Metabola och autoimmuna leversjukdomar Åsa Wessulv Gastroenheten Danderyds sjukhus
Metabola och autoimmuna leversjukdomar NAFLD/NASH (nonalcoholic fattyliver disease/ steatohepatitis) Inlagringssjukdomar: Hemokromatos, α1- antitrypsinbrist, Wilson Autoimmuna: AIH, PBC, PSC
Metabola syndromet Insulinresistens Diabetes mellitus typ 2 Obesitas Hyperlipidemi Kardiovaskulära sjukdomar NAFLD ( =non-alcoholic fattyliver disease)
NAFLD=leversteatos=fettlever Manifestation av metabola syndromet i lever Hög prevalens 20-30 % av befolkningen Definitionsmässigt mer än 5% fett i levern Asymtomatiska Typpatienten är överviktig med ALAT/GT- stegring Leverförstoring: 50-75% Insulinresistenshyperglykemi Intrahepatisk lipogenes
Orsaker till fettlever Metabolt syndrom Alkohol Svält, TPN, snabb viktminskning Läkemedel spec kortison, östrogen, antiviraler mfl Hypotyreos Lipoproteinomsättningssjukdomar
Fettlever-godartattillståndtillstånd Ca 5 % progredierartill kliniskt signifikant fibros/cirros med nedsatt leverfunktion eller cirroskomplikationer vid långtidsuppföljning Saknas prognostiska instrument vem drabbas? Typ 2 diabetes, BMI >28, ASAT stiger, ferritinstiger, trcsjunker
Progress till NASH Orsakas av proinflammatoriskafaktorer faktorer såsom stigande TNF-alfa alfa, IL 1 beta, perifer insulinresistens inflammation i fettväv med ökad lipolys, ökat inflöde av FFA till levern, aktivering av stellatcellen, oxidativstress, mm Inget av detta kan mätas med sedvanliga diagnostiska instrument
NASH- cirrhos Dekompensation 4% per år HCC 7% under 10 år
NAFLD/NASH & Utredning Lab: leverprover (alat>asat, sällan cholestas), lipider, blodstatus, elstatus, blodsocker, HbA1c, Ferritin ( ökar pga inflammation) Utesluta annan leversjukdom Alkohol (<20 g män, 10 g kvinnor) Bltr BMI Röntgen: ULJ, DT, MR Leverbiopsi i tveksamma fall
Behandling Kost och motion Behandling av diabetes, hypertoni, hyperlipidemi Dra ned på alkohol Gastricbypass-minskar steatosoch och inflammation Läkemedel: glitazoner? Minskar steatos men förebygger inte NASH
Järninlagring järn kemiskt reaktiv/biologiskt farlig genom uppkomst av fria radikaler vid reduktion trevärt tvåvärt järn behövs för biosyntes av essentiella proteiner som myoglobin och hemoglobin
Orsaker till järnöverskott 1. hereditär hemokromatos 2. sekundär hemokromatos -ökat järnintag per os -blodtransfusion, parenteral järntillförsel - anemi pga ineffektiv erytropoes bla thalassemia major
Hereditär hemokromatos (HH) def: en vanlig, ärftlig sjukdom som kännetecknas av ökad intestinal järnabsorption vilket leder till progredierande järninlagring i parenkymatösa organ autosomalt recessiv vanligaste formen orsakad av homozygoti för cys282tyr mutationen i HFE-genen 0,1-0,50,5 % av befolkningen homozygoter
HH-genetik och klinisk bild HFE-genen beskriven 1996 varierande penetrans/fenotyp klinik: vanligen asymtomatiska 1.symtom: ibland trötthet, libidoförlust, diabetes, ledbesvär (MCP II och III), buksmärta, hjärtsvikt,arytmier. Män>>kvinnor. 2. lab: transaminasstegring ALAT > ASAT
HH-Diagnoskriterier 1. järnmättnad > 60 % (kvinnor 50 %) 2. ferritin ofta över 1000 3. homozygoti för C282Y 4. leverbiopsi/mr lever 5. biopsi ej nödvändigt om -ferritin >1000-(1500) eller -pat< 30 år med normala transaminaser
Leverbiopsi hemokromatos
HH-behandling flebotomi (blodtappning) 300-500 ml/vecka initialt vid ferritin <50 µg/l övergång till underhållstappning 2-6 ggr/år kontroll blodstatus, leverstatus, ferritin1-2 ggr/år
HH-forts screening av syskon/föräldrar/barn Hemkromatoscirros 200 xökadrisk för hepatocellulär cancer (HCC) screening ultraljud varje halvår generellt mycket god prognos om ej cirros utvecklats
α1-antitrypsinbrist främst risk för utveckling av lungemfysem gm aktivitet av elastas. Autosomalt recessiv. 1:1600 levande födda homozygoti för allelen PiZZ 10-20 % utvecklar leversjukdom cirrosrisk Klinik: neonatal kolestas, cirrhos, levercancer Beh: Levertransplantation vid dekomp cirros
Autoimmun hepatit-aih immunmedierad kronisk nekroinflammatorisk leversjukdom (> 6 mån) cirkulerande auto-ak, hyper γ-globulinemi leder till destruktion av leverparenkym cirrhos kvinnor ca 70 %, alla åldrar incidens ca 2/100 000, prevalens 17/100 000 koppling till HLA-typ samt andra autoimmuna sjukdomar
AIH-symtom/diagnos/beh symtom ospecifika: : trötthet, illamående, diffust bukobehag från levertrakten, viktnedgång, ledbesvär. Ibland som akut fulminant hepatit diagnos: transaminaser, autoantikroppar ANA, glatt muskel AK (SMA), (LKM), IgG, leverbiopsi, uteslutande av annan (viral) leversjukdom: scoringsystem används behandlingsindikation: transaminaser> 2 ggr normalvärde immunsuppressionmed med steroider och azathioprin minst 12-24 24 mån. Oftast god prognos.
Primär biliär cirrhos-pbc kronisk, progressiv sjukdom karakteriserad av destruktion av intrahepatiska gallgångar missledande nomenklatur; oftast ej cirros! tidig sjukdom utan symtom i ca 50 % vid diagnos incidens/prevalens ungefär som AIH kvinnor>>män
Primär biliär cirrhos förhöjt ALP och GT, lätt transaminasstegring IgM, SR för diagnos dessutom påvisande av mitokondrieantikroppar samt leverbiopsi tidig PBC
Primär biliär cirrhos symtom: trötthet,, klåda, ikterus, varixblödning (portal hypertension även före cirros) samt av associerade sjukdomar i hög grad autoimmuna(tex celiaki, hypotyreos, Sjögrens syndrom) men även ledvärk, osteoporos mm behandling: UDCA 13-1515 mg/kg/dag vid cirros/end stage disease och bilirubin >100-150 levertransplantation
Primär skleroserande cholangit-psc kronisk, progressiv, destruktiv kolestatisk sjukdom affekterande de intra-och extrahepatiska gallgångarna
PSC-forts män 2/3, yngre åldrar Incidens 1,3. Prevalens 8,5/100 000 stark association till IBD (ca 70 %), främst ulcerös kolit, oftast totalkolit, även associerad med kronisk pankreatit, autoimmuna sjukdomar diagnos: pat med IBD+ förhöjda levervärden med kolestatisk profil +MRCP/ERCP+ leverbiopsi specialfall: : small duct PSC (leverbiopsi för diagnos)
PSC-forts Plågor och katastrofer hos PSC-patienten: cholangiocarcinom drabbar ca 14 % symtom av kolestas (trötthet, klåda), feber, buksmärta, ikterus progress till levercirros dystra överlevnadssiffror: om symtomatisk vid diagnos 10 årig medelöverlevnad, om asymtomatisk ca 18 år
PSC-forts behandling: ingen effektiv medikamentell terapi finns. Ursodeoxycholsyra? levertransplantation(15% risk för PSC/PSC-liknande sjukdom i nya levern) vb endoskopisk intervention, ballongdilatation av s k dominanta strikturer
DILI -druginduced liver injury Blir mindre vanligt Tidssamband-utesluta annan leversjukdom Mild hepatit-akut leversvikt Kolestatisk leverreaktion Bi-ALP-GT Heracillin 1-45 dagar eter behandling Antabushepatit e 1-3 mån Statiner inom 6 mån IDIOSYNKRASI