Stentinläggning som alternativ till kirurgi Martin Delle Röntgenkliniken Södersjukhuset Equalis vårmöte Stockholm 2014
Stroke! Katastrof för individen! Stora kostnader för samhället! 25% dör! 3:e vanligaste dödsorsaken Kostar samhället över 16 miljarder / år! 22 000 insjuknar för första gången i stroke varje år! Hjärt-lungfonden/ IHE-rapporten Kostnader för insjuknande i stroke år 2009. En incidensbaserad studie 2012
Stroke: 25 % - carotisstenos, 75% - cardiell genes Stenosgrad embolirisk Ulcerationer Mjuka plaques, hårda plaque, instabila plaques, intraplaque hemmohrage, plaqueruptur.
CEA-carotide endarterectomy
CAS Carotid Artery Stenting En av de absolut mest noggrant utvärderade endovaskulära metoderna Jämförs med synnerligen väldokumenterade CEA (Carotide endarterectomy) Fatala konsekvenser vid bristande outcome
Stenosen reduceras Plaquet täcks av stentmaskorna
Filter
Reverserat flöde Ocklsusion av carotis externa och communis ger ett omvänt flöde tack vare kollateralerna i cirkulus Wilisii Carotis externa Carotis communis
Carotis stent: Tapered - straight Nitinol 0.014 -ledare Flexibelt
Slutangio
Så, hur är stentinläggning som alternativ till kirurgi?
12 randomiserade studier 2000-2010 Fem stora (>300 pat) studier (SAPPHIRE, EVA3S, ICSS, SPACE, CREST) Outcomes: - Primär: Stroke o död inom 30 dagar ev i kombination med MI - Sekundär: Ipsilateral stroke inom 1 år, hematom, kranialnervskada, MI, TIA
Heterogenicitet: Problem! - Varierande erfarenhet hos interventionisterna (CAS) - Vissa studier mix av symptomatiska icke symptomatiska pat - Dubbel antikoagulation i varierande grad (Plavix + Trombyl) (Level 1 evidence) - Skyddssystem (protection device) används i varierande grad - Non-disabling stroke/disabling stroke - Varierande exklusions/inklusionskriterier (t.ex. anatomi, lämplighet) - Teknisk utveckling av CAS --- CEA färdigutvecklad
Sapphirestudien - Kirurgiska riskpatienter Jämförelse CAS vs CEA för patienter som har 334 patienter Symptomatiska och icke symptomatiska patienter. - cardiopulmonell komorbiditet - tidigare strålning el op på halsen - ofördelaktig anatomi t.ex. hög carotis bifurk Resultat: Stroke, död, MI inom 30 dagar samt stroke inom 1 år: CAS 12% CEA 20% (p=0.05) CAS not inferior to CEA i high surgical risk popultation Yadav et al. 2004. N Engl J Med 351:1493-1501
ICSS randomized trial - Stroke 120 d ICSS. Lancet 2010. 375: 985-997 Symptomatiska patienter Inklusion med u-ljud Oerfarna CAS-operatörer Filter användes i 72% Stor andel non-disabling stroke CEA is the tretment of choice for pts suitable for surgery
ICSS - outcomes ICSS. Lancet 2010. 375: 985-997 Öppen kirurgi Högre risk för hematom och kranialnervspåverkan
CREST Stroke, MI, death - 2502 patienter - Symptomatiska o asymptomatiska - Stroke, MI, death i anslutning till proceduren (och ipsilateral stroke inom 4 år) Ingen signifikant skillnad mellan CAS och CEA, men..
CREST Uppdelat stroke, death och MI Alltså, CAS innebär högre risk för stroke - CEA högre risk för hjärtinfarkt!
Rekommendationer - CAS är alternativ till CEA hos patienter med låg till medelhög risk för endovaskulär intervention vid stenosgrad > 70% där den förväntade risken för stroke eller död (periprocedural) är < 6% - CEA skall väljas hos äldre patienter ffa vid komplicerad anatomi - CAS rekommenderas före CEA vid patienter med ofördelaktig halsanatomi för öppen kirurgi - Hos asymptomatiska patienter styrs valet av op metod av comorbiditet, life expectancy i kombination med patientens egna önskemål
NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence 2010: -------- CAS skall endast utföras inom ramarna för strikta kliniska rutiner, patientinformation och utvärdering/uppföljning Selektion av patienter skall ske av multidiciplinärt team Ingreppet skall utföras av interventionist med särskild träning, och kompetens i avancerad interventionell radiologi (Training standards av The Royal College of Radiologists ---------
Resultat på SÖS 2004-2011 208 CAS och 552 CEA på SöS jämfördes med Swedvasc data under samma år (258 resp 6474) Primary outcome: stroke eller död 30 d Eur J of Vasc & Endovasc Surg 43 (2012) 499-503
Indikationer Eur J of Vasc & Endovasc Surg 43 (2012) 499-503
Stroke eller död: SöS 2,9% Riket 7,4% p=0.04 Eur J of Vasc & Endovasc Surg 43 (2012) 499-503
% 30 CAS - SöS vs riket Stroke eller död (30 dagar) 25 20 15 10 P<0,05 P<0,05 SöS Riket 5 n SöS = 208 n riket = 258 0 Totalt Symptomatiska Asymptomatiska Eur J of Vasc & Endovasc Surg 43 (2012) 499-503
30 CAS och CEA på SÖS 30 dagar 25 20 15 CAS CEA 10 5 n CAS = 208 n CEA = 552 0 Stroke Stroke + död Stroke + död + AMI
Stentinläggning som alternativ vid kirurgi vid: Lämplig anatomi för intervention hos pat under 80 år Re-stenos efter CEA Tidigare opererad eller strålad på halsen Hög carotisbifurkation, kort kraftig hals Inom studier (ACST-2, ICSS) Vid högvolymcentra