Dyslipidemi. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

Dyslipidemi Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 1 januari 2014 Gäller: t.o.m. 31 december 2015

Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Terapirekommendation Dyslipidemi Läkemedelskommittén i Värmland 2 8 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Roland Carlsson, ordf. Terapigrupp Dyslipidemi Susanne Carlsson, tf ordf Läkemedelskommittén 140101 151231 Terapirekommendation Dyslipidemi Gäller för: Landstinget i Värmland Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 2 Population... 2 Medicinska problem... 2 Vårdnivå... 2 Diagnostik... 2 Riskgrupper samt målvärde... 2 Vad ska mätas?... 3 Sekundär dyslipidemi... 3 Screening... 3 Tre viktiga ställningstaganden... 3 Behandling... 4 Icke-farmakologisk behandling... 4 Farmakologisk behandling... 4 Särskilda patientgrupper... 5 Uppföljning/utvärdering/Utsättning... 7 Kontroller... 7 Hur länge ska behandlingen fortgå?... 7 Kommunikation och information... 7 Dokumentation och kvalitetskontroll... 7 Referenser... 8 1 (8)

Sammanfattning Inför ställningstagande till farmakologisk lipidsänkande behandling måste hänsyn tas till vilken riskgrupp patienten tillhör. Tidigare traditionell uppdelning i primär- och sekundärprevention lämnas och nya riktlinjer anpassas till rekommendationer framtagna av europeiska kardiologföreningen med tre riskgrupper baserade på SCORE riskmodell. Bakgrund Population Riktlinjerna gäller för behandling av vuxna i Värmland med konstaterat förhöjda nivåer av blodfetter. Medicinska problem Riktlinjerna omfattar diagnostik samt behandling av dyslipidemi med läkemedel samt rekommendationer om övriga terapier som kan erbjudas denna patientgrupp. Tyngdpunken har lagts vid läkemedelsbehandling. Riktlinjerna omfattar inte behandling med receptfria preparat. Vårdnivå Riktlinjerna gäller både för öppen- och slutenvård. Diagnostik Riskgrupper samt målvärde Vilka patienter har förhöjd risk: 1. Patienter med mycket hög risk (etablerad kranskärlssjukdom, Diabetes typ 1 med organpåverkan, Diabetes typ 2, måttlig-svår njursvikt, SCORE >10 %) Målvärde: LDL 1,8 mmol/l eller minst 50 % sänkning 2. Patienter med hög risk (markerad höjning av minst en riskfaktor där målvärde inte uppnåtts, SCORE 5-10 %) Målvärde: LDL 2,5 mmol/l 3. Patienter med måttligt förhöjd risk (SCORE 1-5 %) Målvärde: LDL 3,0 mmol/l För patienter med låg risk (SCORE <1%) Livsstilsomläggning där läkemedelsbehandling mycket sällan är indicerad Riskvärderingsinstrument SCORE (för icke-diabetiker). Webbaserat system som kalkylerar risken för död på grund av kardiovaskulär sjukdom under 10 år (för individer med diabetes kan poängen multipliceras med 2 för män och med 4 för kvinnor). (http://www.escardio.org/heartscore) 2 (8)

UKPDS Risk Engine (endast diabetiker). Laddas ned från Internet. Kalkylerar risk för hjärtinfarkt och stroke (fatala och icke-fatala) under 10 år med 95 % konfidensintervall (http://www.dtu.ox.ac.uk/index.html?maindoc=/riskengine). Riskkalkyler får ses som ett hjälpmedel i screening men får aldrig ersätta den individuella kliniska bedömningen. Vad ska mätas? Kolesterol Triglycerider HDL-kolesterol LDL-kolesterol Av tradition kontrolleras blodfetter på morgonen fastande. Anledningen är att triglycerider varierar mest med intag av föda. Kolesterolvärden varierar i mindre grad och kan även tas icke-fastande Sekundär dyslipidemi Reaktiva orsaker till dyslipidemi bör uteslutas. Det kan vara diabetes, njursjukdom, hypotyreos, överkonsumtion av alkohol, leversjukdom samt behandling med vissa läkemedel (progesteron). Dyslipidemi ska inte ses som ett enskilt fenomen utan ska vägas in i patientens totala riskprofil. Screening Befolkningsinriktad screening av patienter med förhöjda blodfetter saknar idag ett vetenskapligt underlag. Det finns en obalans i den kliniska nyttan kontra kostnadseffektivitet. Man ska endast mäta blodfetter om det finns anledning att misstänka förhöjda värden som ska behandlas med läkemedel. Det förekommer allt fler patienter som i primärpreventivt syfte vill få sina blodfetter kontrollerade. Om de inte tillhör grupper med en eller flera riskfaktorer är tilläggsinformationen begränsad. Tre viktiga ställningstaganden 1. Endast om indikation för lipidsänkande behandling finns ska blodlipider mätas. 2. Livsstilsråd angående exempelvis rökstopp, motion samt kost och ökad fysisk aktivitet är angeläget vid all form av kärlsjukdom. 3. Preventiv behandling med läkemedel mot höga blodfetter ska endast ges till de individer som anses ha förhöjd risk. 3 (8)

Behandling Icke-farmakologisk behandling Basen utgör icke-farmakologisk behandling. Denna har tyvärr endast måttlig effekt på totalkolesterol och LDL-kolesterolnivåer och starkare effekt på nivåer av HDLkolesterol samt triglycerider. Kombination av insatser har en potentierande effekt där maximalt resultat kan förväntas. Kostrådgivning Livsmedelsverket har gett ut rekommendationer på nyttig kost. De har även upplyst om effekter av den så kallade LCHF-dieten. Det finns olika åsikter om denna kost. Effekterna är tydliga men uppföljningstiden är relativt kort, oftast endast något år. Den svenska LCHF-dieten ger mer mättat fett än de dieter med lågt kolhydratintag som är studerade i andra länder. Vi äter i Sverige mer kött, ägg, fisk samt mjölkprodukter. LCHF-dieten innehåller inget fullkorn och bara lite fibrer. LCHF-dieten höjer i allmänhet de farliga blodfetterna, I de fall där man inte går ner i vikt av dieten ökar blodfetter och därigenom ökar risken för hjärtoch kärlsjukdom. LCHF-dieten innehåller mycket mättat fett som ökar risken för hjärtkärlsjukdom. Om man ersätter mättat mot fleromättat fett har det en gynnsam effekt på risken för hjärt-kärlsjukdom. För fördjupning var god se http://www.slv.se/sv/fragor--svar/fragor-och-svar/matoch-naring/fragor-och-svar-om-lchf/ Farmakologisk behandling Läkemedelsbehandling är oftast indicerad vid mycket hög risk eller hög risk. För patienter med lägre risk bör i första hand livsstilsförändringar övervägas. Om den sammanlagda risken för kardiovaskulär död är förhöjd (1-5 % på 10 år, se SCORE) bör läkemedelbehandling vara ett komplement. Måldos eller målvärde? Enligt Läkemedelsverket ska målvärde eftersträvas. På grund av risken för muskelbiverkningar ska minsta effektiva dos av statin ges. Kolesterol ska mätas och dosen justeras för att nå målvärdet för LDL-kolesterol, (se fyra kliniska mål s.2). Måldos (mg) ska inte användas på grund av risken för framförallt lever- och muskelbiverkningar. Statiner Statiner är förstahandsval vid förhöjda kolesterolvärden samt vid kombinerad dyslipidemi. Statiners främsta effekt är sänkning av LDL-kolesterol medan effekten på triglycerider oftast är liten. Vissa statiner visar en blygsam höjning av HDLkolesterol. Atorvastatin och Simvastatin har god effekt, lågt pris och har mest omfattande vetenskapliga dokumentationen. Detta gör det till förstahandsalternativ. Startdosen är 4 (8)

20 mg med en dostitrering upp till högsta dosen beroende på terapisvar. Rekommenderad maxdos för Atorvastatain är 80 mg och för Simvastatin 40 mg. I de fall då patienten tillhör riskgrupp 1-2 (högriskgrupp) bör man tydligt eftersträva att nå ner till målvärden. Vid intolerans eller terapisvikt med atorvastatin eller simvastatin kan man överväga rosovastatin (Crestor) 10-20 mg/dygn eller tillägg med ezetimib (Ezetrol). Vid mycket hög risk för kardiovaskulär sjuklighet eller vid familjära former av dyslipidemi kan dosen rosovastatin ökas till 40 mg/dygn. Atorvastatin och Simvastatin har en klart bättre dokumentation avseende morbiditet samt mortalitet jämfört med rosuvastatin. I högsta rekommenderade dosen har rosuvastatin en antydd starkare effekt på LDL samt Apo B jämfört med övriga statiner. Först efter cirka tre veckor uppnås maximal effekt. Vid utsättande tar det ungefär tre veckor innan patientens lipidvärden stigit till ursprungsnivåer jämfört med utgångsnivåer. Särskilda patientgrupper Män och kvinnor Behandlingsprinciperna ska vara desamma för män och kvinnor. Äldre Samma behandlingsindikationer som för yngre patienter. Äldre patienter har oftare en komplex sjukdomsbild med polyfarmaci och samsjuklighet och därför bör interaktioner och hänsyn till livskvalitet beaktas. Reducera dosen vid njursvikt (se FASS). Dokumentation av effekt vid läkemedelsbehandling av dyslipidemi finns på åldersgrupper upp till 80 år. Biologiskt yngre individer men högre kronologisk ålder bör bli föremål för likartad bedömning som patienter yngre än 80 år. Diabetiker Hos patienter med Diabetes typ II och med känd kärlhändelse är läkemedelsbehandling på grund av den höga incidensen av nya kranskärlshändelser särskilt effektiv. Denna patientgrupp ska vara föremål för extra uppmärksamhet vad gäller förhöjda blodfetter. Var god se målvärde. Patienter med njursjukdom Det finns inga skäl att ha andra riktlinjer för behandling av dyslipidemi hos njursjuka än hos njurfriska. Data saknas för patienter utan tidigare känd kärlhändelse vid kreatininclearance < 30 ml/min. Reducera dosen vid njursvikt. Kärlkirurgi Vi vill betona betydelsen av att även kärlkirurgiska patienter samt de med cerebral ateroskleros omfattas av riktlinjerna och bör behandlas enligt samma riktlinjer som övriga kärlsjuka patienter. 5 (8)

Familjär dyslipidemi Patienter med ärftligt förhöjda blodfetter, familjär dyslipidemi, bör remitteras till specialist (angiolog, lipidintresserad kardiolog/lipidintresserad endokrinolog). Biverkningar Biverkningar vid statinbehandling är sällsynta och den kliniska erfarenheten visar på en säker behandling. Om biverkan uppträder är det oftast en transaminasstegring. Det rekommenderas att ta transaminasprover innan behandling samt efter sex månader. Muskelsmärtor kan förekomma och i mycket sällsynta fall rhabdomyolys, exempelvis vid samtidig medicinering med till exempel fibrater. Cyklosporin samt erytromycin ökar risken för muskelbiverkningar. Kolesterolabsorptionshämmare Hos patienter med mycket hög risk eller hög risk och som inte når ner till målvärde (riskgrupp 1-2) kan en kombination med statin och ezetimibe övervägas. Fibrater Behandling med fibrater kan vara indicerat vid isolerat förhöjda triglyceridvärden. Kliniska studier visar på en minskad kardiovaskulär morbiditet. Gemfibrozil är bäst dokumenterad i kliniska studier. Övriga fibrater är fenofibrat och bezafibrat. Biverkningar: Främst utmärker sig gastrointestinala biverkningar som är vanliga. Det finns även dokumenterat en ökad risk för gallsten. Gallsyrebindare (resiner) På grund av både gastrointestinala biverkningar samt obehaglig smak och konsistens används preparaten sällan. Nikotinsyra Indikationen är framförallt uttalad kombinerad dyslipidemi. På grund av ofta förekommande biverkningar används preparatet sällan. 6 (8)

Uppföljning/utvärdering/Utsättning Kontroller Det råder olika uppfattningar om när och hur ofta blodfetter ska kontrolleras. När väl patientens blodfettsvärde har nått ner till målvärde eller därunder är sannolikheten stor att terapin är effektiv så länge som patienten tar sina mediciner. Regelbundna kontroller för denna anledning är onödig. Dock kan förutsättningarna ändras under tid vilket gör att kontroller är befogade. Att kontrollera regelbundet kan vara av värde till exempel om patienten drabbas av andra sjukdomar eller vid misstankar på bristande följsamhet till statinbehandling. Flertal studier visar på en klar tendens hos patienter att efter flera års behandling svikta i sin motivation att fortsätta statinbehandlingen. Mindre än hälften av patienterna tar läkemedel mot höga blodfetter fem år efter insatt behandling. Rekommendation är att kontrollera blodfetter årligen i samband med besök hos läkare inom öppenvården. Hur länge ska behandlingen fortgå? Behandlingen innebär en riskreduktion så länge som patienten tar läkemedlet. Det innebär att behandlingen planeras fortgå under många år. Därför är det av vikt att informera patienten om behandlingstidens längd och att de står inför ett mångårigt dagligt tablettintag med de för- och nackdelar som detta medför. Patienter som redan drabbats av en kärlhändelse har med detta en stärkt indikation av läkemedelsbehandling under många år, oberoende av lipidvärden. För patienter med låg risk är det av stor vikt att först ge patienten en chans att påverka sin livsstil i syfte att sänka blodfetter innan man tidigt sätter in läkemedelsbehandling. I vissa fall klarar patienten det alldeles utmärkt att sänka sina lipidnivåer till acceptabla nivåer utan medicinsk behandling. Att behandla med läkemedel innan patienten fått en längre tid att med kost och livsstilsomläggning påverka sina riskfaktorer är mycket tveksamt. Erfarenhet visar att profylaktisk läkemedelsbehandling inom primärprevention i ett längre perspektiv uppvisar sämre följsamhet jämfört med sekundärpreventiv läkemedelsbehandling. Kommunikation och information Patienter som vårdas för akut kärlhändelse får oftast redan på sjukhuset initierad läkemedelsbehandling enligt nationella riktlinjer mot dyslipidemi. Innan remiss skrivs för fortsatt omhändertagande inom primärvården bör patienten kontrolleras på sjukhusets öppenvårdsmottagningar där medicinjustering genomförs efter behov. Behov föreligger för ökad information kring patienter med störningar av blodfetter mellan sluten- och öppenvård. Arbete har inletts för att optimera detta omhändertagande med tidiga återbesök till sjukhus i kombination med bättre avrapportering kring patienterna till respektive primärvårdsläkare. Vidare sker informationsmöten ute i primärvården med företrädare för slutenvården i samarbete med landstingets läkemedelsenhet. Dokumentation och kvalitetskontroll Idag finns det inom slutenvården flera kvalitetsregister som innefattar blodfetter. RIKS-HIA är det mest kända där alla HIA-vårdade patienter i Sverige registreras. Efter genomgången vårdtid registreras även dessa patienter i ett nytt register SEPHIA som omfattar alla patienters uppföljning upp till 12 månader efter vårdtiden NDR. Nationella diabetesregistret 7 (8)

Referenser 1: www.escardio.org. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818 2: Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom Information från Läkemedelsverket 2006:(16) 1 3: Kranskärlssjukdom Vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 www.socialstyrelsen.se 4: Genomgången av läkemedel vid blodfettsrubbningar 2009-02-11 www.tlv.se 5: Graham I, Atar D, Borch.Johnsen K et al. Eurpean guidlines on cardiovasckular disease in clinical practice. Executive Summary. Eur Heart J 2007 (28) 2375-2414 6: R M Conroy et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;987-1003 7: Wilhelmsen L Wedel H, Conroy R& Fitzgerald T. Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Öppnar för bättre möjligheter att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Läkartidningen 2004:101:1798 1801 8: Paul M Ridker, M.D., Eleanor Danielson, M.I.A., Francisco A.H. Fonseca, M.D., Jacques Genest, Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein NEJM Volume 2008. 359:2195-2207 9: CASPARD Herve, CHAN Arnold K. WALKER Alexander M. Compliance with a statin treatment in a usual-care setting: Retrospective database analysis over 3 years after treatment initiation in health maintenance organization enrollees with dyslipidemia: Pharmaceutical economics & health policy Clinical therapeutics 2005, vol. 27, 1639-1646 10: Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P, Vogel RA, Crowe T, Howard G, Cooper CJ, Brodie B, Grines CL, DeMaria AN; REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial (REVERSAL). JAMA. 2004; 291(9):1071-80. 11: John C. LaRosa, M.D., Scott M. Grundy, M.D., Ph.D., David D. Waters, M.D., Charles Shear, Ph.D., Philip Barter, M.D., Ph.D., Jean-Charles Fruchart, Pharm.D., Ph.D., Antonio M. Gotto, M.D., D.Phil., Heiner Greten, M.D., John J.P. Kastelein, M.D., James Shepherd, M.D., Nanette K. Wenger, M.D., for the Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive Lipid Lowering with Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease. NEJM 2005; 352:1425-1435 12: Christopher P. Cannon, M.D., Eugene Braunwald, M.D., Carolyn H. McCabe, B.S., Daniel J. Rader, M.D., Jean L. Rouleau, M.D., Rene Belder, M.D., Steven V. Joyal, M.D., Karen A. Hill, B.A., Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D., Allan M. Skene, Ph.D., for the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes (PROVE-IT). NEJM 2004; 350:1495-1504 13: Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J; ASCOT investigators. Imperial College, London, UK. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003; 5;361:1149-58. Utarbetad av: Terapigruppen för hyperlipidemi 8 (8)