RUTIN RISKANALYS
2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS... 3 1.2 NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS?... 3 1.3 HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?... 4 1.3.1 SKRIFTLIGT UPPDRAG GES AV SOCIAL-, AVDELNINGS-, ENHETSCHEF, KVALITETSSAMORDNARE ELLER MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA (MAS)... 4 1.3.2 NAMNGE TITEL PÅ RISKANALYS... 5 1.3.3 IDENTIFIERA HUVUDOMRÅDET, DELOMRÅDET ELLER AKTIVITETEN... 5 1.3.4 BESKRIV RISKEN FÖR VARJE HUVUDOMRÅDE, DELOMRÅDE ELLER AKTIVITET... 6 1.3.5 BEDÖM RISKENS STORLEK UTIFRÅN ALLVARLIGHETSGRAD OCH SANNOLIKHET FÖR INTRÄFFANDE.... 7 1.3.6 TA STÄLLNING TILL ATT FORTSÄTTA ANALYSEN ELLER INTE... 8 1.3.7 IDENTIFIERA BAKOMLIGGANDE ORSAKER... 9 1.3.8 UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG... 10 1.3.9 METOD FÖR UPPFÖLJNING... 11 1.3.10 SAMMANSTÄLLNING AV RISKANALYS... 11 1.3.11 BESLUT... 12 1.4 EXEMPEL RISKANALYS... 14 1.5 UPPRÄTTA HANDLINGSPLAN... 15 1.6 EXEMPEL HANDLINGSPLAN... 16 1.7 UPPFÖLJNING... 16 1.8 DOKUMENTATION OCH FÖRVARING... 17 1.9 REFERENSER... 17
3 (17) RUTIN RISKANALYS En viktig del av att ha ett fungerande systematiskt kvalitetsarbete är att göra riskanalyser. 1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS Riskanalys är en systematisk metod där risker i befintliga eller planerade processer identifieras och värderas. Riskanalys handlar om att kartlägga och prioritera de risker som finns i förhållande till organisationens mål och sedan avgöra hur de ska hanteras. Förvaltningen hanterar dagligen risker av olika slag, allt ifrån risker att göra felaktiga utbetalningar eller risken att inte utföra en handling i enlighet med rutinen eller målen för verksamheten. 1.2 NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? Riskanalys kan göras på individnivå till exempel vid: utmanande beteende hot- och våld situationer Fastställda mallar finns vid riskanalys för fall, undernäring, munhälsa, nutrition, tryck inom Hälso- och sjukvården. Riskanalyser kan vidare göras på verksamhetsnivå och vid utredningar till exempel vid: återkommande iakttagelser av en risk eller mindre allvarliga händelser inom en specifik arbetsprocess medarbetares upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld organisationsförändringar införande av nya metoder händelse som inträffat i annan verksamhet som även skulle kunna hända inom den egna verksamheten införande av nya tekniska produkter vid bedömning av åtgärdsförslag i en händelseanalys
4 (17) 1.3 HUR GÖR MAN EN RISKANALYS? 1.3.1 SKRIFTLIGT UPPDRAG GES AV SOCIAL-, AVDELNINGS-, ENHETSCHEF, KVALITETSSAMORDNARE ELLER MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA (MAS) Uppdraget ska formuleras skriftligt. Mall Uppdragsbeskrivning för risk/händelseanalys - mall kan användas. Beroende på vilken analys som ska göras kan olika professioner delta i arbetet.
5 (17) 1.3.2 NAMNGE TITEL PÅ RISKANALYS Namnge titel på riskanalysen. 1.3.3 IDENTIFIERA HUVUDOMRÅDET, DELOMRÅDET ELLER AKTIVITETEN Gör en beskrivning av Huvudområde, delområden eller aktiviteten. Beskriv praxis (som det faktiskt är).
6 (17) 1.3.4 BESKRIV RISKEN FÖR VARJE HUVUDOMRÅDE, DELOMRÅDE ELLER AKTIVITET Identifierade risker skrivs in. Gå igenom alla stegen i huvudområdet, delområdet eller aktiviteten för att identifiera vilka risker som finns eller som skulle kunna uppstå. Ställ frågorna: - Vad kan gå fel i detta steg? - Vilka konsekvenser ger det för brukaren? Riskerna beskrivs och numreras.
7 (17) 1.3.5 BEDÖM RISKENS STORLEK UTIFRÅN ALLVARLIGHETSGRAD OCH SANNOLIKHET FÖR INTRÄFFANDE. Du bedömer händelsen utifrån allvarlighetsgrad (konsekvens för brukare) och sannolikhet för upprepning. Använd nedanstående mall som stöd. De två graderingarna multipliceras per automatik i matrisen, vilket ger ett värde 1 16. Om en risk exempelvis både anses allvarlig och sannolik får den ett värde på 4*4=16. Riskvärdet fungerar som underlag när det ska bedömas hur risken ska hanteras. ALLVARLIGHETSGRAD KATASTROFAL (4) BETYDANDE (3) MÅTTLIG (2) MINDRE (1) SANNOLIKHET FÖR UPPREPNING MYCKET STOR (4) 16 12 8 4 STOR (3) 12 9 6 3 LITEN (2) 8 6 4 2 MYCKET LITEN (1) 4 3 2 1
8 (17) ALLVARLIGHETSGRAD Exempel på konsekvenser KATASTROFAL (4) BETYDANDE (3) MÅTTLIG (2) MINDRE (1) Dödsfall/självmord Bestående stor funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Bestående måttlig funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Obehag eller obetydlig skada SANNOLIKHETSGRAD Exempel MYCKET STOR (4) Kan inträffa dagligen STOR (3) LITEN (2) MYCKET LITEN (1) Kan inträffa varje vecka Kan inträffa varje månad Kan inträffa 1 gång/år eller mer sällan 1.3.6 TA STÄLLNING TILL ATT FORTSÄTTA ANALYSEN ELLER INTE
9 (17) RISKNIVÅ 16 Omedelbar åtgärd 9-12 Planera åtgärder 6-8 Under uppsikt 1-4 Acceptera Med utgångspunkt i riskanalysen och det riskvärde som konstaterats ska den som utför riskanalysen notera för varje risk vilken hantering som ska ske. Vissa risker behöver hanteras omedelbart (16). När risken är osäker, exempelvis osäkerhet kring om en viss rutin följs eller inte, är det lämpligt att planera vidare åtgärder (9-12). Vissa risker kan behöva hållas under uppsikt för att hanteras vid senare tillfälle (5-8). Vissa risker får helt enkelt accepteras, antingen för att de bedöms vara mycket små eller för att de anses vara värda att hanteras (1-4). Ta ställning till om analysen ska fortsätta vid varje enskild aktivitet genom stöd av ovanstående risknivåer. 1.3.7 IDENTIFIERA BAKOMLIGGANDE ORSAKER
10 (17) En bakomliggande orsak finns oftast på systemnivå. När man riktar åtgärder mot bakomliggande orsaker minskar eller eliminerar man sannolikheten för att den negativa händelsen ska inträffa. Bakomliggande orsaker finns oftast inom följande orsaksområden: kommunikation och information utbildning och kompetens omgivning och organisation teknik, utrustning och apparatur processer, rutiner och riktlinjer. Använd varför därför - metoden För varje risk frågar ni Varför? och svarar Därför att upprepade gånger tills den bakomliggande orsaken är identifierad. Fråga efter orsaker i den egna verksamheten, men också efter orsaker högre upp i organisationen. Ta reda på vad som är en bakomliggande orsak genom att fråga: Om den identifierade orsaken åtgärdas, förhindras eller minskar risken? Om svaret på frågan är ja är det en bakomliggande orsak. 1.3.8 UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG
11 (17) Åtgärderna ska rikta sig mot de bakomliggande orsakerna, vara konkreta och realistiska, kunna genomföras inom en rimlig tidsplan samt kunna utvärderas. MAS/chef är den som ansvarar för vilka av åtgärdsförslagen som ska genomföras/prövas. Den eller de som medverkar till riskanalysen tar enbart fram förslag till åtgärder. 1.3.9 METOD FÖR UPPFÖLJNING Det finns olika metoder för att utvärdera åtgärdernas effekt. Det kan t ex vara; statistik, granskning av journaler, intervjuer, enkäter mm. 1.3.10 SAMMANSTÄLLNING AV RISKANALYS En sammanställning av riskanalys ska skrivas om beslut av åtgärder ska tas i socialförvaltningens ledningsgrupp. En kortfattad sammanställning skrivs i löptext alternativ så används Förenklad slutrapport riskanalys - mall. Följande ska ingå om sammanställning skrivs i löptext: - Skriftligt uppdrag - Beskrivning av processen, huvudområde, delområde, aktiviteten - De risker som bedöms ge allvarligast konsekvenser - Föreslagna åtgärder - Resultat av uppföljning
12 (17) 1.3.11 BESLUT Riskanalysen avslutas med att social-, avdelnings- eller enhetschef beslutar om vilka åtgärder som ska vidtas mot de bakomliggande orsakerna eller vilka åtgärder som ska vidtas så att konsekvenserna begränsas vid en händelse. Chefen ska kontrollera följande; - Är förslaget konkret och realistiska? - Har åtgärden diskuterats med dem som berörs av förändringen? - Riktar sig förslaget mot de bakomliggande orsakerna? - Går det att följa upp om åtgärden haft avsedd effekt? - Kan åtgärdsförslaget innebära att nya, större risker introduceras? - Bygger åtgärden på bästa tillgängliga kunskap? - Har evidenssökning utförts inom området? - Kan åtgärdsförslaget förstås av utomstående som inte har deltagit i analysen? - Behöver/ kan åtgärden prövas i liten skala innan den genomförs i full skala?
13 (17) REKOMMENDERADE FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER PRIORITERADE EFTER KÄND VERKNINGSGRAD MYCKET EFFEKTIVA ÅTGÄRDER Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Ändringar i enhetens fysiska utformning Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Förenkling av processen och reduktion av antal processteg Standardisering av utrustning/ produkter, processer och rutiner EFFEKTIVA ÅTGÄRDER Förbättrad dokumentation Minskad arbetsbelastning Användarvänligare ITstöd Minskning/eliminering av störningar Minnesstöd, t.ex. checklistor och lathundar Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning BEGRÄNSAT EFFEKTIVA ÅTGÄRDER Dubbelkontroller Visuella eller andra varningssignaler Nya riktlinjer, protokoll eller policys Undervisning/utbil dning Fler studier/analyser Motläsning av muntliga ordinationer Reservsystem för viktiga funktioner Modifierat från: Department of veterans of Affairs, National Center of Patient Safety, USA
14 (17) Uppdragsgivarens godkännande: Det är alltid en chef som ska godkänna riskanalys och åtgärder. Ansvarig för genomförande: Efter beslut om godkännande följer ett förbättringsarbete med implementering av eventuella förändringar i verksamheten. Berörd chef utser ansvarig för genomförande. 1.4 EXEMPEL RISKANALYS
15 (17) 1.5 UPPRÄTTA HANDLINGSPLAN Om man i riskanalysen kommit fram till förslag till åtgärder ska dessa skrivas in i handlingsplan för åtgärder efter riskanalys. Hämta mall här. Detta görs tillsammans med enhets-, avdelnings- eller socialchef beroende på hur övergripande åtgärdsförslagen är.
16 (17) 1.6 EXEMPEL HANDLINGSPLAN 1.7 UPPFÖLJNING Syftet med uppföljning är att följa upp om de beslutade åtgärderna har genomförts och fått avsedd effekt, eller om det fortfarande finns risker kvar. Det kan också vara så att nya risker har uppstått och att en ny riskanalys behöver göras. Uppföljning görs tillsammans med chef. Riskanalys och handlingsplan används som underlag. I handlingsplanen under rubrikerna Effekt av åtgärder kan uppföljningen dokumenteras. Uppföljning sker i förhållande till beslutade åtgärder, rimligtvis inom tre månader. Resultat av uppföljning skrivs i samma dokument som sammanställning av resultat. Om riskanalys initieras av socialchef: - socialchef informerar och delger avdelningschefer riskanalys och handlingsplan - avdelningschefer informerar och delger enhetschefer riskanalys och handlingsplan - enhetschefer informerar medarbetare om riskanalys och handlingsplan - uppdragschef informerar och delger MAS och/eller kvalitetssamordnare riskanalys och handlingsplan
17 (17) Om riskanalys initieras av avdelningschef: - avdelningschef delger övriga avdelningschefer riskanalys och handlingsplan - avdelningschefer informerar och delger enhetschefer riskanalys och handlingsplan - enhetschefer informerar medarbetare riskanalys och handlingsplan - uppdragschef informerar och delger MAS och/eller kvalitetssamordnare riskanalys och handlingsplan Om riskanalys initieras av enhetschef: - enhetschef informerar och delger avdelningschef och enhetschefer inom avdelningen riskanalys och handlingsplan - enhetschefer informerar medarbetare riskanalys och handlingsplan - avdelningschef tar ställning till om övriga avdelningschefer ska delges riskanalys och handlingsplan - enhetschef delger MAS och/eller kvalitetssamordnare riskanalys och handlingsplan 1.8 DOKUMENTATION OCH FÖRVARING Skilj på verksamhets- och individdokumentation vid riskanalyser: Individdokumentation i verksamhetssystemet Procapita Rutin dokumentation SoL och LSS Dokumentation HSL Verksamhetsdokumentation - avidentifierad riskanalys och sammanställning av resultat samt ev. bilagor. Riskanalys med sammanställning av resultat och ev. bilagor förvaras hos den som upprättat analysen med kopia till den som ansvarar för uppföljning av beslutade åtgärder. 1.9 REFERENSER Handbok riskanalys och händelseanalys