Hepatit C-behandling hos personer med beroende

Transkript

1 Hepatit C-behandling hos personer med beroende Martin Kåberg Specialistläkare Infektion Överläkare Psykiatri/beroende Medicinskt ansvarig för Sprututbytet i Stockholm Beroendecentrum Stockholm/Capio Maria

2 Upplägg Introduktion Provtagning/diagnostik inom beroendevården Hepatit C Behandling av hepatit C i beroendevården - internationell data (en snygg studie) - Stockholmserfarenheter 3 patientfall

3 Hälsofrågan hos personer som använder droger Riktade insatser Holistiskt perspektiv Segregation Socialt utanförskap Trauma Fattigdom Stigma Avkriminalisering

4 Snabbkurs hepatiter* A B C BLOD SMITTVÄG MAT BLOD/SEXUELL VACCIN JA JA NEJ BEHANDLING SJÄLV- LÄKANDE KAN LÄKA UT + VISS BOT KAN LÄKA UT + FULL BOT IMMUNITET SKYDD EFTER VACCIN/INFEK TION SKYDD EFTER VACCIN/INFEK TION INGET SKYDD EFTER ATT HA LÄKT UT D *förenklat

5 Hepatit C

6 Paradigmskifte

7 Vad behövs? BEHANDLA F0-F4 HITTA GAMLA FALL BEHANDLA PWID ÖKA BEHANDLING NYA ARENOR HITTA NYA FALL HCV ELIMINATION RIMLIGA PRISER

8 Ett holistiskt förhållningssätt SOCIALA UT- MANINGAR PSYKIATRISK SAM- SJUKLIGHET BEROENDE HEPATIT C PATIENTER MED SÄRSKILDA BEHOV

9 Vi behöver dig!

10 Den gyllene triangeln #1 BEROENDEVÅRD INKL. LARO SPUTUTBYTE HCV-BEHANDLING FÖR PWID

11 Sprututbyte

12 Sprututbyten i Sverige 2017 Jönköping 2016 Halmstad 2017 Varberg 2017 Kungsbacka 2017 Helsingborg 2010 Lund 1986 Malmö 1987 Uppsala 2016 Stockholm 2013 (2006) Linköping 2015 Växsjö 2016 Kalmar 2012 Karlskrona 2016 Kristianstad 2015

13 Baslinjenivå av hepatit C i olika länder i Europa och behandlings-strategier för att minska hepatit C Fraser et al. J Hepatol. 2018

14 HCV treatment of PWID in Australia

15 Den gyllene triangeln #2 DIAGNOSTIK UTREDNING BEHANDLING

16 Flödes-schema för att öka provtagning och vaccination - med eller utan Hiv/hepatitmottagningen Identifiera riskpatient Riskpatienter: Personer som injicerar eller någon gång injicerat i sitt liv Personer som använder narkotika/risk för att börja injicera Patienter som har ett sexuellt risktagande Ta ställning till vilka prover som ska tas Patienter som har ett riskbeteende bör provtas 1-2 ggr/år. För att undvika onödig provtagning bör patienterna tillfrågas när de provtogs senast och om patienten tillåter att vi tittar på dessa prover i journalen. Bestäm hur uppföljning ska se ut Uppföljning via egen enhet/mottagning eller Uppföljning via Hiv/hepatitmottagningen Ta prover Hiv/HAV/HBV/HCV Positivt hiv Positivt HCV Negativt HAV PositivtHBV Akut/kronisk Infektion Negativt HBV Kontakta mottagning 2, HS enligt rutin SMITTSYDDSINFO Ställningstagande remiss till Infektion Erbjud vaccination Havrix/Twinrix SMITTSKYDDSINFO Remiss till Infektionskliniken Erbjud vaccination Engerix/Twinrix

17 Insufficicient HCV testing in an OAT clinic in Stockholm calls for changes in testing routines Kåberg, M 1, Makarova N 2 1 Department of Medicine Huddinge, Karolinska Institutet Stockholm, Sweden 2 Beroendecentrum Stockholm, Stockholm, Sweden Background The viremic prevalence of hepatitis C (HCV) in people who inject drugs (PWID) and patients in opiate agonist treatment (OAT) in Stockholm is >60%. With continuous injecting risk behaviour, which is frequent in OAT patients, the risk of seroconversion and reinfection is high and repeated HCV testing is thus of great importance in these high prevalence settings. Methods This cross-sectional study examined the documented HCV status in all 162 OAT patients in a Stockholm OAT clinic Data were collected from the patients digital charts where all individual HCV testing data from all health care clinics in the Stockholm County are registered and linked to the patient s unique person number Chronic infections 36% Results Overall, data on HCV testing and results were found in 87% (141/162) of the OAT patients 36% (58/162) were chronic infections (with two consecutive HCV-RNA positive test) Of the remaining 64%, 20% (21/104) had an unknown HCV status, 18% (19/104) were anti-hcv negative and 51% (53/104) were HCV-RNA negative. For the patients susceptible for HCV (or with an indeterminable HCV status) only 32% were HCV tested the past twelve months. Fig 1. Proportions of HCV status in 162 patients in an OAT clinic in Stockholm. Over all 36% were chronic HCV infected and thus candidates for HCV treatment. Of the remaining 64% with either indeterminable HCV status or HCV susceptible, only 32% had been HCV tested the past 12 months Discussion These results are of great importance for creating new routines for repeated HCV testing in all OAT clinics in Stockholm. With better testing routines more HCV patient can be identified for treatment and possible reinfection post HCV treatment and spontaneous clearance would also be identified in an early stage. Since this study was performed, improved testing routines have been implemented Our group is currently pursuing several studies with focus on effective strategies for HCV elimination among PWID and how to best use HCV treatment as treatment as prevention Karolinska Institutet Martin Kåberg M.D, PhD student Department of Medicine, Huddinge martin.kaberg@ki.se

18 Hepatit C

19 Hepatit C hos PWID i världen Burden of disease from hepatitis C and HIV from injecting drug use, 2013 World Drug Report 2017, UNODC 2017

20 HCV hos PWID Michelle Micalef, INHSU 2013

21 Hepatit C-epidemiologi Hepatit C infektion Utläkt infektion 20-50% Kronisk Infektion 50-80% Asymtomatisk 30% Mild inflammation 30% Påtaglig inflammation 40% Cirrhos 20% HCC 1-4%

22

23 90 Hepatit C i Stockholm Antikroppar mot hepatit C Aktiv hepatit C Mottagliga för hepatit C

24 Diagnostik & behandling

25 Ta rätt prov Postivt HCV-RNA Antikroppar mot hepatit C Aktiv hepatit C Mottagliga för hepatit C Uläkt hepatit C Aldrig haft hepatit C Kronisk hepatit C = 2 positiva HCV-RNA med 6 månaders mellanrum

26 Diagnostik

27

28 Behandling av hepatit C Gamla medicinen Direktverkande antivirala

29 Behandling av LARO/OST-patienter Norton B, INHSU 2017

30 Behandling av personer som injicerar droger - SIMPLIFY Grebely J, INHSU 2017

31 SMPLIFY Grebely J, INHSU 2017

32 SIMPLIFY Grebely J, INHSU 2017

33 SIMPLIFY Grebely J, INHSU 2017

34 Behandling av hepatit C på sprututbytet i Stockholm

35 Utveckling av HCV-diagnostik och behandling på sprututbytet i Stockholm HCV BEHANDLING 2017/18 FIBROSCAN 2017 HCV PREVALENS & INCIDENS INJEKTIONSRISKBETEENDE

36 Riskbeteende över tid på Stockholms sprututbyte 4,5 Risk-score över tid 4 3,5 3 2, months 24 months 1,5 1 0,5 0 All Women Men Amphetamine Heroin Own housing Homeless

37 HCV incidence at the Stockholm Needle Exchange

38 Hur mår din lever? Fibrosgrader på sprututbytet (n=154) i Stockholm F0-F1 F2 F3 F4 9% 7% 13% 71%

39

40

41 Linkage to care Grebely J et al. Int J Drug Policy 2015

42 Flödesschema HCV sprututbytet Diagnostisera kronisk HCV Socialtjänsten? Fibroscan Genotype Bedömning leverhälsa Tidigare: > F2 Behov av att optimera följsamhet Bedömning av följsamhet Remiss till beroendeklinik Status Recept på läkemedel Ultraljud/gastroskopi Sjuksköterska Läkare Beslut om behandlingsstart & hämta läkemedel Behandlingsstart Behandling med HCVläkemedel via sprututbytet

43 Bostad först

44 Patientfall #1 - F3, gt 3a

45 Patientfall #2 - F2, gt 2b

46 Hepatit-telefon

47 Patientfall #3 - F3, gt 1a

48

49 Vad behövs för att öka behandling av HCV i beroendevården?

50 Utbildning! Project ECHO Remote consultations INHSU Project ECHO Graphic adapted from the University of New Mexico's Project ECHO program Remote consultation form from

51 Nationell (eller regional) plan! Lazarus JV et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017

52 Slutsats HCV-behandling hos patienter med beroende är av högsta vikt och görbart! Öka tillgängligheten/närheten till behandling -> one stop shop Utbildning! och en mottagare Strategisk plan men tjuvstarta