Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Carl-Johan Höijer, Universitetssjukhuset i Lund
Patient-information och profylaktisk ICD
Hur får vi en ICD man kan leva med?
ICD En bevisat livräddande behandling som kanske inte alla vill ha
Varför är information och delaktighet så viktigt?
Speciella aspekter med ICD jämfört med läkemedel
COMPLIANCE
AUTONOMI
Ågård et al 31 patients with HF and ICD None of the respondents had discussed the estimated risk of a fatal arrhythmia, or the expected time of survival from heart failure in itself The respondents felt that they had to rely on the doctors recommendation when it comes to such a complex and important decision
Vi måste vara ärliga mot våra patienter om både för och nackdelar
Risk communication means that patients must learn to live with uncertainties too
Decision-making and ICD:s The course of HF for an individual patient is uncertain In the face of uncertainty, people tend not to follow logical decision-making Many HF patients are unaware of the time-limiting potential of HF Patients have difficulty interpretating numeric data and understanding statistics Cognitive function is often impaired in those with HF The time pressures of clinical practice makes long discussions difficult Goodlin et al, J Cardiac Fail 2008;14:106-113
Saklig och ärlig information eller Sälja in konceptet med ICD
Sälja in ICD-konceptet- komma med de goda nyheterna
Sälja in ICD-konceptet- komma med de goda nyheterna Underskatta risken med hjärtsvikten i sig Överskatta nyttan av ICD Undvika att tala om risker för biverkningar och psykologiska komplikationer
Risken med hjärtsvikten i sig
Risken med hjärtsvikten i sig jmf med risken för plötslig arytmidöd
Prognos vid hjärtsvikt? Probability of survival, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Men (n = 237) Women (n = 230) 0 2 4 6 8 1 0 Time after CHF diagnosis, years 1 Framingham Heart Study (1948 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 Update.
Prognos vid hjärtsvikt?
NYHA I II III IV Time
NYHA I II III IV Time
Risken för plötslig hjärtdöd
Risken för plötslig hjärtdöd Uppdatering av data
Risk för f r plötslig dödd Risk (%/år) Totalt antal händelser Vuxna utan känd k risk Coronara riskfaktorer Tidigare coronar händelse Hjärtsvikt, LVEF <35% Överlevt hjärtstopp Sent VT/VF efter infarkt 0 1 2 5 10 20 30 0 10000 (%) Efter Myerburg RJ, Circulation 1992 (omr( omräknat för svenska befolkningen)
Normalbefolkningen 0.5-1.0 100/100 000 (1 ) 1 53/100 000 (0.5 ) 2 1) de Vreede-Swagemakers et al JACC 1997;30:1500-05 2) Chugh et al JACC 2004;44:1268-75
Plötslig hjärtdöd - Ett minskande problem? Adabag et al Nat Rev Cardiol 2010
Plötslig hjärtdöd Vem drabbar det?
Tidigare MI
Tidigare MI 1.2 % första månaden 1.2 % per år därefter 1 <1 % per år 2 1) Adabag et al JAMA 2008;300:2022-29 2) Makikallio et al Am J Cardiol 2006;97:480-84
Hjärtsvikt, EF<35% Valiant-Study (MI + EF<40%): 8.6%/3 år =2.9%/år 1 Canadian Meta-analysis: 11%/3.75 år = 2.9%/år 2 Piccini et al Eur Heart J 2010;31:211-21
Risk för f r plötslig dödd Risk (%/år) Totalt antal händelser Vuxna utan känd k risk Coronara riskfaktorer Tidigare coronar händelse Hjärtsvikt, LVEF <35% Överlevt hjärtstopp Sent VT/VF efter infarkt Notera skalan! 0 1 2 5 10 20 30 0 10000 (%) Efter Myerburg RJ, Circulation 1992 (omr( omräknat för svenska befolkningen)
Risk för plötslig död Myerburg revisited Vuxna Tidigare MI Hjärtsvikt EF<35% Serie1 Överlevt hjärtstopp Sent VF efter MI 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 Risk %/år
Primärprofylaktisk ICD Perspektiv på siffrorna Primärprofylaktisk ICD reducerar risken för plötslig hjärtdöd med 67% Primärprofylaktisk ICD reducerar total mortalitet med 28% Canadian Meta Analysis
Primärprofylaktisk ICD Perspektiv på siffrorna Vinsten för patienterna med profylaktisk ICD är att de ökar chansen att undvika plötslig död från 97% till 99% per år
ICD räddar liv? ICD senarelägger döden? ICD ändrar dödsorsaken?
En ICD över tiden NYHA I Räddar liv II Senarelägger döden III IV Ändrar dödsorsaken Time
Nyttan av profylaktisk ICD
MADIT-II II Survival Results 1.0 Probability of Survival 0.9 0.8 0.7 0.6 P = 0.007 Conventional Defibrillator 0.0 0 1 2 3 4 No. At Risk Year Defibrillator 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
SCD-HeFT Primary prevention Survival (%) 100 90 Placebo Amiodarone ICD 80 70 60 0 12 24 36 48 60 Months Bardy et al. NEJM 2005.
Primary Prophylactic ICD in HF, ischemic and non-ischemic Mortality by therapy (mean follow-up 46 months) 40% 30% 20% 14.2% 29% 14.2% 22 % 10% 0% No ICD (n=1692) ICD (n=829) SCD-HeFT study. Hazard ratio 0.77 (23% lower mortality in the ICD group); p=0.007. Bardy et al., ACC 2004; NEJM 2005.
Om 100 patienter med indikation för en primärprofylaktisk ICD inte får en ICD får en ICD 29 22 så är 29 döda 5 år senare så är 22 döda 5 år senare
För att rädda dessa 7 patienter så kommer 16 att få enbart korrekta elchocker medan 7 kommer att få både korrekta och felaktiga elchocker 7 och 11 kommer att få enbart felaktiga elchocker
- + Kontrollförlust Förlängt lidande Felaktiga chocker Rädsla för chock Adekvata chocker MINSKAD RISK FÖR PLÖTSLIG ARYTMIDÖD Inskränkningar i livsstil Risk för komplikationer och biverkningar
Dying ain t much of a living (Clint Eastwood, Outlaw Josey Wales 1976)
FREEDOM SAFETY
Information om risker och biverkningar med implanterbar defibrillator (ICD) Carl Johan Höijer Arytmisektionen Hjärt- och Lungdivisionen Universitetssjukhuset i Lund
Information och beslutsunderlag inför ställningstagande till profylaktisk ICD Carl Johan Höijer Arytmisektionen Hjärt- och Lungdivisionen Universitetssjukhuset i Lund
Sekundärprevention rprevention- En ICD som räddar r liv Primärprevention rprevention- En ICD man kan leva med
Primärprevention rprevention NNT högre Färre patienter upplever vinsten Alla har dock samma risk för biverkningar Ofta lång tid med ICD
Kan vi göra mer än att informera?
Kan vi göra mer än att informera? Ge patienten en ICD man kan leva med!
EN ICD MAN KAN LEVA MED
Problemet: att 16 kommer att få enbart korrekta elchocker medan 7 kommer att få både korrekta och felaktiga elchocker 7 och 11 kommer att få enbart felaktiga elchocker
Chocker och Prognos
Moss et al, Circ 2004;110:3760-65
Moss et al, Circ 2004;110:3760-65
Poole et al, NEJM 2009;359:1009-17
Chocker and Psykologi
Undvikande
Undvikande
Undvikande
Undvikande
Hypervigilance
Hypervigilance
Hypervigilance
Ångest
Depression
Post Traumatic Stress Disorder
Anxiety Depression Phobic anxiety PTSD
Chocker, Psykologi och Prognos
Wang W et al. Depression as a predictor for appropriate shocks among patients with Implanted cardioverter-defibrillators. Results from the triggers of ventricular arrthymias (TOVA) study. JACC 2005; 45:1090-5
Long term survival of ICD patients, stratified in low and high levels of PTSD Full adjusted model 1,0 IES Groups low, moderat high 0,9 Cum. Survival Rates 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0 1 2 Herrmann Ch et al 3 4 5 6 7 stratified for: age, sex and wave, ejection fraction, nr of shocks, resuscitation, Comorbid disease conditions (e.g.diabetes, hypertension) anxiety and depression
Adekvata Chocker Inadekvata chocker Onödiga chocker?
Alla chocker som inte är livräddande är ONÖDIGA CHOCKER
D e f i n i t e Kadish N Engl J Med 2004;350:2151-58 Ellenbogen Circ 2006;113:776-782
Germano Am J Cardiol 2006;97:1255-61
Varför så många chocker?
Gammal ICD 20 J max Hög DFT Öppen hjärtkirurgi Stor burk på magen
Modern ICD 40 J DFT ca 7-8 J Transvenösa elektroder VF-testning?
I syfte att skapa en ICD som räddar liv -har vi skapat en ICD man inte kan leva med
SCD-HeFT 16 kommer att få enbart korrekta elchocker medan 7 kommer att få både korrekta och felaktiga elchocker 7 och 11 kommer att få enbart felaktiga elchocker
SCD-Heft Enkammar-ICD VF-zon >188/min 18/24 NID Inga SVT-diskriminatorer Ingen ATP, chock direkt
Hur undviker vi onödiga chocker?
Gunderson et al PACE 2007 Antal slag in NSVT
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758
Använd nd ATP!
PainFREE R x Effect of Cycle Length on ATP Success 140 120 ATP Failure 15% # of episodes 100 80 60 40 ATP Success 85% 20 0 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 >360 Average Cycle Length (ms) Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.
En programmering man kan leva med FVT >188 VF >250 30/40 NID SVT-limit= Same as VF ATP x3 i FVT ATP during/before charging i VF
Virtual ICD
Hur får f r vi en ICD man kan leva med? #1 En informerad och delaktig patient
Hur gör vi patienten delaktig Vi måste: Diskutera hjärtsviktsprognos med våra patienter Informera dem sakligt om risken att dö i hjärtsvikt och risken att dö plötslig död Ge ärlig och saklig information om både för- och nackdelar med ICD Våga tala om döden
Hur får f r vi en ICD man kan leva med? #1 En informerad och delaktig patient #2 Vara medvetna om de psykologiska biverkningarna med ICD och ha en strategi för att hantera dem
Hur får f r vi en ICD man kan leva med? #1 En informerad och delaktig patient #2 Vara medvetna om de psykologiska biverkningarna med ICD och ha en strategi för att hantera dem #3 Undvika onödiga och felaktiga chocker