The tissue is the issue eller No meat no treat. Diagnostik och behandling av lungcancer Kandidatundervisning

Transkript

1 The tissue is the issue eller No meat no treat Diagnostik och behandling av lungcancer Kandidatundervisning

2 Lungcancer Utredning Kort om behandling Symtom Några korta fallbeskrivningar 2 Föreläsningens namn

3 Lungcancer förekomst och prognos 2012 registrerades 3600 nya fall Den femte vanligaste cancerformen Könsfördelningen numera jämn Den cancersjukdom som tar flest liv Femårsöverlevnad 13.6% (män) 19.4% (kvinnor) 3 Föreläsningens namn

4 Utredningen Det bör inte gå mer än 7 dagar från det att remissen kommit till lungkliniken och till första besöket Det bör inte gå mer än 21 dagar från första besöket och till diagnosen lungcancer ställs och beslut om behandling tagits Tiden från beslut om behandling till behandlingsstart bör inte överstiga 10 dagar

5 SVF standardiserat vårdförlopp Följande ska föranleda misstanke om lungcancer: nytillkomna luftvägssymtom (till exempel hosta eller andnöd) med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller före detta rökare över 40 år bröst- eller skuldersmärta utan annan förklaring blodig hosta 5 Föreläsningens namn

6 SVF lungcancer Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande: Fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer Metastasfynd som ger misstanke om lungcancer Upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen Obstruktion av vena cava superior Recurrenspares 6 Föreläsningens namn

7 7 Föreläsningens namn

8 Utredningen Parallellt med primärtumörutredning görs operabilitetsbedömning och metastasutredning Lungröntgen + DT thorax+övre buk Är patienten tekniskt operabel? Bedömning av patienten Är patienten funktionellt operabel? Spirometri, arbetsprov, artärgaser, blodprover

9 Utredningen Klinisk undersökning DT thorax+övre buk (snitt till nedre njurpolen) Bronkoskopi Px, borstprover, sköljvätska, TBNA Endoskopiskt ultraljud EBUS, EUS Mediastinoskopi PET/CT Analys av pleuravätska, torakoskopi, Abrams biopsi

10 Utredningen DT eller MR hjärna om kurativt syftande behandling Skelettscintigrafi om smärtor Ev MR Sputumcytologi Finnålspunktion av körtlar eller subcutana metastaser Transthorakal mellannålsbiopsi

11 Preoperativ utredning Funktionsbedömning Om FEV1 >80% av förväntat värde eller >2 liter kan valfri op göras Om FEV1 >1,5 liter klarar pat en lobektomi Kardiella riskfaktorer Ålder >75 år Tidigare hjärtkirurgi Anamnes på koronarsjukdom Pågående beh för arytmier eller hjärtsvikt

12

13 Preoperativ utredning Trapptest: 22 m vertikal höjd klarar pulmektomi Motsvarar 4-5 våningsplan Trapptest : 15 m vertikal höjd klarar lobektomi Motsvarar 3 våningsplan Ska klara av det Desaturation ej särskilt kopplat till sämre prognos

14 Histologisk klassifikation Icke småcellig lungcancer NSCLC Skivepitelcancer Adenocarcinom Storcellig neuroendokrin cancer Storcellig cancer UNS Småcellig lungcancer SCLC Carcinoider

15 Stadieindelning TNM-klassifikation ligger till grund för stadieindelning St I; kirurgi eller SBRT St II; kirurgi St III; lokalt avancerad sjukdom, ev kurativt syftande kemoradioterapi St IV; spridd sjukdom, ej botbar, palliativ cytostatika + RT 15 Föreläsningens namn

16 Behandling av lungcancer NSCLC Kirurgi (st I +II) Kemoterapi, ev i kombination med strålbehandling Biologisk behandling Strålbehandling SCLC Begränsad eller utbredd sjukdom? LD? ED? Kemoterapi, ev i kombination med strålbehandling Kirurgi???

17 Nya behandlingsprinciper Biologisk terapi eller targeted therapies EGFR; epidermal growth factor receptor Tyrosinkinashämmare, flera generationer Finns EGFR mutation? T790M-mutation ALK; anaplastiskt lymfomkinas, onkgen Finns flera generationer ALK-hämmare ROS1 ALK-hämmare fungerar även här

18 Tumördrivande mutationer/translokationer Ofta lite yngre (kvinnor) Sparsamma rökvanor eller aldrigrökare Asiatiskt ursprung Bättre prognos Riktad behandling 18 Föreläsningens namn

19 19 Föreläsningens namn

20 Symtom på lungcancer Hosta Hemoptys Trötthet Värk Andfåddhet Heshet Vena cava superior syndrom Viktnedgång

21 Paramaligna symtom Trumpinnefingrar Urglasnaglar Hypercalcemi Hyponatremi Diabetes insipidus Tromboembolism

22 Trumpinnefingrar+urglasnaglar

23 Vena cava superior syndrom Primärtumör eller metastaser som klämmer av v.cava sup Svullnad i ansiktet och hals Stokes krage Periorbitala ödem (svullna ögon) Huvudvärk Svullna armar Ökad venteckning över bröstet

24 Vena cava superior syndrom Vid SCLC starta behandling med cytostatika omgående Stent i vena cava Högdos kortison Strålbehandling

25

26

27 Hypercalcemi Vanligast vid skivepitelcancer PTH-rP Ökad osteoklastaktivitet, dvs bennedbrytning Förvirring, förstoppning, intorkning, kissar mkt, koma REHYDRERING med fysiologisk koksalt 2-3 liter iv (3-5) Bisfosfonater Obs! Kontroll av krea

28 Hemoptyser Sällsynt med stora, dödliga blödningar Cyklokapron i tablettform eller iv Strålbehandling externt eller endobronkiellt (brakyterapi)

29 Pleuravätska Vanligt vid lungcancer Innebär per definition en spridd tumörsjukdom (M1a) Torakocentes Dränage Pleurodes; klistrar lungsäcksbladen PleurX; kvarliggande, tunnelerad kateter

30 Perikardvätska Små mängder är vanligt Större mängd kan påverka hjärtats arbete (hemodynamisk påverkan) Mängden mäts med ekokardiografi alt DT Dränering vid stora mängder (angiolab) Kortison kan minska mängden Perikardiodes, klistrar perikardbladen Fenestrering

31 Stämbandspares Ensidig eller dubbelsidig (ovanligt) Centralt växande lungcancer Heshet, luftläckage, aspirationstendens, nedsatt hostkraft Hyaluronsyra som injiceras Operation med liten skiva som fyller ut

32 Hyponatremi Vanligt vid SCLC SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH secretion) Utspädning Inte riktig natriumbrist Påbörja behandling snarast Vätskerestriktion ml vätska/dygn Samsca, vasopressinantagonist

33 Smärtbehandling Bättre att förebygga än att bryta Går åt större doser om redan etablerad smärta Dygnsdos Vid behovsdos 1/6 av dygnsdosen, annars som att kissa i Atlanten Alvedon Tiparol, Citodon etc (svag opioid) Morfin, tabletter, sprutor, plåster etc etc Nervsmärtor, antiepileptika, ex Gabapentin, Lyrica, Saroten

34 Mesoteliom Asbestexponering; kan räcka med sommarjobb 30 år sedan Sporadiska fall Pleuravätska Förhöjd hyaluronsyrehalt Epiteloid typ Sarkomatoid typ Pleurodes Palliativ cytostatika Enstaka utvalda fall till kirurgi; pleurektomi, perikardektomi, pulmektomi 34 Föreläsningens namn

35 Man född 1940 Rökare 50 paketår, arbetat på järnverket i Oxelösund TIA -03, inga sequelae Sökt VC pga viktnedgång Lungrtg visar tumörmisstänkt förändring vänster Remiss via VC till medicinkliniken NLN Remiss vidare till lungkliniken Nybesök lungmottagningen , gott AT, FEV (77%) Bronkoskopi Remiss till thoraxrond, beslut Op med pulmektomi

36 Man född 1940

37 Man född 1940

38 Man född 1940

39 Man född 1940

40 Man född 1945 Mångårig rökare, minst 50 paketår Frisk sedan tidigare Förkyld i höstas Kvarvarande hosta Så småningom blodhosta Bra aptit, stabil vikt, bra kondition Lab ua Spirometri FEV liter

41

42

43 Kvinna född 1944 Ickerökare, Jehovas vittne Kombinationsbeh diab mellitus Söker VC pga hosta Lungrtg visar infiltrat basalt höger Transthorakal mellannålsbiopsi visar lepidiskt växande adenocarcinom Ingen EGFR-mutationsanalys gjord Erlotinib juli 2009 Regress redan efter 1 månads behandling! Januari 2011 stabil sjukdom

44 Kvinna född 1944

45

46 EGFR-mutation Kvinna född -35 Tidigare helt frisk Söker pga dypsné Bronkoskopi visar ockluderad ovanlobsbronk vänster PAD visar adenocarcinom med EGFR-mutation 46 Föreläsningens namn

47

48

49 Kvinna född 1949 Rökt i 40 år ca 15 cig/dag Förtidspension pga arbetsskada i vården Hosta sedan sommaren Söker i september pga andfåddhet Trött Viktnedgång 7-8 kg Ingen aptit Sväljningssvårigheter

50

51

52

53 Men Allt är inte lungcancer Infektioner Vaskuliter Lymfom

54 Allt är inte lungcancer. Kvinna född-59 Tidigare helt frisk, arbetar som lärare, aldrig rökt Flimmerepisoder sedan ett år, sökt först våren 2016 Inneliggande pga snabbt flimmer/fladder DT thorax görs Stor mediastinal mjukdelsprocess Bronkoskopi visar lymfom 54 Föreläsningens namn

55 55 Föreläsningens namn

56 Allt är inte lungcancer Man född-52 Tidigare frisk Arbetar med hästar Insjuknat med feber och frossa under sommaren, rejält sjuk Kvarstående hosta, mår egentligen bättre Sökt VC först i oktober 56 Föreläsningens namn

57 Man född 1952

58 Man född 1952

59 Man född 1952

60 Man född 1952

61 Utmaningar EBUS/EUS Radiellt ultraljud GPS-bronkoskopi Kryobiopsi Nya läkemedel Molekylärbiologiskt porträtt

62 Ta-med-hem-budskap Lungröntgen på vid indikation! Man ser inte allt, men man ser mycket Kostar ca 500 kronor Tillgängligt överallt Drop-in 62 Föreläsningens namn

63 63 Föreläsningens namn Tack för mig!