Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar Psykiatrikursen ht 2013 Lena Nylander, öl, med dr lena.nylander@skane.se Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar Utvecklingsrelaterad: Påverkas av, och påverkar individens utveckling Kognitiv: Sättet och förmågan att ta in och bearbeta information Funktionsnedsättning: Signifikant sämre funktion än genomsnittligt för åldersgruppen 1 2 Exempel ADHD Autismspektrumstörning (ASD) Generell utvecklingsstörning (mental retardation) Svagbegåvning? Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar är en inte ovanlig bakgrundsfaktor vid psykisk sjukdom Förekomst: I BEFOLKNINGEN Utvecklingsstörning 0.5 2%?? Svagbegåvning Ca 14%? (> 14%) ASD 0.6 0.9% 1.5 5% ADHD 3 5% Ca 20% I VUXENPSYKIATRIN 3 4 ADHD hos vuxna Utvecklingsrelaterad störning av uppmärksamhet och aktivitetskontroll Attention Deficit Hyperactivity Disorder Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (DSM IV) Hyperkinetiskt syndrom, HKD (ICD 10); något snävare definition ADHD används mest internationellt ADD, HD, eller ADHD (kombinerad form) 5 6 1
DAMP Dysfunction of Attention, Motor control and Perception DAMP = ADHD + DCD (tidigare kallat MBD), 2 funktionsnedsättningar DCD = Developmental Coordination Disorder (DSM IV) DAMP verkar vara svårare, mer kroniskt än enbart ADHD ADHD diagnoskriterier/dsm IV/DSM 5 6 (5)/av 9/ kriterier för uppmärksamhetsstörning (AD) 6 (5)/av 9/ kriterier för hyperaktivitet/impulsivitet (HD) Symtom skall ha förelegat före 7 (12) års ålder Funktionsnedsättningen skall visa sig inom minst två livsområden (skola, hem, relationer, arbete, fritid) 7 8 Diagnoskriterier för vuxna: UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING Diagnoskriterier för vuxna UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING Svårt koncentrera sig vid direkt tilltal Svårt att slutföra detaljerna i ett projekt när de mest krävande delarna är klara Svårt att få ordning inför uppgifter som kräver organisation Slarviga misstag när man arbetar med ett svårt eller tråkigt projekt Svårt att upprätthålla uppmärksamheten när man arbetar med en långtråkig eller repetitiv uppgift Undviker eller skjuter upp att börja på uppgifter som kräver mycket tankeverksamhet 9 10 Diagnoskriterier för vuxna UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING Diagnoskriterier för vuxna HYPERAKTIVITET Förlägger eller har svårt att hitta saker Lättdistraherad av aktiviteter eller ljud i omgivningen Svårigheter att minnas tidbokningar eller åtaganden Känsla av rastlöshet/oro Svårt att lugna ner sig och koppla av på fritiden Svårt hålla händer eller fötter stilla när man sitter en längre stund 11 12 2
Diagnoskriterier för vuxna HYPERAKTIVITET Diagnoskriterier för vuxna IMPULSIVITET Känner sig överaktiv eller tvungen att göra saker, som driven av en motor Pratar för mycket i sociala situationer Lämnar sin plats vid möten eller andra situationer där man förväntas sitta kvar Avslutar meningarna åt andra som talar med en Svårt att vänta på sin tur i situationer där detta krävs Avbryter/inkräktar på andra när de är upptagna 13 14 ADHD Funktionshindrande störning av uppmärksamhet och/eller reglering av aktivitet och impulser Varaktigheten, graden, mängden och frekvensen (snarare än arten) av symtom är funktionshindrande, dvs påverkar major life activities Symtomen beror ej på något annat (t ex hypo/mani, missbruk, PTSD, kroppslig sjukdom) Symtomen finns även när pat fungerar som bäst Prevalens ADHD 3 5% av alla skolbarn (DSM IV) 5.3% (metastudie 2007, n=170.000) Studier från många länder; fler pojkar i alla studier (Minst) 50%har symtom kvar i /ung/ vuxen ålder Äldre (65+) kan besväras av ADHD 4.4% av vuxna har ADHD (USA 2004, n = 9289, 18 44 år). M:F = 1.8:1 15 16 Orsaker till ADHD Orsaker.. Genetiska faktorer (sannolikt) polygent. Risken ökar 5 8 ggr om förstagradssläkting har ADHD Mycket prematur risken ökar 20 40% Toxisk påverkan under graviditet t ex alkohol, rökning, droger Annat som kan påverka hjärnan färgämnen, miljögifter.? Avvikande hjärnfunktion i samspel med miljön: icke ADHD vänlig miljö förvärrar symtomen och en svag hjärna har svårare att adaptera 17 18 3
Kognitiv dysfunktion bakom ADHD: Brister i exekutiva funktioner (EF) EF = Förmågan att upprätthålla en väl vald strategi för att uppnå ett senare mål Förmågan att styra sin uppmärksamhet och sitt beteende på ett målinriktat, flexibelt och energisnålt sätt, en VD i huvudet Hjärnans pannlober (står för tillämpning av det man vet) Utveckling av exekutiva funktioner /Barkley Från yttre till inre (mentala, privata) uttryck Från yttre kontroll till självkontroll Från nuet till den föreställda framtiden Från omedelbar till fördröjd behovstillfredsställelse 19 20 EF och evolution/barkley ADHD enligt Barkley EF finns i stort sett inte hos andra arter Att ändra sitt beteende är att ändra sin framtid Ett immunsystem mot (mänskliga) parasiter Bristande inhibition, dvs bristande förmåga till inre, ändamålsenlig styrning av beteendet Brister i metakognition, dvs brister i arbetsminne/verbalt och icke verbalt/ och i reglering av emotioner och motivation 21 22 ADHD, en motor disorder? Hjärnan vid ADHD Utförandet fungerar inte man vet hur man skall göra, men man gör det inte Intention deficit disorder man har kunskapen, men tillämpar den inte Vissa studier: Strukturella förändringar i frontostriatala nätverk Vissa studier: Nedsatt funktion i frontalloben, prefrontala cortex och striatum Castellanos 2002: Mindre hjärnvolym vid ADHD, ffa vit substans NIMH 2004: Tunnare cortex, mest uttalat frontalt. Mindre cerebellum 23 24 4
Hjärnan vid ADHD Avvikelser hos en del pat med ADHD vad gäller vissa gener med anknytning till dopamin DAT genen (dopamintransportören) och DRD 4 (dopamin 4 receptorn) Volkow 2009: Sämre (mer kortvarig) tillgång till dopamin i hjärnans belöningscentra Problem vid ADHD hos vuxna Kamratproblem, mobbing Studieproblem, svårigheter på arbetsmarknaden Tröttnar, blir uttråkad Relationsproblem Kort stubin, dålig affektkontroll Impulsivitet, risktagande Här och nu tänkande 25 26 Problem vid ADHD Svårt att sköta ekonomi Svårt att passa tider Glömska, slarvighet Inre oro, rastlöshet, svårt koppla av Dålig självkänsla Psykiska problem som pålagring eller kompensation Missbruk, kriminalitet Missbruk vid ADHD Impulsivitet Sensation seeking Självmedicinering för att bli normal 20% av personer med alkoholmissbruk har/har haft ADHD 30% av personer med blandmissbruk har/har haft ADHD 27 28 Kriminalitet vid ADHD 50% av intagna i svenskt fängelse hade haft ADHD som barn; 25% hade fortfarande symtom (Dalteg & Levander, Kriminalvårdsstyrelsen) Mycket brottsintensiv grupp 22% av RPU pat i Göteborg hade ADHD (Söderström) Utredning och behandling i kriminalvården (Ginsberg) Samtidiga problem vid ADHD Ångest >50% Depression/dystymi 25 40%? Bipolär sjukdom Tics/Tourettes syndrom OCD (tvångssyndrom) Inlärningsproblem Autismspektrumtillstånd?? (mest barn?) Enbart ADHD < 20%? 29 30 5
Samtidiga problem vid ADHD Trotssyndrom Uppförandestörning Antisocial personlighetsstörning dålig prognos med risk för missbruk och kriminalitet Andra personlighetsstörningar? överlappning av symtom borderline! Ätstörningar särskilt bulimi Sömnproblem ADHD starka sidor (?) hos några med god begåvning Idérikedom, kreativitet Kontaktskapande förmåga Förmåga att entusiasmera Energi och fokusering (på det som intresserar) Spontanitet Ej långsinthet 31 32 ADHD i psykiatrin Mycket tyder på att ADHD är bakgrundsproblematik hos många patienter i psykiatrin, med eller utan komorbiditet. Var 5:e pat i allmänpsykiatrin (Nylander et al)? F n mycket uppmärksammat internationellt, mycket forskning kring vuxna med ADHD Behandlingsresistenta patienter?? Personlighetsstörning NUD? Smärtsyndrom 18%? ADHD i psykiatrin ADHD överdiagnostiseras hos lågbegåvade, och underdiagnostiseras hos högbegåvade Pat med sociala svårigheter har oftare ADHD än autismspektrumtillstånd Män med ADHD har ofta haft kontakt med BUP Kvinnor med ADHD söker när de blivit vuxna 33 34 Utredning av ADHD Genomgång av journaler, särskilt från BUP Noggrann sjukhistoria, ända från småbarnsåldern. SKOLANAMNES! Andra problem? Intervju av anhörig (objektiv anamnes) DIVA ett nytt formulär för utredning Ev neuropsykologisk utredning, ev. CPT (Continuous Performance Test) nivå! Förankra hos patienten! Behandling av ADHD Utredningen kan vara en korttidspsykoterapi, särskilt den kognitiva bedömningen Diagnosen har ett terapeutiskt värde (men fritar ej från ansvar) Samtalsstöd självförtroende, relationer, sociala färdigheter Miljöåtgärder arbetsterapeutiska insatser, externalisering 35 36 6
Behandling av ADHD Farmakologisk behandling av ADHD Behandling av ev missbruk Behandling av ev psykisk sjukdom Arbetsminnesträning?? Habilitering utbildning, ekonomi, arbete Livstidsperspektiv Farmakoterapi centralstimulantia, antidepressiva, bupropion, atomoxetin I behandlingsstudier av barn är medicinering (centralstimulantia) överlägset ca 70% har god/mycket god effekt (>200 studier). Hälften blir symtomfria Möjligen något mindre god effekt vid behandling av vuxna 50 60% Fast vårdkontakt, uppföljning, rutiner Atomoxetin (Strattera) ett alternativ till CS 37 38 Centralstimulantia Centralstimulantia Amfetamin, metylfenidat (Ritalin, Concerta, Equasym, Medikinet) Små doser (ca 5% av missbruksdoser) Licenspreparat/begränsad förskrivning Snabb effekt kort halveringstid. Slow releaseberedningar finns av metylfenidat (Concerta, Equasym) Förbättrar uppmärksamhet, impulskontroll och aktivitetskontroll Biverkningar oftast lindriga/övergående (huvudvärk, aptitminskning) Sällsynt med blodtrycksstegring/allvarlig kardivaskulär sjukdom eller psykos Liten risk för toleransutveckling, missbruk eller beroende Minskar kriminalitet Använt sedan 1930 talet 39 40 ADHD (och mycket annat..) Hur stort funktionshindret blir beror inte bara på individens funktionsbegränsning, utan också i hög grad på omgivningen! Mer information: Nationellt vägledningsdokument: Så här kan man göra ADHD hos vuxna. Socialstyrelsens hemsida. Riksföreningen Attention Nordic J of Psychiatry nr 1 2009 Regionalt Vårdprogram www.vardsamordning.se 41 42 7
Autismspektrumtillstånd (ASD) hos vuxna Utvecklingsrelaterade störningar i förmågan till socialt samspel/kommunikation och i föreställningsförmåga ASD = WINGs TRIAD 1. Begränsad (kvalitativt nedsatt) förmåga till ömsesidig social interaktion 2. Begränsad (kvalitativt nedsatt) förmåga till ömsesidig social kommunikation 3. Begränsningar i social fantasi, beteenden, och intressen; insistence on sameness / behov av konstans 43 44 Fler diagnoskriterier Diagnoskriterier Symtomen/triadproblemen har funnits sedan tidig barndom Symtomen innebär ett kliniskt signifikant funktionshinder Symtomen beror ej på något annat svår och genomgripande störning i utvecklingen av förmågan till ömsesidigt socialt samspel. Obs förmågan, ej enbart utförandet! Inget annat tillstånd som bättre förklarar symtomen. 45 46 ASD Kan finnas på alla kognitiva nivåer, men innebär alltid en avvikelse i förhållande till individens generella nivå, och i förhållande till vad som förväntas i den kultur där man lever Ju lägre IQ, desto oftare finns också autism Måttlig/svår utvecklingsstörning: 42% har ASD ASD i DSM IV/ICD 10 Kallas PDD (Pervasive Developmental Disorders/genomgripande störningar i utvecklingen) Autism i barndomen F84.0/autistiskt syndrom Aspergers syndrom F84.5 Atypisk autism F84.1;F84.9/PDD NOS 47 48 8
Diagnoskriterier DSM IV/ICD 10 Skillnad mellan autism och Aspergers syndrom? F84.0 Autistiskt syndrom/autism i barndomen: 1, 2, 3. F84.5 Aspergers syndrom: 1, 3. F84.1 el 9 PDD NOS/atypisk autism: 1, och något men ej tillräckligt av 2 och/eller 3. Autism: sämre språkutveckling, oftare begåvningshandikapp, tidigare upptäckt Aspergers syndrom: oftast normal begåvning, välutvecklat språk (men brister i kommunikation!), problemen tydliga senare Samma grundproblematik, men olika behov. 49 50 Förändringar i DSM 5 En enda diagnos: Autism spectrum disorder Benämningarna Aspergers syndrom respektive PDD NOS försvinner Triadproblem 1 och 2 slås ihop Perceptionsstörningar kommer att ingå Svårighetsgrad och hjälpbehov ska anges Vanliga tilläggsproblem vid ASD Perceptionsstörningar = annorlunda perception; ffa hörsel och/eller känsel. Oftast, men ej alltid, obehagliga. Sömnstörningar Uppmärksamhetsstörning (fokuserar fel ) Inlärningsproblem, motivationsproblem Långsamhet Psykisk ohälsa 51 52 Mindre vanliga tilläggsproblem Prevalens ASD Missbruk (oftare renlevnadsmänniskor ) Kriminellt beteende (troligen oftare brottsoffer) Våldsamhet, självskador (särskilt vid autism + begåvningshandikapp) Autismspektrumtillstånd finns hos minst 0.6%, kanske uppåt 1%, av befolkningen (Brugha et al 2011: 0.98% av vuxna) Män är överrepresenterade bland dem som fått diagnos En stor grupp är de med diagnosen atypisk autism/pdd NOS 53 54 9
Teorier om kognitiva funktionsnedsättningar hos personer med ASD Brister i mentalisering (theory of mind/tom, kognitiv empati) Brister i central koherens Brister i exekutiva funktioner Normal mentalisering (kognitiv empati, social fantasi) Förmåga att förstå att andra har ett eget inre liv Förmåga att föreställa sig vad andra vet och inte vet Förmåga att dra slutsatser om andras tankar, känslor, avsikter och önskningar Förmåga att dra slutsatser om andras avsikter utifrån deras beteenden Förmåga att skapa samförstånd, samarbeta 55 56 Normal mentalisering forts. Förmåga att låtsas Förmåga att ljuga och luras Förmåga att förstå vad andra vill höra Förmåga att använda vita lögner Förmåga att manipulera andra Mentalisering är alltså förmågan att ta andras perspektiv, att kunna läsa tankar Utvecklas tidigt (joint attention vid 18 mån), finns hos 4 5 åringar Är i vanliga fall snabb, intuitiv, självklar Vid ASD och normal begåvningsnivå kan man i viss utsträckning lära sig mentalisera (explicit inlärning) 57 58 Något om empati Kognitiv empati = mentalisering, dvs förmågan att förstå att och vad andra tänker/känner Affektiv empati = medkänsla, vilken vanligtvis kommer till uttryck i hänsynsfullt beteende Affektiv empati (medkänsla + hänsynstagande) förutsätter kognitiv empati Något om empati Skillnad mellan ASD och psykopati ASD Psykopati Kognitiv empati + Affektiv empati /medkänsla 59 60 10
Normal central koherens En stark tendens, tydlig hos och typisk för de allra flesta människor, att snabbt se helhet, sammanhang och mening Tydlig, stark benägenhet att bearbeta information i kontext Snabb, ofta slarvig, men användbar informationsbearbetning Global, top down, strategi för informationsbearbetning Vilken nytta har man av stark central koherens? Sammanhang och mening blir snabbt tydliga i situationer, i synintryck, i tal och text Kommunikation blir meningsfull beror på vem som säger, vad som sägs, i vilket sammanhang och vilket syfte Viktigt i alla sociala sammanhang 61 62 Normal central koherens Vad innebär svag central koherens? Man använder kontexten för att skapa mening Vanliga människor lägger in inte bara explicit utan även (och kanske framför allt) ickeexplicit information för att skapa mening Sekventiell, detaljorienterad strategi för informationsbearbetning Man börjar med en detalj och kommer ibland inte (mycket) längre tar tid Detaljerna blir viktigast en detalj som ändras kan bli förödande 63 64 Vad innebär svag central koherens? Vad innebär svag central koherens? Nedsatt förmåga att integrera information från olika kanaler, dvs monomodal bearbetning Lokal, bitvis bearbetning Fragmenterat upplevande man får ingen ledtråd av sammanhanget utan bara av formen Fragmenterat tänkande Ingen ordningsföljd (t ex orsak verkan, tid) Idiosynkratiska associationer av händelser/upplevelser man kopplar ihop två företeelser som har råkat inträffa samtidigt och blir frustrerad om det ena inträffar och inte det andra Idiosynkratiska associationer av språk och företeelser neologismer 65 66 11
Vad innebär svag central koherens? Svag central koherens Svårigheter/oförmåga att använda relativa uttryck/begrepp, t ex pronomen eller adjektiv Svårigheter/oförmåga att skapa symboler språket uppfattas konkret En särskild kognitiv stil, långsam och noggrann Fungerar i vissa situationer men ej i sociala sammanhang 67 68 Följder av svag central koherens vid utvecklingsstörning För många med autism och utvecklingsstörning är det talade språket på en alldeles för hög nivå Även de som använder (många) ord förstår dem oftast inte, eller förstår dem enbart utan kontext, som glosor Exekutiva funktioner brister vid ASD resp ADHD Arbetsminne Planering Organisation Igångsättning Flexibilitet Uthållighet Skifta uppmärksamhet Flyt, jämnhet Impulskontroll Feed back system (omdöme) M fl 69 70 Automatisering, generalisering Inlärda beteenden (motorik, språk, kognition) blir automatiska Det man lärt i en situation kan modifieras och användas i andra situationer ( vi lär inte för skolan utan för livet ) Kognitiva brister vid autism och andra funktionsnedsättningar Brister i mentalisering också vid utvecklingsstörning (och vissa psyk sjd) Brister i exekutiva funktioner också vid utvecklingsstörning, ADHD, psyk sjd, somatisk sjd, tillfälliga funktionsnedsättningar. Brister i central koherens en kognitiv stil som verkar vara vanlig, möjligen typisk?, vid autism 71 72 12
Diagnostik av ASD hos vuxna ett svårt arbete som kräver erfarenhet! Insamling av bakgrundsinformation, tex BUP journaler Intervju och beteendebedömning läkare + psykolog! Intervju av anhöriga utvecklingsanamnes Vid behov: neuropsykologisk bedömning (nivå, profil, central koherens, mentalisering, exekutiva funktioner; kognitiv stil) Diagnostik Det finns inget prov eller specifikt test som ger utslag för autismspektrum ASD är beteendediagnoser Man letar efter genomgripande mönster, under livet och aktuellt, som stämmer med Wings triad, och som innebär funktionshinder. Differentialdiagnostik! Kognitiv utvecklingsanamnes är oftast utslagsgivande 73 74 Utvecklingsanamnes ASD innebär att vissa förmågor inte utvecklats, eller utvecklats långsammare/annorlunda (1 och 2) ASD innebär att vissa beteenden finns kvar onormalt länge (3) ASD innebär bristande social instinkt, vilket visar sig tidigt Diagnostik Information måste insamlas från flera håll erfarenhet krävs för att bedöma informationen Diagnostisk rättssäkerhet dokumentation! Förankra hos personen Svår differentialdiagnostik: Schizofreni, personlighetsstörningar/psykopati 75 76 Diagnostik Diagnoser är välgrundade arbetshypoteser, inte sanningar eller fakta De specifika kognitiva bristerna påverkar varandra och påverkas av den generella kognitiva nivån. Bristerna kan vara mindre framträdande vid hög begåvningsnivå, men tydligt och varaktigt funktionshinder måste finnas för diagnos! 77 78 13
Ojämn kognitiv nivå är vanligt vid ASD och ofta ett funktionshinder i sig leder till felaktiga förväntningar och orealistiska krav, eller till understimulans Känslomässig störning? Personer med ASD har samma känslor som andra Personer med ASD har ofta svårigheter att uttrycka och uppfatta känslor, alltså kommunikationsproblem, interaktionsproblem Ofta starka känslomässiga reaktioner Ofta reaktioner på annorlunda stimuli 79 80 Hjärnan vid autism Många olika typer av avvikelser i hjärnans utseende har visats vid autism; ofta stora huvuden Många med autism har ingen påvisbar avvikelse i hjärnans utseende (med de avbildningsmetoder in vivo som vi har idag) Hjärnan vid autism Avvikande omsättning av transmittorsubstanser i hjärnan vid autism? Hyperserotoninemi Avvikande förbindelser mellan nervcellerna? Avvikande uppbyggnad på cellnivå av vissa delar av hjärnan, t ex amygdala, cerebellum (många studier/obduktion/ men små material) Epilepsi hos 30% med autism + MR 81 82 Hjärnan vid autism Annorlunda aktivering i pannloberna vid mentalisering Bristande aktivering i ansiktsspecifika områden? Bristande aktivering i sk spegelneuron? Avvikelser i aktivering av det sk default nätverket? Kraftig tillväxt av hjärnan under första levnadsåren Mycket forskning pågår inget är kliniskt användbart Orsaker till autismspektrumtillstånd Överlappande med orsaker till bl a utvecklingsstörning, t ex kromosomrubbningar, fosterpåverkan (infektioner, gifter, metabolism mm) Genetik 75 90% av all autism anses ärftligt betingad (tvillingstudier mm); säkert polygent och med inverkan av miljöfaktorer 83 84 14
Psykiska sjukdomar (hos minst 40%) Behandling vid ASD Depression vanligt! Ångest vanligt! Bipolär sjukdom Psykosliknande tillstånd/schizofreni Tvångssyndrom (OCD) Ätstörning Autism är en kognitiv variant; ASD kan inte botas De flesta med ASD vill inte behandlas Viktigast: Kunskap om funktionshindret och om individen, som leder till miljöanpassning Därnäst pedagogik explicit lärande 85 86 Behandling Utredningen är en behandling kan ge bekräftelse och insikt Information litteratur, föreningar, internet Vårdkontakt med kontinuitet och exekutivt stöd (psykiska besvär, intyg etc) Samtalsstöd, eventuellt Habilitering LSS insatser (behovsbedömning) Behandling Skapa autism vänlig miljö; minska stress, minska fragmentering Stöd åt anhöriga (avlastning, information) anhöriga är ofta personliga assistenter! Hjälpmedel (kognitiva) Avslappning Sysselsättning 87 88 Positivt och viktigt Autismspektrumtillstånd är utvecklingsrelaterade De primära svårigheterna (Wings triad) blir inte värre, snarare bättre (under förutsättning att miljön inte motverkar detta!) Funktionsbegränsningen är personbunden, funktionshindret är miljöbetingat Medicinering Ingen medicin kan bota autism Svåra beteendestörningar (ffa vid utvecklingsstörning) kan ibland minska med vissa mediciner, sedan kroppslig orsak uteslutits Medicin får aldrig ersätta andra insatser, t ex pedagogiska eller miljömässiga 89 90 15
Medicinering Varje medicinering är ett försök där man ej kan förutsäga resultatet, och måste följas upp noggrant Ofta mycket känsliga för mediciner! Frågor kring ASD (med dagens definitioner) Var går gränsen för normalspektrum? Är normalitet detsamma som livskvalitet? Behöver uddaskap diagnostiseras? Hur många lider av ASD behövs diagnos? Överdiagnostik? Kan autism se ut hur som helst? 91 92 Mer information: www.autism.se www.autismforum.se Så här kan man göra AST hos vuxna. Vägledningsdokument på Socialstyrelsens hemsida. Regionalt vårdprogram: www.vardsamordning.se Utvecklingsstörning, begåvningsnivå och psykisk ohälsa För att förstå en människa måste man förstå vad just den människan förstår Kierkegaard 93 94 (Psykisk) utvecklingsstörning ICD 10, DSM IV Begåvningsfunktionsnedsättning som har uppkommit under utvecklingsperioden 0 16 år och som medför hjälpbehov (= funktionshinder) IQ under 70, lägre abstraktionsnivå än normalt för åldern Brister i adaptiv förmåga DSM 5: IDD, ej siffra som gräns men krav på begåvningstest Finns hos minst 0.5% (2%) av befolkningen Utvecklingsstörning (intellectual disability/id, learning disability/ld) De flesta men inte alla! upptäcks i förskole /skolåldern Rättigheter till stöd LSS (Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade) Personkrets 1 i LSS (liksom ASD) Boende, daglig verksamhet, personlig assistans, ledsagare, kontaktperson mm En så kallad pluslag goda levnadsomständigheter 95 96 16
Bedömning av kognitiv nivå ( IQ test ) Wechsler skalorna, f n WAIS IV mest använt för vuxna i Sverige Standardiserade frågor och uppgifter, ordnade i stigande abstraktionsgrad Utförs av leg psykologer Normerat Validitet (mäter kapacitet till intelligent beteende) Reliabilitet (mätvärdet är riktigt) 14 deltest (verbala/performance) som mäter olika delförmågor Bedömning av kognitiv nivå ( IQ test ) Intelligenskvoten, IQ, är personens medelvärde på de 14 deltesten När nivån är mycket ojämn blir det mindre meningsfullt att tala om IQ 97 98 IQ samvarierar i viss utsträckning med en del andra kognitiva förmågor Uppmärksamhet, uthållighet, impulskontroll Andra aspekter av exekutiva funktioner Förmåga till flexibelt socialt samspel Kommunikationsförmåga Ovanstående oftast nedsatta hos personer med utvecklingsstörning alla förmågor måste ses i förhållande till nivån Vid utvecklingsstörning (med eller utan autism) Kan man drabbas av vilka somatiska eller psykiska sjukdomar som helst Ökad sårbarhet för sjukdom (många studier)! Sjukdom upptäcks sent; svårigheter i diagnostik och behandling Personer med utvecklingsstörning blir äldre, och får därmed nya sjukdomar 99 100 Diagnostik av psykisk sjukdom vid utvecklingsstörning Vid lindrig utvecklingsstörning och om pat har språk kan ofta gängse kriterier användas Vid medelsvår/svår utvecklingsstörning: Gängse kriterier kan ej användas. Pat kan inte själv beskriva symtom. Kan ibland ej medverka. Begränsad beteenderepertoar: samma symtom kan ha olika bakgrund somatisk, psykiatrisk, miljö OMGIVNINGEN MÅSTE MEDVERKA Diagnostik av psykisk sjukdom vid utvecklingsstörning Ibland (särskilt vid samtidig autism) motoriska symtom/katatoni DM ID diagnoskriterier, komplement till DSM IV Beteenderegistrering Diagnostik (och behandling) är svårt och måste få ta tid Hur gör man när det är svårt? Rådfråga en mer erfaren kollega! 101 102 17
Stress och ångest.. Krav > individens resurser = stress. Kontrollförlust (olika grader) medför stress och kan ge ångest. Gäller vid alla begåvningsnivåer!! Beteendeproblem. För VEM är beteendet ett problem? VEMS beteende är problemskapande? Självskadebeteende Våldsamhet Obehagligt beteende ( förargelseväckande ) som leder till social exklusion Beteendet är kommunikation! Man gör det man kan 103 104 Beteendeförändringar Alla beteendeförändringar, inklusive förstärkning av typiskt beteende, kan bero på sjukdom, eller biverkningar av medicin Alla beteendeförändringar kan bero på vantrivsel, irritation, brister i personkemi, brister i miljön, att personen inte förstår situationen Alla beteendeförändringar kan vara reaktion på övermäktiga krav (snabbhet, förståelse, socialt samspel, kommunikation) Bemötande Alla behöver en daglig tillvaro som präglas av Begriplighet (jag vet vad) Hanterbarhet (jag kan hur) Meningsfullhet (jag har glädje av) Hur detta ska åstadkommas är olika för olika personer Vad är meningsfullt det som är roligt! Fokusera på well being! 105 106 Behandling med psykofarmaka Vansklig till individer med hjärnskador och/eller annorlunda kognitiv funktion (stor risk för maligna neuroleptikasyndrom, serotonerga syndrom, biverkningar) Låga doser! Långsam ökning Definiera målsymtom och planera utvärdering och uppföljning Involvera omgivningen Sätt ut medicin som ej haft avsedd effekt! Symtom kan vara reaktion på biverkningar! Eller på annan brist på well being Tyrer P, Oliver Africano P, Bouras N, Cooray S et al (2008). Risperidone, haloperidol, and placebo in the treatment of aggressive challenging behaviour in patients with intellectual disability: a randomised controlled trial. Lancet, Vol 371, 57 63. 107 108 18
Svagbegåvning IQ 70 80/85 (1 2 SD under medel) Normalt (14% av befolkningen) men inte oproblematiskt i dagens samhälle Abstraktionsförmåga under medel Skolproblem, problem i arbetslivet: Skolanamnes! Sårbarhet för psykisk sjukdom 30% av psykiatrins patienter? Terapiresistens, non compliance.. Inga särskilda rättigheter, svårt få stödinsatser Kognitiva svårigheter Problem med INPUT (= sinnesorganens funktion och/eller tolkning och bearbetning (kognition))ger problem med OUTPUT (beteenden, symtom) Psykiatriska diagnoser grundas oftare på OUTPUT än på förståelse för bristerna i INPUT För att förstå en människa behöver man förstå vad just den människan förstår 109 110 Samma symtom kan ha många orsaker; samma orsak kan ge skiftande symtom Svensk lärobok 2013 Finns patognomona symtom i psykiatrin? Finns psykiatrisk komorbiditet? 111 112 Medicine s ground state is uncertainty. And wisdom for both patients and doctors is defined by how one copes with it. Atul Gawande, MD (2002) 113 19