Bukaortaaneurysm: en folksjukdom. Epidemiologi, klinisk bild. Läkarutbildningen T6 Martin Björck, Uppsala

Definitioner, lokaler Vi skiljer på äkta aneurysm (hela kärlväggen) och ett pseudoaneurysm (post-traumatmiskt, ett organiserat hämatom) En vidgning av kärlet på > 50% är ett aneurysm, bukaorta > 3 cm Vanligast i bukaorta och iliaca communis Thorakalaorta, poplitea, femoralis, njurartär, mjältartär, etc Intrakraniella aneurysm en egen sjukdom

Aneurysm Aνεύρισμα (Aneurysma) gr. utvidgning

Definition 30 mm 50% Steinberg 1965 McGregor in 1975 Sterpetti 1987 ISCVS / SVS Ad Hoc Committee 1991

Klinisk bild av Abdominellt AortaAneurysm (AAA) Enstaka patienter upplever smärta/obehag eller känner pulsar i buken (hjärtat i magen) före ruptur Embolisering till benen förekommer också (sällan) De flesta AAA är asymtomatiska före ruptur Vid ruptur får man den klassiska kliniska triaden: Akuta buk/rygg smärtor, blodtrycksfall (svimning eller lågt blodtryck) samt vid undersökning en pulserande resistens i buken (om bltr) Differentialdiagnoser?

Några Differentialdiagnoser till rupturerat AAA Uretersten Lumbago Hjärtinfarkt Trafikolycka Sigmoidit Appendicit Akut hjärtsvikt pga aortocaval ruptur

Diagnostik Över 50 år Akuta buksmärtor (eller rygg, nedre thorax, ljumskar) Anamnes på blodtrycksfall. Svimmat av smärta. Uteslut AAA! (CT eller ultraljud) Coronarischemi på EKG och mikroskopisk hämaturi är vanligt vid AAA ruptur

Läkare varnad för dödlig miss Tre dagar efter det att överläkaren i Mellansverige skickat hem henne dog den medelålders kvinnan av brustet aortaaneurysm (brusten utvidgning i stora kroppspulsådern). Nu ger Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) läkaren en varning för att han inte övervägde en annan orsak till kvinnans besvär sedan han först konstaterat att det inte handlade om en hjärtinfarkt. Patienten borde ha undersökts akut med datortomografi, anser HSAN som bedömer att läkarens fel varken är ringa eller ursäktligt. Misstänk raaa hos alla > 50 år med akuta buk / ryggsmärtor

Död Ruptur OP överlevnad Död AAA i befolkningen Död utan ruptur Elektiv op Överlevnad Död

Prevalensen är beroende av ålder och kön. Den ökade över tid i västvärlden fram till år 2000, exemplet Skottland nedan

Död Ruptur OP överlevnad Död AAA i befolkningen Elektiv op Överlevnad Död Död utan ruptur Cirka 700-1.000 svenskar dör varje år av AAA, ca 80% av ruptur utan operation

Målsättning med elektiv operation av AAA att förhindra ruptur att förlänga liv eller operation när rupturrisk är hög jämfört med operationsmortalitet av patienter med förväntad överlevnad av rimlig längd och kvalitet

Selektion av patienter för elektiv AAAkirurgi bestäms av 1. rupturrisk 2. operationsmortalitet 3. förväntad överlevnad 4. patientpreferens

Aortakirurgi är evidensbaserad Vilka patienten bör opereras?

UK small aneurysm trial 4,0 cm vs 5,5 cm UKSAT 2007

80-åringar 35 EVAR Incidence / 100 000 30 25 20 15 10 OR Total 5 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Year Proportion 80 år: 12% 1994 19% 2005 (p<0,001) Wanhainen 2008

EVAR-trial 1 OR vs EVAR P = 0,04 P = 0,46 EVAR 1 2005

Elektiv op När och hur? 5,5 cm vid låg risk > 5,5 vid hög risk Kvinnor / yngre män < 5,5 cm (?) OR < 70 år vid låg risk EVAR >70 år samt vid hög risk (om ok anatomi)

Preop utredning Värdera hjärt- lung- och njurfunktion (vid behov arbets EKG / hjärteko, spirometri) Anatomiska förutsättningar utreds med CT (relation till njurartärer, förekomst av iliacaaneurysm, anomalier mm) Distalstatus, koagulationsstatus

Postoperativ dödlighet sjunker över tiden 0,5 Ruptur 0,4 Proportion 30-d mortality 0,3 0,2 p=0,001 0,1 ej ruptur 0 p=0,001 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Year

Riskfaktorer for mortalitet vid AAA - kirurgi Ålder Coronar sjukdom Storlek av AAA Preoperativ chock Operationsduration Peroperativ hypotension Blodförlust Kirurgvana Colon nekros Sepsis Hjärtsvikt Dialys Respirationssvikt

Videofilm öppen operation

Endovascular Aneurysm Repair EVAR

Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography (a new technique). Acta Radiologica Suppl (Stockholm) 1953:39: 368-376

Volodos 1986 Parodi 1991

Mer om endovaskulär operationsteknik imorgon!

Påverkar vi den totala dödligheten? 215 personer med brustet AAA i Malmö Levande till sjh Akut operation Överlever op 124 61 26 91 63 35 Död utanför sjh Ej operation - död Död efter op. 9 52 88 % döda 76 % döda Bengtsson, Bergqvist 1993

Långtidsöverlevnad: 12 835 patienter som opererats i Sverige för AAA 1987-2005 12 835 patienter som opererats i Sverige för AAA 1987-2005 Mani K, et al. Circulation 2009

Intact AAA

Crude Survival Intact AAA Mani K, et al. Circulation 2009

Relative Survival Mani K, et al. Circulation 2009

Slutsatser AAA ger sällan symptom före ruptur Mortaliteten vid ruptur är ca 80%, trots relativt sett låg operationsmortalitet Operationsmortalitet vid elektiv operation av AAA är mycket låg I Sverige 2.8%. I Uppsala < 1% WHO:s 10 kriterier för screening är uppfyllda Mot den bakgrunden startade vi i Uppsala 2006 screening av 65-åriga män, 2007 av 70- åriga kvinnor

Sedan 2006 erbjuds alla 65-åriga män i Uppsala län screening för bukaortaaneurysm Av 1452 kallade kom 1212 (84%) 40 st aneurysm (3,3%) 6 st > 50 mm (0,5%)

2008 30%

2010 80%

Konservativ behandling av AAA? I perspektivet att vi identifierar ett stort antal patienter med små AAA ställs frågan: Kan vi förebygga expansion och/eller ruptur? Kan vi förbättra långtidsöverlevnaden med sekundärprevention av hjärtkärlsjukdom

Faktorer som ökar risken för ruptur stor initial diameter kvinnligt kön hypertoni KOL rökning ärtflighet asymmetrier (blebs, bulges) statinbrist?

Etiology? Patogenes?

Vilka miljöfaktorer påverkar risken att få BAA? En kohortstudie betyder att man registrerar riskfaktorer vid baslinjen och sedan ser om individerna utvecklar sjukdom Två kohorter: Svenska mammografikohorten och kohorten svenska män Cirka 100.000 kvinnor och män i Uppsala, Örebro och Västmanland med basdata cirka 1998 Till 2009 hade 597 opererats eller vårdats för BAA, fler till 2012

Le Figaro

Resultat av kohortstudien Bukfetma men ej högt BMI ökar risken Frukt minskar risken, men ej grönsaker Viktiga könsskillnader vad avser rökvanor och risk att få BAA Kvinnor ökar sin risk med 11 ggr om de är aktiva rökare, jämfört med män som bara ökar sin risk 6,5 ggr Vid rökstopp halverar kvinnorna risken efter 11 år, männen efter 20 år

Vad är måttligt alkoholintag?..som skyddar mot många kärlsjukdomar, inklusive BAA? 1-5 glas vin (eller motsvarande) för kvinnor 1-10 glas vin för män Det är lätt att passera den gränsen Om man dricker mer saknar vi säkra data om BAA, men allmänt sett överväger de negativa hälsoeffekterna Unga riskerar att utveckla alkoholberoende