Utskrivningsprocess Inlagd på sjukhus Initiering av Utskrivningsplanering Hemma Bedömning inför GRÖN GUL RÖD < 72 tim uppföljande telefonsamtal
Utskrivningsprocess Vägen ut INVENTERING Planera för god vård och omsorg i hemmet IN Initiering av Bedömning inför Involvera patienten HEM < 72 timmar tel uppföljning* Säkerställ information till andra Prata med patient, närstående, vård-/omsorgsgivare
Vägen ut Försök i Västerbotten Ordinarie patientansvarig sjuksköterska på avdelning Dokumenterade planer Samordnad vårdplan Vårdplan i hemmet Epikris Utskrivningsansvarig sjuksköterska på avdelning INOM SJUKHUS INVENTERING GRÖN Planera för god vård och omsorg i hemmet IN Initiering av Bedömning inför GUL Involvera patienten HEM < 72 timmar telefonuppföljning* Prata med patient, närstående, vård-/omsorgsgivare RÖD Säkerställ information till andra Dokument till patient Hemgångsmeddelande Läkemedelslista Ev vårdplan Patientinvolvering Utskrivningssamtal Teach back Utskrivningsansvarig sjuksköterska på avd Utanför sjukhus Patienten och dess närstående Primärvård Kommun Öppenvård Team för sammanhållen vård och omsorg
Bedömning inför (fokus på förmåga och förutsättningar) Låg risk Moderat risk Hög risk * Hemgångsmeddelande ** Utskrivningssamtal enligt standard *** Uppföljande telefonsamtal < 72 tim enligt rutin Hemkollen
Hemgångsmeddelande Standardbrev (brevmall i journalen) för patienten och nästa vård- och omsorgsgivare relevant information; Var inlagd Varför inlagd Hur länge Vem har varit ansvarig för vården Ändringar i läkemedelsbehandling Var uppföljning ska ske/vad i övrigt händer efter Vem ska jag kontakta (planering av eftervård, socialt, uppföljning, vem kontakta, vem är ansvarig för vården, osv)
Epikris
Utskrivningssamtal enligt standard FÖRKLARA ÅTERBERÄTTA FÖRTYDLIGA FÖRSTÅELSE Samtalet bör baserad på relevant information; Var inlagd Varför inlagd Hur länge Vem har varit ansvarig för vården Ändringar i läkemedelsbehandling Var uppföljning ska ske/vad i övrigt händer efter Planering av eftervård (socialt, uppföljning vem kontakta, osv) Annat Teach-back metodik Berätta för mig Ett verktyg för att säkerställa att patienten förstått all information du gett henne/honom Efter att du delgett dem en plan eller beskrivit en behandling be dem med egna ord återberätta det du just sagt Ställ frågor om vad som gäller nu, t ex; Vad kommer att hända när du kommit hem? För att vara på den säkra sidan, kan du berätta för mig vad du ska göra när du kommer hem? Det vi pratat om idag, hur tänker du berätta om det för din fru? Videofilmer som exempel - Patientens perspektiv: http://vimeo.com/23045446 Vårdens perspektiv: http://ruralhealth.uams.edu/health-literacy/teachback http://www.youtube.com/watch?v=9gm8ebbskus http://www.youtube.com/watch?v=90uyktrxclg http://www.nchealthliteracy.org/toolkit/tool5.pdf http://nchealthliteracy.org/teachingaids.html http://www.youtube.com/watch?v=90uyktrxclg
Uppföljande telefonsamtal < 72 timmar Enligt rutin Webbkollen hemma :
Arbetsprocess 1. Initiera pilotgrupp för att anpassa utskrivningsprocess till lokala förutsättningar Daglig coachning utifrån till testgrupp och dess första linjes chef (gruppavstämning om riskbedömning, teach back, kommunikation med andra vård-/omsorgsgivare) 2. Förankra för uppskalning Kick off samtliga verksamhetschefer och avdelningschefer Ev lokala förberedelser/förankrande aktiviteter Video patientberättelse/läkarperspektiv/sköterskeperspektiv Om återinläggningar/dåligt flöde (diagnos, prognos, motivationshöjande) 3. Sätt ihop teach back-skola (ad modum SBAR) 4. Säkerställ rutin för webbkollen hemma Vem, när, datahantering (sammanställning, återkoppling, analys)
1. Initiera pilotgrupp för att anpassa utskrivningsprocess till lokala förutsättningar Tips: Pulsmöte för att säkerställa att alla moment är genomförda röd = inte påbörjat gul = delvis klart grön = klart Kirurgen 4, Skellefteå lasarett
Uppföljning Aktivitetsnivå Antal vårdavdelningar som är igång Antal genomförda bedömningar inför /antal inläggningar (mål = 100%) Processmått/beteendenivå Slutmål/endpoint HN - Ersättning om X kr om det genomförs riskbedömning för mer än 90% av alla patienter som skrivs ut från en vårdenhet HN - Ersättning om X kr om mer än 90% av alla epikriser för högiskpatienter skickats samma dag som utskrivning (HN Ersättning om X kr för varje utskrivning av en högriskpatient där patienten fått ett samtal med teach-back metodik) HN Ersättning om X kr för varje uppföljningssamtal av en högriskpatient som genomförs inom 72 timmar Återinläggningar inom 30 dagar