Koagulationssystemet med särskilt fokus på warfarinets effekter

Koagulationssystemet med särskilt fokus på warfarinets effekter

Warfarin(Waran) används av många patienter. Förmaksflimmer. Hjärtinfarkt. Lungemboli. DVT (djup venös trombos). APC (aktiv protein C), resistens.

Waran eller Warfarin? Substansen heter Warfarin. Waran är firmanamnet.

Vad är Warfarin (waran)? Blodförtunnande? Blodet blir inte tunnare, utan blodet levrar sig sämre. Viktigt med lagom hämning av koagulationssystemet.

Vad kan påverka PK-nivåerna? Nedsatt leverfunktion, nedsatt syntes av koagulationsfaktorer. Defekt i karboxylering av koagulationsfaktorer. Nedsatt tillförsel eller upptag från tarmen.

Vitamin K och Warfarin Vitamin K påverkar blodkoagulationen. Stort intag av vitamin K kräver högre läkemedeldosering och tvärtom. Viktigt att hålla intaget av K-vitamin jämnt. Viktigt att det inte varierar för mycket.

Livsmedel Vitamin K1 µg/ 100 g K-vitamin mängd Grönsaker Broccoli, 150-280 Hög Bryssel kål, 220-280 Hög Brytbönor, 43-53 Medel Gröna ärter, 22-30 Medel Grönsaksblandning 15-20 Medel Grön kål, 120 Hög Gula ärter, torkade 9 Låg Huvudsallat 100-170 Hög Isbergssallat 36-62 Medel Morot, färsk 7-9 Låg Paprika, grön 10-14 Medel Paprika, röd 38-54 Medel Purjolök, färsk 4-6 Låg Rödkål, färsk 41-42 Medel Salladskål, färsk 34-85 Medel Sparris, konserv 2-9 Låg Spenat, fryst 320 Hög Surkål, konserv 34 Medel Vitkål, färsk 81-105 Medel Bär Blåbär, färska 6 Låg Hallon, färska 4 Låg Jordgubbar, färska 6 Låg Nyponsoppa, pulver 15 Medel Lingon, färsk 9 Låg Röda vinbär, färska 6 Låg Svarta vinbär, färska 7 Låg Livsmedel Vitamin K1 µg/ 100 g K-vitamin mängd Fetter Bregott 35 Medel Lättmargarin fett 40% 28-35 Medel Majsolja 2 Låg Margarin, fett 80% 31-49 Medel Matolja 16-27 Medel Olivolja 3-36 Medel Rapsolja ljus flaska 33 Medel Rapsolja mörk flaska 120 Hög Rapsolja grön flaska 45 Medel Smör 3 Låg Mjölk, kött, fisk och ägg Filmjölk 3% fett <0,5 Låg Griskotlett 0,3 Låg Herrgårdsost 28% fett 0,5 Låg Keso, naturell <0,5 Låg Kycklinglever, 0,4 Låg Leverpastej <0,5 Låg Nötfärs 10% <0,5 Låg Nötlever 0,9 Låg Regnbåge <0,2 Låg Renskav, 1 Låg Sill, inlagd <0,2 Låg Strömning 0,2 Låg Torskfile 0,1 Låg Yoghurt naturell 3% <0,5 Låg Ägg 0,8 Låg Älgskav 3 Låg Tabell 1.Tabellen är ordnad i bokstavsordning inom varje livsmedelsgrupp. För att inte de koagulationshämmande effekterna av Waranbehandlingen skall variera för mycket är det viktigt att man försöker äta ungefär lika mycket K- vitamin varje dag. Det innebär att man kan äta olika livsmedel men att man skall försöka få i sig lika mycket K-vitamin varje dag. För att göra tabellen mer överskådlig har vi färggrupperat maten efter K-vitamininnehåll. Rött innebär mer än 100 μg K-vitamin, blått är 10-100 μg K-vitamin och grönt < 10 μg K-vitamin. För färgblinda personer så har vi också grupperat maten i grupperna hög, medel och låg K-vitamin halt. Tabellen bygger på Livsmedelsverkets sammanställning över K-vitamininnehåll i olika livsmedel.

Genetisk variation. Dosbehovet hos olika individer varierar. Det finns ärftliga variationer i generna VKORC och CY2PC9. Det finns enzymer som bryter ned Waran. Vissa är långsamma nedbrytare, andra är snabba nedbrytare.

Figur 2. Kaplan-Meier kurva som visar tid till första INR-värde över 4. Patienterna är grupperade enligt VKORC1 och CYP2C9 genotyp. A representerar VKORC1-varianten som leder till låg dos, medan G representerar VKORC1- varianten som leder till hög dos. *3 representerar CYP2C9- varianten som leder till låg dos, medan *1 representerar CYP2C9- varianten som leder till hög dos. Tabellen nedanför kurvan visar hur många personer som inte ännu haft INR>4 vid varje tidpunkt. (ref Wadelius et al Blood 2008).

Figur 1. Nomogram för warfarindosering. I den övre raden visas vilken dos män med olika VKORC1- genotyp behöver beroende på CYP2C9-genotyp och ålder. I den nedre raden visas motsvarande för kvinnor.( Wadelius et al Blood 2008).

Fysisk aktivitet Albumin är en transportprotein. Lagom,vardagsmotion rekommenderas.

Orsak Ökat intag av K-vitamin (spenat, broccoli, kål...) Minskat intag av föda ( K-vitamin) Ökad fysisk aktivitet Minskad fysisk aktivitet Glömt tabletter Infektion m. feber Försämrad leverfunktion ( missbruk, sjukdom) Alkohol NSAID inflammationshämmande PK( INR) Minskar Ökar Minskar Ökar Minskar Minskar Ökar Ökar Ökar Tabell 2. Tabellen visar orsaken till PK-INR variationen.

De vanligaste frågorna om Waranbehandling 1.Varför får jag så hög/låg dos Waran? 2.Vad är warfarin (Waran)? 3. Hur länge ska man ta Waran? 4. Hur påverkas kroppen då man äter Waran? 5. Hur påverkas Waranbehandlingen om man har en infektion i kroppen?

6. Hur påverkas Waranbehandlingen av att man dricker alkohol? 7. Hur påverkas behandlingen om man har diarré? 8. Hur gör jag då jag vill åka utomlands? 9. Hur behandlar man ett för högt PK( INR)? 10. Hur behandlar man ett för lågt PK( INR)?

11. Heter det Waran eller warfarin? 12. PK eller INR? 13. Kan man motionera om man har Waranbehandling? 14. Varför ska man kontrollera PK? 15. Varför ska man ha sin Waranmedalj? 16. Risker med Waranbehandling? 17. Hur påverkar mat Waran? 18. Hur påverkar andra läkemedel, kosttillskott och naturläkemedel Waran?