VÄLKOMMEN till SKRIFTLIG TENTAMEN I REPRODUKTION OCH UTVECKLING Fredag den 2/5 2014 Kl. 09.00 13.30 Namn:... Kod: Max: 102 p Godkänt: 67 p (varav min Ob/gyn 25 p och Ped 26 p) Resultat:... poäng Lycka till!!
MOMENT: Reproduktion (Max 50 p/ Min 25 p) Resultat: poäng 1. Mimmi 29 år söker på akuten för feber och smärtor i kroppen. Hon fick sitt första barn för 9 dagar sedan. Graviditen och förlossningen var normal. a. Vilka ytterligare frågor bör du ställa? (2 p) 0,5 p för varje b. Vilka diagnoser är viktiga att beakta? (2 p) 0,5 p vardera 2. Emma 34 år kommer till MVC i vecka 20 efter ultraljudsundersökningen. Hon har just fått veta att hon väntar tvåäggstvillingar. Hon är frisk och graviditeten är spontan. a. Hon undrar om det finns några ökade risker för henne i samband med förlossning? 0,5 p vardera b. För barnen? 0,5 p vardera 1
3. Förstföderska med detta förlossningsförlopp (se nedan). BT 120/80. Urinprov ua. CTG ua. Temp 36,7. Vattnet har ej gått. Har egna värkar. a. Vad kallar man tillståndet och hur kan man lämpligen handlägga denna patient? (2 p) b. Vad kan det bero på? (1,5 p) 2
3
4. Evelina 32 väntar sitt första barn. Hon ringer på julaftons morgon till förlossningen. Hennes sista mens var i slutet av maj. Hon har känt ett tryck nedåt slidan sedan igår. Det har svidit litet när hon kissat. Hon har ingen feber. Hon är annars frisk. a. Vad mer bör du fråga henne? för 3 rätt b. Vilket råd bör du ge henne? c. Vilken diagnos måste du utesluta? 5. En förstföderska kommer till MVC. Hon har nu kommit till graviditetsvecka 36 och allt har varit normalt fram tills nu. Hon har jobbat som vanligt. Sedan en vecka känner hon sig svullen, har gått upp 2 kg. Hon känner sig tröttare. När du undersöker henne visar det sig att hon har ett blodtryck på 140/90 och 1 plus albuminuri på urinstickan. Hon har ingen huvudvärk eller andra symptom. a. Vilken diagnos har hon? b. Vad gör du? 4
6. Emma kommer till Dig på MVC i början på graviditeten och har funderat en hel del på vikten. a. Vad är målviktuppgången under graviditet? (0,5 p) b. Nämn två maternella komplikationer som är vanliga om man har en mycket stor viktuppgång. c. Nämn en komplikation som är vanligare vid låg maternell viktuppgång. 7. Svea inkommer till specialistmödravården i graviditetsvecka 10. I sin förra graviditet hade hon en tidigt debuterande preeklampsi som förlöstes med kejsarsnitt i vecka 28 pg allvarlig sjukdom. a. Hur bör Du planera hennes graviditet med tanke på anamnesen? b. Är det någon annan medicin än blodtrycksmedicin man bör överväga att sätta in efter ett snitt pga havandeskapsförgiftning? c. Är det någon undersökning som kan prediktera risken att få preeklampsi igen? 5
8. Ella är gravid vecka 30. Inga värkar. Barnet sparkar bra och ligger i tvärläge. Röker. Inkommer med en liten blödning utan smärta. Du förstår att det sannolikt rör sig om en marginell placenta previa. a. Nämn två andra graviditetskomplikationer som är vanligare vid placenta previa, samt på vilket sätt de kan vara farliga dvs. förutom previa i sig. (1 p+ 1 p) 9. Gunilla är gravid i graviditetsvecka 30. SF kurvan visade misstänkt stor för tiden och ett tillväxt ultraljud gjordes som visade +35%. a. Vad är SF kurva? (0,5 p) b. Vilken är den vanligaste orsaken till överdriven fetal tillväxt hos en tidigare frisk kvinna? c. Hur ställer man diagnosen? (0,5 p) d. Hur utförs en sådan? 6
10. 26 - årig kvinna 3 gravida, 2 Para, söker akut pga. buksmärtor och tilltagande vaginala blödningar dagen efter en kirurgisk abort i första trimestern. Ingen feber eller frossa. Vid palpation är buken mjuk, men ömmar i nedre delen, normala tarmljud, ingen peritonit status. Vid vaginal undersökning är cervix öppen för 1 cm och det kommer koagler och vävnadsbitar ur cervix. Livmodern motsvarar graviditets vecka 12, mjuk och något ömmande. Det finns inga förändringar på plats av adnexa. Vad är den mest troliga diagnosen? 1. Missed abortion 2. Perforation av uterus 3. Ofullständig abort 4. Appendicit 11. Du är skolhälsovårdsläkare i ett svenska sjukvårdsdistrikt. Socialstyrelsen erbjuder HPV-vaccination till alla 11-åriga flickor. En upprörd pappa söker upp dig och anklagar myndigheterna för att uppmuntra till föräktenskapligt sex. Du gör ditt bästa för att informera om vaccinets fördelar och dess möjligheter att förebygga cellförändringar och den förmodade effekten att förebygga utveckling av cervixcancer. a. Mot vilka högrisk HPV riktar sig det vaccin som används i Sverige idag? b. Ungefär hur stor andel av de allvarliga dysplasier och cervixcancrarna orsakas av de HPV-typer som ingår i vaccinet? c. Vilka ytterligare HPV-typer ingår i vaccinet och vilken klinisk betydelse har det? 7
12. Anna 25-årig kvinna inkommer till kvinnoklinikens akutmottagningen pga. buksmärtor. Anna är väsentligen frisk arbetar som förskollärare. Ensamstående. Ob/gyn: Menarche vid 13-års ålder. Regelbundna mens. Använt p-piller en period utan problem, dock ej nu när hon inte har en fast pojkvän. O-grav. Laparoskopi pga buksmärtor 2009. Inget patologiskt. Fick ingen förklaring till smärtorna. Aktuellt: vaknade imorse pga. smärtor i nedre delen av buken, mest på höger sida. Under dagen litet illamående, inte haft lust att äta. Inga kräkningar. Inga miktionsbesvär. SM började idag och kom på rätt tid. Smärtorna har blivit något bättre men finns fortfarande kvar. Vid undersökningen noteras att Anna har temp 37,6gr. Lätt smärtpåverkad. Buk: mjuk i buken, ingen defense. Ömmar både i höger och vänster fossa, mest dock höger. Vid gynekologisk undersökning ser man en pågående måttlig mensblödning. Uterus normalstor rörlig, lätt ömmande till höger, något mindre till vänster. Vaginalt ultraljud: uterus normalstor slemhinna 3 mm. Båda ovarierna ses normala. Ökad mängd vätska i buken. CRP 20, Hb 98, urinsticka visar blod. a. Vad misstänker du? Nämn 3 differentialdiagnoser. (1,5 p) b. Hur handlägger du fallet? 13. Vilka/vilken av de följande ultraljudsfynd ger misstanke om malignitet hos en postmenopausal kvinna? 1. Excrescenser, septa 2. Vätska i buken, orörliga förhållanden 3. Solida partier 4. Ekofri cysta 8 cm 14. Nämn 3 riskfaktorer för ovarialcancer. (1,5 p) 8
15. Vilka fyra hormoner reglerar menstruationscykeln och när i förhållande till ovulationen når resp. hormon sina toppar? 16. Mireille är 14 år och fick sin mens för 2 år sedan. Nu har hon en långvarig och kraftig blödning som inte slutar. Hon har inte debuterat sexuellt. Hb är 89, hon blöder rikligt med klumpar. Vilken är den troligaste orsaken till hennes blödning? Hur behandlar du henne? (2 p) 17. Mia 25 år har träffat en ny man och sedan 2 dagar har hon fått feber och smärta i underlivet. Vid undersökningen ser du flera vätskefyllda blåsor runt introitus. a. Trolig orsak? b. Behandling? 9
18. Siv är 46 år och börjar få lite oregelbunden mens. Hon frågar dig om det är dags för klimakteriebehandling och önskar få information av dig. Siv har en kopparspiral. a. Ska spiralen tas ut nu? (0,5 p) b. Hur definierar man att menopaus har inträtt? (0,5 p) c. Vad är indikationen för systemisk hormonbehandling i klimakteriet? d. Siv säger att vissa väninnor får bara östrogen medan andra får östrogen plus något annat, kan du förklara vad detta andra är och varför inte alla får det? 19. Peggy är 19 år och söker på ungdomsmottagningen för att hon har ökad behåring i ansiktet och på bröstet. Hon har också en oregelbunden mens och är något överviktig, BMI 28. Du misstänker PCOS hos Peggy. a. Två av tre krav ska vara uppfyllda för denna diagnos, vilka är dessa tre krav? (1,5 p) b. Hirsutism är en följd av hyperandrogenism, hur behandlas detta enklast och vilken är verkningsmekanismen av behandlingen? (1,5 p) 10
c. Gunilla, en 49 årig operasångerska har svårt att hålla urinen, hon har hört att hon troligen har ansträngningsinkontinens eller kanske trängningsinkontinens. Förklara för henne hur man skiljer de båda tillstånden åt. (2 p) d. Hon tackar för förklaringen och är nu säker på att hon har ansträngningsinkontinens. Vilka är riskfaktorerna för detta? Ange minst 4. 11
MOMENT: Utveckling (Max 52 p/ Min ped 26 p) Resultat: poäng 20. En 6 årig pojke nyss hemkommen från semester i Turkiet söker tillsammans med far för diarreer. Symptomen började egentligen redan för 2-3 dagar sedan men har ej gått över. Man söker nu mest med anledning av att diarreerna blivit något blodtillblandade och att pojken blivit påtagligt sämre i sitt allmäntillstånd trots ordentligt vätskeintag. Du undersöker och finner en trött och måttligt allmänpåverkad patient utan särskilda dehydreringstecken. Buken något uppdriven men ingen defence. Känns ej varm. Du misstänker naturligtvis någon turistdiarre och ordinerar odlingar etc tillsammans med ett blodstatus. Detta visar: HB 87 LPK 5,3 med jämn poly- /monofördelning TPK 95 och CRP 48 Utifrån denna kliniska bild måste i allra första hand en allvarlig diagnos misstänkas. Vilken diagnos? 21. Fallot`s Tetrad är en av de vanligare komplexa hjärtvitierna. Dessa barn kan uppvisa varierande symptom där cyanos kan, men inte behöver finnas. Vilken av de i detta hjärtfel ingående delkomponenterna styr om cyanos uppträder eller ej? 12
22. Helammade barn riskerar att utveckla järnbristanemi. Detta inträffar dock ej under de första månaderna utan uppstår i praktiken först efter c:a 6 mån amning utan kosttillskott. Visserligen förändras mjölkens sammansättning över tid men detta förklarar ej att järnbrist utvecklas relativt sent. Varför drabbas inte de små barnen av denna bristsjukdom? 23. Trots att en stor del av foster med trisomi 21 upptäcks antenatalt och aborteras sjunker inte antalet födda barn med denna kromosomavvikelse i samma utsträckning. Ange den viktigaste orsaken. 24. Ett 4 månaders adoptivbarn från Kina inlägges för ÖLI med hosta i februari. Symptomen varat nu c:a 1 vecka och regelbundna inhalationer har tydligt förbättrat bronkiten. Hostan verkar dock snarast tillta och besvära rejält när den pågår. Barnet börjar bli orkeslöst och sond har behövt sättas för uppfödningen. Lungröntgen och RS-test neg. Vanliga proverna visar överraskande LPK 43 varav 40 mono CRP 34. NP odling växt av Pneumokocker och Moraxella. Trolig och rimlig sammantagen förklaring (diagnos) till symptom förlopp och labvärden? 13
25. Vid ITP (idiopatisk trombocytopen purpura) ses som regel mycket låga trombocyttal i perifert blod, ofta TPK under 10. Förklara den bakomliggande patofysiologiska mekanismen-orsaken till detta låga trombocyttal. 26. Henoch-Schönleins purpura är en relativt vanlig vaskulitsjukdom som beskrevs av läkare i Tyskland under mitten av artonhundratalet. Eftersom vaskuliten kan drabba många vävnader i kroppen kan diagnosen ibland vara svårtolkad pga detta multiorganengagemang. a. Ange minst tre typiska symptom från olika organsystem som vanligen uppträder vid HSP. b. Vilket drabbat organsystem kan leda till kronisk allvarlig sjukdom och således angeläget att inte förbise? (2 p) 14
27. En 3 månaders pojke har sedan ett halvt dygn haft feber runt 38,5 och under senaste timmarna blivit alltmer irritabel. Han drabbas plötsligt av ett krampanfall som började i höger arm men som nu spritt sig till hela höger kroppshalva. Hela episoden har utspelats under 20-30 minuter. Vid undersökning av dig på akutmottagningen är han trött och grinig men vid fullt medvetande. En LP visar måttlig pleocytos med monoövervikt, ingen laktatstegring. Han är tidigare frisk och har ingen hereditet för krampsjukdom. Tills motsatsen är bevisad måste du nu misstänka ett bakomliggande etiologiskt agens. Vilket? 28. Oskar är en nyfödd pojke nu 3 dagar gammal. Familjen gick hem direkt efter förlossningen som var okomplicerad; fullgången graviditet. Mor kommer nu till BVC då hon är orolig för att hon inte sett Oskar kissa med stråle vid något tillfälle. Möjligen har det droppat lite från penis vid några tillfällen som mor observerat. Här måste ett allvarligt tillstånd misstänkas och uteslutas a. Vilket tillstånd? b. Hur ställs diagnosen? 15
29. Johanna är 10 månader gammal och har sedan 3 dagar en häftig maginfluensa med kräkningar och diarreer och lite feber. Hon har gått ner 850 g efter debuten. En blodgas visar: Hb 160 Na 158 K 3,7 Cl 120 HCO3 15 BE 14 Ph 7,20 Du rehydrerar förstås barnet initialt Välj därefter en av nedanstående UNDERHÅLLS vätskor för korrigering av vätske och elektrolyt rubbningen. A Fysiologisk (0,9%) koksaltlösning 1000 ml per dygn B Glukos 5% med tillsats av Na 30 Mmol/l och K 40 Mmol/l 1000 ml/ dygn C Glukos 5% med tillsats av Na 80 mmol/l och K 40 mmol/l 1000 ml /d D Ringeracetat med tillsats av 80 mmol Na och 20 mmolk/l 1000 ml /d 30. En 2 årig pojke kommer i sällskap med mor till husläkarmottagningen med astmasymptom och en segdragen pseudokrupp. Man har sökt på närakuten både i går och förrgår för besvären och blivit behandlad vid båda tillfällen med akutmediciner. Förutom inhalationer har han som mor kommer ihåg fått tabletter utrörda i vätska Nu är pojken fortfarande andningspåverkad och febrig. Du beställer ett labstatus: CRP 49 LPK 10,3 PCO2 6,0 B-glukos 12,2 Strep A neg Förklara det oväntat höga blodsockervärdet. Det finns flera möjligheter men i detta fall en som är troligast. Vilken förklaring? 16
31. Blod i avföringen är en vanlig sökorsak på en barnakutmottagning. I majoriteten av fallen handlar det om oskyldiga orsaker som analfissurer, slemhinneblödning vid diarre mm. Dock finns allvarliga bakomliggande orsaker. Vilken sådan orsak måste klarläggas i nedanstående fall: En ettårig tidigare frisk pojke har varit skrikig och gnällig under något dygn. Han inkommer nu med sin mamma; han är trött och stillsam och ser allmänpåverkad ut. Förutom detta finner du i status endast att han ogillar bukpalpationen där du möjligen anar en utfyllnad i vänster fossa. I blöjan ser du en relativt stor tarmtömning med slemtillblandat rött blod och mindre mängder vanlig avföring Temp 37,5 CRP 22 Vilket tillstånd vill du i första hand misstänka? 32. En frisk kvinna har två bröder med galaktosemi (autosomalt recessiv nedärvning). Hennes friske make, som är en avlägsen släkting, har en bror med samma sjukdom. Hur stor är risken att parets första barn får galaktosemi? 17
33. PBD 1 (5 p) Pediatriskt PBD-fall Sökorsak feber Hereditet Socialt Tid sjukdomar Aktuellt 14 årig flicka inkommer till barnakuten pga Inga blodsjukdomar i släkten, mormor någon form av ledsjukdom. Går i 8e klass. Gymnastik på fritiden. Föräldrarna samboende. Två yngre syskon. Aldrig sjukhusvårdad. Hög feber >39 i en vecka, inga luftvägssymtom eller andra lokala infektionstecken. Ont i ögonen och lår samt armar o rygg. Haft diffus ledvärk armbågar, handleder sedan några veckor. Varit trött och hängig sedan minst en månad. Hade en feberepisod för tre veckor sedan utan luftvägssymtom som gick över spontant. Menarche för 8 mån sedan. Sm 2 v sedan, ej slutat. Riklig. Epidemiologi Status: At MoS Ytl Lgll Hjärta biljud. Lungor Inga biljud. Buk organförstoringar. Mjuk. Ledstatus Ingen sjuk i familjen eller omgivningen. Blek, trött, temp 38,9. Ingen nackstyvhet, i övr opåverkad. Ingen konjunktivit. Tonsiller ua. Ua på rutinstationer. Normal rytm. Frekvens 86. Inga hörbara Normala andningsljud, normala lunggränser. Inga patologiska resistenser, inga Inga aktuella synoviter eller artriter. Diffus och lite osäker palpömhet på de uppgivna smärtsamma ställena. Lab på akuten Urinsticka ua. CRP 44. Hb 61 g/l, tpk 60, lpk 2,8 18
PBD 1 (Skriv på raderna och inom ramarna. Erinra kriterier för en preliminär bedömning. Skrift utanför ramen beaktas ej.) Formulera PBD som du skulle skriva i rollen som läkare, dvs en sammanfattning, värdering och tolkning av anamnes och status, vilken gagnar den vidare handläggningen av patienten. Avstå alltså från uppvisning av dina kunskaper om alla tänkbara möjligheter! Observera att det rör sig om autentiska fall, så det finns ingen dold avsikt bakom texten, som att patienten "ska ha" någon viss sjukdom. Däremot finns det förstås kloka och mindre kloka förslag om diff-diagnoser och fortsatt handläggning - precis som i verkligheten alltså! 19
34. PBD 2 Pediatriskt PBD-fall (5 p) Söksorsak Ärftlighet Socialt Grav-/ Nyföddhetsperiod 8 månaders pojke som inkommer pga viktnedgång /uppfödningssvårigheter Oklar allergi hos far. Första barnet till sammanboende föräldrar. Normal graviditet, akut snitt p g a preeklampsi hos modern. Fulla apgarpoäng. FV 3670 g. Helammad från start. Från 4 månaders ålder smakprortioner, från 6 månaders ålder vanlig välling. Tid/nuv sjukdomar Har haft vad man tolkat som magont och gaser sedan födseln. Varit skrikig på kvällar och nätter, fått Minifom och Sempers magdroppar utan egentlig effekt, men man har ändock fortsatt. Vid 2 mån ålder provade modern att själv hålla mjölkfritt i 2 v tid utan effekt på barnets magont. Något bättre avseende skrikighet från ca 3½ månads ålder. Har gått upp bra i vikt under det första halvåret. Har alltid kräkts mycket, tolkats som överskottskräkningar. Distal penil hypospadi som kontrollerats på barnurologen, op-planerad till hösten 2011. Har haft flera långdragna förkylningar med andningsbesvär. Sökt akuten för detta och fått inhalationer. Airomir hemma. Aktuellt Successivt tilltagande besvär med missnöjdhet och gnällighet. De sista veckorna verkar aptiten ha minskat. Mor har provat att ge barnet komjölksfri kost sedan 1 v tillbaka men det har inte gjort någon skillnad. Har varit mera generellt missnöjd senaste veckorna. Inga infektionstecken, ingen feber. Har avföring flera ggr/dag, stora, vattniga, pösiga, kraftigt illaluktande, gulbruna avföringar, idag även slem. Har senaste månaden avstannat i viktuppgång och istället gått ner från toppnotering 8820 g till idag 8240 g. Status At Lite blek, blond. Gnällig o missnöjd. Protesterar kraftfullt vid undersökning. Är slapp och tunn i hullet speciellt på skinkor och lår. Lite svullen buk. Vikt 8240 g. Kroppstemperatur 37,0 C Munhåla och svalg Retningsfritt. Öron Bilat u a. Ytl lgll U a på hals och axillärt. Hjärta RR, inga biljud. Lungor Rena andningsljud, men undersöks under pågående skrik. Buk Lite svullen och spänd. Tycks oöm. Ingen organförstoring, inga resistenser. Yttre genitalia Distal hypospadi, testes på plats. Nervsystem Fontanell u a. God tonus. Fina gripreflexer. Moro saknas. 20
PBD 2 (Skriv på raderna och inom ramarna. Erinra kriterier för en preliminär bedömning. Skrift utanför ramen beaktas ej.) Formulera PBD som du skulle skriva i rollen som läkare, dvs en sammanfattning, värdering och tolkning av anamnes och status, vilken gagnar den vidare handläggningen av patienten. Avstå alltså från uppvisning av dina kunskaper om alla tänkbara möjligheter! Observera att det rör sig om autentiska fall, så det finns ingen dold avsikt bakom texten, som att patienten "ska ha" någon viss sjukdom. Däremot finns det förstås kloka och mindre kloka förslag om diff-diagnoser och fortsatt handläggning - precis som i verkligheten alltså! 21