Blödningsrubbningar Martin Stjernquist Professor KK SUS Malmö 1
Gynekologiskakardinalsymtom Blödning Flytning Smärta 2 Martin Stjernquist, Ob & Gyn U-MAS
Terminologi-blödning Normal mens < 80ml, 3-8/21-35 dagar Amenorré - utebliven mens (utredn om > 6mån) Oligomenorré - intervall > 35 dagar Hypomenorré - små/korta (< 3 dagar) mens Polymenorré - intervall < 21 dagar Menorragi - riklig (> 80ml), långvarig (> 8dagar) Metrorragi - mellanblödning Menometrorragi - helt orregelbundna blödningar Kontaktblödning - vid samlag Dysmenorré - smärtsam mens 3
1 2 3 4 4
Blödningsrubbning -barn Nyfödda (hormonpåverkan) Pubertas praecox (< 8 år) (Tumör - Sarcoma Botryoides) 5
Blödningsrubbning fertila Patologisk graviditet Spontan abort, X, mola (HCG, u-ljud) Infektion Hormonell orsak (Tumör) Cervicit-endometritsalpingit, STD (Temp, CRP, fluor, ömhet, spiral?) Anovulation, P-piller, CLinsuff, ovulation) (Cervixcancer) 7
1 2 3 4 8
1 2 3 4 9
1 2 3 4 10
Blödningsrubbning/(smärta) (fertila) 1.Gravid? u-hcg 2.Var sitter graviditeten? Positivt U-ljud Negativt 11
Spontanabort -missfall 10-40% av graviditeter Ofta kromosomrubbning - selektion Blödning/klumpar Smärta Cervix öppnar sig > 50 mm kräver ofta exaeres (gränsområde 15-50 mm) 13
Extrauteringraviditet-X 2% av IU-grav, 95% är tubargraviditeter Tubarskada efter salpingit, spiral (x5) Smärtor (axlar, defekation pga intrabd blödn) Amenorré följt av småblödningar (HCG ) Cirkulationspåverkan - shock Laparaskopi/tomi: tubotomi, salpingektomi, (exaeresis tubae) Methotrexate 15
Mola Trofoblasttumör - ofostrig graviditet (46XX, 69XXY) 1/1500 graviditeter (vanligt i Asien) Blödning, smärta, hyperemesis Uterus > tiden, avgång av molablåsor Preeklampsi < 20 v, theca-lutein cystor Diagnos: u-ljud, HCG Behandling: Vakumexaeres Kontroll: HCG, om igen: choriocarcinom, beh: Methotrexate 17
Blödningsrubbning/(smärta): u-hcg positivt U-ljud: IU hinnsäck med: Levande foster el Gulesäck U-ljud: X U-ljud: Inkonklusivt OBS Buk/gyn status kan indicera tidigare op! Normal grav OP s-hcg s-hcg>1000 s-hcg<1000 Exaeres Nytt s-hcg 2 dygn Villi Inga villi Följ s-hcg Normal stegring (X2) Subnormal stegring Fallande Abort s-hcg stiger s-hcg sjunker Normal grav Nytt u-ljud Exaeres Abort X el IU Följ HCG till 0 X Op Abort X el IU Följ HCG till 0 Villi Inga villi Följ s-hcg Abort s-hcg stiger s-hcg sjunker X Op Abort X el IU Följ HCG till 0 18
Salpingit-PID Uppåtstigande infektion - purulent fluor, temp, CRP Postmenstruell blodig fluor, dysmenorré, smärta/ömhet Cervicit - (endometrit) - salpingit - peritonit > 75% hos kvinnor < 25 år STD: Chlamydia, Gc, Mykoplasma (yngre, ej virgo!) Gyn ingrepp, abort, spiral, saktosalpinx: anaerober, vag flora (äldre) Cervicit beh poliklin men salpingit är sjukhusfall! Diagnos: Laparaskopi Behandling: IUD ut, vila, Doxycyklin 200mg x 1, 2v Metronidazol 400mg x 3 (om >30år) - alt salpingektomi Senkomplikationer: Infertilitet, X (x5), kron buksmärtor 20
Anovulation-PCOS Ca 10% Oligomenorré - amenorré - menometrorragier (genombrottsblödning/ break through ) Testosteron, androstenedion, DHAS SHBG LH/FSH kvot PCO (ultraljud) (Stein & Leventhal 1935) Hirsutism, obesitas, acne, infertilitet Hypertoni, ateroscleros, diabetes typ II (insulinresistens) 22
Menstruationscykeln FSH E2 P4 FSH LH LH E2 P4 1 3 7 11 14 18 21 25 28 23
Anovulation LH FSH E2 E2 P4 FSH LH P4 1 3 7 11 14 18 21 25 28 24
Anovulation-PCOS: Behandling Graviditetsönskan: Klomifencitrat, gonadotropinstimulering, GnRH Preventivmedelsbehov: Komb p-piller Ej graviditetsönskan eller p-medels behov: Gestagener cykliskt Uttalad hirsutism: Cyproteronacetat, Spironolakton Binjurebarkssjd: Dexametason 26
Blödningsrubbning perimenopausalt: u-hcg neg Infektion (Spiral?, gyn ingrepp? STD ovanligt!) Anovulation - dysfunktionella blödningar Myom Cervixcancer (corpuscancer) VS, kolposkopi/px, endometriebiopsi om > 45 år (u-ljud ej av värde för att utesluta endometriecancer i denna ålder) 27
Menorragi Riklig (> 80 ml), långdragen (> 8 dagar) Regelbunden Kan ge järnbristanemi Oftast ej malignitetsmisstanke Beh: Cyklokapron P-piller (yngre) Mirena spiral Depo-Provera, Implanon Cava-term, endometrieresektion Hysterektomi 29
Blödningsrubbningpost MP (postmenopausblödning > 1 år PMP) Corpuscancer u-ljud: om endometrium > 4mm biopsi upprepade blödningar fr. abrasio Cervixcancer VS, kolposkopi, ev px Senil atrofi (UGA) intravaginal estrogen terapi OBS tänk på att blödningen även kan komma från urinvägar eller tarm! 31