SPECIELL DEL 117
118
Provtagning-allmänt Märkning av prov och remiss Stor noggrannhet krävs vid märkning av prov och remiss. Socialstyrelsen har för att förhindra förväxlingar utarbetat nedanstående författningar: SOSFS 1989:1 Åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården Från denna författning har nedanstående citat hämtats (vår kursivering): - Väsentligt för säkerheten är också tillfredsställande rutiner för märkning av röntgenfilmer, laboratorieprov och i förekommande fall läkemedel. - För att minimera säkerhetsrisker av ovan nämnd karaktär föreskriver Socialstyrelsen, att föreskrifter i dessa avseenden skall finnas vid sjukvårdsinrättningarna. Då i övrigt betydande skillnader i lokal organisation kan föreligga är det av vikt att föreskrifterna utfärdas lokalt av vederbörande ansvarig klinikchef/motsvarande. Dessa bör dock i möjligaste mån utformas enhetligt inom ett sjukvårdsområde. De bör därför fastställas av sjukvårdsstyrelse eller direktion såvida de inte avser ett begränsat verksamhetsområde. - Lokala föreskrifter av angivet slag skall upprättas med iakttagande av Socialstyrelsens nedanstående föreskrifter. Dessa behandlar dock inte kliniskt kemisk och bakteriologisk verksamhet m.m. Provtagning och provhantering måste givetvis även inom dessa områden ske på sådant sätt att risk för förväxling elimineras så långt som möjligt. Vid utformningen av lokala rutiner och föreskrifter härför skall i tillämpliga delar beaktas Socialstyrelsens föreskrifter (1984:27) om blodgivning, blodtransfusion m.m. - Oidentifierad patient. Vid intagning av patient, vars identitet inte kan fastställas eller i fråga om vilken erhållna uppgifter är osäkra eller ofullständiga, skall namn och personnummer ersättas med löpnummer. Nummerbeteckningen måste anges i samtliga patientens handlingar samt på etiketter till provrör och annat materiel som är hänförligt till patienten. - Även objektglas bör märkas med så fullständiga identitetshandlingar som möjligt. Det kan emellertid av utrymmesskäl vara nödvändigt att utelämna vissa markeringar. Ett minimikrav bör dock vara att glasen förses med patientens födelsenummer och initialer. - Vid provets ankomst till det laboratorium som skall utföra undersökningen skall provkärlens/objektglasens märkning och antal kontrolleras mot remissen. - Efter förlossningen kommer modern att vara försedd med ett band för egen iden- 119
titet och ett band för varje levande barn. Det nyfödda barnets identitetsnummer skall finnas angivet i samtliga handlingar som rör barnet under dess vistelse på förlossnings- och BB-avdelning. SOSFS 1989:38 Blodgivning, blodtransfusion (ersätter 1984:27) Från denna författning har nedanstående citat hämtats (vår kursivering): - Det är av största vikt att betryggande rutiner utarbetas för identifiering av patienten vid provtagning. - Etikettering får inte ske efter provtagningen. Lossnar etiketten från provtagningsröret sedan provet tagits, skall provet kasseras. - I direkt samband med provtagningen kontrolleras att provtagningsrörets etikett och remissen innehåller korrekta identitetsuppgifter. - Gällande föreskrifter för kontroll av patientens identitet i samband med provtagning måste noggrant följas även i dessa situationer. Beträffande oidentifierade patienter gäller särskilda föreskrifter (SOSFS 1989:1). Analysbeställning/remiss Remissen bör innefatta information om: relevant anamnes, diagnos och uppkomstmekanism till infektionen, antingen i form av klartext eller som ICD-10 kod. eventuell antimikrobiell behandling (genomgången, pågående, planerad). specificerat anatomiskt provtagningsställe (enbart sår räcker t.ex. inte). typ av provmaterial (pus, biopsier etc.). önskad analys inklusive speciella analyser alternativt konsultation/frågeställning till den kliniske bakteriologen. provtagningstidpunkt. beställare av analysen (läkare, klinik och adress). spårbara patientdata. Förutsättningar Prov ska tas enligt laboratoriets anvisningar av personal med adekvat kunskap. Val av provtagningsmateriel Se Provtagning, klinisk del. Val av komponent vid analysbeställning Remissen till det bakteriologiska laboratoriet ska utformas så att remitterande läkare kan välja: 120
önskad analys inklusive speciella analyser alternativt konsultation/frågeställning till den kliniske bakteriologen. Förberedelser Ta fram provtagnings-/transportmaterial och remiss. Observera att remiss och provtagnings-/transportmaterial endast får finnas framdukat för den patient som provtagningen gäller! Märkning Fyll i remissen med uppgifter enligt Märkning av prov och remiss, samt Analysbeställning/remiss. Märk provtagnings-/transportmaterial med data spårbara mot remiss. Godkända undantag: Objektglas. Av utrymmesskäl godkänns märkning med patientens födelsenummer och initialer på objektglas. Okänt personnummer. Remisser ska märkas med födelseår, mån, dag samt namn. Märk provtagnings-/transportmaterial med data spårbara mot remiss. Nyfödda. Remisser ska märkas med efternamn, kön, födelseår, mån, dag samt ID-nummer enligt ID-band. Märk provtagnings-/transportmaterial med data spårbara mot remiss. Oidentifierad patient. Remisser ska märkas med löpnummer samt ID-nummer enligt ID-band. Märk provtagnings-/transport-material med data spårbara mot remiss. Utförande Märkning och provtagning ska ske i en seans. Ta fram och märk remiss samt rekommenderat provtagnings-/transportmaterial (se Provtagning, praktiskt utförande). Kontrollera patientens identitet. Ta prov. Kontrollera att uppgifterna på remiss och provtagnings-/transportmaterial överensstämmer i anslutning till provtagningen. Förslut provtagnings-/transportmaterial och placera detta och remissen så att sammanblandning inte kan ske med andra prov. Ange provtagningstidpunkt och datum på remissen. Provtagaren ska signera remissen. Packa prov enligt gällande föreskrifter, se SMIs hemsida. Transportera prov till laboratoriet. Alla prov ska transporteras så snart som möjligt till laboratoriet. Om det inte kan ske ska nedanstående riktlinjer användas för förvaring och transport. Prov för bakteriologisk odling bör nå labo- 121
ratoriet inom 24 timmar. Provtagning-klinisk del Provtagning Slutna infektioner. För provtagning av infektionsfokus utan direkt kontakt med slemhinna eller hud, t.ex. flegmone eller abscess, rekommenderas aspiration med spruta eller ultraljudsledd punktion. Det infektiösa materialet sprutas ned i en steril membranförsedd syrefri transportbehållare utan transportmedium om polymikrobiell flora misstänks annars i blododlingsflaskor. Öppna sår. Provtagning av öppna sår kan ske med ytprov eller biopsi/vävnadsprov. En mängd olika verktyg och tekniker finns beskrivna för att provta sårytor: fiberarmerade pinnar (ofta bomull eller dacron), velvet pad och andra textila materiel, agar imprint (tryckplatta) och membranfilterteknik är s.k. torra metoder. Metoderna är behäftade med en inbyggd motsättning: i provtagningsögonblicket eftersträvas en stark adhesiv funktion hos provtagningsverktyget medan denna funktion motverkar avskiljningsförmågan vid utodling på fasta medier. Väsentligt högre bakterieandel kan dock utvinnas ur provet om provtagningsverktyget vortexas i ett flytande medium före utodling. Ett alternativ till bomull och dacron är alginat som löses upp i flytande medium före provsättning. Idealt bör provtagning dessutom ske av hela såret under standardiserade tryckförhållanden. Detta kan utföras endast med irrigationsteknik, vilket är en för omständlig metod för rutinbruk. Vid biopsi/vävnadsprovtagning desinficeras sårytan först med sprit. Därefter tas en biopsi som flamberas och vägs före homogenisering i standardiserad mängd vätska och utodling på fasta medier efter seriespädning. Metoden betecknas som gold standard och har använts för att att kvantifiera bakteriemängd före delhuds-transplantation vid brännskador. Metodens omständlighet och traumatiska potential vid kroniska sår utesluter rutinmässigt bruk. Våra nuvarande provtagningsrutiner för misstänkt infekterade sår med olika varianter av bomullspinne i geltransportrör bygger på en cirka 50-årig tradition. Vetenskaplig utvärdering av denna standardmetod är bristfällig och delvis motsägelsefull. Från reproducerbarhetsstudier i öppna sår har variationen beräknats till 1,5-1,7 log 10 CFU (95 % c.f.) medan motsvarande siffra för vävnadsbiopsiteknik är 1,3 log 10 CFU. Vid kontamination av operationssår ligger bakterierna till synes slumpvis fördelade i områden med hög bakterietäthet respektive områden med låg bakterietäthet. Sådan ojämn fördelning tycks också förekomma vid etablerade 122
infektioner, vilket förutom initialt ojämn kontamination kan ha med lokala sårfaktorer under kolonisationsfasen att göra. Vid en vetenskaplig utvärdering brukar därför provtagningen omfatta hela såret för att fånga alla förekommande mikrober, d.v.s. hög sensitivitet eftersträvas. Provtagningen i kliniken är mer inriktad på att hitta etiologiskt agens, d.v.s. hög specificitet eftersträvas. Prov tas då i lesionskanten, d.v.s. på gränsen mellan frisk och infekterad vävnad. Trots brister med fiberarmerad pinne kan konstateras: att detta är referensmetoden för rutinprovtagning av öppna sår, att metoden kan optimeras med omsorgsfull provtagning, att högre sensitivitet erhålles med eluering av bakterier i vätska före utodling på fasta medier. Den ständigt återkommande frågan hur ytodlingen återspeglar vad som pågår djupare i vävnaden saknar ett entydigt svar. Inom svensk mikrobiologi är direktmikroskopi av pus och vävnadsbiopsi ej den självklara rutin som återfinns i det anglosaxiska området. De kliniska kollegornas intresse för detta har dock ökat i takt med den ökade frekvensen av fasciiter. Laboratorierna har standardiserade och validerade metoder för analys av prov. Dessa metoder förutsätter att prov tas på rätt indikation samt att provtagning och transport utförs korrekt. Om den preanalytiska delen av vårdkedjan inte fungerar tillfredställande, kan inte laboratoriet trots hög kvalitet på analysarbetet producera adekvata resultat som är till nytta för vården av patienten. Kommunikationen mellan laboratoriet och kliniken är viktig för analysresultatet. Laboratoriet måste få viktiga upplysningar om patientens kliniska tillstånd och eventuell antimikrobiell behandling. Laboratoriet måste också få uppgifter om provmaterial och om någon särskild undersökning önskas utförd. Ju mindre information som lämnas desto svårare blir det för laboratoriet att korrekt tolka analysresultatet och relatera detta till vården av patienten. Det kliniska laboratoriet ska därför upprätta och tillhandahålla provtagningsföreskrifter för sina uppdragsgivare. Både den behandlande läkaren och den provtagande personalen måste få kunskaper om indikationer för och begränsningar i analysen samt korrekt provtagnings- och transportmetod för en optimalt utnyttjad laboratorieanalys. Prov för allmän bakteriologisk odling innehåller oftast levande mikroorganismer med mindre eller större sjukdomsframkallande förmåga. Det är därför av yttersta vikt att nedanstående punkter beaktas vid remisskrivandet och provtagningen: Kliniska remissuppgifter. Den stora variationen vad gäller den transienta/residenta floran och mikroorganismernas sjukdomsframkallande förmåga på 123
olika delar av kroppen och vid olika sjukdomstillstånd, gör att det kliniskt mikrobiologiska laboratoriet behöver stringenta kliniska uppgifter (se analysbeställning/remiss) på remissen för att kunna utföra analysen och tolka analysresultatet. Prov ska tas vid misstänkt infektionsfokus där koncentrationen av sjukdomsframkallande mikroorganismer sannolikt är störst. Vad gäller provtagning från andra lokaler har exempelvis blododling ett högt prediktivt värde och kan ge vägledning om var infektionen finns. Prov ska tas så att det inte förorenas av ovidkommande bakterier och så att tillräcklig känslighet (d.v.s. bakterierna ska kunna fångas) i undersökningen uppnås. Prov ska transporteras så att överlevnaden av de infektionsorsakande mikroorganismerna gynnas, överväxt av någon annan i provet förekommande art förhindras, samt så att läckage av potentiellt smittsamt material förhindras. Transportsubstrat för bakteriologiska prov a) Pinnprov Olika typer av transportsubstrat avsedda för kliniskt bakteriologiska prov tagna med fiberarmerad provtagningspinne finns kommersiellt tillgängliga. Dessa baseras huvudsakligen på Stuarts medium från 1940-talet, vilket senare modifierats för bättre överlevnad av bland annat gonokocker, men också för att bättre bibehålla balansen mellan olika bakteriearter när provet innehåller blandflora. Amies modifiering av Stuarts medium är idag det mest använda. Stuarts medium innehåller glycerofosfat, vilket kan metaboliseras av vissa koliforma bakterier med risk för tillväxt under transporten. Glycerofosfat har ersatts av oorganiskt fosfat i Amies medium. Koltillsats (charcoal), vilken neutraliserar toxiska fettsyror och absorberar fria radikaler och på så sätt förbättrar överlevnaden av olika mikrober, innebär att man slipper använda kolade provtagningspinnar vid provtagningen. Koltillsats i själva mediet är fortfarande kontroversiellt, och enligt en ny svensk studie där man studerat överlevnaden av olika bakteriearter i olika transportsubstrat tycks kolade pinnar vara att föredra framför kolat medium. I dag används dock oftast Amies kolade transportmedium vid våra laboratorier. Trots koltillsats i medium eller på pinnen är överlevnadstiden av vissa bakteriearter som pneumokocker och gonokocker vid förvaring i rumstemperatur begränsad, och prov bör därför inte stå längre tid än 24 timmar före utodling. Amies kolade transportmedium (fabrikat Copan, Brescia, Italien) anges som referenssubstrat. Provtagningspinnarna är försedda med rayon-tops (spunnen cellulosa) och finns i olika grovlekar för olika provlokaler. I certifierad batchprövning ingår ett flertal bakteriearter med angiven överlevnadstid i mediet på minst 24 timmar. 124
Recept, se under Bilaga 1 substrat, 13. transportsubstrat. b) Transportkärl för anaerobodling Vid misstanke om infektion med anaeroba bakterier är det ofta lämpligt att använda särskilda transportkärl. Visserligen överlever många anaeroba bakterier som Clostridium perfringens och Bacteroides fragilis under åtskilliga timmar i pus, särskilt om mängden överstiger 2 ml, och i större vävnadsbitar samt i pinnprov sända i Copan-rör. Prov bör dock vara utodlade samma dag det är taget. Mer krävande anaerober som fusobakterier kan också i många fall överleva flera timmar i pus. Om man vid provtagningen erhåller mindre provvolymer motsvarande <1 ml aspirat bör utodlingen på laboratoriet ske inom 30 minuter. Om detta ej är möjligt rekommenderas transport i anaerobt transportkärl i form av "gasad" flaska eller rör. Dock gäller även vid sådan transport att provet helst bör utodlas samma dag det är taget. Olika varianter av anaeroba transportkärl finns kommersiellt tillgängliga. I första hand rekommenderas "Anaerobflaska 20 ml, art.nr 9562360, Boule Diagnostik AB", vilken är en membranförsedd transportflaska gasad med kväve och utan medium. Vid misstanke på polymikrobiella infektioner bör inte anrikningsbuljong komma ifråga som transportmedium p.g.a. risk för överväxt av snabbväxande bakterier. Vid ortopediska och andra infektioner då man inte förväntar sig polymikrobiell flora används ofta FAB eller thioglykollatbuljong för transport av fast material; dock saknas entydig dokumentation för denna rutin. 125
Tabell 5. Transportmateriel för olika provmaterial Transportmateriel Provmaterial resp. Förväntad floratyp (mono/polymikrobiell) Monomikrobiell Flytande material, sekret Aspirat Polymikrobiell Aspirat ej möjligt Provtagningsset med kolat transportmedium Anaerob transportflaska FAB Sterilt rör, behållare Blod odlings- Flaskor (X) X X (X) X (X) X CAPD (PD)-vätska X (2x50mL) (X) Fast vävnad och ej kroppseget material Monomikrobiell Polymikrobiell X (X) X Fotnot: X= Rekommenderat provtagnings- och transportmateriel. (X) = Möjligt andrahandsalternativ. 126
Provtagning-praktiskt utförande I Allmän odling Sekret från öppen provlokal Analysprincip Aerob och anaerob odling (undantag se Anmärkningar). Provtagningsmateriel. Transportkärl Anaerob transportflaska, Provtagningsset med kolat transportmedium, Sterilt rör. Provtagning, utförande Sår: Prov ska tas från lesionskanten och inte ytligt eller från exsudatet eftersom det innehåller en tillblandning av den normala floran vilket försvårar diagnostiken på laboratoriet och kan ge missvisande resultat. Tvätta bort exsudat med sterilt vatten. Pinnprov kan användas. Snurra provtagningspinnen i botten av skadan. Stoppa ner pinnen i transportmediet. Fistlar: Tvätta bort exsudat med sterilt vatten. Prov ska tas från djupet, helst aspirerat prov via kateter, vilket sätts till anaerob transportflaska. Om detta inte är möjligt, kan pinnprov användas med reservation enligt ovan. Förvaring/ Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Provet får ej frysas. Anmärkningar Normalt odlas ej anaerobt från: Follikulit, Furunklar/karbunklar, Impetigo, Bullös impetigo, Ritters sjukdom (SSSS), Ektyma, Erysipelas, Erysipeloid, Puerperal mastit, Dakrocystit, Toxic shock syndrome (TSS), Infektioner i penis, prostatit, epididymit, bakteriell orkit, vagina, venösa bensår, brännskador, Okänd/Ingen diagnos samt sår utan närmare specifikation på remissen. Sekret från sluten provlokal med förväntad polymikrobiell floratyp; abscess, cellulit, pilonidalcysta, pus i buk, galla, peritonealvätska, pleuravätska Analysprincip Aerob och anaerob odling. Provtagningsmateriel. Transportkärl Anaerob transportflaska. Provtagningsset med kolat transportmedium. Sterilt rör. 127
Provtagning, utförande Anaerob transportflaska: Desinficera huden. Aspirera material och sätt detta till transportflaskan. Provtagningsset med kolat transportmedium (kan användas om provet tas under sterila förhållanden): Desinficera huden. Incidera skadan. Snurra provtagningspinnen i botten av skadan. Stoppa ner pinnen i transportmediet. Sterilt rör: Desinficera huden. Aspirera material och sätt detta till transportkärlet. Förvaring/Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Provet får ej frysas. Normalt sterila kroppsvätskor med förväntad monomikrobiell floratyp: amnionvätska, ascites, ledvätska, perikardvätska, synovialvätska (bursa) Analysprincip Aerob och anaerob odling. Provtagningsmateriel. Transportkärl Aerob + Anaerob blododlingsflaska. Sterilt rör utan tillsatser, om direktmikroskopi önskas. Provtagning, utförande Desinficera huden om perkutan provtagning. Aspirera eller incidera och ta material och sätt detta till transportkärlet. Förvaring/Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Provet får ej frysas. Fast vävnad, biopsi; ej kroppseget material (kärlkatetrar, skruvar, implantat), förväntad monomikrobiell flora Analysprincip Aerob och anaerob odling. Provtagningsmateriel. Transportkärl FA- buljong. Sterilt rör utan tillsatser. Provtagning, utförande Desinficera huden. Ta material och sätt detta till buljongröret under sterila betingelser. Förvaring/Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Provet får ej frysas. 128
Fast vävnad, obduktionsmaterial; ej kroppseget material (spiral, dränage), förväntad polymikrobiell flora Analysprincip Aerob och anaerob odling, dessutom förlängd odling vid spiral. Provtagningsmateriel. Transportkärl Sterilt rör, behållare. Provtagning, utförande Placera materialet i röret/behållaren. Förvaring/Transport Förvaras och transporteras kylt, 2 8 C. Provet får ej frysas. CAPD (PD)- dialysvätska Analysprincip Aerob, anaerob odling, svampodling. Provtagningsmateriel. Transportkärl 2 st 50 ml centrifugrör. Aerob + Anaerob blododlingsflaska. Provtagning, utförande Desinficera påsen. Aspirera material och sätt detta till var sitt centrifugrör. Förvaring/Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Provet får ej frysas. Anmärkning Aerob samt anaerob blododlingsflaska används med gott resultat vid bakteriologiska laboratorier. Sammanlagt har 2x10 ml prov tagits vid varje provtagningstillfälle. Sekret från cervix, vulva, vagina Analysprincip Aerob odling. Provtagningsmateriel. Transportkärl Provtagningsset med kolat transportmedium. Provtagning, utförande Cervix: Snurra provtagningspinnen i cervixkanalen. Stoppa ner pinnen i transportmediet. Vulva, vagina: Snurra försiktigt provtagningspinnen på slemhinnan. Stoppa ner pinnen i transportmediet. Förvaring/ Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Provet får ej frysas. 129
Anmärkningar Speciell provtagning för N. gonorrhoeae, C. trachomatis. Odling på prov från vagina eller vulva kan vara indicerat hos prepubertala flickor samt vid svampfrågeställning. II Speciell odling GBS-odling-övervakningsodling Provtyp Sekret vagina (introitus) och rektum. Provtagningsmateriel. Transportkärl Provtagningsset med kolat transportmedium x 2. Provtagning, utförande Ta prov från introitus vaginae respektive rectum med var sitt pinnprov. Stoppa ner pinnen i var sitt transportmedium. Begär GBS-odling på remissen. Förvaring/Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Provet får ej frysas. Specifik odling Actinomyces spp, Bartonella spp, Borrelia spp, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae, Leptospira spp, Nocardia spp, Streptobacillus moniliformis, Bacillus anthracis, Brucella spp, Burkholderia mallei och pseudomallei, Francisella tularensis, Rickettsia spp, Yersinia pestis, Provtyp. Provtagningsmateriel. Transportkärl. Varierande, se Agens associerade med specifika Provtagning, utförande. sjukdomstillstånd respektive Klass 3 organismer. Förvaring/Transport. 130
Specifik odling MRSA, VRE, multiresistenta gramnegativa stavar Provtyp. Provtagningsmateriel. Transportkärl. Provtagning, utförande. Förvaring/Transport. Varierande, se www.srga.org Specifik odling; Sexuellt överförbara sjukdomar Provtyp. Provtagningsmateriel. Transportkärl. Varierande, se referensmetodik I 6. Provtagning, utförande. Förvaring/Transport. III Mikroskopi Direktmikroskopi; Gramfärgning, Acridinorangefärgning Provtyp Sekret,Vävnad. Provtagningsmateriel. Transportkärl Objektglas. Anaerobt transportkärl. Steril behållare utan tillsatser. Provtagning, utförande Ta prov enligt respektive provlokal och applicera materialet på objektsglaset. Alternativt kan materialet skickas till laboratoriet i transportmedium eller sterilbehållare. Förvaring/Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Provet får ej frysas. Besträffande diagnostik av bakteriell vaginos inklusive gramfärgning av vaginalutstryk se I 6. 131
Transport För transportanvisningar hänvisas till Packa Provet Rätt, som återfinns i ny upplaga på SMIs hemsida: www.smittskyddsinstitutet.se. Sök under Publikationer övriga trycksaker. 132
Ankomstkontroll på laboratoriet Kontrollera; att provkärlens/objektglasens märkning och antal överensstämmer med remiss. att beställare finns angivet. att rekommenderat provmaterial tagits till undersökningen. att rekommenderad transporttid ej överskridits. Avvikelser från ovanstående bör föranleda diskussion med beställaren. Om behandlande läkare anser nytt prov inte kan tas och att analysen ska utföras och rapporteras trots felaktigheter på det inkommande provet, ska felkällorna kommenteras i laboratorierapporten. 133
Provsättning Allmän odling, referensmetodik 1. Aerob odling Alla typer av prov, definierade i tabell 6, odlas primärt på blodagar, hematinagar och CLED-agar. I förekommande fall sätts prov också till anrikningsbuljong, FAB. Prov som anländer till laboratoriet i blododlingsflaskor, inkuberas upp till 10 dygn och sekundärsprids närhelst indikation till växt föreligger. Sådana prov som utgörs av fast vävnad etc., vilka överförs till anrikningsbuljong, sekundärsprids på agarplattor av samma sort. Buljongen inkuberas totalt 10 dygn. 2. Anaerob odling, rutinnivå Metoden avser miniminivå för anaerob odling som i förekommande fall kompletterar aerob odling, se också tabell 6, fotnot 4. Prov inokuleras på anaeroba blodplattor, FAA (se nedan), som görs semiselektiva genom applikation av aminoglykosid- och metronidazollappar i primärstryket (se tabell 6, fotnot 5). Inokulera även anaerob buljong (FAB) som inkuberas aerobt eller anaerobt. De anaeroba blodplattorna bör vara prereducerade eller färska. Inokulering sker i anaerobbox (referensmetod), men aerob provsättning med sekundär inkubering i klocka med gasgenererande kuvert som t.ex. Anaerogen (OXOID) eller i klocka med evakueringssystem är accepterad alternativ metodik. Med kuvert erhålls god anaerobios tillräcklig för flertalet kliniskt relevanta anaeroba bakterier. Med resazurin som indikator garanteras redoxförhållanden 110 mv. Avläs dag 2 eller efter medicinsk bedömning. Observera att anaerobt inkuberade plattor inte bör exponeras för luft under de första 48 timmarna. Vissa långsamväxande arter, hit hör peptostreptokocker och svartpigmenterade gramnegativa stavar som Porphyromonas, Prevotella, och Bilophila kan behöva inkuberas ytterligare en eller flera dagar för detekterbara kolonier. Andra anaeroba bakterier, t.ex. Actinomyces kan behöva 7-10 dagars inkubationstid. FAB granskas för växt dagligen upp till 10 dygn. Den förenklade anaeroba odlingen är med beskrivna förbehåll fullt acceptabel i rutindiagnostiken. Det enskilda laboratoriet definierar utifrån denna miniminivå eventuell modifiering av anaerobdiagnostiken, innefattande förlängd inkuberingstid, bruk av selektiva medier (se nedan), särskilt i de fall anaerob odling speciellt begärts. 3. Anaerob odling, jämförelsenivå Metoden bör användas vid studier men kan även användas i rutinen efter särskild medicinsk bedömning. Prov inokuleras på prereducerade eller färska anaeroba 134
blodagarplattor, d.v.s. FAA, samt två typer av selektiva FAA; kana-vanko-agar och neomycinagar (enligt bilaga 1). Inokulera även anaerob buljong (FAB) i förekommande fall och inkubera denna anaerobt. För anaerob miljö används anaerobbox i vilken all hantering av provet sker (miljö 10 % H 2, 5-10% CO 2, 80-85 % N 2. Alternativ är inkubering i någon typ av klocka (se under punkt 2). Inkubera anaeroba plattor och eventuell buljong 10 dygn. Daglig avläsning. Speciell odling, referensmetodik Val av medier, atmosfär, temperatur och inkubationstid beskrivs i tabell 7. 135
Tabell 6. Allmän aerob och anaerob odling, referensmetodik Inkubationsatmosfär (35-37 C), tid (dygn) Ae/A Blododl.- flaska Blodagar Luft Hematin agar 4 CLEDagar Luft Anaerob Blod- 4, 5, 6 agar Anaerobt FAB Ae/An CO 2 Sekret från öppen provlokal; sår 1, fistel 2 2 2 2/10 Sekret från sluten provlokal med förväntad polymikrobiell floratyp;+ abscess, cellulit, 2 2 2 2/10 10 pilonidalcysta, pus i buk, galla, peritonealvätska, pleuravätska Normalt sterila kroppsvätskor med förväntad monomikrobiell floratyp; amnionvätska, ascites, 10 ledvätska, perikardvätska, synovialvätska, (bursa) Subkultivering vid växt i blododlingsflaskor 2 2 2 2/10 Fast vävnad, biopsi, ej kroppseget material (kärlkatetrar, skruvar, 10 implantat) med förväntad monomikrobiell floratyp; Vävnad, biopsi samt ej kroppseget material. 2 2 2 2/10 Subkultivering av FA-buljong Fast vävnad, obduktionsmaterial, ej kroppseget material (dränage) 2 2 2 2/10 10 med förväntad polymikrobiell floratyp. Ej kroppseget material med förväntad polymikrobiell floratyp; 2 2 2 2/10 10 Spiral CAPD-vätska 2 2 2 2/10 10 Sekret, vulva, vagina 2 2 2 2 Sekret cervix 3 2 2 2 2/10 136
Fotnot till Tabell 6: 1. Anrikning i buljong av pinnprov anses ej indicerat. 2. Sexuellt överförbara sjukdomar, se referensmetodik I 6. Prediktivitet kan inte anges för patogenicitet för prov från nedre genitalia förutom vissa specifika frågeställningar (t.ex. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) samt för prov från prepubertala flickor med avseende på vanliga övre luftvägspatogener (t.ex. Haemophilus influenzae, S. pyogenes). Odling på prov från vagina kan vara indicerat hos prepubertala flickor samt vid svampfrågeställning. Se även speciell odling, GBS-odling. 3. Cervixodling kan spegla etiologier vid PID men har låg specificitet, se avsnitt infektioner i inre genitalia. Med tanke på normalflorans sammansättning och dominansen av anaerober vid rubbad normalflora torde även negativa svar av typen Ordinär flora kräva anaerob odling. 4. Vid följande kliniska remissuppgifter är det acceptabelt att enbart inkubera i luft samt CO 2 -miljö: Follikulit, Furunklar/karbunklar, Impetigo, Bullös impetigo, Ritters sjukdom (SSSS), Ektyma, Erysipelas, Erysipeloid, Puerperal mastit, Dakrocystit, Toxic shock syndrome (TSS), Infektioner i penis, Prostatit, Epididymit, Bakteriell orkit, Vagina, Venösa bensår, Brännskador, Okänd/Ingen diagnos. Övriga kliniska diagnoser inkuberas enligt ovan. 5. Lägg gentamicin (30 µg) - och metronidazol (10 µg) - lappar i primärstryket. Anaeroba bakterier växer oftast in i gentamicinzonen men ej i metronidazolzonen. 6. Selektiva anaeroba odlingsmedia inkuberas 10 dygn. Tabell 7. Speciell odling, referensmetodik GBS 2 1 Multiresistenta bakterier (MRSA, VRE, multiresistenta gramnegativa stavar) Actinomyces spp, Bartonella spp, Borrelia spp, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae, Leptospira spp, Nocardia spp, Streptobacillus moniliformis, Bacillus anthracis, Brucella spp, Burkholderia mallei och pseudomallei, Francisella tularensis, Rickettsia spp, Yersinia pestis Inkubationsatmosfär (35-37 C), tid (dygn) Fårblodagar CO 2 GBSbuljong CO 2 MSA Luft VREbuljong Luft CLEDagar Luft 2 1 1 Se Agens associerade med specifika sjukdomstillstånd respektive Klass 3 organismer 137
Inokulering av medier Allmänt Inokulera alltid medier i en bestämd ordning med det minst selektiva mediet först. Provmaterialet kan kastas en vecka efter att provet primärodlats, eller efter medicinsk bedömning. Lämpliga metoder för provapplikation på agarplattor beskrivs i figur 7 och 8. Märk först agarplattorna med Labnr och inokuleringsdatum. Primärstryk i förekommande fall med provtagningspinne (fig 7) eller applicera ca 100 µl material på plattan (fig 8). Applikationsställen för eventuella gentamicin- och metronidazol-lappar Figur 7. Inokulering av agarplattor med provtagningspinne. Gör först ett rakt primärstryk. Stryk sedan vinkelrätt mot detta första stryk. Rotera pinnen under hela stryket. Återställ provtagningspinnen i transportröret. Sekundärstryk med plastinös enligt 2 och 3. Figur 8. Inokulering av agarplattor med flytande material. Primärstryk agarplattorna med plastinös enligt 1. Stryk först ett rakt stryk. Stryk sedan vinkelrätt mot detta första stryk. Sekundärstryk med plastinös enligt 2 och 3. 138