Lungcancer. SK-kurs thoraxradiologi 2016 Bengt Bergman

Transkript

1 Lungcancer SK-kurs thoraxradiologi 2016 Bengt Bergman

2 Antal nya fall

3 Åldersstandardiserad incidens

4

5 Nya LC-fall - åldersfördelning Nya LC-fall Män Kvinnor

6 Överlevnad efter lungcancerdiagnos Källa: Nationellt lungcancerregister

7 Tobaksrökning en riskfylld vana 10% av dagligrökare får lungcancer 20 Av alla som får lungcancer är 90% rökare eller f.d. rökare 1 pkt cig/dag ökar risken för lungcancer ca 15 ggr Lungcancerrrisk Antal cig/dag

8 Andra orsaker till lungcancer Joniserande strålning Radon Ca 500 fall/år (Strålsäkerhetsmyndigheten) Synergieffekt med rökning Asbest Lång latenstid Synergieffekt med rökning Kostfaktorer Lägre risk vid rikligt frukt- och grönsaksintag (?) Passiv rökning Comorbiditet KOL Lungfibros Hereditet?

9 Histologiska subtyper Data från Regionalt LC-register ; n= 2070 Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): Skivepitelca Adenoca Storcellig ca

10 Symtom vid lungcancer Metastaser: CNS-symtom Smärtor mm Lokalsymtom: Hosta Hemoptys Dyspné Bröstsmärta Paramaligna symtom: SIADH Hyperkalcemi Tromboser Allmänsymtom: Trötthet Anorexi Avmagring Feber

11 Bilddiagnostik Lungröntgen Positronemissionstomografi - PET Bronkoskopi Datortomografi MRT

12 Indikationer för PET vid lungcancer Diagnostik Perifer rundhärd Staging Mediastinala lgll Fjärrmetastaser Dosplanering vid strålbehandling Uppföljning Tidig responsbedömning Prognostik Restaging

13 Indikationer för MRT vid lungcancer CNS-metastaser Vertebrala metastaser Neurologisk påverkan Överväxt Mediastinum Bröstvägg Nervplexum (ex Pancoasttumör)

14 Provtagningsmetoder Bronkoskopi DT-ledd punktionsbiopsi Lokalanestesi Låg komplikationsrisk Diagnos i 75% (90% centrala) God precision vid perifera tumörer Viss komplikationsrisk pneumothorax, blödning Diagnos i 90%

15 Provtagning med stöd av endobronkiellt/esofagalt ultraljud (EBUS/EUS) Diagnostik Staging - min tre lymfkörtelstationer Paratrach distalt dx + sin (4R + 4L) Subcarinalt (7)

16 IASLC Lymph Node Map 2009

17 Metastasutredning Datortomografi buk PET-CT Skelettundersökning CT eller MR hjärna Pleuraundersökningar Mediastinoskopi (vid planerad kirurgi) Contralat lung Pleura

18 Stadieindelning TNM (v. 7) T - primärtumör N - regionala lymfkörtlar M - fjärrmetastaser IASLC Staging Manual in Thoracic Oncology Goldstraw Peter, ed. IASLC in collaboration with UICC and AJCC, 2009 ISBN

19 T1 T2 T3 T4 Storlek T1a: 2cm T2a: >3 5cm >7cm T1b: >2 3cm T2b: >5 7cm Atelektas Central växt

20 T1 T2 T3 T4 M1a Överväxt Pleura visceralis Pleura parietalis Bröstvägg Diafragma Pericard Mediastinum Hjärta Stora kärl Ryggkota Pleuracarcinos Multiplicitet Samma lob Annan lob ipsilat Kontralat

21 N- och M-klassificering N0-3 M0 - inga fjärrmetastaser M1a - kontralat lunga, pleuracarcinos, malign pericardit M1b - fjärrmetastaser

22 Sammanfattande stadieindelning T/M Beskrivning N0 N1 N2 N3 T1a 2cm IA IIA IIIA IIIB T1b >2 3cm IA IIA IIIA IIIB T2a 5cm IB IIA IIIA IIIB T2b >5 7cm IIA IIB IIIA IIIB T3 >7cm IIB IIIA IIIA IIIB överväxt metastas samma lob T4 överväxt IIIA IIIA IIIB IIIB metastas annan lob ipsilat M1a pleuracarcinos IV IV IV IV mal pericardit metastas kontralat lunga M1b fjärrmetastasering IV IV IV IV

23 När görs TNM-klassifikation? Kliniskt TNM (ctnm) - vid beslut om primär behandling. Inkluderar ej resultat av kirurgisk resektion Patologiskt TNM (ptnm) - efter operation. Inkluderar resultat av kirurgisk resektion

24 Surgery Radiotherapy Chemotherapy

25 Grund för stadieindelning Systemet oberoende av metoder DT torax/övre buk + bronkoskopi minimum PET-DT vid planerad kurativ beh Säkraste metod avgör DT: förstorad ipsilat mediastinal lgl = N2 PET: ökat FDG-upptag i mediastinum bilat = N3 EBUS/mediastinoskopi: granulom = N0

26 Fall 1

27 Fall 1

28 Mediastinoskopi + operation Mediastinoskopi: Lymfkörtlar från hö paratrachealt + TBV, subcarinalt, vä TBV utan malignitet. Begynnande epiteloida granulom. Överlobsektomi: Lunga med adenocarcinom bronkioloalveolär ca Radikal resektion Hilära lymfkörtlar med fibros

29 Funktionsutredning Lungfunktionstest Spirometri & CO-upptag Regional lungfunktion Ergospirometri Arbetsprov

30 Performance status enl WHO 0. Klarar allt normalt arbete 1. Uppegående, klarar lättare arbete 2. Uppegående mer än halva dagen, klarar all egenvård men inget arbete 3. Uppegående mindre än halva dagen, klarar begränsad egenvård 4. Sängbunden, klarar ej egenvård

31 Operation av lungcancer Thorakotomi Öppna bröstkorgen mellan två revben VATS Videoassisterad thorakoskopisk teknik Resektion Pulmektomi (30-35%) Lobektomi (65-70%) Segmentresektion (<5%)

32 Resultat vid operation av lungcancer Endast 15-20% av alla patienter kan opereras Förutsättningar: Ingen tumörspridning (stadium I-II), gott allmäntillstånd (PS0-1), god hjärt/lungfunktion Överlevnad: 1 år 85% 3 år 60% 5 år 50% Viktigaste prognosfaktor: tumörstadium Bättre prognos med adjuvant cytostatikabehandling standard sedan 2005

33 SBRT Stereotaktisk strålbeh Alternativ till kirurgi hos medicinskt inoperabla patienter Tumördiameter <6 cm Behandling med 3 fraktioner med 15 Gy till 45 Gy under en vecka 5 koplanara strålfält

34 Area not suitable for hypofractionated SBRT according to RTOG Skandinavisk fas II studie pågår = Hilusstudien 7 Gy x 8

35 Strålbehandling NSCLC stadium III Kriterier PS 0 eller 1 FEV1 och CO-diff minst 40% pred Staging med PET-CT och CT/MR hjärna Ingen absolut övre storleksgräns Konventionell fraktionering 2 Gy x 1 till slutdos Gy Konkomitant platinumbaserad kemoterapi

36 Dosfördelning

37 Resultat Överlevnad 1 år ca 65% 2 år ca 35% 3 år ca 30% 5 år ca 20%

38 Biverkningar Akuta Esofagit Nutritionsproblem Fistulering Pneumonit (ca 10%) Fibrosutveckling Viss mortalitet Kroniska Lungfibros Hjärta

39 Palliativ strålbehandling Symtomlindring hos >50% Centrala tumörer med dyspné Vena Cava Superior-syndrom Hemoptys Svår hosta 2-13 fraktioner till Gy

40 Läkemedelsbehandling Cytostatika Tyrosinkinashämmare EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor - mutationer hos 10% av NSCLC) ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase rearrangemang hos 5% av NSCLC) Angiogeneshämmare Immunterapi PD1/PDL1 (Programmed Death)-antikroppar

41 Screening för tidigupptäckt? Studier med röntgen har ej visat minskad mortalitet Fallgropar Snabbväxande tumörer missas Lead time bias Överdiagnostik Hög frekvens benigna ( falskt pos ) fynd Selektivt deltagande

42 Screening med lågdos-dt nya rön* Studie av individer i USA Rökare år Lågdos-DT vs. röntgen 13% fler lungcancerfall i DT-gruppen 20% lägre dödlighet i DTgruppen (p=0.004) 95% falskt positiva fynd *NEJM, Aug 2011

43 Standardiserade vårdförlopp System för bättre tillgänglighet i cancervården Nationell satsning Överenskommelse mellan staten och SKL Korta onödiga väntetider Minska regionala skillnader Förebild danska Pakkeforløb

44 Nyckelområden Nationell definition av välgrundad misstanke per diagnos Standardiserade utredningsförlopp Koordinatorsfunktion Bokningsbara fasta tider

45 Välgrundad misstanke om lungcancer Bilddiagnostik (lungröntgen, DT) Metastasfynd Alarmsymtom Recidiverande hemoptyser Vena Cava Superior-syndrom Recurrenspares Remiss till utredande enhet (lungmedicin)

46