Hösten 2013 Fall1 Pulmonalisinsufficiens Användarmöte Ekokardiografi 28/1 2014 Jan Remmets KlinFys Hjärtcentrum Norrlands Universitetssjukhus Umeå
Fall 1 63 årig man. Rökare som 5 år tidigare haft en pneumococcpneumoni med sepsis. Inkommer nu 5 år senare akut efter att i 5 dygn hostat med ökande andn.svårigheter. Inkomststatus: temp 35,4º, andn.frekvens 40, po₂ 4,0 pco₂ 7,3 Bedöms som sepsis och läggs in på IVA och läggs i respirator. Försämras cirkulatoriskt. Kall perifert. Vasoaktiva farmaka: Simdax, Dobutamin, Noradrenalin Översikts EKO på IVA visar stor HK och remiss skrivs till KlinFys med frågeställning: Pulm.hypertension? EKO utförs på IVA bedside Titta igenom följande bilder från undersökningstillfället och svara på följande 3 frågor: 1) Vilken hjärtproblematik ger de här bilderna framför allt uttryck för? 2) Är felet sannolikt a) lindrigt b) måttligt c) uttalat 3) Vilken kammarpåverkan dominerar på bilderna?
Odlingar visar: Hemophilus Influenzae Efter adekvat antibiotikaregim förbättras patienten, vasoaktiva läkemedel trappas ut och extuberas efter 5 dagar och flyttar till infektionskliniken. Ekokardiografi 3 månader senare visar oförändrad spektraldoppler.
1) Vilken hjärtproblematik ger de här bilderna framför allt uttryck för? Pulmonalisinsufficiens efter tidigare genomgången endokardit. Individuella svar: 59% angett pulmonalisinsufficiens. Kliniksvar: 65% angett pulmonalisinsufficiens. Alternativa svar: lungembolism, KOL/ARDS, pulmonell hypertension. 2) Är felet sannolikt a) lindrigt b) måttligt c) uttalat Av de som korrekt angett pulmonalisinsufficiens har i princip alla bedömt den som uttalad. 3) Vilken kammarpåverkan dominerar på bilderna? Volymsbelastad hö kammare (notera att septum är platt framförallt i diastole och att kammarfunktionen ej är uttalat nedsatt).
Uttalad pulmonalisinsufficiens Genes: Kirurgiskt åtgärdat kongenitalt vitium eller obehandlat kongenitalt vitium. tex Fallot, PS, kongenital avsaknad av pulmonalisklaff Förvärvade: Shunt med pulmonell hypertension Dilatation av art. pulmonalis ( RA, systemsjukdom ) Endocardit Carcinoid (Syfilis,trauma,)
Frequency of severe valvular regurgitation Mitral insufficiency 50.5% Tricuspid insufficiency 33.8% Aortic insufficiency 14.0% Pulmonic insufficiency 1.6% Percentages are based on 8,279 instances of severe valvular insufficiency found among 100,167 echocardiographic studies. JASE 2010;23:1071 New York (från 2003 och framåt)
Hur skattar vi graden av pulmonalisinsufficiens? ASE: A comprehensive approach is recommended. insufficient data on quantitation of PR.. evaluation is generally qualitative..
Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:611-644
2-D ekokardiografi Volymsbelastad dilaterad hö kammare (ospecifikt tecken) Normalstor hö kammare talar emot uttalad pulmonalisinsufficiens
Färg- och spektraldoppler Vid vena contracta och färgjet som fyller RVOT JASE 2010,23:1071
Hög intensitet i PI signalen och kort duration av signalen.
Ökad antegrad hastighet i systole Normalt: <1,3m/sek Här i detta exempel: 1,8m/sek JASE 2010;23:1071
JASE 2003;16:777
Frequency of uncommon Doppler echocardiographic findings in severe PI 1) Premature closure of the tricuspid valve 6.6% 2) Holodiastolic flow reversal 3.7% 3)Premature opening of the pulmonic valve 1.5% 4)PI with laminar retrograde flow 1.5% 5)PI with low peak velocity of the PI jet 1.5% Percentages are based on 135 instances of severe PI among 8,279 instances of severe valvular insufficiency. JASE 2010;23:1071
Hemodynamiken i höger kammare vid uttalad PI, som förklarar den tidiga stängningen av tricuspidalisklaffen(ptc) och den tidiga öppningen av pulmonalisklaffen(ppo) JASE 2010;23:1071
Premature closure of the tricuspid valve 6.6% JASE 2010;23:1071
Premature opening of the pulmonic valve 1.5% JASE 2010;23:1071
Holodiastolic flow reversal 3.7% TEE ( PW doppler 2 cm distalt om klaffen) JASE 2010;23:1071
PI with low peak velocity of the PI jet 1.5% PI max hastighet låg och prematur öppning av pulmonalisklaffen JASE 2010;23:1071
PI with laminar retrograde flow 1.5% TTE (se tiden på EKG) JASE 2010;23
Referenser: Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:611-644 J Am Soc Echocardiography 2010;23:1071-1075 Textbok; Otto: The Practice of Cinical Echocardiography 4th Ed 2012
Mentometerfråga fall1 (JR)- pulmonalisinsufficiens. Fråga. Hur ofta har Du i Ditt arbete stött på en uttalad pulmonalisinsufficiens? Alt A Ser mer än 2 fall varje år Alt B Ser 1-2 fall varje år Alt C Ser 1-2 fall vartannat år Alt D Ser ett fall var 3-5 år Alt E Har aldrig stött på någon