Vad betyder de nya läkemedlen för leversjukdomar hos den enskilda patienten och för gruppen av hepatit C-infekterade personer i Sverige?

Vad betyder de nya läkemedlen för leversjukdomar hos den enskilda patienten och för gruppen av hepatit C-infekterade personer i Sverige? Soo Aleman Bitr överläkare, docent

Smitta 25% spontanläker 75% får kronisk infektion 75% får ej leversjukdom någonsin 25% utvecklar skrumplever Levercancer Leversvikt

Mild Ärrbildning (F1) Måttlig Ärrbildning (F2) Avancerad ärrbildning (F3) Skrumplever (F4) Smitta 20-30 år Levercancer Leversvikt

Viremic HCV cases Duberg AS, Aleman S et al, accepterad i Scand J Gastroenterol Ålders och könsdistribution av HCV smittade i Sverige 2010: åldrande population 4,000 3,000 2,000 1,000 - >70% of cases Median age (47.3 years) Male cases (2010) Female cases (2010) De flesta smittats på 60-70 talet, pga ökad iv droganvändning då

Viremic Cases (by Disease Stage) Dessa börjar nu få leverkomplikationer. Antal fall av levercancer pga HCV i Sverige ökande 150 HCC F2-F4 120 90 60 30 - Dual Therapy Increased SVR Triple Therapy Doubled Treatment Duberg AS, Aleman S et al. J Viral Hepat 2014

Levercancer (hepatocellulär cancer, HCC) Aggressiv tumör med dålig prognos Median överlevnad 4 mån utan behandling Överlevnad beror på hur stor tumör är el antal tumörer vid diagnostillfället Botande behandlingsalternativ: Levertransplantation Leverresektion, radiofrekvensbehandling (små grupper)

Autoimmuna leversjukdomar Alkoholcirros Akut leversvikt, t ex pga läkemedel Järninlagringsjukdom (hemokromatos) Primär skleroserande kolangit Hepatit C Hepatit B Familjär amyloidos med polyneuropati lever tillgängliga för levertransplantation/år

Sverige: 300 000 600 000 beroende av och missbrukar alkohol 50 000 HCV Börjar gå om alkohol som ledande orsak till levertransplantation!

Autoimmuna leversjukdomar Alkoholcirros Hepatit C Järninlagringsjukdom (hemokromatos) Akut leversvikt, t ex pga läkemedel Primär skleroserande kolangit Hepatit B Familjär amyloidos med polyneuropati lever tillgängliga för levertransplantation/år

Vad händer om man får levercirros? (=skrumplever)

Risker för levercancer och andra leverkomplikationer vid levercirros Vanligaste dödsorsak Risker för levercancer 3-5% per år Om har cirros, ska genomgå surveillansprogram med ultraljud av lever var 6:e månad

Risker för levercancer (HCC) och andra leverkomplikationer, vid tidig levercirros Risker för HCC 3-5% per år Risker för andra leverkomplikationer 5% per year

Vad händer då om man lyckas bota HCV?

HCV 20-30 år Levercirros Utläkning En gång cirros, alltid cirros, är inte längre sant Maylin S et al, Gastroenterology 2008; D Ambrosio R et al, Hepatolgy 2012; Poynard T et al, Gastroenterology 2002

Leverbiopsi (=vävnadsprov från lever) innan behanding, visande levercirros 2 år efter utläkning! Ärrbildning kan gå tillbaka från cirros till lägre ärrbildningsstadier i 50-60% av pat med levercirros, 2-3 år efter utläkning av HCV Maylin S et al, Gastroenterology 2008; D Ambrosio R et al, Hepatolgy 2012; Poynard T et al, Gastroenterology 2002

Kronisk HCV inf Utläkning av HCV inf Associerad med de novo insulinresistens Är associerad med neurokognitiva problem, även före cirrosutveckling Är asscocierad med sänkt QOL Förhindrar de novo insulin resistens Bättre neurokognitiv förmåga Förbättring av QOL Aghemo A et al, Hepatology 2012; Kraus MR et al, Hepatology 2013, Arora S et al, J Gastroenterol Hepatol 2006

Vad händer med risker för HCC och leverkomplikationer efter utläkning med behandling, om redan har fått allvarlig leverskada innan?

Prospektiv studie av 351 svenska patienter med HCV orsakad levercirros Uppföljning i median 5.3 år Utvärderade effekt av utläkning (=sustained virological response, SVR) Aleman S et al, Clin Infec Dis 2013: 57(2):230-6

Aleman S et al, Clin Infec Dis 2013: 57(2):230-6 Bäst chans att vara fri från levercancer eller leverkomplikationer om utläkt HCV jfr med kronisk HCV SVR Non-SVR Untreated

Aleman S et al, Clin Infec Dis 2013: 57(2):230-6 Bästa överlevnad om uppnått utläkning SVR Non-SVR Untreated

Levercancer risken minskade från 4% till 1%: men patienter har fortfarande förhöjd risk att utveckla levercancer även efter utläkning (om har levercirros innan behandlingen) Levercancer kan utvecklas flera år efter utläkning (t ex 12 år efter utläkning) Dessa patienter måste därför fortsätta att genomgå surveillance program med ultraljud var 6:e månad, även efter utläkning av HCV! Aleman S et al, Clin Infec Dis 2013: 57(2):230-6

Lever med mindre skrumpning men fortsatt förhöjd levercancerrisk! Maylin S et al, Gastroenterology 2008; D Ambrosio R et al, Hepatolgy 2012; Poynard T et al, Gastroenterology 2002

THE RISK FOR HCC AMONG PATIENTS WITH CHRONIC HCV INFECTION AND ADVANCED HEPATIC FIBROSIS FOLLOWING SVR A.J. van der Meer 1, J.J. Feld 2, H. Hofer 3, P.L. Almasio 4, V. Calvaruso 4, C.M. Fernández- Rodríguez 5, S. Aleman 6,7, N. Ganne 8, R. D Ambrosio 9, S. Pol 10, M. Trapero-Marugan 11, R. Moreno-Otero 11, V. Mallet 10, R. Hultcrantz 6, O. Weiland 7, K. Rutter 3, V. Di Marco 4, S. Alonso 5, S. Bruno 12, M. Colombo 9, R.J. de Knegt 1, B.J. Veldt 1, B.E. Hansen 1, H.L.A. Janssen 1,2 1 Erasmus MC University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands 2 Toronto Western Hospital, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada 3 Medical University of Vienna, Vienna, Austria 4 University of Palermo, Palermo, Italy 5 University Hospital Fundación Alcorcón, Madrid, Spain 6 Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden 7 Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden 8 AP-HP Jean Verdier Hospital, University Paris 13, Bondy, France 9 Università degli Studi di Milano, Milan, Italy 10 Université Paris Descartes, Inserm U1016, Paris, France 11 University Hospital La Princesa & Princesa Research Institute, Autonomous University of Madrid, Madrid, Spain 12 Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico, Milan, Italy AASLD 2013

Denna studie visade att även patienter med avancerad fibros (F3) innan behandling, hade förhöjda risker att utveckla levercancer (1.8% efter 8 år) efter utläkning

Surveillans med ultraljud var 6:e månad är resurskrävande: kräver fortsatt läkarbesök samt tillgång till ultraljudsundersökningar!

Ny grupp av patienter som har utläkt HCV infektion men hade ffa cirros innan behandlingen, ska nu tas hand om! - Tidigare uteslöts svårt leversjuka från beh - Tidigare låg utläkningsfrekvens hos cirrospat

Viktigt att stoppa progress av leversjukdom, innan kommer till F3 Skrumplever (F4) Mild Ärrbildning (F1) Måttlig Ärrbildning (F2) Avancerad ärrbildning (F3) Smitta 20-30 år

Om lyckas bota HCV innan når allvarlig leverskada, är överlevnad jämförbar med normal befolkning, Veldt BJ et al, Gut, 2004

Vad händer med HCV epidemiologi och sjukdomsbörda på nationell nivå om behandlar med de nya läkemedlen? De har högre kostnader, men samtidigt högre utläkningsfrekvens

40 000 infekterade 2000-4000 levercirros Ca 1100 (2%) har fått behandlingar per år i Sverige

Antal cirrospatienter i Sverige? Vi har ingen bra koll på exakt hur många Om 10% av alla smittade, utgår ifrån cirrosregister på Karolinska etc: ca 4000 personer Uppskattningar av landstingen, gällande antal kända F3-F4 personer+ transplanterade: 1700

Studier av epidemiologi och hur behandling med de nya läkemedlen kan påverka lever-relaterad sjukdomsbörda samt HCV prevalens i Sverige Ann-Sofie Duberg, Karolin Falconer, Martin Kåberg, Soo Aleman Publikation i Journal of Viral Hepatitis 2014 (3 st Wedemeyer et al, Bruggmann et al, Razavi et al) Ca 16 länders historisk epidemiologi, nuvarande och framtida sjukdomsbörda av HCV, samt påverkan av olika behandlingsstrategier En artikel accepterad i Scandinavian Journal of Gastroenterology: beskriver särskilt om Sverige

40 000 infekterade 4000 levercirros Om samma läkemedelsbudget för hepatit C som föregående åren, kan endast ca 380 (0.8%) patienter behandlas per år med de nya läkemedlen

Vad skulle hända med frekvens av HCV orsakade leverkomplikationer i Sverige, om antalet behandlingar minskar till 380/år, men att de nyare och effektivare läkemedel används?

5,000 Cirrhosis 500 Decompensated Cirrhosis 4,000 400 3,000 300 2,000 200 1,000 100 - - Base (Triple Therapy) Same Budget (Treat 380) Base (Triple Therapy) Same Budget (Treat 380) 120 HCC (Incidence) 250 Liver related Deaths 100 80 60 40 20 200 150 100 50 - - Base (Triple Therapy) Same Budget (Treat 380) Base (Triple Therapy) Same Budget (Treat 380) Får Ingen nämnvärd minskning/vändning av antal leverkomplikationer! Duberg AS, Aleman S et al, data will be published in Scand J Gastro

Om man minskar antalet behandlingar till 380/år, men använder de nya läkemedlen 380 behandlingar/år med nya beh 1100 behandlingar/år med gamla beh Antalet smittade minskar inte! (t o m högre antal smittade jfr med gamla behandlingar) Duberg AS, Aleman S et al, in press Scand J Gastro

Om man minskar antalet behandlingar till 380/år, men använder de nya läkemedlen 380 behandlingar/år med nya beh 1100 behandlingar/år med gamla beh För att få lika mkt minskning av antalet smittade som med gamla behandlingar (n=1100), behövs 940 behandlingar/år med de nya läkemedlen Duberg AS, Aleman S et al, in press Scand J Gastro

Vad skulle hända om försöker behålla samma antal behandlingar per år, dvs 1100 per år (=ökad budget 65% el om läkemedelskostnad minskar pga priskonkurrens på motsvarande sätt), men använder de nyare, effektivare läkemedel?

Prevalens HCV Incidens av HCC Prevalens dekompenserad cirros Leverrelaterad mortalitet Antalet levercancer, cirros o leverrelaterad död går ner ordentligt Duberg AS, Aleman S et al, accepterad i Scand J Gastroenterol

Prevalens HCV Incidens av HCC Prevalens dekompenserad cirros Leverrelaterad mortalitet Duberg AS, Aleman S et al, accepterad i Scand J Gastroenterol

Vår förhoppning är förstås att så många med HCV kan behandlas som möjligt, så att HCV kan utrotas helt!

Hur påverkas antal smittade samt leverkomplikationer, beroende på vilka fibrosstadium grupper som behandlas i Sverige?

Behandla F0-F4 vs F2-F4 Dual Therapy: peg-ifn/rbv. Triple Therapy: peg-ifn/rbv/tpv el BOC. Increased SVR: nya läkemedel, 380/år. Doubled Treatment: nya läkemedel, 2200/år.

Beroende på vilka mål man har med HCV beh (antingen minska antal leverkomplikationer+ leverrelaterad död, eller minska antalet smittade), krävs olika strategier

Vi har nu många med F3-F4 i kö som behöver behandling omedelbart!

Om målet är att få ner antal leverkomplikationer och lever-relaterad död -> måste satsas extra just nu på hepatit C läkemedel så att leversjuka kan få behandling och vända trenden med ökade leverkomplikationer!

Norge: regeringen lagt in 400 miljoner NOK till nya hepatit C läkemedel i stadsbudget