målet är att lära upp kirurgerna att själva lägga in elektroderna. Idag innebär det en extra resurs på operation att jag är med och det är givetvis ingen bra lösning i längden, säger Göran Kennebäck. Man skulle kunna tänka sig att göra operationerna på PTCA-labbet för att få tillgång till rätt resurser personellt och materiellt. Vi har funderat på att använda PTCA-labbet, men det är fullbokat hela dagarna, så vi har tyvärr ingen möjlighet att komma in där. På sikt Göran Kennebäck, chef på arytmisektionen och kollegan Peter Lindell, ansvarig för pacemakerverksamheten. ämnar vi bygga om och hålla till bredvid det elektrofysiologiska laboratoriet, säger Peter Lindell. Ökning Göran och Peter är överens om att metoden ser mycket lovande ut och att vi framöver kommer att se en ökning. Ännu finns inga långtidsstudier av biventrikulär pacing. Vi kan idag inte säga något om prognostiseringen för behandlingen, det vill säga om det kommer att påverka mortaliteten för sviktpatienter. En säkerhetsåtgärd är att kombinera det biventrikulära systemet med ICD. Då har vi ett relativt komplett system, säger Peter Lindell. Fakta biventrikulär pacing Elektroderna kopplas till en AVsynkron pacemaker med dubbla ventrikulära utgångar. Elektroderna placeras i höger förmak och kammare samt till vänster kammare (Läs mer om St. Jude Medicals Frontier på sidan 9). Indikation Hjärtsvikt NYHA-klass III-IV QRS 150 ms EF < 35 % Optimal farmakabehandling Resultat Minskning av QRS-bredd Förbättrad EF Förbättrad NYHA-klass Förbättrad mitraralisklafffunktion Förbättring vid gångtest Ökad livskvalitet Färre antal vårddagar

9 BIVENTRIKULÄR PACING Flimmer blir svikt och svikt blir flimmer PACE Frontier förebygger ATRIAL HEART FIBRILLATION FAILURE Bekymren med förmaksflimmer inkluderar inte bara palpitationer, allmänna symtom och stroke. Med förmaksflimmer följer också en ökad risk att utveckla hjärtsvikt. Patienter med hjärtsvikt å sin sida löper en förhöjd risk för funktionell mitralisinsufficiens med uttänjning av förmaken som följd. Vilket i sig är ett arytmisubstrat som lägger grunden till förmaksflimmer. Kombinationen hjärtsvikt och förmaksflimmer är alltså inte ovanlig. Här kan du läsa om pacemakersystemet som kan ge förebyggande behandling. På de föregående sidorna kan vi läsa om varför resynkronisering av kammaraktiveringen gör nytta hos patienter med hjärtsvikt. Sannolikt är det extra viktigt att aktivera kamrarna på ett effektivt sätt just under förmaksflimmer, när förmaken inte bidrar till kammarfyllnaden.vi har tagit hänsyn till detta när vi utvecklat vårt system, Frontier, för biventrikulär stimulering. Frontier Frontier har i stort sett alla möjligheter som finns i Integrity. AF Suppression (DAO) är en av egenskaperna som avsevärt reducerar attacker av symtomgivande förmaksflimmer och organiserade förmaksarytmier (ADOPT-A studien). Specifika funktioner är utvecklade i Frontier för att underlätta resynkroniseringsterapi. Till exempel finns utökade markörer från IEGM som underlättar analys av de olika elektrodernas signaler. Målet med behandlingen är att resynkronisera kamrarna oavsett om patienten har sinusrytm eller förmaksflimmer. I sinusrytm stimuleras båda kamrarna med en dynamisk PV fördröjning, genom programmering av negativ AV/PV hysteres. Under perioder av förmaksflimmer, i mode switch, har patienten förmodligen egen överledning till kamrarna. Då krävs en triggerfunktion som känner av den tidigt aktiverade delen av kammaren och ögonblickligen stimulerar den delen som annars aktiveras betydligt senare. I Frontier kallas detta DDT mode. LV elektroden En springande punkt när det gäller biventrikulär stimulering är utformningen av vänsterkammarelektroden. Eftersom den inte ligger mot endokardiet utan i en ven, (en gren av sinus coronarius) ställs speciella krav på elektroden. Elektroden ska alltså vara tunn för att nå ut i tunna kärlgrenar. Samtidigt ska den sitta fast ordentligt när den ligger rätt. Ingen lätt uppgift, egentligen. De flesta elektroder på marknaden är byggda för att kila fast sig i ett allt tunnare kärl, i wedge-läge. Det kan begränsa möjligheterna att få bra elektriska värden och det kan vara svårt att undvika phrenicus-stimulering. Vi har format vår vänsterkammarelektrod, Aescula, så att den istället spjärnar mot kärlväggen den behöver inte ligga i wedge-läge. Det innebär att när du hittat en elektriskt bra position kan du lita på att elektroden inte flyttar sig. Hela terapin hänger på att elektroden sitter där den ska. Vi har mycket goda data på vår Aescula. Dessa patienter är sjuka, en del mycket sjuka. Ni som kliniker och vi som leverantörer måste tillsammans kunna stödja patientens hjärtaktivitet på bästa sätt.vi har bara sett början på en spännande framtid! Göran Mathson Produktchef Brady Telefon gmathson@sjm.com 9

10 ICD Färre onödiga chocker med Photon En av de vanligaste komplikationerna i moderna ICD är onödig chockterapi. Mellan procent av alla patienter får någon gång onödiga chocker. Den största anledningen till onödiga chocker är förmaksflimmer. Fig 2. Morphology Discrimination (MD) jämför varje slag med en sinusmall som lagrats i ICD:n för att särskilja sinusrytm från ventrikulär arytmi. MD utvärderar bland annat amplitud, area och polaritet hos varje QRS-komplex. I alla ICD från St Jude Medical finns diskrimineringsalgoritmer som har för avsikt att skilja mellan snabba rytmer som utgår från kammaren (VT) och de som utgår från förmaken (SVT). I tvåkammar-icd:n Photon från St Jude Medical finns en diskrimineringsalgoritm som heter Rate Branch som beskrivs nedan i fig. 1. Rate Branch När en takyarytmi uppkommer urskiljer den SVT från VT genom att först titta på förmaksfrekvensen (A) och ventrikelfrekvensen (V) och jämföra dessa. När ventrikelfrekvensen är högre än förmaksfrekvensen klassas arytmin som VT och terapi ges direkt. När förmaksfrekvensen är lika med eller högre än ventrikelfrekvensen betraktas detta som SVT, men ytterligare diskriminatorer kan kopplas på för att säkerställa detta, se fig 1. Dessa ytterligare diskriminatorer är Morphology Discrimination (MD), Sudden Onset (SO) och Ventricular Stability (Stability). Morphology Discrimination Morphology Discrimination är en unik funktion som skiljer mellan SVT och VT genom att studera morfologin av varje komplex och jämföra dessa till en sinusmall som lagras i ICD:n, se fig 2. En funktion som St. Jude Medical är ensam om. Denna mall använder fem olika parametrar för att bestämma överensstämmelsen mellan den lagrade mallen och den aktuella rytmen, vilket gör att den inte påverkas av yttre omständigheter. A-V RATE BRANCH Sudden Onset tittar på hur plötsligt den snabba rytmen uppkommer. En långsam ökning tyder på att det är en sinustakykardi. Stability tittar på RR stabiliteten. En instabil rytm tyder på förmaksflimmer. Kliniska resultat Rate Branch med tillhörande diskriminatorer har visat på ett mycket bra resultat att urskilja SVT från VT. En specificitet på 81 % (förmågan att skilja ut SVT) och en sensitivitet på 100 % (förmågan på att urskilja VT). Dessa resultat har uppnåtts med nominella inställningar. 1 Med finjustering av diskriminatorer kan ännu högre specificitet 98 % uppnås 2.Sammantaget ger dessa funktioner en hög säkerhet, minskat obehag för patienten och lägre energiförbrukning. 1 Luceri, PACE, 2000 Nov;23(11 Pt 2): Boriani, PACE, 2001 Jun;24(6): Additional Discriminators Diagnosis Median Atrial Rate/ Median Ventricular Rate V < A V = A V > A Morphology Discrimination (MD) Interval Stability Morphology Discrimination (MD) Sudden Onset A fib/flutter SVT w/ Multiblock VT ST/SVT VT VT/VF Inhibit Therapy Fig 1. Rate Branch Deliver Therapy Inhibit Therapy Deliver Therapy Deliver Therapy Mona Anijan Produktchef ICD/Elfys Telefon mhegg@sjm.com 10

11 ICD Start för ny ICD-studie OPTIC (Optimal - Pharmacological Therapy in ICD Patients) är en studie designad för att utvärdera hur olika antiarytmika påverkar avgivandet av chocker från ICD:er. Studien undersöker också livskvaliteten hos ICDpatienterna och kostnader relaterade till ICD-behandling. Studien är en internationell, öppen, randomiserad multicenterstudie för patienter med standardindikation för ICD-behandling. Alla patienter kommer att ha en St. Jude Medical tvåkammar-icd programmerad enligt ett gemensamt protokoll. I studien kommer alla patienter att få betablockad. Då de flesta patienterna har nedsatt vänsterkammarfunktion, finns det ingen placebo- Under hösten 2001 erhöll vi CEmärkning och FDAs godkännande för Angio-Seal STS PLATFORM, en vidareutveckling av Angio-Seal Millennium Platform. Med Angio- Seal STS PLATFORM kan hela förslutningsproceduren göras klar direkt på angiolab. En av nyheterna är en självåtkontrollgrupp. De tre behandlingsgrupperna är: Endast betablockad (carvedilol eller metoprolol) Sotalol Amiodarone och betablockad. Det som primärt mäts är antalet ICD-chocker (adekvata eller ej). De primära hypoteserna är: Behandling med amiodarone/betablockad kommer att minska förekomsten av chocker jämfört med behandling av enbart betablockad Behandling med sotalol kommer att minska förekomsten av chocker jämfört med behandling av enbart betablockad Uppföljning av patienterna sker enligt de normala kliniska rutinerna. Totalt ska 700 patienter inkluderas i studien. Vill du veta mer om studien, är du välkommen att kontakta mig. Krister Johansson Divisionschef CRMD Telefon kjohansson@sjm.com. ANGIO Nu kommer Angio-Seal version 2 I förra numret av Kärl & Hjärta kunde vi läsa om hur Angio- Seal förkortar vårdtiden vid PTCA genom att försluta kateteringången i femoralis på ett snabbt, säkert och enkelt sätt. Nu kommer version två, som gör proceduren ännu enklare. dragande sutur som eliminerar behovet av hjälp från avdelningspersonal. För att säkra en bra förankring finns nu en så kallad Secure-Cap som underlättar genom att fixeringen bekräftas med både ett ljud och känsel. På PCR 2002 i Paris kommer du att kunna se mer av Angio-Seal STS PLATFORM i företagets monter och även få prova att anlägga en på riktigt i vår våtmodell. Vi räknar med att Angio-Seal STS PLAT- FORM kommer att finnas i Sverige under andra kvartalet i år. Vidare nyheter i ämnet kommer att distribueras direkt till intresserad vårdpersonal. Kontakta mig gärna för mer information. Hans Johan Stjärnfäldt Produktchef Cardiovascular Access Telefon hjstjarnfaldt@sjm.com 11

12 Länktips St. Jude Medical, North American Society of Electrophysiology and Pacing, Sökning efter artiklar på National Library of Medicine, Kardiologitidskrift on-line, Svenska kardiologföreningen, Tidskriften Dagens Medicin, American College of Cardiology, Nätverk av kardiologiföreningar, American Heart Association, European Society of Cardiology, The Paris Course on Revascularization The Journal of the American Medical Association Pacemaker and Defibrillator site index Medical Link Kurser våren 2002 St. Jude Medical Sweden erbjuder våra kunder utbildning inom pacemaker- och ICD-terapi. Egen kompetens finns i företaget vilket innebär att kurser genomförs i Sverige. Normalt genomför vi våra kurser vid vårt huvudkontor i Veddesta, Stockholm. Vi är, som tidigare, mycket flexibla och arrangerar skräddarsydda kurser i överenskommelse med kunden. Utbildningsmaterial som OH-bilder, böcker, videofilmer, övningsdisketter etc tillhandahålles. Dessa kurser erbjuds i ett avtal utan kostnad för klinikerna efter överenskommelse med säljrepresentant. Kurser erbjuds i olika nivåer för läkare respektive sjuksköterskor, vilka genomförs 1 gång per år. Vårt kursprogram för våren presenteras nedan. Vårens kursprogram PACE avancerad, läkare 5-6 februari PACE påbyggnad läkare april PACE, regional, avancerad 28 februari workshop för sjuksköterskor 12 mars 11 april ICD Grund januari ICD Avancerad april Kongressagenda th International Congress on the New Frontiers of Arrhythmias Society of Thoracic Surgeons ACC Svenskt Kardiovaskulärt Vårmöte XIVth World Congress of Cardiology NASPE The Paris Course on Revascularization Euro-PCR Heart Failure Update 2002 Cardiostim ESC AHA Int symposium on progress in Clinical Pacing Lycklig vinnare av handdator Vi gratulerar dr. Peter Svenarud, Thoraxkirurgiska kliniken, Huddinge sjukhus som vann en Palm Pilot i tävlingen från förra numret av Kärl & Hjärta. Hoppas att den kommer till nytta och glädje. Tävling vinn ett japanskt knivset Svara på frågorna. Det först dragna rätta svaret vinner ett japanskt knivset. De rätta svaren finns att hitta i tidningen. Marilleva, Italien 26 Jan-2 feb Ft. Lauderdale, USA jan. Atlanta, USA mars Malmö, april Sydney, Australien 5-9 maj San Diego, USA 8-11 maj Paris, Frankrike maj Oslo, Norge 8-11 juni Nice, Frankrike juni Berlin, Tyskland 31 Aug-4 sept Chicago, USA november Rom, Italien december 1. Vad heter den mekaniska hjärtklaff med lägsta gradient på marknaden? 1) Regina X) Top 2) Regent 2. En ny pacemakermodell kommer att lanseras med bl a 2 kanalers lagringsbara IEGM, AF Suppression algoritm och utökad diagnostik. Vad heter den? 1) Integrity X) Identity 2) Entity 3. Vilken patientgrupp är lämpade för biventrikulär pacing? 1) Förmaksflimmer X) Coronar ischemi 2) Hjärtsvikt 4. Morphology Discrimination (MD) är en algoritm i våra ICD:er för att urskilja SVT från VT. Hur många parametrar används i mallen? 1) 5 X) 3 2) 4 5. Hur många patienter ska ingå i OPTIC-studien? 1) 400 X) 700 2) 900 Kontakta din representant för ytterligare information. Vi erbjuder även implantationsutbildningar nationellt och internationellt. Skicka in den rätta raden på frågorna i ett mail till: tavling@sjm.com Svar senast den 15 mars 2002.