79 11-1-11-14:19
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 1 Ändtarmscancer Beskrivning: Andelen reoperationer inom 3 dagar efter primäroperation av ändtarmscancer. Med operation avses främre resektion, abdominoperineal rektumamputation eller Hartmann. Datakälla: Onkologiskt Centrum Täckningsgrad: 1 Totala antalet primäroperationer av ändtarmscancer som rapporterats i registret för cancer recti-kirurgi. Diagnoskod /opkod ICDO C.9 samt PAD 96 och 996 Antal reoperationer inom 3 dagar av de som primäropererats Andelen reoperationer inom 3 dagar efter primäroperation av ändtarmscancer Tot K M Tot K M Tot K M SLLsnitt CStG 9 19 7 12 1 1 5 8 9 CStG 1 27 15 12 2 1 1 7 7 7 Analys: Som alltid när dessa siffror redovisas är det viktigt att beakta totalantalet patienter, en extra reoperation under en tidsperiod av ett år får stort procentuellt genomslag. Viktigare är att se trender under ett lite längre tidsperspektiv, där CStG under perioden 4-8 hade totalt 8 reoperationer jämfört med riksgenomsnittet på 11. De två reoperationerna vid CStG gällde anastomosläckage som mannen opererades för dag 5 efter primäroperationen och ileus (tarmvred) som kvinnan opererades för dag efter primäroperationen. Koloncancer Kvalitetsdata koloncancer Fullständig rapport för Stockholm-Gotland finns endast för 8. För hela riket finns inga sjukhusspecifika data för 9. Kommentarer: Vad gäller laparoskopi är det en mycket liten andel som opereras på detta sätt i Sverige i stort. Det finns ett fåtal centra som gör relativt många ingrepp och en stor majoritet som inte gör det alls, vilket säkert beror på lång inlärningskurva och vinster som trots allt är begränsade. Capio S:t Görans patientsammansättning skiljer sig lite från övriga sjukhus i Stockholm genom att ha den högsta medelåldern och högsta ASA-klassen. Vi har därtill en betydligt högre andel akutopererade jämfört med övriga Sverige. Dessa tre faktorer har betydelse både vad gäller andel reoperationer och postoperativ mortalitet. Antalet undersökta lymfkörtlar är ett kvalitetsmått på både kirurgi och patologi där ett stort antal lymfkörtlar är önskvärt för rätt TNM-klassifikation. Som riktlinje anges i vårdprogramgruppens rekommendationer minst 12 körtlar. Appendicit Beskrivning: Antal opererade med förmodad appendicit Tidsperiod: 8-1 Datakälla: Journalsystemet Cambio Cosmic 1 9 8 Antal opererade 419 415 49 Medelålder 37 38 år 36 år Antal laparatomerade för nyupptäckt koloncancer Andel opererade med tarmresektion 1 Capio S:t Göran 9 Capio S:t Göran 9 Stockholm- Gotland 9 Hela riket 8 86 657 3 399 98 98 95 Antal män/kvinnor 9/21 234/181 235 / 174 Andel preoperativ datortomografi (DT) 46 44 47 Andel preoperativ ultraljud (UL) 55 51 5 UL+ DT 14 Andel opererade laparoskopiskt 1 13 7 3 Andel opererade akut 26 28 18 Andel kvinnor 5 54 Medianålder 75 år 75 år Median antal körtlar i preparaten 16 14 Reoperation inom 3 dagar 11 1 9 3-dagars mortalitet 5 2 4 Mediantid operation - utskrivning 7 dagar 7 dagar 7 dagar DT+ UL 2 Preoperativ gynekologisk undersökning bland kvinnor < 5 år. Andel op. påbörjade laparoskopiskt 87 (M 81 / K 93) 7 12 16 73 (M 59 / K 9 ) 39 ( M 19 / K 67 ) Andel konverteringar 4 8 4 Friska appendoktomier 5,3 (M 2,4 / K 9,) 5 (M 2,1 / K 8,8 ) 4,9 (M 1,7 / K 8,6) 8 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ändtarmscancer, Koloncancer, Appendicit
1 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Andel perforerade appendiciter 23 22 < 6 år 38 >6 år Urinretension 3 7 Sårinfektion ytl/djup 1,2/1,2 1,/1,2 28 25 Analys: Jämfört med år 9 kan vi konstatera något ökande preoperativ bilddiagnostik, oförändrad andel friska appendektomier, en påtaglig ökning av andelen laparoskopiskt opererade och en minskad konverteringsfrekvens. Färre patienter med urinretension, relativt oförändrat gällande infektioner. Ålder disponerar för ökad risk för perforation. Ljumskbråck CStG 1 CSTG 9 CSTG 8 Antal opererade patienter 39 473 446 Antal bilaterala operationer 38 64 35 Medelålder 6 59 Fördelning operationer män/ kvinnor Antal utförda operationer med laparaskopisk teknik M 89,5 K 1,5 484 M (9 ) 55 K (1 ) 431 M (9 ) 5 K (1 ) 32 189 (35 ) 1 (25 ) Antal akuta operationer 7 31 (6 ) 26 (5 ) Antal operationer i öppenvård 7 319 (59 ) 287 (6 ) Antal operationer utförda i narkos 95 513 (95 ) 418 (87 ) Antal operationer utförda i epidural/spinalanestesi Antal operationer utförda i lokalbedövning 4 19 (4 ) 39 (8 ) 1 6 (1 ) 2 (,4 ) Kommentar: Antalet patienter som opererats på kliniken har minskat. Detta beror på att ett relativt stort antal patienter som remitterats till Capio S:t Görans Sjukhus har erbjudits operation på andra kliniker. Ett viktigt kvalitetsmått är att studera hur stor andel patienter som efter ljumskbråckkirurgi har blivit om opererade för recidiv. I Socialstyrelsens öppna jämförelser 1 har ljumskbråckoperationer utförda under tidsperioden 5-9 studerats. Ur denna går att utläsa att 97,7 av de patienter som är opererade på Capio S:t Görans Sjukhus under den tidsperioden inte omopererats, jämfört med 96,9 som är genomsnittet för riket under samma period. Cholecystektomier Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks Tidsperiod: 1 Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi; GallRiks, täckningsgrad: 1 9 respektive 1 CSTG 1 CSTG 9 GallRiks 9 Antal galloperationer 352 41 1 193 Andel dagkirurgi 27,6 38,5 * Andel elektiva op 61,4 64,1 * Andel akuta op (inom samma VTF) Andel konverterade till öppen kirurgi 38,6 35,9 * 1,4,25 8,3 Operationstid (median) 93 min 81 min 83 min Andel per-operativa cholangiografier 91,5 92 87 Andel choledochusskador,28,25,41 Andel akut cholecystit 23,9 23 * Komplikationer elektiv op 3,7 5,7 7,6 (prel 1) Komplikationer akut op 9, 8,3 11,3 (prel. 1) Antibiotikaprofylax elektiv op 6,2 14 18 Antibiotikaprofylax akut op 44 58,5 * * Data saknas Analys: Under 1 utfördes sammanlagt 352 cholecystektomier (könsfördelning; 62 kvinnor och 38 män) på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus och det innebär att kirurgkliniken var en av de största producenterna i Sverige under 1. Data för GallRiks för hela Sverige 1 kommer först i mars 11. har en fortsatt klart låg konverteringsfrekvens jämfört med riket (1,4 jämfört 8,3 ) utan högre frekvens komplikationer (se tabell). En nedgång i den elektiva produktionen kan ses, då utskiftning (SLL:s omstyrning av enklare ingrepp till andra vårdgivare) bl.a. skett under året, men en oförändrad målsättning att operera akuta cholecystiter inom det första vårdtillfället har kvarstått tydligt. Under året förekom en choledochusskada (,28 ), där ett inklipp <1/3 av omkretsen i choledochus gjordes på en man, utan ännu kända postoperativa följder. Inga statistiskt signifikanta skillnader i komplikationsfrekvens kunde ses mellan könen med avseende på pankreatit, galläckage och kvarsten. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ljumsbråck, Cholecystektomier 81
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 1 Ingen mortalitet förelåg 1 för elektiv eller akut cholecystectomi men däremot avled en patient under året inom 3 dagar efter cholecystectomi som underordnad till större ingrepp på vitalindikation. Patienten hade vid operationen en kraftigt ischemisk tarm och samtidig cholecystit och postoperativt återkommande tarmblödningar och galläckage vilket föranledde en reoperation för bägge dessa tillstånd. GallRiks redovisade inte data rörande antibiotikaanvändningen vid övriga opererande kliniker i Sverige under 9. Profylaktisk antibiotikabehandling används hos oss i klart låg utsträckning vid en elektiv, dagkirurgisk galloperation men ges till patienter med hög övrig sjuklighet (ffa. ASA 3) samt som rutin vid elektiv cholecystectomi till patienter med tidigare genomgången cholecystit. Vår användning av antibiotika har mer än halverats vid elektiva operationer och minskat med 25 vid akuta operationer under 1 jämfört med året innan. Gall- Riksdata gällande hela Sverige visar under de senaste åren en fortsatt minskad användning av antibiotika vid okomplicerade cholecystectomier (från 23 7 till 18 9) med betydande lokala variationer. Varje sjukhus som rapporterar till GallRiks blir ungefär vart 3:e år validerat vilket Capio S:t Görans Sjukhus blev under 1 Resultatet av valideringen var mycket bra för både cholecystektomi- och ERCP-data. ERCP Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks Tidsperiod: 1 Datakälla: GallRiks, täckningsgrad 1. CSTG 1 CSTG 9 GallRiks 1* Antal ERCP 2 2 7 32 Kanyleringsfrekvens 97,3 97,4 9,9 Komplikationer efter ERCP inom 3 dagar Pankreatit 4,2 4,7 3,7 * Cholangit 4,1 3,9 1,9 Blödning 1,6 1,3 Perforation,9,5,5 Mortalitet inom 3 dagar 2,1 3,9 6, * *GallRiks 1 uträknat via rekvirerade preliminära registerdata Analys: Totalt genomfördes 2 ERCP:er under 1 (4 män och 6 kvinnor). Vi har en fortsatt välfungerande verksamhet med utmärkt kanyleringsfrekvens och kvalitet där komplikationsfrekvensen är jämförbar med landet i övrigt. Under 1 registrerades 4,2 pankreatiter (8 kvinnor, inga män) efter ERCP vilket är något lägre komplikationsfrekvens än förra året. En statistisk skillnad föreligger här mellan könen vilket inte kan förklaras efter genomgång av patientdata utan bedöms som en slumpmässig variation. Det förelåg inte heller någon signifikant skillnad mellan könen sammantaget mellan åren 7-1 vad gäller pancreatit efter ERCP. Den högre frekvensen cholangit (4 kvinnor och 5 män) i år kan delvis förklaras med att vi har en grupp patienter med återkommande cholangiter emellan ERCPtillfällena som trots antibiotikaprofylax utvecklar cholangit igen efter ERCP:n (de utgör 4 av 9 utfall). Rutinmässigt under året har antibiotikaprofylax getts till patienter med stasikterus eller som tidigare haft återkommande cholangiter. Mortaliteten är lägre än riksgenomsnittet. Många patienter har redan en uttalad sjuklighet och hög ålder vid ERCP:n, såsom svår cholangit-sepsis eller gallstas pga. cancer (flera av patienterna med metastaser vid ERCP-tillfället). GallRiks är uppbyggt så att komplikationer efter en galloperation kan komma att registreras som en komplikation till ERCP och detta är inte bra och ska diskuteras med ansvariga för Gall- Riks för att få tydligare resultat. Dessutom gäller att olika komplikationer på samma patient vid samma tillfälle medräknas separat vilket ökar komplikationsfrekvensen i stort. 82 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Cholecystektomier, ERCP
1 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Obesitasflödet Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret SOReg Tidsperiod: 1 Datakälla: Scandinavian Obesity surgery Registry, SOReg, täckningsgrad 1. Jämförelsesiffror för 1 finns inte utan jämförelser är gjorda från SOReg:s rapport från augusti 1 (inkluderar alla patienter i registret opererade fram till och med maj 1) Capio S:t Görans Sjukhus 1 SOReg Antal gastric bypassoperationer 315 7 588 Medianålder 41 42 Andel kvinnor 81 77 Preoperativt BMI (median) 43 43 Andel konverterade 1,5 Operationstid (median) 6 min 92 min Andel reoperationer,3 1,9 Anastomosläckage 1,6 Andel patienter med komplikation 6,8 11,6 Postoperativ vårdtid (medelvärde -dagar) (median - dagar) 2, 2, Utskrivna dag 1 postoperativt 12,7 * Mortalitet,1? Andel uppföljda vid 6 veckorskontrollen * Data saknas 3,7 * 99 85 Analys: Vid kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus utförs laparoskopisk gastric bypass som primär operationsmetod vid obesitas och hittills har c:a 7 patienter opererats. Vårdkedjan för dessa patienter är nu definitivt etablerad och är multidisciplinär med kirurger, obesitasmedicinare, dietister, kuratorer, sjukgymnaster, mottagningspersonal mm. Utredningen av obesitaspatienter inleds med ett patientinformationsmöte och under 1 har vi haft 1 stycken sådana möten. Under 1 utfördes sammanlagt 315 operationer och det är en ökning med 5 jämfört med 9. En hel del av patienterna har varit vårdgarantifall och utomlänspatienter. De 315 patienterna hade ett preoperativt BMI på 43 (jämförbart med landet i övrigt (SOReg). Andelen kvinnor är 81 och detta skiljer sig inte från SOReg men i normalpopulationen är fördelningen av obesitas mellan män och kvinnor ungefär lika. Fler kvinnor söker sig till kirurgi. I 1 av fallen påbörjades operationen laparaskopiskt och ingen patient behövde primärt konverteras jämfört med 1,5 i landet i övrigt. Antalet operationer har ökat och operationstiden har minskat successivt sedan 6 och under 1 var median 6 minuter (figur 1). Andelen postoperativa komplikationer är klart lägre för Capio S:t Görans Sjukhus jämfört med landet, komplikationsfrekvensen skiljer sig inte mellan könen. Under året förekom ingen mortalitet på Capio S:t Görans Sjukhus och i SOReg registrerades under 1 endast enstaka dödsfall. Medelvärdet för viktnedgång efter 1 år var 39 kg (beräknat på 41 patienter) och efter 2 år 38 kg (beräknat på 213 patienter). Figur 1. Antal patienter opererade med gastric bypass samt median operationstid i minuter Antal pat. 35 28 21 14 7 Minuter 35 28 21 14 7 CSTG 1 CSTG 9 CSTG 8 CSTG 7 CSTG 6 Median operationstid Antal operationer KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Obesitasflödet 83
KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 1 Bröstcancer Beskrivning: Kvalitetsdata bröstcancerregistret Tidsperiod: 1 Datakälla: INCA. Täckningsgrad i procent: 1 Indikator CStG 1 Riket 9 (2) Andel patienter som fått besökstid inom en vecka, resp två veckor Väntetid i dagar från nybesök till vårdplan (1) Andel patienter med diagnos innan operation Andel patienter med bröstcancer opererade inom tre veckor Andel patienter som erbjuds bröstbevarande ingrepp Andel reoperationer i bröstet pga otillräckliga tumörmarginaler Andel som fick primär bröstrekonstruktion vid mastektomi Träffsäkerhet vid sentinel-nodebiopsy (SNB) Andel patienter opererade med SNB som genomgått en andra operation i armhålan pga falskt negativt fryssnittssvar Andel pat. som fått besked på PAD och behandlingsförslag vid återbesök veckan efter operation Läkarkontinuitet vid canceroperationer (vårdplanerande läkare och operatör) Mål info saknas info saknas >8 resp 1 medel 14 d median 9 d median 1 d ej definierat 97 9 >9 54 medel 22 d median 21 d median 19 d > 9 62 5 Se kommentar 6,4 11 <1 15 6 erbjudas om ej olämpligt 99,7 info saknas > 97 4,8 5,2 <15 71 info saknas >9 57 info saknas >8 (1) Ang väntetid från nybesök till vårdplan gäller att för de flesta patienter är bröstcancerdiagnosen redan klar då patienten kommer till vår mottagning första gången. I dessa fall är dag för nybesök och dag för vårdplan densamma. Presenterade siffror gäller för dem som behövde genomgå kompletterande utredning efter nybesöket. (2) Resultat för hela riket tagna från årsrapporten Nationella Bröstcancerregistret 9. Analys: Ang väntetid på operation konstateras att vi inte når målet även om resultatet är bättre än för 9 (43 ). Bidragande faktorer är ett stort och i viss mån fluktuerande inflöde. Vi utförde på Capio S:t Görans Sjukhus en större andel bröstbevarande ingrepp under 1. Vi har registrerat att vi under hela vår verksamma period från 1994 använt den operationstekniken i högre utsträckning än övriga sjukhus i Stockholmsregionen. Vid en separat långtidsuppföljning av överlevnad finner vi att resultaten är lika bra hos oss som övriga sjukhus. Hög andel primära bröstrekonstruktioner efter mastectomi jämfört med riket är i linje med sjukhusets mål att följa de nationella riktlinjerna. Kvaliteten på det diagnostiska arbetet hos våra samarbetspartners vid mammografi- och patologavdelningarna är mycket god vilket avspeglas i resultaten. Samordning av flödet mellan bröstmottagning och mammografiavdelning kan utvecklas ytterligare för att förbättra ledtiderna. Kortare ledtider är en större utmaning när processerna blir mer komplexa, vilket är en trend i omhändertagandet av patienter med bröstcancer. Snabbhet kan stå i motsats till kontinuitet och det blir en utmaning när verksamheten är stor. Kirurgisk behandling av prostatacancer Beskrivning: Kirurgiska kvalitetsmått för de patienter som genomgått operativ kurativt syftande behandling av lokaliserad prostatacancer. Tidsperiod: 1 Datakälla: Data hämtade ur journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad: 1 av de operationsplanerade patienterna. Utöver de patienter som vi operationsplanerat och redovisar resultat för, är ett antal patienter efter genomgång i multidisciplinär konferens remitterade för kurativt syftande strålbehandling. De patienterna ingår alltså inte. Redovisning av resultat i kvalitetsmåttet Antal opererade för nyupptäckt prostatacancer 34 Medelålder/medianålder Medelvårdtid/medianvårdtid 1 63/ 63,5 år 1,8/ 2 dygn Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik 1 Andel konverterade Andel reoperationer inom 3 dgr Mortalitet 3-dagar Analys: Vi har anledning att vara nöjda över resultatet av urologsektionens första verksamhetsår, alla patienter har opererats med robotassisterad laparoskopisk teknik, ingen har konverterats eller reopererats, och 3-dagarsmortaliteten är. Eftersom detta är urologsektionens första verksamhetsår finns inga tidigare jämförelser. Sektionen är i färd med anslutning till systemet INCA med stöd från Onkologiskt Centrum, vilket kommer att möjliggöra jämförelse med andra enheter såväl som med regionala/nationella genomsnitt i kvalitetsmått. 84 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bröstcancer, Kirurgisk behandling av prostatacancer
1 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD För 11 planerar vi att förutom de kirurgiska kvalitetsmåtten ovan införa onkologiska och patientrelaterade administrativa kvalitetsmått. Dessutom planerar vi att informera externt om vår nya verksamhet, eftersom vi har kapacitet att ta emot fler patienter för behandling. Kirurgisk behandling av njur/urotelcancer Beskrivning: Kirurgiska kvalitetsmått för de patienter som genomgått operativ behandling av njurcancer eller urotelcancer inom övre urinvägarna. Tidsperiod: 1. Datakälla: Data hämtade ur journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad: 1 av de operationsplanerade patienterna. Här ingår ej de patienter med inväxt i lever och/eller lokalt avancerad sjukdom som remitteras för thoracoabdominell operation (för 1 var det inga patienter), ej heller patienter med icke lokaliserad sjukdom som remitterats för kombinerad onkologisk och kirurgisk behandling (ett antal). Planerade åtgärder/aktiviteter utifrån resultatet: För 11 planerar vi att förutom de kirurgiska kvalitetsmåtten ovan att införa onkologiska och patientrelaterade administrativa kvalitetsmått. Dessutom planerar vi att informera externt om vår nya verksamhet, eftersom vi har kapacitet att ta emot fler patienter för behandling. 9 1 Antal opererade för nyupptäckt njur-/ urotelcancer 13 Medelålder/medianålder 66,5/ 65 år Medelvårdtid/medianvårdtid 4,9/ 5 dygn Andel opererade med konventionell laparoskopisk teknik 46 (6 st) Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik Andel opererade med nefronsparande teknik Andel konverterade 23 (3 st) 8 (1 st) 8 (1 st) Andel reoperationer inom 3 dgr Mortalitet 3-dagar Analys: Vi har anledning att vara nöjda över resultatet av urologsektionens första verksamhetsår: 1 av de patienter som enligt vårdprogrammet bör opereras laparoskopiskt behandlades på detta sätt hos oss (nationellt opererades 11 laparoskopiskt 8), varav en tredjedel med robotassisterad teknik. Ingen patient reopererades och 3-dagarsmortaliteten var. Eftersom detta är urologsektionens första verksamhetsår finns inga tidigare jämförelser. Sektionen är i färd med anslutning till systemet INCA med stöd från Onkologiskt Centrum, vilket kommer att möjliggöra jämförelse med andra enheter såväl som med regionala/nationella genomsnitt i kvalitetsmått. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kirurgisk behandling av njur/urotelcancer 85
SÄKER VÅRD 1 Avvikelserapportering Beskrivning: Antal anmälda vårdavvikelser. Tidsperiod: 1 Datakälla: Det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. 1 9 Antal absoluta tal 165 128 Analys: Analys: I likhet med föregående år har det skett en ökning av antalet anmälda avvikelserapporter på kirurgkliniken under 1. Detta stämmer väl överens med klinikens ambition att avdramatisera avvikelserapportering, uppmuntra till rapportering och locka medarbetarna att komma med förbättringsförslag. Varje avvikelse visar på en brist i verksamheten och samtidigt på en möjlighet till förbättring. Vi fortsätter nu vårt arbete på den inslagna vägen och har som målsättning att ytterligare öka antalet avvikelser, se till att de blir bedömda, åtgärdade och att återkoppling sker till verksamheten. Flest avvikelser skrivs av sjuksköterskor. Vår ambition är att fler yrkeskategorier skriver avvikelser, och vi redovisar kontinuerligt för medarbetarna hur fördelningen av antalet skrivna avvikelserapporter ser ut mellan yrkeskategorierna. Den största gruppen avvikelser finns inom kategorin dokumentation och informationsöverföring och vi arbetar kontinuerligt på att förbättra detta. Exempelvis har vi inför införandet av tysta rapporter utbildat medarbetarna i omvårdnadsdokumentation. Under senare delen av 1 förtydligade vi i organisationen att alla fallincidenter måste rapporteras. Detta gav omedelbart effekt, och under årets sista tre månader rapporterades 11 fallincidenter i avvikelsesystemet. I och med detta har vi förstått att vi har ett större problem med fall än vi tidigare trott. Efter att ha gjort en händelseanalys rörande en patient som ramlat ur sängen, och kommunicerat ut resultatet till medarbetarna, har frågan hur vi ska förhindra att våra patienter faller på kliniken fått stort fokus. Exempel på åtgärder är komplettering av antalet sänggrindar, inköp av larmmattor, införande av kissronder etc. Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser Beskrivning: Antal genomförda händelse- och riskanalyser Tidsperiod: 1 Datakälla: Slutförda händelse- och riskanalyser registreras av klinikens kvalitetssamordnare. Täckningsgrad 1 1 9 Antal slutförda händelseanalyser 7 5 Antal slutförda riskanalyser 1 Analys: Händelseanalyser har för kirurgkliniken blivit ett viktigt verktyg som hjälper oss att utreda och förstå allvarliga och komplexa händelser. Regelmässigt görs händelseanalyser för att klarlägga fakta inför ställningstagande till eventuell anmälan enligt Lex Maria och bifogas alltid i de fall anmälningar görs. På kirurgkliniken har vi under året medvetet valt att i stort sett ha samma personer i analysteamet vid samtliga händelseanalyser. Vår uppfattning är att det fordras rätt mycket erfarenhet av den som intervjuar en medarbetare som varit med om en allvarlig händelse, och förutom att få fram medarbetarens version av det inträffade, fungerar intervjustunden även som ett tillfälle där medarbetaren kan ventilera sina tankar och känslor kring det inträffade. Under 1 har kirurgkliniken fokuserat på att delge alla medarbetare resultatet av händelseanalyserna och se till att förbättringsförslagen blir verkställda och efterlevda. Inför 11 har vi för avsikt att i ännu större utsträckning försöka få med patienternas upplevelse av den inträffade händelsen. gjorde under 1 sin första riskanalys gällande överbeläggningspatienter. Framförallt resulterade riskanalysen i en förbättrad patientsäkerhet för överbeläggningspatienter. Exempelvis har trådlösa signalknappar införskaffats till korridorpatienter. För att förtydliga riskanalysen och för att försöka förmedla hur det känns att vara överbeläggningspatient i korridoren, spelade vi in en kort film som visats för alla medarbetare på kirurgkliniken. På alla avvikelser av allvarlig karaktär görs en händelseanalys för att kartlägga vad som inträffat, de bakomliggande orsakerna och förbättringsåtgärder framtas med syfte att öka patientsäkerheten och förbättra vårdkvaliteten. 86 SÄKER VÅRD Avvikelserapportering, Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser
1 SÄKER VÅRD Anmälningar enligt Lex Maria Beskrivning: Enligt 6 kap. 4 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. Tidsperiod: 1 Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen MRSA Beskrivning: Punktprevalens på alla inneliggande patienter med riskfaktorer för MRSA vid inskrivning. Tidsperiod: Punktprevalens 1 gång per kvartal under år 9. Datakälla: Uppgifterna hämtas från patientjournalen Cambio Cosmic. Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas, täckningsgrad: 1 1 9 Antal absoluta tal 4 4 Analys: Antalet anmälningar enligt Lex Maria ligger på samma nivå som föregående år. Eftersom vi kontinuerligt arbetar med att öka patientsäkerheten väljer vi att vid allvarliga händelser göra en händelseanalys och utifrån resultatet av händelseanalysen bedöma huruvida vi ska göra en Lex Mariaanmälan. På kliniken finns en tanke om att allvarliga händelser måste redas ut ordentligt och kunskap och framtagna förbättringsförslag från det inträffade återföras till verksamheten för att öka patientsäkerheten och kvaliteten på kirurgkliniken. Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF Beskrivning: LÖF (Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag) kan ge rätt till ersättning om patienten drabbats av en skada i vården och om skadan hade kunnat undvikas. Tidsperiod: 1 Datakälla: Rapporterade beslut från LÖF. 1 9 Antal ersättningsbara anmälningar 8 19 Analys: Antalet ersättningsbara anmälningar på kirurgkliniken har minskat i jämförelse med föregående år. Vi undersöker de inkomna ärendena, analyserar skadorna för att upptäcka och förebygga brister i verksamheten, och vidtar åtgärder för att förhindra upprepning. Andel patienter med riskfaktorer för MRSA som odlats vid punktprevalens 1 Ej fullständigt 4 9 MRSA-odlade 11 4 8 7 Fullständigt 7 MRSA-odlade 6 5 4 3 1 22 14 12 Totalt Kvinnor Män 1 34 Kirurgklin. 9 Analys: lade under 9 stort fokus på att försöka förbättra resultatet av punktprevalensmätning MRSA, detta gav under 9 ett klart förbättrat resultat (86). Under 1 har vi tappat, särskilt vid den sista punktprevalensmätningen då endast 5 av kirurgklinikens riskpatienter var korrekt odlade enligt vårdprogrammet. En utbildningsinsats och ett tydliggörande i organisationen kommer att göras av vilka patienter som ska odlas, vem som ska göra det och varför vi ska göra det. Fortsatt fokus och information på detta område samt en tydlighet att det ingår som en självklar del för alla medarbetare att följa de bedömningar som ska göras enligt det sjukhusgemensamma bedömningskortet vid inskrivning och att det dokumenteras på ett riktigt sätt. Klinikens specialistgruppsrepresentanter inom området hygien kommer under våren att vid två tillfällen utbilda alla medarbetare i MRSA-screening och vårdhygien. SÄKER VÅRD Anmälningar enligt Lex Maria, Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF, MRSA 87
SÄKER VÅRD 1 Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (VRI). Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas avseende VRI. Tidsperiod: 1-4-6, 1-1-26 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal i Cambio Cosmic. Andel patienter med VRI vid punktprevalensstudie 1 3 9 4 VRI 8 Ej VRI 7 6 5 67 56 4 3 1 HT 1 VT 1 Analys: Antalet patienter med vårdrelaterade infektioner på kirurgkliniken minskade till i medeltal 5,75 ( 6,7 på VT och 4,3 på HT) för årets två punktprevalensmätningar, i jämförelse med medeltalet för 9 års två mätningar som var 9,75. Det nationella målet är <5 och vi får betrakta oss vara på rätt väg. Under 1 har vi ytterligare förtydligat rutiner kring livsmedelshanteringen under dygnets alla timmar, förtydligat städ- och hygienrutiner och tydliggjort vem som ansvarar för vad, för att förhindra att vissa uppgifter faller mellan stolarna. Vi anser att vi har en bit kvar att vandra och kommer under året att fortsätta att fokusera på hygien för att förhindra smittspridning till våra patienter. Hygien Beskrivning: 1. Följsamhet till basala hygienrutiner innebär att observatörer kontrollerar följsamheten av basala hygienrutiner och klädregler i patientnära vårdarbete. 2. Vi kontrollerar också hur stor del av våra patientsängar som har handdesinfektion på sänggaveln. 3. Hygien klädsel/handhygien innebär att vi gör stickprovskontoller för att kontrollera följsamheten av våra klädregler. Tidsperiod: Vid två tillfällen under året Datakälla: Resultatet är hämtat från de sjukhusgemensamma punktprevalenser som har gjorts två gånger under året. Förekomst av handdesinfektion vid patientsäng 1 9 8 7 6 5 4 3 1 24 99 1 16 92 9 Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin 6 5 4 3 1 Ej handsprit Handsprit 1 3 7 Klädsel ej 9 enligt rutin 8 Klädsel 7 enligt rutin 75 1 93 9 Analys: 1. Det är första året vi kontrollerar följsamheten av de basala hygienrutinerna med hjälp av observatörer. Resultatet blev att 48 av medarbetarna korrekt följde de rutiner som gäller. Kunskap om vad som behöver förtydligas för medarbetarna vad der gäller hygienrutinerna kan man tydligt få fram från observationsstudierna, exempelvis att man måste sprita händerna före handskpåtagning. 2. Vad det gäller handdesinfektionsmedel på sängarna har vi förtydligat på vems ansvar det ligger att varje sänggavel är utrustad med handdesinfektion och dessutom informerat om hur och när man ska använda handdesinfektion. 3. Resultatet av följsamheten av våra klädregler är sämre än föregående år, 91 följde klädreglerna år 1 i jämförelse med 97 år 9. Vi planerar nu att återigen förtydliga vilka klädregler som gäller på samtliga arbetsplatsträffar. 88 SÄKER VÅRD Vårdrelaterade infektioner, Hygien
1 SÄKER VÅRD Trycksår Beskrivning: Punktprevalensstudie under 1 dygn på inneliggande patienter. Andel patienter av totala antalet som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala redovisas i den övre bilden. Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram redovisas i den nedre bilden. Tidsperiod: Punktprevalens utförd 1 juni 1. Datakälla: Patientjournalen Cambio Cosmic. Täckningsgrad: 1 Andel riskpatienter som är bedömda enligt modifierad Nortonskala 1 Ej fullständigt 9 8 7 11 bedömda Fullständigt bedömda 6 5 4 3 1 16 Totalt Kvinnor Män 1 1 Kirurgklin. 9 Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram (allvarlighetsgrad 2-4) 1 2 1 1 3 9 Trycksår 8 Ej trycksår 7 6 5 66 34 32 57 4 3 1 Totalt Kvinnor Män Kirurgklin. 9 1 Analys: Andelen riskpatienter som bedömts har ökat från 5 9 till 59 1. Eftersom vi lyckats identifiera riskpatienter och Nortonbedömt dessa i så mycket högre utsträckning än föregående år, får vi bedöma att vi är på rätt väg. Andelen patienter som förvärvat trycksår grad 2-4 under vårdtiden minskade från 5 9 till 3 1. De insatser som planeras under 11 för att ytterligare förbättra oss vad det gäller trycksårsprevention, är att en av våra kunnigaste medarbetare vad det gäller trycksårsprevention och behandling av trycksår kommer att föreläsa för medarbetarna på vårt sjukhusgemensamma kliniska kompetenscentrum (KKC). Fallriskbedömning Beskrivning: Punktprevalensmätning vid ett tillfälle för samtliga inneliggande patienter. Antal/andel riskpatienter för fall som inom 24 timmar efter inskrivning på avdelning blivit fallriskbedömda med instrumentet Downton samt antal/ andel av dessa med identifierad hög risk (dvs Downton 3 ) som hade fallförebyggande åtgärder insatta. Tidsperiod: Punktprevalensmätning 1 juni 1 Datakälla: Journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad 1. Resultat antal och andel fallriskbedömda patienter av riskpatienter 1 9 8 7 6 5 4 3 1 1 1 1 Resultat antal och andel med fallförebyggande åtgärder 6 5 4 3 1 Ej fallriskbedömda Fallriskbedömda efter 24h Fallriskbedömda inom 24h 1 Ej fallförebyggande 9 åtgärder 8 Fallförebyggande 7 åtgärder 4 Totalt Kvinnor 1 Män SÄKER VÅRD Trycksår, Fallriskbedömning 89
SÄKER VÅRD 1 Analys: Stort fokus kommer under året att läggas på fall, fallriskbedömningar och åtgärder för att förhindra fall. Under hösten 1 uppmanade vi medarbetarna att avvikelserapportera alla fallincidenter, och upptäckte då att betydligt fler patienter än vi trodde faller. Dessutom var endast 32 av riskpatienterna fallriskbedömda vid punktprevalensen och av de fyra patienter med hög fallrisk hade ingen några fallförebyggande åtgärder insatta. Vi gjorde under slutet av året en händelseanalys på en patient som fallit ur sängen och den analysen är redovisad för samtliga medarbetare. Vi planerar under året föreläsningar, inköp och komplettering av sänggrindar, inköp av larmmattor, införande av kissronder etc. 9 SÄKER VÅRD Fallriskbedömning
1 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition Beskrivning: Andelen av totala antalet vuxna patienter som varit inskrivna 48 timmar eller längre och som inom 48 timmar från inskrivning till första vårdavdelning blivit nutritionsbedömda enligt vårdprogram. Parametrar som ingår i nutritionsbedömningen är BMI, viktförändring och ätsvårigheter. Tidsperiod: 1-11-17 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal i Cambio Cosmic. Täckningsgrad: 1 Andel patienter som nutritionsbedömts enligt vårdprogram inom 48 timmar från inskrivning 1 Ej fullständigt 9 7 3 4 bedömda 18 8 Fullständigt 7 bedömda 6 5 4 3 1 27 11 16 Totalt Kvinnor Män 1 25 Kirurgklin.9 Analys: Antalet nutritionsbedömda inom 48 timmar är högre (79 ) i jämförelse med föregående års mätning (58 ). Vi strävar efter att överträffa det sjukhusgemensamma målet att >7 ska vara nutritionsbedömda. Ungefär 8 av vårdavdelningarnas sjuksköterskor och undersköterskor deltog under hösten i sjukhusets gemensamma nutritionsutbildning. Vi fortsätter nu på kirurgkliniken med att ytterligare förtydliga vilka patienter som enligt det sjukhusgemensamma bedömningskortet vid inskrivning ska bedömas och hur detta ska dokumenteras. Ärenden till Patientvägledare Beskrivning: Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Tidsperiod: 1 Datakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren 1 9 Antal ärenden 144 18 Analys: På har antalet ärenden till patientvägledaren ökat från 18 9 till 144 1. Flertalet av ärendena finns inom områdena behandling (33 ), tillgänglighet (13 ) och allmän rådgivning (9 ). En kommunikation finns mellan sjukhusets patientvägledare och berörda på kliniken, vilket gör att vi i detalj kan få klarhet i vad patienterna tycker och tänker och utifrån detta förbättra oss och öka patientsäkerheten och vårdkvaliteten. Ärenden till Patientnämnden Beskrivning: Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Tidsperiod: 1 Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden 1 9 Antal anmälningar 33 (13) 19 (4) ( ) = antalet kontakter med begäran om skriftligt yttrande Analys: Antalet anmälningar till Patientnämnden har ökat jämfört med föregående år. Flertalet ärenden finns inom områdena behandling (39 ), omvårdnad (18 ) och tillgänglighet (9 ). Vi får månatligen en sammanställning från PaN, vilka analyseras i verksamheten för lärande och utveckling. Anmälningar till Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) Beskrivning: HSAN är en statlig myndighet, som prövar om yrkesutövare inom hälso- och sjukvården gjort sig skyldig till fel i sin yrkesutövning. Nämnden kan i sådana fall ålägga disciplinär påföljd. Tidsperiod: 1 Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från HSAN. 1 9 Antal anmälningar 7 6,5 Analys: Antalet anmälningar till HSAN (5 kvinnor och 2 män) ligger på samma nivå som föregående år. Ingen anmälan har lett till disciplinpåföljd. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition, Ärenden till Patientvägledare, PAN och HSAN 91
PATIENTFOKUSERAD VÅRD 1 Patientenkät Indikator Beskrivning: Den patientupplevda vårdkvaliteten mäts genom postala enkäter från Institutet för Kvalitetsindikatorer (Indikator) till ett antal slumpmässigt utvalda patienter varje månad. Enkäten innehåller 65 frågor fördelade på 6 dimensioner: bemötande, patientmedverkan, läkemedel, information, fortsatt vård och helhetsintryck. Institutet för Kvalitetsindikatorer övergick från och med årsskiftet från att mäta förbättringsutrymme till att mäta patientupplevd kvalitet (PUK). Det är därför svårt att jämföra resultatet med föregående års resultat. Tidsperiod: Resultatet är baserat på de enkätsvar som ca 38 patienter/månad svarat på. Totalt har 385 patienter svarat under tidsperioden 1 1 1-1 12 31 Datakälla: Indikator. Analys: Den patientupplevda vårdkvaliteten på kirurgkliniken får i stort betraktas som god. Alla medarbetare på kirurgkliniken är väl insatta i vilka frågor som ställs till patienterna och resultat kommuniceras månatligen tillsammans med patienternas fria kommentarer ut till samtliga medarbetare. De fria kommentarer som berör specifika medarbetare eller specifika enheter lämnas personligt till dessa. Bäst resultat nås i dimensionerna helhetsintryck 86, bemötande 83, patientmedverkan 82 och information 82. Den största förbättringspotentialen finns inom dimensionerna läkemedel 74 och fortsatt vård 72. Vi har på sedan några år tillbaka haft omvårdnadscoaching, där vi en gång i månaden sätter oss ner tillsammans och utgår från indikatorresultatet och försöker förstå varför patienterna tycker som de gör och hur vi kan förbättra patienternas upplevelser i mötet med vården. Störst fokus kommer vi naturligtvis att ha på dimensionerna läkemedel och fortsatt vård. Eftersom vi från och med årsskiftet bytte till att mäta patientupplevd kvalitet (PUK), är det svårt att jämföra resultatet med 9 års resultat. Däremot kan man jämföra årets resultat med de kirurgkliniker i Sverige som använder sig av Indikator. Vad det gäller öppenvård kan man säga att kirurgklinikens patienter skattar bättre på nästan alla frågor i jämförelse med övriga landet. Slutenvårdspatienterna skattar i stort sett lika med övriga landet, dock tycker kirurgklinikens patienter att de bättre vet vilken läkare som ansvarar för deras vård än vad patienterna tycker i övriga landet. Smärta - Punktprevalens Beskrivning: Mätning avseende förekomst av smärta inom hela populationen inneliggande patienter vid ett och samma tillfälle på hela sjukhuset. Tidsperiod: Mätning punktprevalens vid ett tillfälle under 1 Datakälla: Smärtombudsgruppen har via enkät som utformats av APS vid Smärtkliniken, tillfrågat alla inneliggande patienter, täckningsgrad 1. Undersökningar med enkät där patient muntligen blir tillfrågad och en annan person fyller i svaret kan innebära en risk att objektiviteten för svaret påverkas. De patienter som uppgav smärta som problem inkluderades i vidare studier bl a avseende smärtskattning i vila. Av totalt 51 patienter upplevde 38 patienter smärta som ett problem (7 av de 38 ansåg inte att smärtan hade med vårdtillfället att göra). Resultat i Patientenkät 1, PUK 1 Jan-Dec 1 9 8 7 6 5 4 3 1 Bemötande Patientmedverkan Läkemedel Information Fortsatt vård Helhetsintryck 92 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator, Smärta - Punktprevalens
PATIENTFOKUSERAD VÅRD 1 Andel patienter som upplever smärta som ett problem 1 9 8 7 31 51 6 Upplever smärta som ett problem Smärta ej relaterad till vtf Upplever ej smärta som ett problem 3 7 1 1 Ej VAS-skattade 9 8 VAS-skattade 7 6 5 4 Uppnådd andel dokumenterade smärtskattningar av klinikspecifika mål 13 1 5 1 4 3 28 1 9 Analys: På kirurgkliniken upplever 6 av patienterna att smärta är ett problem. 72 av kirurgklinikens patienter uppger sig ha VAS -3 i vila, vilket förhoppningsvis betyder att vi är relativt bra på att hörsamma och åtgärda våra patienters smärta. Det finns på kirurgkliniken en stark strävan att alla medarbetare ska lyssna till patientens smärtupplevelse och dessutom i alla lägen veta vad man som medarbetare ska göra för att lindra smärtan. Vi planerar detta år att fortsätta att fokusera på smärta och se till att 1 av sjuksköterskorna har kompetenskort i smärtbehandling. 1 9 Analys: Vi har under året fått ett något förbättrat resultat av antalet VAS-skattade patienter. Av totalt 23 patienter hade 45 en dokumenterad VAS- skattning 1. Våra patienter får väl betraktas vara ganska nöjda med smärtlindringen, men vi måste bli bättre på VAS-skattning och framförallt dokumentation av detta. Klinikens specialistgruppsrepresentanter inom området smärta kommer under våren att vid två tillfällen utbilda alla medarbetare i smärta, smärtlindring och VAS-skattning. Dokumentation av postoperativ smärta Beskrivning: Undersökning av hur patienters postoperativa smärta dokumenteras. Tidsperiod: Data inhämtad 1 december 1. Journaler på patienter, inneliggande den dagen och som under vårdtiden genomgått en operation, granskades. Datakälla: Journalsystem Cambio Cosmic, rapport- och uppvakningsbladet (del av anestesijournalen), övervakningskurvan på IVA och journalen för avancerad postoperativ smärtlindring, täckningsgrad 1. Smärtombud på berörda enheter och sjuksköterska från APS vid Smärt kliniken, granskade dokumentationen av smärta utifrån klinikspecifika riktlinjer och dokument tre vårdpass postoperativt. För att få ett rättvisande resultat räknades kvoten av antalet faktiska skattningar i förhållande till mål i klinikspecifika riktlinjer och dokument. Av totalt 23 patienter hade 45 en dokumenterad VAS- skattning. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Dokumentation av postoperativ smärta 93
VÅRD I RIMLIG TID 1 Telefontillgänglighet Beskrivning: Att patienterna får telefonkontakt inom utlovad tid. Tidsperiod: 1-1-1 1-12-31 Datakälla: Tele-Q, ett datorbaserat telefonsystem. Täckningsgrad 1 under öppettiden. 1 9 Antal uppringda samtal 14 321 14 561 Andel samtal uppringda inom 1 minuter 76 69 Andel samtal bokade inom 1 minuter 91 94 Analys: Andelen uppringda inom 1 minuter från utlovad tid har ökat något i jämförelse med föregående år, medan andelen samtal bokade inom 1 minuter har minskat något. 94 VÅRD I RIMLIG TID Telefontillgänglighet