Lungcancer klinik och utredning Bengt Bergman, docent, överläkare Lungmedicin SÄS + SU Radiologikurs 2014-10-14
Åldersstandardiserad incidens Trend 10 år: -0,9%/år (M) +2,2%/år (K) Källa: Cancer Incidence in Sweden 2011
Antal nya fall i riket 1999-2010 2500 2010: 3568 fall 2000 Antal fall 1500 1000 Män Kvinnor 500 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År
Överlevnad efter lungcancerdiagnos Källa: Nationellt lungcancerregister 2001-2009
Tobaksrökning en riskfylld vana 10% av dagligrökare får lungcancer 20 Av alla som får lungcancer är 90% rökare eller f.d. rökare 1 pkt cig/dag ökar risken för lungcancer ca 15 ggr Lungcancerrrisk 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 Antal cig/dag
Minskad lungcancerrisk efter rökstopp 20 Risk för lungcancer 15 10 5 F d rökare Aldrig rökare 0 1 3 5 10 20 År efter rökstopp Efter B Mossberg 1991
Andra orsaker till lungcancer Joniserande strålning Radon Strålsäkerhetsmyndigheten bedömer att radon i bostäder orsakar 500 lungcancerfall per år i Sverige Synergieffekt med rökning Asbest Lång latenstid Synergieffekt med rökning Kostfaktorer Lägre risk vid rikligt frukt- och grönsaksintag (?) Passiv rökning Hereditet?
Antal nya fall per åldersklass 400 350 300 Antal nya fall 250 200 150 Män Kvinnor 100 50 0 <20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Åldersklass
Histologiska typer av lungcancer Skivepitelcancer Adenokarcinom Småcellig cancer Storcellig cancer Adenoskvamös cancer Carcinoid Skivepitelcancer Adenokarcinom Småcellig cancer
Lungcancer - histologiska typer Icke-småcellig cancer 15% 3% 25% 40% 17% Småcellig cancer Skivepitelca Småcellig ca Adenokarcinom Storcellig ca Blandformer
Symtom vid lungcancer Metastaser: CNS-symtom Smärtor mm Lokalsymtom: Hosta Hemoptys Dyspné Bröstsmärta Paramaligna symtom: SIADH Hyperkalcemi Tromboser Allmänsymtom: Trötthet Anorexi Avmagring Feber
Hosta tidigt symtom En nydebuterad och långdragen hosta, eller kronisk bronkithosta som ändrar karaktär eller intensitet, bör väcka misstankar om annan bakomliggande orsak och motiverar oftast en lungröntgen, särskilt hos rökare över 40 år.
Vena Cava Superior-syndrom Vanligast vid småcellig cancer Halsvenstas Svullnad huvud-hals-armar Kan behandlas med kemoterapi (småcellig ca), strålbehandling eller stentning
Pancoast-tumör Lokal smärta Utstrålande nervsmärta i armen Horners syndrom ptos mios enophtalmos
Metastaslokaler vid lungcancer Contralat lung Pleura
Bilddiagnostik Lungröntgen Positronemissionstomografi - PET Bronkoskopi Datortomografi MRT
Etablerade indikationer för PET vid lungcancer Diagnostik Perifer rundhärd Staging vid ickesmåcellig lungcancer Mediastinala lgll Fjärrmetastaser Dosplanering vid strålbehandling
PET-DT - fördelar Säkrare cancerdiagnostik Rundhärdar 1-3 cm Säkrare stadieindelning Starkt neg prediktivt värde för mediastinala metastaser 30% fler patienter får korrekt tumörstadium jämfört med utredning utan PET-DT Fler patienter får rätt/meningsfull behandling
PET-DT exempel Datortomografi: Misstänkt tumör och förstorad lymfkörtel PET-DT: Endast tumören tar upp FDG
PET-DT - begränsningar Överdiagnostik inflammation Underdiagnostik Tumörer <1 cm Carcinoid Bronkioloalveolär cancer
Utvecklingsindikationer för PET vid lungcancer Utvärdering efter behandling Tidig responsevaluering Re-staging Prognostik Recidiv Staging vid småcellig lungcancer
Indikationer för MRT vid lungcancer CNS-metastaser Vertebrala metastaser Neurologisk påverkan Överväxt Mediastinum Bröstvägg Nervplexum (ex Pancoasttumör)
Provtagningsmetoder Bronkoskopi Bronkoskopi DT-ledd punktionsbiopsi
Bronkoskopi Inspektion av centrala luftvägar Lokalbedövning Låg komplikationsrisk Vävnads- och cellprover Diagnos i 75% av fallen (mest centralt växande tumörer)
Provtagning med stöd av endobronkiellt/esofagalt ultraljud (EBUS/EUS) Plus: Minus: God precision i vana händer Låg komplikationsrisk Utrustning finns ej på alla enheter Upplärningskurva
Datorledd punktion God precision vid perifera tumörer Diagnos i 90% Viss komplikationsrisk Pneumotorax Blödning
Metastasutredning Datortomografi buk PET Skelettundersökning CT eller MR hjärna Pleuraundersökningar Mediastinoskopi (vid operation)
Stadieindelning - TNM T - primärtumör N - regionala lymfkörtlar M - fjärrmetastaser IASLC Staging Manual in Thoracic Oncology Goldstraw Peter, ed. IASLC in collaboration with UICC and AJCC, 2009 ISBN 978-0-9799274-3-0
T1 T2 T3 T4 Storlek T1a: 2cm T2a: >3 5cm >7cm T1b: >2 3cm T2b: >5 7cm Atelektas Central växt
T1 T2 T3 T4 M1a Överväxt Pleura visceralis Pleura parietalis Bröstvägg Diafragma Pericard Mediastinum Hjärta Stora kärl Ryggkota Pleuracarcinos Multiplicitet Samma lob Annan lob ipsilat Kontralat
N- och M-klassificering N0-3 M0 - inga fjärrmetastaser M1a - kontralat lunga, pleuracarcinos M1b - fjärrmetastaser
IASLC Lymph Node Map 2009
Stage groupings 6th Ed T/M 7th Ed T/M N0 N1 N2 N3 T1 ( 2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (>2 3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB T2 ( 5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB T2 (>5 7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB T2 (>7cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB T3 invasion T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 same lobe nodules T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 extension T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1 ipsilat lung T4 IIIA IIIA IIIB IIIB T4 pleural effusion M1a IV IV IV IV M1 contralat lung M1a IV IV IV IV M1 distant M1b IV IV IV IV Stage groups in bold indicate change from 6th ed
Validation of revised stage groupings Clinical staging Pathological staging
När görs TNM-klassifikation? Kliniskt TNM (ctnm) - vid beslut om primär behandling. Exkluderar resultat av kirurgisk resektion Patologiskt TNM (ptnm) - efter operation. Inkluderar resultat av kirurgisk resektion
Stadiefördelning i VGR 2010-11 (n=1133) 60% 1% 8% 5% 4% 4% 8% 12% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Saknas
Grund för stadieindelning Systemet oberoende av metoder DT torax/övre buk + bronkoskopi minimum PET-DT vid planerad kurativ beh (NSCLC) Säkraste metod avgör DT: förstorad ipsilat mediastinal lgl = N2 PET: ökat FDG-upptag i mediastinum bilat = N3 EBUS/mediastinoskopi: granulom = N0
Mediastinoskopi + operation Mediastinoskopi: Lymfkörtlar från hö paratrachealt + TBV, subcarinalt, vä TBV utan malignitet. Begynnande epiteloida granulom. Överlobsektomi: Lunga med adenocarcinom bronkioloalveolär ca Radikal resektion Hilära lymfkörtlar med fibros
Modern algoritm för N-staging ESTS Guidelines, Eur J Card Thor Surg 2007 -NSCLC - T1-3M0 på rtg/dt Kandidat för kurativ beh - PS 0-1(2) - Lung/hjärtfunktion OK Pall beh Kemoterapi Pall RT PET-DT - Neg N-stage* - Pos N-stage - Pos M-stage *vid central tumör, lgl >15 mm eller svagt FDG-upptag i primärtumör rek invasiv staging Operation EBUS/EUS -neg - pos Msk? Kemoradioterapi
Funktionsutredning Regional lungfunktion Lungfunktionstest Spirometri & CO-upptag Arbetsprov
Performance status enl WHO 0. Klarar allt normalt arbete 1. Uppegående, klarar lättare arbete 2. Uppegående mer än halva dagen, klarar all egenvård men inget arbete 3. Uppegående mindre än halva dagen, klarar begränsad egenvård 4. Sängbunden, klarar ej egenvård
Behandlingsmöjligheter Operation 15-20% Strålbehandling, fulldos 20-25% Strålbehandling, lindrande 40-50% Cytostatika 55-60% Symtomlindrande/palliativ
Operation av lungcancer Thorakotomi Öppna bröstkorgen mellan två revben Resektion Pulmektomi (30-35%) Lobektomi (65-70%) Segmentresektion (<5%)
Resultat vid operation av lungcancer Endast 15-20% av alla patienter kan opereras Förutsättningar: Ingen tumörspridning (stadium I-II), gott allmäntillstånd (PS0-1), god hjärt/lungfunktion Överlevnad: 1 år 85% 3 år 60% 5 år 50% Viktigaste prognosfaktor: tumörstadium Bättre prognos med adjuvant cytostatikabehandling standard sedan 2005
Screening för tidigupptäckt? Studier med röntgen har ej visat minskad mortalitet Fallgropar Snabbväxande tumörer missas Lead time bias Överdiagnostik Selektivt deltagande
Screening med lågdos-dt nya rön* Studie av 53 454 individer i USA Rökare 45-74 år Lågdos-DT vs. röntgen 13% fler lungcancerfall i DT-gruppen 20% lägre dödlighet i DTgruppen (p=0.004) 95% falskt positiva fynd *NEJM, Aug 2011