www.pwc.se Revisionsrapport Köpt vård inom vuxenpsykiatrin Lars-Åke Ullström Juli 2014 Landstinget Gävleborg
Innehållsförteckning 1. Bakgrund och uppdrag... 1 1.1. Revisionsfråga... 1 1.2. Kontrollfrågor... 1 1.3. Avgänsning... 1 1.4. Metod... 2 2. Granskningsresultat... 3 2.1. Är det tydligt definierat när vårdköp skall ske... 3 2.2. Finns underlag för bedömning om att köpa vård utformade enligt rutinen?... 3 2.3. Finns dokumenterade överenskommelser/avtal med de vårdgivare som används?... 4 2.3.1. Rättspsykiatrisk vård... 4 2.3.2. Riksavtal för utomlänsvård... 5 2.3.3. Övriga vårdköp... 6 2.4. Finns ett strukturerat arbetssätt vad gäller uppföljning såväl medicinsk som ekonomiskt?... 7 2.4.1. Rättspsykiatrisk vård... 7 2.4.2. Köpt vård i övrigt... 8 2.5. Utgår ersättning utifrån avtalat pris?... 9 3. Revisionell bedömning... 11
1. Bakgrund och uppdrag I årsredovisningen för 2013 anges att den köpta vården uppgår till drygt 1 400 mnkr. I beloppet ingår bl a köp av regionvård, köp av vård inom och utom länet, bas- och tilläggsuppdrag inom Hälsoval och köp av tandvård. Under 2012 granskade revisorerna köp av regionvård och övrig utomlänsvård vad gäller processer, arbetssätt, styrning via riktlinjer och rutiner samt uppföljning. I samband med granskningen uppmärksammades att vuxenpsykiatrin köper vård för ca 80 mnkr/år varav ca 50 avser psykiatrisk slutenvård i Sundsvall, Säter och Sala. Antalet leverantörer i landet som fakturerat landstinget under 2013 uppgick till ca 55. Inom vuxenpsykiatrin finns en rutin framtagen vad avser köpt vård. Den innehåller en beskrivning av ansvar och roller samt hur och på vilket sätt köpt vård skall ske. 1.1. Revisionsfråga Har landstingsstyrelsen säkerställt att det sker en ändamålsenlig hantering av den köpta vården inom vuxenpsykiatrin? 1.2. Kontrollfrågor Är det tydligt definierat när vårdköp skall ske? Finns underlag för bedömning om att köpa vård utformade enligt rutinen? Finns dokumenterade överenskommelser/avtal med de vårdgivare som används? Finns en strukturerat arbetssätt vad gäller uppföljning såväl medicinsk som ekonomiskt? Utgår ersättning utifrån avtalat pris? 1.3. Avgänsning Granskningen avgränsas till de 5 kontrollfrågor som redovisas ovan. Granskningen avgränsas till att omfatta den vård som vuxenpsykiatrin köper av vårdgivare inom och utom länet. Den rättspsykiatriska vården inkluderad. 1 av 12
1.4. Metod Granskningen har genomförts i form av studie och analys av beslut, rutiner, avtal och annan relevant dokumentation. Intervjuer har skett med verksamhetschef, urval av vårdenhetschefer, chefsstöd inom vuxenpsykiatrin, ekonomistöd inom LOV samt avtalscontroller inom LOV. Ett urval av Svea remisser/beslut om köpt vård har stämts av mot tillämpliga kontrollmål. Avstämning har skett med landstingets avtalsdirektör. 2 av 12
2. Granskningsresultat 2.1. Är det tydligt definierat när vårdköp skall ske Iakttagelser Inom vuxenpsykiatrin finns en rutin framtagen som reglerar hur ett vårdköp initieras, genomförs och följs upp. Rutinen gäller för alla vårdköp exkl rättspsykiatrisk vård (LRV-vård). Förutsättningen för eventuellt vårdköp är att behandlingen inte finns tillgänglig inom landstinget och att vården är nödvändig. Innan vårdköp som omfattar vård utöver en månad skall noggrann strukturerad diagnostik utifrån klinikens vårdprogram genomföras. Vid köp av akut slutenvård finns en förenklad beslutsgång beskriven. Vid beslut om att köpt vård beviljas och vård kommer att ske en längre tid inom slutenvård eller på behandlingshem ska ett avtal eller överenskommelse alltid tecknas med berörd vårdgivare. Förlängning/initiering av ytterligare köpt vård skall ske genom nytt remissförfarande. Kommentar Rutin och arbetssätt är tydligt inför vårdköp. Vad gäller LRV vården (dömda) är det mer givet hur den fortsatta vården skall bedrivas. Avtal finns i dessa fall med Landstingen i Dalarna, Västernorrland och Västmanland. 2.2. Finns underlag för bedömning om att köpa vård utformade enligt rutinen? Iakttagelser Genomgång har skett av ett antal vårdköp hos olika vårdgivare inom slutenvård (exkl LRV vård). Kontroll har skett att följande underlag finns inför vårdköpet; - Har läkare upprättat ett underlag för bedömning av vårdköp? 3 av 12
- Har beslut fattats av medicinsk ledningsansvarig läkare (MLL) eller verksamhetschef och dokumenterats i Melior? - Finns avtal/överenskommelser upprättade med berörda vårdgivare? - Sker ett nytt remissförfarande om vårdtiden förlängs? Resultatet av genomgången visar att det i huvudsak finns underlag för bedömning av vårdköp. Såväl remisser som avtal/överenskommelser utifrån de kontroller som genomförts är undertecknade av verksamhetschef. Avtal/placerings-kontrakt upprättas. Då det gäller öppenvårdspsykiatri finns det möjlighet för patienten att själv söka vård på annan ort och då gäller således andra förutsättningar än vid slutenvård. Huvudinriktningen är att två besök tillåts för icke kostnadskrävande behandlingar (max 5 000 kr). Efter det måste det ske en överenskommelse om fortsatt vård (specialistvårdsremiss) alternativt att vården fortsättningsvis skall ske inom Landstinget Gävleborg. I vissa fall brister detta då vuxenpsykiatrin inom Landstinget Gävleborg inte får den informationen i tid. En annan grupp, där rutinen inte kan tillämpas, gäller häktade/ kriminalvårdspatienter som är i behov av psykiatrisk vård. Dessa överförs till närmaste behöriga klinik. Kommentarer Underlag för bedömning om att köpa vård följer i huvudsak den antagna rutinen. Det är dock svårt att tillämpa den för alla patientgrupper. 2.3. Finns dokumenterade överenskommelser/avtal med de vårdgivare som används? 2.3.1. Rättspsykiatrisk vård Köp av rättspsykiatrisk vård omfattas inte av den rutin som finns för köpt vård. LRV-vården regleras istället via avtal med olika huvudmän. De avtal som finns är med Landstingen i Dalarna, Västernorrland och Västmanland. 4 av 12
Enhet Avtalsperiod Platser Pris/vårddygn 1) Säter 2012-01-01 2014-12-31 Sundsvall 2012-01-01 2014-12-31 Sala 2013-01-01 2015-12-31 8 2) 5.421:- 8 4.845:- 2 5.800:- 1) Variationer i pris kan förekomma med hänsyn till vissa rabatter, under-/ överkonsumtion, akuta platser, stort omvårdnadsbehov etc. 2) En förhandling genomfördes våren 2014. Tidigare abonnemang om 12 platser förändrades till 8 platser. Avtalen med Dalarna och Västernorrland är abonnemangsavtal och avtalet med Västmanland ett avropsavtal. Avtalet med Västernorrland kommer att omförhandlas hösten 2014. Inga av avtalen är upphandlade. Vid de rättspsykiatriska klinikerna vårdas personer som är dömda till sluten vård. Det förekommer även att våldsbenägna/aggressiva patienter överflyttas från vuxenpsykiatrin i Gävleborg till avdelningar inom rättspsykiatrin. Vid en genomgång i mitten av maj 2014 kunde noteras att 16 patienter vårdades vid de rättpsykiatriska enheterna. 2.3.2. Riksavtal för utomlänsvård Innehåller bestämmelser om vad som gäller när en person får vård utanför sitt eget hemlandsting. Avtalet innebär samverkan om vård mellan landsting och i de fall inget annat avtal finns. Avtalet omfattar öppen och sluten vård m fl områden. Priserna för aktuell vård har tidigare i stort sett utgått från de priser som Sveriges kommuner och landsting fastställt. Det blir dock vanligare att regionerna tar fram egna heltäckande prislistor. 5 av 12
2.3.3. Övriga vårdköp Samverkan med kommunerna Länets kommuner använder sig av ett flertal behandlingshem i landet. Samverkan och dialog sker med vuxenpsykatrin och även fördelning av kostnader i de fall det också föreligger ett specialistpsykiatriskt vårdbehov som psykiatriska kliniken inom Landstinget Gävleborg inte kan tillgodose. Kommunerna tillsammans med landstinget tecknar då avtal med aktuellt behandlingshem. Slutenvård Det förekommer även slutenvårdsköp vid andra enheter utifrån behov. Detta sker bl a vid rättspsykiatriska kliniker (säkerhetsklassning) men även vid andra vuxenpsykiatriska enheter i landet/länet. Ett avropsavtal finns bl a med Neuropsyk i Bollnäs. Behandlingshemsvård I den ekonomiska redovisningen återfinns ytterligare enheter där vårdköp genomförs av vuxenpsykatrin. Det gäller i huvudsak privata vårdgivare (behandlingshem, neuropsykiatriska enheter, ätstörningsenheter). Vid dessa köp finns inga ramavtal/avropsavtal, Tillvägagångssättet är i regel att vuxenpsykiatrin efter kontakt med berörd vårdgivare får ett avtalsförslag med vårddygnskostnad etc att ta ställning till. I juni 2014 vårdades 8 personer från Landstinget Gävleborg vid behandlingshem utanför länet. Kommentar Avtalet med Landstinget Dalarna omförhandlades april 2014. Förändringarna innebar bl a köp av färre platser/vårddygn och utvecklad återrapportering från kliniken i Säter bl a vad gäller utnyttjade vårddygn. Någon återrapportering utifrån det reviderade avtalet har inte lämnats till Landstinget Gävleborg. Neddragningar av verksamheten i Säter under sommaren påverkar även vuxenpsykiatrins möjligheter att utnyttja avtalade volymer vid klinikerna i Säter (sommarperioden regleras inte i avtalet). 6 av 12
Omförhandling av avtalet med Landstinget Västernorrland kommer att ske hösten 2014. I samband med detta bör bl a behovet av uppföljningsparametrar tydliggöras. Flertalet vårdköp regleras via avtal/överenskommelser exempelvis rättspsykiatrin och utomlänsvård. Kommunerna har avtal med behandlingshem av olika slag där dialog sker med vuxenpsykiatrin om vårdinnehåll, kostnadsfördelning etc. Behovet av externa behandlingshem är inte så omfattande inom vuxenpsykiatrin sett till antal personer. Det kan emellertid röra sig om långa vårdtider och därmed höga kostnader. Vuxenpsykiatrin och upphandlingsansvariga inom landstinget bör tillsammans se över arbetssättet vad gäller köp av vård vid behandlingshem. Exempelvis bör bedömas om landstinget skall ta fram en avtalsmall som kan vara giltig överlag i syfte att beakta såväl medicinska som formella avtalskrav. Nu är det i regel vårdgivaren som översänder ett avtalsförslag. Det kan även vara värdefullt att lista behandlingshem utifrån kompetens/profil för att underlätta bedömningar av vårdköp. Då kan även noteras tidigare erfarenheter av vårdgivaren och medicinska resultat. Vid genomgång kan även bedömas om stora vårdköp sker vid flera enheter för likartade patientgrupper/diagnoser. Då kan upphandling vara ett alternativ. 2.4. Finns ett strukturerat arbetssätt vad gäller uppföljning såväl medicinsk som ekonomiskt? 2.4.1. Rättspsykiatrisk vård Formerna för uppföljning finns reglerade i avtalen; Säter Månadsrapporter skall gå till vuxenpsykiatrin. Kliniken i Säter översänder rapporter över beläggning etc enligt avtal. Vuxenpsykiatrin har framfört önskemål om ytterligare information bl a vad gäller nyttjande vårddygn. Förlängning av avtalet, som gäller fr o m april 2014. innehåller ytterligare uppföljningsvariabler. Den nya uppföljningsrutinen har dock inte kommit igång ännu (juni 2014). 7 av 12
Vårdgivaren skall årligen lämna in en årsredovisning för den vård som bedrivits enligt avtal (vårdinnehåll). Redovisning för 2013 har inkommit till inköpsavdelningen inom Lov men är inte känd inom vuxenpsykiatrin. Sundsvall Månadsrapporter skall gå till vuxenpsykiatrin. Kliniken i Sundsvall översänder varje månad via mail en rapport till vuxenpsykiatrin (produktion, viss medicinsk uppföljning) och följer därmed avtalet. Vårdgivaren skall årligen lämna in en årsredoviskning förd en vård som bedrivits enligt avtal. Redovisning för 2013 har inte inlämnats till landstinget. Sala Enligt avtalet ska företrädare från båda parter träffas minst 4 ggr/år- en gång/kvartal. Mötet kan även ske via videokonferens. Enligt uppgift från vuxenpsykiatrin är det ett fungerande samarbete. Personal i vårdteamen håller kontakt per telefon eller träffar sina kollegor i Sala. 2.4.2. Köpt vård i övrigt Neuropsyk i Bollnäs har lämnat in en redovisning utifrån det som anges i avtalet. Chefsstöd inom vuxenpsykiatrin har förteckning över alla patienter som är aktuella. Har även kopia på remiss och avtal. Uppföljning sker även av fakturor så att dessa stämmer överens med avtalat vårddygnspris och vårdperiod. Det finns en checklista inom verksamhetsområdet som reglerar hantering av ärenden då patienter vårdats inom öppenvård utomläns för en kostnad som överstiger 5.000:-. I checklistan ingår även brevmallar som används för att få in ytterligare uppgifter från vårdgivaren för att kunna ta ställning till eventuell specialistvårdsremiss eller ej. Uppföljning av köpt vård sker varannan månad i uppföljningen mellan verksamhetschefer och vårdenhetschefer. Verksamhetsföreträdare inom psykiatrin har även kontakter med vårdgivande enhet i rena patientärenden. Enligt rutinen är vårdenhetschef ytterst ansvarig för att uppföljning sker av den köpta vården. Vårdenhetschef 8 av 12
kan delegera uppföljningen till fast vårdkontakt/vårdledare/kontaktperson. En förutsättning för att detta skall fungera är att ansvarig läkare alltid informerar berörd vårdenhetschef. Vid vårdköp av behandlingshemsplats bör uppföljning ske efter halva beslutade vårdtiden. När det gäller köpt (akut ) slutenvård ansvarar slutenvårdsvec för att ha löpande telefonkontakt med vårdande avdelning minst en gång per vecka samt personliga besök minst en gång per månad för avstämning. Uppföljningen skall dokumenteras i Melior. Det nämns inget specifikt i rutinen vad uppföljningen skall innefatta. Kommentarer Det finns tydliga rutiner för hur och på vilket sätt uppföljning skall ske inom den köpta vården. Rutinen har även kompletterats med checklistor/ brevmallar. Det finns således en struktur för den medicinska uppföljningen. Vuxenpsykiatrin bör dock säkerställa att uppföljning av vården sker enligt rutinen och på individnivå. Detta kan exempelvis ske via stickprovskontroller i Melior. 2.5. Utgår ersättning utifrån avtalat pris? I överenskommelse/avtal med vårdgivaren skall bl a återfinnas - Dygnskostnad - Kostnader vid transporter/permissionsresor - Läkemedelskostnader. Kontroller av detta sker via chefsstöd som även granskningsattesterar inkommande fakturor. Verksamhetschef attesterar inkommande fakturor. Enligt uppgift från chefsstöd faktureras rätt belopp i huvudsak. Eventuella felaktigheter tas direkt med vårdgivaren. Vissa fakturor bestrids. I juni fanns 17 obetalda fakturor beroende på att det inte funnits någon betalningsförbindelse. Ledningen för vuxenpsykiatrin har dessutom tillgång till ekonomistöd från LOV. Det blir allt vanligare med DRG debitering(diagnosrelaterade kostnader) även inom psykiatrin, istället för kostnad för en vårdperiod beräknad efter dygnskostnad etc. Inom verksamheten har uppmärksammats att det tycks 9 av 12
finnas en glidning mot högre kostnader jämfört med tidigare då andra landsting övergår till DRG. Landstinget Gävleborg tillämpar vårddygnskostnad för den vård som ges för patienter från andra landsting. Kommentar Den ekonomiska uppföljningen är i huvudsak god. Detta säkerställs bl a genom att chefsstöd har god kontroll på vilka patienter som vårdas utomläns och på vilka enheter samtidigt som fakturor även passerar den vägen. Eventuella avvikelser hanteras i samråd med verksamhetschef. 10 av 12
3. Revisionell bedömning Vuxenpsykiatrin inom Landstinget har rutiner och ett tydligt arbetssätt vad gäller vårdköp. Resultatet av granskningen visar att det i huvudsak finns underlag för bedömning om att köpa vård enligt antagen rutin. Såväl remisser som avtal/överenskommelser utifrån de kontroller som genomförts är undertecknade av verksamhetschef. Avtal/placeringskontrakt upprättas. Det kan dock noteras att det är svårt att tillämpa rutinen för alla patientgrupper. Flertalet vårdköp regleras via avtal/överenskommelser exempelvis rättspsykiatrin och utomlänsvård. Kommunerna har avtal med behandlingshem av olika slag där dialog sker med vuxenpsykiatrin om vårdinnehåll, kostnadsfördelning etc. Behovet av externa behandlingshem är inte så omfattande inom vuxenpsykiatrin sett till antal personer. Det kan emellertid röra sig om långa vårdtider och därmed höga kostnader. I regel är den vården inte upphandlad utan landstinget får ett avtalsförslag från vårdgivaren. Vuxenpsykiatrin och upphandlingsansvariga inom landstinget bör tillsammans se över arbetssättet vad gäller köp av vård vid behandlingshem. Exempelvis bör bedömas om landstinget skall ta fram en avtalsmall som kan vara giltig överlag i syfte att beakta såväl medicinska som formella avtalskrav. Det kan även vara värdefullt att lista behandlingshem utifrån kompetens/profil för att underlätta bedömningar av vårdköp. Då kan även noteras tidigare erfarenheter av vårdgivaren och medicinska resultat. Vid genomgång kan även bedömas om stora vårdköp sker vid flera enheter för likartade patientgrupper/diagnoser. Upphandling kan då vara ett alternativ. För att stärka den interna kontrollen bör vuxenpsykiatrin via stickprovskontroller i Melior säkerställa att den medicinska uppföljningen sker enligt rutinen och på individnivå. Den ekonomiska uppföljningen är i huvudsak god. Detta säkerställs bl a genom att chefsstöd har god kontroll på vilka patienter som vårdas utomläns och på vilka enheter samtidigt som fakturor även passerar den vägen. Eventuella avvikelser hanteras i samråd med verksamhetschef. 11 av 12
Det är väsentligt att inköpsavdelningen inom LOV säkerställer att årsredovisningar inom den rättspsykiatriska vården översänds till landstinget utifrån avtal. Den totala köpta vården uppgick 2013 till ca 85 mnkr. Under perioden januari-maj 2014 uppgår kostnaden enligt den ekonomiska redovisningen till 26,8 mnkr. Det torde således finans möjligheter till att kostnaden 2014 blir lägre än 2013 om inget oförutsett inträffar. En ny patientlag kommer 2015 vilket kommer att påverka verksamheten. Patienterna får då möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad specialiserad vård i hela landet. De sammanfattande revisionella bedömning är att det finns rutiner inom vuxenpsykiatrin för köpt vård och att rutinerna är kända. Den interna kontrollen är tillfredställande. Vissa förstärkningsområden har beskrivits i rapporten vilket bl a gäller uppföljning av den rättspsykiatriska vården och arbetssätt/rutiner då landstinget köper vård vid behandlingshem. Ange datum Ange namn Projektledare Ange namn Uppdragsledare 12 av 12