Läkemedelsgenomgångar på Alströmerhemmet plan 3-5 Hösten 2007 Kungsholmens stadsdelsnämnd Beställaravdelning Stockholm 08-02-25 1
Rapport Läkemedelsgenomgångar på Alströmerhemmet Vårdtagare inkluderade i analysen: 14 st (exklusive 3 avlidna). Medelålder 88 år. Andel kvinnor i analysen 86%. De vanligaste diagnoserna var enligt uppgift: Måttlig njursvikt - 8 (57%) Hjärninfarkt - 5 (36%) Diabetes mellitus, ospecifierad - 5 (36%) Svår njursvikt - 4 (29%) Hjärtsvikt - 3 (21%) Demens - 3 (21%) * Njurfunktion beräknades med hjälp av det senast tagna kreatininvärdet, ålder, kön och vikt. Sammanfattning av resultaten Antalet läkemedel för regelbundet bruk var 13,0 st per person före läkemedelsgenomgången och 10,9 efter läkemedelsgenomgången (Fig 1). Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 2,1 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med 3052 kr per vårdtagare och år. Enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som används i dataprogrammet Apodoc, så visade kvalitetsanalysen en förbättring i alla indikatorer förutom andelen vårdtagare med tre eller fler psykofarmaka (oförändrad) och dubblering av läkemedel (Fig 2). Användningen av psykofarmaka minskade för grupperna sömnmedel och lugnande medel samt lugnande medel, ataraktika. Antalet läkemedel i gruppperna neuroleptika och antidepressiva medel ändrades inte totalt sett (Fig 3). Men utvärderingen av läkemedelsanvändningen i dessa grupper resulterade i både dosminskning, utsättning och nyinsättning av läkemedel. Teamet identifierade 63 läkemedelsproblem (snitt 4,6 /vårdtagare) som ledde till en ordinationsändring. De vanligast förekommande problemen var läkemedel utan eller med oklar indikation eller att effekten av läkemedlet var utebliven eller för dålig. Den vanligaste åtgärden var utsättning av läkemedel (54%) samt dosminskning (17%). Loopdiuretika sattes ut hos nästan hälften av vårdtagarna (Fig.7) Utvärderingen av åtgärderna visade att vårdtagarens tillstånd i 9 av 10 fall bedömdes som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). Enkätutvärderingen bland medverkande personal visade att systematiska läkemedelsgenomgångar i team med hjälp av symtomskattning och apotekarens läkemedelskunskap bedömdes ha mycket stort värde. Rapporten skriven av Birgitta Elfsson, Apoteket AB Region Stockholm För mer information skicka e-post till birgitta.elfsson@apoteket.se 08-02-25 2
Bakgrund /Syfte Flera studier pekar på behovet av kvalitetsförbättringar i läkemedelsbehandling och hantering hos äldre och att multiprofessionella team bestående av läkare, sjuksköterska, övrig vårdpersonal och apotekare kan förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen genom en strukturerad arbetsmetodik. Läkemedelsgenomgångar på Alströmerhemmet plan 3-5 Alströmerhemmet drivs av Attendo Care på uppdrag av Kungsholmens stadsdelsnämnd. Alströmerhemmets vård- och omsorgsboende plan 3, 4 och 5 samt delar av plan 6 har 62 lägenheter där 25 lägenheter tillhör gruppboende för personer med diagnostiserad demenssjukdom och 37 lägenheter är för personer med somatisk vård. Det finns sjuksköterska på plats dygnet runt och ansvarig läkare kommer från Kvartersakuten Essinge. Uppdraget Genomgången av läkemedelsanvändningen gjordes på uppdrag av Kungsholmens stadsdelsnämnd. Apotekets insats finansierades till hälften av Stockholms läns landsting, Beställaravdelning Stockholm och till hälften av Kungsholmens stadsdelsförvaltning. Metod och genomförande Läkemedelsgenomgång bedrivs i ett team bestående av läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal samt apotekare. I teamet analyseras och diskuteras vårdtagarnas situation och läkaren beslutar om åtgärder. Innan genomgången inhämtas samtycke från vårdtagare/anhörig. Därefter görs en skattning av vårdtagarens symtom (se bilaga) som sedan kan ligga till grund för de eventuella åtgärder man vidtar med läkemedelsbehandlingen. Teamet har som mål att utvärdera alla åtgärder. Läkare och sjuksköterskor valde ut 17 patienter som fick läkemedelsgenomgång. Vid uppföljningen hade 3 patienter avlidit och de ingår därför inte i den slutliga analysen. Medverkande Teamet har bestått av dr Rolf Hermansson, sjuksköterskorna Nils-Göran Warheden, Catarina Englund, Sofia Abdelnur och apotekare Birgitta Elfsson Apoteket AB. Utvärdering En enkät genomfördes bland medverkande efter avslutad läkemedelsgenomgång. Sjuksköterskorna svarade enligt följande: En systematisk genomgång av patientens alla läkemedel och diagnoser med ett team, symtomskattningen av patienten före läkemedelsgenomgången, samt apotekarens läkemedelskunskap och informationen om patientens eventuella läkemedelsrelaterade problem bedömdes ha ett mycket stort värde. Utbildningsvärdet av läkemedelsgenomgångarna bedömdes som stort. 08-02-25 3
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 14 13 Antal läkemedel regelbundet bruk 12 10,93 Antal vid behovs läkemedel 10 antal läkemedel 8 6 4 2 1,93 2,07 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med 2,1 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med 3052 kr per vårdtagare och år (från 9235 kr till 6183 kr). Antalet vid behovs läkemedel ökade marginellt. Som mest hade en person 19 läkemedel (regelbundet + vid behov) före läkemedelsgenomgången och 17 läkemedel (reg + vb) efter läkemedelsgenomgången.. Läkemedelskostnaden per 12 månaders behandling och individ var i genomsnitt 9 235 Kr (3 945-15 535) före läkemedelsgenomgången och 6183 kr (2 007 12 738) efter läkemedelsgenomgången. 08-02-25 4
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen (För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se Remissversion 2002-05-08 som finns att hämta på www.sos.se). Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 14 vårdtagare) som uppfyller Socialstyrelsens kriterier (undantag: för indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs): Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Exempel på detta är vissa C-interaktioner där dosanpassning och kontroll av lab-värden har skett. Fig 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 35 31 30 25 27 Före Efter 20 antal 16 15 13 10 5 0 LM som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Potentiella C- interaktioner 3 2 Långverkande bensodiazepiner 5 5 Tre eller fler psykofarmaka 6 Antikolinerga läkemedel 3 3 2 Dubbleringar (reg. bruk) 1 0 Potentiella D- interaktioner 08-02-25 5
Fortsättning kvalitetsanalys, några exempel. Exempel på vanligt förekommade läkemedel/kombinationer (antal) Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga (31) Digoxin, Oxascand SelokenZoc, Carvedilol Dexofen, Citodon Stilnoct, Flunitrazepam, Nitrazepam Morfin, Dolcontin Madopark quick mite, Madopark Prednisolon, Betapred Långverkande bensodiazepiner Flunitrazepam (2), Nitrazepam (1) Potentiella C-interaktioner (14) (några exempel) Waran - Alvedon Spironolakton Digoxin Digoxin - Furosemid Furosemid - Enalapril Risperdal - Citalopram Zoloft Haldol Haldol - Citalopram Triatec - Furosemid Dubbleringar Nitrazepam + Stilnoct Zoloft + Tryptizol Antikolinerga läkemedel Detrusitol SR Atarax Tryptizol Theralen Potentiella D- interaktioner (1) Trombyl Diklofenak Tre eller fler psykofarmaka (hos 5 vårdtagare) Risperdal + Oxascand + Zopiklon + Citalopram Oxascand + Heminevrin + Citalopram Atarax + Tryptizol + Zoloft Haldol + Oxascand + Propavan + Zoloft Haldol + Oxascand + Propavan + Citalopram Olämplig/riskfylld behandling (några exempel) Svår njursvikt + Primperan Svår njursvikt + Citalopram Svår njursvikt + Metadon Svår njursvikt + Spironolakton Måttlig njursvikt + Digoxin Måttlig njursvikt + Cyklokapron Måttlig njursvikt + Glibenklamid Demens + Detrusitol SR Demens + Theralen Hjärtsvikt + Isoptin 08-02-25 6
Användningen av psykofarmaka % av vårdtagarna med minst ett (1) läkemedel inom gruppen Vårdtagaren kan vara ordinerad flera läkemedel inom olika psykofarmaka-grupper. Siffran anger de vårdtagare som är ordinerade minst ett läkemedel inom någon av grupperna. Lugnande medel/ataraktika: Oxascand Sömnmedel och lugnande medel: Zopiklon, Stilnoct, Propavan, Flunitrazepam, Nitrazepam, Heminevrin Antidepressiva: Citalopram, Zoloft Neuroleptika: Haldol, Risperdal 90 Fig 3. Användningen av psykofarmaka 80 % av vårdtagarna 70 60 50 40 30 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 20 10 0 Sömnmedel och lugnande medel Antidepressiva Lugnande medel och ataraktika Neuroleptika 08-02-25 7
Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var oklar eller att indikation saknades. Den näst vanligaste ordinationsändringen var att effekten av läkemedlet var utebliven eller för dålig. Teamet identifierade totalt 63 läkemedelsproblem hos de 14 patienter som ingick i uppföljningen (snitt 4,5/vårdtagare) och som ledde till åtgärd. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem ( 5 i topp). 35 30 25 20 Antal 15 10 5 0 Läkemedel utan eller med oklar indikation Utebliven eller för dålig effekt Riskläkemedel Misstänkt biverkning Dubbelförskrivning 08-02-25 8
Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel (snitt 2,4 utsatta läkemedel/vårdtagare). Den näst vanligaste ordinationsändringen var dosminskning. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. Fig 5. Åtgärder Dosökning 8% Annat 3% Regelbundet till vid behov 5% Ändrat doseringsintervall 3% Dosminskning 17% Utsättning av läkemedel 54% Byte av läkemedel 5% Insättning av läkemedel 5% Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Antal Utsättning av läkemedel 34 Dosminskning 11 Dosökning 5 Byte av läkemedel 3 Insättning av läkemedel 3 Ändrat regelbundet till vid behov 3 Ändrat doseringsintervall 2 Annat (lab.prov) 2 08-02-25 9
Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. Varje misstänkt läkemedelsrelaterat problem är kopplat till ett resultat. I 8,7 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Fig 6. Resultaten av åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Bättre 21% Potentiell riskminskning 3% Sämre 10% Oförändrat 66% De vanligaste läkemedelsgrupperna Fig 7. De vanligaste läkemedelsgrupperna 100 90 80 % av vårdtagarna 70 60 50 40 30 20 10 0 Analgetika typ paracetamol Laxantia Sömnmedel och lugnande medel Vit B12 och folinsyra Antidepressiva Loop-diuretika Antikoagulantia Medel vid magsår och reflux beta-receptorblockerande medel Baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna vid grundgenomgången. Opioider 08-02-25 10
Kod vårdtagare Symtomskattningsformulär Vårdenhet/Boende Alströmerhemmet avd 3-5 Datum (år-mån-dag) S-Kreatinin + Provdatum Vikt/Längd ca BT Liggande BT Stående/sittande Diagnoser: Är patienten rörelsehindrad? Rullstolsbunden? Ja På vilket sätt? Fallolyckor senaste 3 månaderna? Ja Nej Nej Har vårdtagaren under de två senaste veckorna haft besvär med något av nedanstående? Markera graden med x. Om du inte kan bedöma skriv vet ej under kommentarer. Inga Små Måttliga Stora Kommentarer 1. Yrsel 2. Ögonirritation 3. Allmän trötthet 4. Sömnbesvär 5. Andfåddhet 6. Hosta 7. Ont i bröstet 8. Bensvullnad 9. Oro/ångest 10. Lättirriterad 11. I perioder ledsen 12. Försämrat minne 13. Ont i magen 14. Illamående 15. Förstoppning 08-02-25 11
Symtomskattningsformulär forts. Kod vårdtagare Vårdenhet/boende Alströmerhemmet avd 3-5 Datum (år-mån-dag) Inga Små Måttliga Stora Kommentarer 16. Diarré 17. Dålig aptit 18. Sväljsvårigheter 19. Muntorrhet 20. Törst 21. Klåda 22. Frusenhet 23. Svettningar 24. Urinbesvär 25. Stelhet 26. Smärta/värk Var? 27. Annat Vad? Frågeformuläret besvarat av patienten Ansvarig sjuksköterska: Namn:.. Mobiltelefon:... 08-02-25 12