Fall VT 2014
Fall 2 (VT14) Tjugosexårig man med amyloidos och njursvikt sekundärt till familjär medelhavfeber. Har genomgått en misslyckad njurtransplantation, Ny transplantation planeras, därav denna undersökning. Pat. har inga kardiopulmonella besvär. Längd 1,74 m och vikt 56 kg.
Anemi. Det framgår inte om patienten har låg hemoglobinkoncentration, vilket är vanligt vid grav njursjukdom. Det är sedan den tidiga svenska kliniskt fysiologiska forskningen på 1960-talet (Sjöstrand och medarbetare) väl klarlagt att bl.a. fysisk arbetsförmåga relaterar nära och linjärt till individens totala hemoglobinmängd [4]. Grov skattat motsvarar en 10-procentig sänkning av totalhemoglobinmängden en cirka 13-procentig sänkning av den fysiska arbetsförmågan. Om man hypotetiskt antar att patienten har en anemi med Hb 100 g/l och en proportionell sänkning av totala hemoglobinmängden skulle detta kunna förklara hans sänkta (36 %) fysiska arbetsförmåga.
Fall 3 Arbetsprov med tambocor Remissinformation: Sextiosjuårig man med paroxysmalt förmaksflimmer, hypertoni och KOL. Den senare är funktionsbegränsande. Medicinering: Waran, Tambocor och Enalapril. Arbetsprov önskas bl. a. under frågeställningarna arbetsförmåga, arbetsutlöst myocardischemi och arytmier. Längd 1,72 m och vikt 82 kg. Före arbete Arbete 1 min Arbete 4 min Arbete 7 min Arbete 9 min Efter arb 2 min Efter arb 6 min
1. Med den information du får ut från remissen är du särskilt observant över vissa slag av EKG-händelser. Vilka?
1. Med den information du får ut från remissen är du särskilt observant över vissa slag av EKG-händelser. Vilka? -Tecken på ischemi (grenblock) -Breddökning av QRS-komplex -Ventrikulära arytmier 2. Vad kan de EKG-fynd som inträffar under arbetsprovet i första hand bero på? A. Induktion pga läkemedel B. Retledningsrubbningar av oklar genes C. Coronarinsufficiens
70 Fråga 2: Vad kan de EKG-fynd som inträffar under arbetsprovet i första hand bero på? 60 50 40 30 20 10 0 Induktion pga läkemedel Retledningsrubbningar av oklar genes Coronarinsufficiens
1. Med den information du får ut från remissen är du särskilt observant över vissa slag av EKG-händelser. Vilka? -Tecken på ischemi (grenblock) -Breddökning av QRS-komplex -Ventrikulära arytmier 2. Vad kan de EKG-fynd som inträffar under arbetsprovet i första hand bero på? Induktion pga läkemedel Retledningsrubbningar av oklar genes Coronarinsufficiens 3. Skall fynden från denna undersökning föranleda vidare utredning? Nej Ja, rekommenderar följande kliniskt fysiologiska utredning
Fall 4
Fall 4 = 310 ml
Fall 5 Fall 5 18
Fall 5 Vad anser du om reversibiliteten? (69 svarande) Fynden visar inte någon reversibilitet ( 4%) Viss reversibilitet men utan klinisk betydelse (17%) Reversibilitet av klinisk betydelse men som inte ger misstanke om astma (17%) Reversibilitet av klinisk betydelse som ger misstanke om astma ( 62%) 19
Fall 5 2. Vad anser du om den maximala ventilationsförmågan (MVV 40 )? (69 svarande) Normal (0%) Sänkt pga dålig exspiration och sänkt FEV1 (28%) Sänkt pga dålig inspiration (60%) Sänkt pga låga lungvolymer (1%) Sänkt pga dålig medverkan (11%) 20
Fall 5 3. Vad anser du om flöde-volym kurvans utseende? (67 svarande) Låga exspiratoriska flöden som efter reversibilitetstest förbättras (25%) Dålig initial kraft vid utandningen som försämrar MEF (PEF)-värdet (6%) Dålig kraft i inspirationen som ger en "avhuggen" inspiratorisk kurva (4%) Högt sittande andningshinder som ffa begränsar den maximala inspirationen (65%) 21
Fall 5 4. Vilket spirometrimått tycker du bäst förklarar patientens upplevda besvär? Den sänkta exspirationen där bättre medicinering borde hjälpa patienten (17%) Den sänkta maximala ventilationsförmågan som ffa avspeglar försämrad inspiration (67%) Den sänkta maximala ventilationsförmågan som ffa avspeglar försämrad maximal exspiration (16%) En försämrad diffusionskapacitet (0%) En restriktiv begränsning (0%) En ojämn alveolär ventilationsfördelning i lungorna (0%) 22
Fall 6 47 årig kvinna, mångårig rökare. Levaxinsubstuerad hypotyreos. För Gastric bypass pga. en betydande övervikt, nu normal vikt. Lungröntgen visar en tumörsuspekt förändring i höger mellanlob och utreds med sikte på operation. Peak-V O2 till knappt 15 ml/min x kg-1 vilket motsvarar ca 65% Den respiratoriska reservvolymen:l 47L (61%). Max. puls: 88/min och respiratorisk kvot: 1,18. Belastning: 72W (). Anaeroba tröskeln inträffar vid 65% av förväntat. Arbets-EKG visar lindriga generella ST-T förändringar, inga bröstsmärtor utlöses.
Spirometri
Andningsreserv
Begränsning
Klarar resektion
Komplettering
Expertgruppens beslut Från samtliga kommentarer till ovanstående två frågor framkom att man uppmärksammat att ett syreupptag på 15 (ml/min)/kg utgör ett mätvärdesmässigt gränsvärde för lobektomi med anledning av att ett syreupptag <15 innebär ökad peri-/postoperativ risk.
Riktlinjer
Fall 7 I det aktuella exemplet med en lutning på 1,9 grader beräknas syreupptaget (om adekvat utfört) till 11,5 (ml/min)/kg. Utifrån att vi rör oss i syreupptagningsområden 12-18 (ml/min)/kg (lungcancer, CHF, obesitaskirurgi) måste detta anses vara en alldeles för hög startbelastning. Anette talar mer om detta senare
Adekvat test
Blodgaser
Arbets-ekg