REVISIONSRAPPORT Kassafunktionen i det vårdadministrativa systemet VAS Norrbottens läns landsting Juni 2002 Helena Backman Hans Rinander
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...3Fel! Bokmärket är inte definierat. 2. Bakgrund och syfte... 3 3. Metod... 4 4. Beskrivning av kassafunktionen... 4 4.1 Rutiner vid patientkassan... 4 4.2 Rutiner vid den lokala staben samt patient/kassaredovisningen... 7 4.3 Rutiner vid administrativ service... 8 5. Beskrivning av loggfunktionen... 8 6. Sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder... 9 Bilagor 1 Kassarapport 2 Kassaavstämning 3 Makulerade besök 4 Logglista 2
1. Uppdrag Komrev har fått i uppdrag av landstingets revisorer att granska hanteringen kring landstingets patientkassor vid vårdcentraler och sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Dessa rutiner stöds av landstingets vårdadministrativa system VAS. I sammanhanget ska även den loggfunktion som tillhandhåller uppgifter över det som registreras i kassafunktionen studeras. 2. Bakgrund och syfte I VAS kassafunktion hanteras/registreras samtliga patientbesök bl a till vilken vårdgivare besöket gäller samt den avgift som patienten betalar för besöket. Det är en stor mängd patientbesök per år som passerar via landstingets patientkassor vilket medför stora belopp, i alla fall med tanke på att det gäller handkassor där kontanter hanteras. Därför är det väsentligt att det finns system och rutiner för en god intern kontroll. I sammanhanget är loggfunktionen av central betydelse. En loggfunktion registrerar och lagrar automatiskt uppgifter om samtliga sökningar och registreringar som utförs i systemet. I revisionens granskning av VAS - juni 2001 - påpekades bl a möjligheten att i systemet registrera en klumpsumma för olika patientavgifter vid samma besökstillfälle. Detta ansågs vid granskningen inte vara acceptabelt. Enligt granskningen saknades också en helhetsbild över hur loggningsfunktionerna- och rutinerna fungerade och att landstinget bör överväga centrala direktiv om hur dessa ska fungera i framtiden. Efter den granskningen har revisionen ytterligare uppmärksammat vissa brister i systemets kassahantering. Syftet med granskningen är att undersöka om landstingets kassafunktion- och rutiner inom VAS uppfyller de säkerhetskrav som ställs i landstingets direktiv och riktlinjer, eller som allmänt kan ställas ur sårbarhets- och säkerhetssynpunkt. 3
3. Metod Personal vid landstingsstabens IT-enhet har genomfört en demonstration av kassamodulen. Vi har även gjort arbetsplatsbesök vid fyra vårdcentraler samt en patientmottagning vid Sunderby sjukhus. Vidare har vi besökt den lokala staben vid Sunderby sjukhus och patient/kassaredovisningen vid Sunderby sjukhus. Dessutom har medarbetare vid administrativ service i Boden intervjuats. De tekniska VAS-rutinerna som beskrivs i rapporten har faktakontrollerats av ansvarig verksamhetsutvecklare inom IT-konsultenheten, division Service. Det som framkommit i granskningen har diskuterats med ansvariga vid landstingsstabens ekonomienhet. 4. Beskrivning av kassafunktionen Dagskassan från en vårdcentral innehåller som regel ca 3 000-10 000 kr. I nuläget finns ca 120 patientkassor inom landstinget. Totalt uppgick intäkterna från patientkassorna för år 2000 till ca 72 Mkr, varav nästan 12 Mkr gällde betalningar i efterskott (faktureringar). Antalet läkarbesök i den öppna vården var under detta år nästan 560 000, varav ungefär 330 000 gällde primärvården. Det handlar med andra ord om stora belopp som årligen passerar landstingets patientkassor. All hantering av kontanter ställer av naturliga skäl stora krav på intern kontroll. För att säkerställa en god intern kontroll av kassahanteringen krävs dokumenterade och fastställda rutiner. Därför har vi i vår granskning av kassahanteringen valt att studera dokumentation av rutiner samt de rutiner som i praktiken tillämpas i de olika led som är inblandade i kassahanteringen. 4.1 Rutiner vid patientkassan Landstinget saknar gemensamma regler och rutiner för hanteringen av patientkassor. I Landstingets gemensamma regler 2002 framgår det att krav på penninghantering samt rutiner för debitering ska finnas dokumenterade i divisionsplanen. Vår granskning visar att den personal som operativt arbetar med kassahantering inte känner till några sådana dokumenterade regler/rutiner avseende patientkassorna. 4
En genomgång av de aktuella divisionsplanerna visar att ingen division hittills behandlat penninghantering eller debiteringsrutiner i sina planer. Vid patientkassorna görs registreringar i VAS modul för ankomstregistrering. Modulen innehåller rutiner för hantering av öppenvårdsavgifter m m. Här registreras vid patientbesöket olika personuppgifter, anledning till besöket (besöksorsak), vårdgivarkategori, storlek på patientavgiften, ersättningar för sjukresor m m. Vid kontant betalning får patienten ett kvitto och vid betalning i efterskott en faktura. Har patienten frikort (högkostnadsskydd), anger VAS detta genom att systemet gör en koll mot tabellen för registrerade frikort med hjälp av patientens personnummer. I de fall en patient precis uppnår högkostnadsnivån, alternativt redan har uppnått nivån utan att uppmärksamma detta, signalerar inte systemet. Beloppet (patientavgiften) som hämtas ur VAS kommer från en tabell i systemet som anger kostnad för respektive typ av besök eller behandling. Beloppet i fältet för patientavgifter kan ändras av användaren. Det finns inga rimlighetskontroller inbyggda i detta fält. Personalen vid vårdcentralernas patientkassor upplever att de har god hjälp av landstingets Avgiftshandbok när avgiften för ett specifikt besök/behandling ska tas ut och att tveksamheter sällan uppstår. Däremot kan det vid sjukhusens mottagningar uppstå tveksamheter när det gäller avgift för patienter med remiss. Här gäller olika avgifter beroende på om den remitterande läkaren är allmänläkare eller specialist. I de fall där remissen kommer från en privatpraktiserande läkare kan det vara svårt för kassapersonalen att avgöra om denne är allmänläkare eller specialist. Detta eftersom den lista över privatläkare som finns att tillgå är både otydlig och ofullständig. Enligt uppgift finns information angående privata vårdgivare i landstingets administrativa stödsystem Avir, vilket dock inte finns tillgängligt för vårdenheterna. Vid patientkassorna på sjukhusens mottagningar uppstår ibland även tveksamheter när det gäller ersättning för patientens resekostnader. Bilersättningen utgår med ett fastställt belopp per kilometer, och det är ofta svårt för personalen att bedöma om det avstånd som patienten uppger är rimligt. Personalen upplever att vissa patienter får ut för hög ersättning (och andra för låg ersättning) av landstinget för sina bilresor. Av denna anledning efterlyser personalen datastöd där man snabbt och enkelt kan få fram det korrekta avståndet mellan olika byar/orter och det aktuella sjukhuset. I de fall flera avgifter ska registreras vid ett patientbesök, registrerar kassapersonalen på vissa vårdcentraler besöket och övriga kostnader (exempelvis för intyg eller vaccination) i en klumpsumma i fältet för patientavgifter. Detta innebär att det inte går att härleda de olika 5
avgifterna i systemet. Dessutom blir verksamhetsstatistiken felaktig. Inom andra vårdcentraler registreras däremot varje avgift för sig. Vid samtliga patientkassor inventeras dagligen kassans kontanter och en kassarapport tas ut ur VAS (bilaga 1). Kassarapporten innehåller uppgifter om kontering och belopp, där vissa rader genereras av systemet och andra ska ifyllas manuellt. Kassarapporten lämnar också uppgift om vilken användare (login) som genererat kassarapporten. Innan denna rapport tas fram, registreras olika avstämningsuppgifter i VAS av den person som är utsedd att avstämma och redovisa kassan. Det gäller redovisat belopp, dvs kassabehållning i kontanter, intäkter från betalningar via betalkort samt smärre utgifter som betalats med kontanta medel ur kassan, exempelvis inköp av frimärken. Därefter sker en automatisk matchning av registrerade uppgifter mot transaktionstotaler i VAS. En avstämningsrapport skrivs automatiskt när kassarapporten genereras (bilaga 2). På avstämningsrapporten redovisas eventuella differenser i kassan (över- eller underskott). Då kassabehållningen är avstämd och redovisad, signeras kassarapporten av den som genomfört avstämningen. På kassarapporten finns också en rad för arbetsledarens underskrift. Här undertecknar arbetsledaren i de fall det finns brist/överskott i kassan eller om makuleringar är gjorda. Detta tillämpas dock inte överallt. På vissa arbetsplatser undertecknas kassarapporten endast av den som avstämt kassan, även om exempelvis en kassabrist uppstått. Här bör noteras att det inte vid de studerade arbetsplatserna finns några attestlistor upprättade, som fastställer vilka personer som är behöriga att underteckna kassarapporter. Kontanterna från dagens kassabehållning läggs i en kassaväska som plomberas och sänds till bank. Vid de flesta patientkassor sker inleverans till bank dagligen, medan någon vårdcentral levererar till bank endast en gång per vecka. En ny funktion har sedan december 2001 införts i VAS kassamodul. Numera specificeras alla makuleringar som är utförda under bokföringsdagen på en särskild lista (bilaga 3) som automatiskt skrivs ut när kassarapporten genereras. I patientkassan utförs makuleringar främst i två fall: När en patient ändrar sig från att först vilja betala kontant till att betala med exempelvis betalkort. Om personalen då hunnit registrera kontantbetalning måste detta makuleras och besöket omregistreras så att korrekt betalningssätt kan anges. 6
När en patient i efterhand upptäcker att högkostnadsnivån passerats och vill ha återbetalning. I detta fall skiljer sig rutinerna åt vid olika arbetsplatser; på vissa ställen görs återbetalning kontant direkt till patienten (i vissa fall även om det/de besök som återbetalas avser annan vårdgivare inom landstinget), vilket medför att en/flera makuleringar av tidigare besök utförs i systemet. Vid andra patientkassor tas kopior av aktuella kvitton och uppgifterna skickas till den lokala staben som sköter utbetalning till patienten via postanvisning. Alla makuleringar som utförts under dagen finns numera specificerade i kassarapportens makuleringsbilagan (bilaga 2). På listan finns efter varje makuleringspost utrymme för den kassaansvarige att manuellt ange makuleringsorsak. Vid vissa patientkassor anges makuleringsorsak i stort sett alltid, medan man vid andra kassor väljer att inte ange någon orsak alls. På makuleringsbilagan finns även rader för underskrift av kassaansvarig respektive arbetsledare. Även här tillämpas olika rutiner vid olika kassor. Det förekommer att ingen undertecknar bilagan, att endast den kassaansvarige undertecknar bilagan men även att både kassaansvarig och arbetsledare undertecknar. Det finns inga spärrar i systemet när det gäller makuleringar av tidigare besök. Teoretiskt sett kan ett patientbesök som ägde rum flera år tillbaka i tiden makuleras. Makulering av ett tidigare besök innebär alltid att makuleringsdagens kassabehållning minskar med en summa motsvarande erlagd patientavgift vid det makulerade besöket. Generellt sett är återbetalningar till patienter som betalat för mycket ett merarbete för kassapersonalen. Dessa återbetalningar tenderar att öka i omfattning. Orsaken till att patienter nu i allt större utsträckning inte uppmärksammar att högkostnadsnivån uppnåtts kan vara att många tror att datasystemet ska signalera när så är fallet. Patienterna är vana att vid inköp på apotek automatiskt få upplysning om när högkostnadsnivån uppnåtts, och tror att samma gäller vid sjukvårdsbesök. Här bör även noteras att det, trots att återbetalning till patienter sker i betydande omfattning, står förtryckt på den senaste versionen högkostnadskorten att patienten inte kan få pengar tillbaka. Denna text ska tas bort vid nästa tryckning av högkostnadskorten. Landstinget har dock ännu inte vidtagit några åtgärder för att informera patienterna om att texten är felaktig. 4.2 Rutiner vid den lokala staben samt patient/kassaredovisningen Personalen vid patientkassorna skickar in sina kassarapporter till den lokala staben. Personalen som arbetar vid den lokala staben har inga dokumenterade rutiner att följa när det gäller hanteringen av kassarapporter. Det finns inte heller dokumenterat några interna kontrollmoment av kassarapporterna som ska utföras vid den lokala staben. 7
Vid den lokala staben avstäms uppgifterna på kassarapporterna med kontoutdrag från bank. Här kontrolleras att på kassarapporten uppgiven summa överensstämmer med bankens insättningsuppgifter. Personalen vid den lokala staben gör även kontroll av den kontering som finns i kassarapporten. Vissa rader på kassarapporten har en av systemet angiven kontering. På någon rad använder systemet ett inaktuellt kontonummer. Detta måste korrigeras på varje kassarapport genom att rätt kontosträng skrivs dit manuellt. I kommande version av VAS, som planeras vara i drift inom de närmaste månaderna, kommer detta att åtgärdas. Personalen kontrollerar även de konteringar som manuellt angetts vid patientkassan. Utifrån kassarapporten skapas vid den lokala staben ett bokföringsunderlag (egentligen en kopia på kassarapportens första sida med manuella kompletteringar). Bokföringsunderlaget skickas sedan till enheten administrativ service i Boden för inmatning i ekonomisystemet. Kassarapporten arkiveras i original vid den lokala staben. 4.3 Rutiner vid administrativ service Enheten för administrativ service inom division Service sköter inmatningen av landstingets samtliga kassarapporter i ekonomisystemet. Enligt medarbetare vid landstingets centrala ITenhet finns det dokumenterade rutiner, bl a på landstingets hemsida, avseende inmatning av uppgifter från kassarapporter i ekonomisystemet. Denna dokumentation är dock okänd för den personal som handlägger kassarapporterna vid administrativ service. Personalen vid administrativ service upplever att det relativt ofta förekommer fel på bokföringsunderlagen (kassarapporterna) eller att de är ofullständiga. I dessa fall skickas underlagen tillbaka till den lokala staben för korrigering/komplettering. Vid inmatningen i ekonomisystemet görs vissa maskinella kontroller. Exempelvis säger systemet ifrån om kontosträngen inte är korrekt. Även när kassarapportens summa (debet och kredit) inte är noll, signalerar systemet. Vid administrativ service görs i övrigt inga manuella kontroller. Kassarapporten registreras in i ekonomisystemet oavsett storleken på kassabrist/kassaöverskott eller summa makuleringar. 5. Beskrivning av loggfunktionen I VAS finns en loggfunktion som registrerar de åtgärder som görs i systemet. I loggen återfinns allt som respektive användare gjort i VAS, exempelvis vilka patienter som registrerats 8
eller sökts, vilka användare som utfört aktiviteterna, när och i vilket formulär (ett fönster inom en modul) det har skett. I funktionen går det att söka på användare, patient eller åtgärd (bilaga 4). Vad gäller kassafunktionen inom modulen ankomstregistrering angår logguppgifterna besöksdatum, klockslag, patientens personnummer, avgift och betalningstyp (kontant, fakturering eller högkostnadsskydd), inrättning, besökets status (ex vis ankommen eller makulerat), och användaridentifikation. Loggfunktionen/logglistan kan användas av kassapersonalen får att spåra orsaker till underskott eller överskott i dagskassan. Så görs också vid vissa patientkassor, där man även tar hjälp av den lokala staben. Andra patientkassor vi besökt har inte nyttjat denna möjlighet. Vid en kassa kände man inte till loggfunktionen över huvud taget. 6. Sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Granskningen av landstingets kassafunktion visar att det saknas dokumenterade och gemensamma regler och rutiner för kassahanteringen. Eftersom dokumenterade rutiner och regler är en förutsättning för en god intern kontroll, är vår bedömning att den interna kontrollen avseende kassahanteringen för närvarande inte är tillräcklig. Även om dokumenterade rutiner saknas är det också vår bedömning att kassahanteringen ute på de granskade arbetsplatserna fungerar tillfredsställande. Däremot finns inte interna kontrollsystem som bidrar till en effektiv verksamhet och som skyddar mot förlust av landstingets tillgångar i tillräcklig omfattning. Inom landstingets stab har dock en översyn av kassahanteringen nyligen påbörjats med bl a syftet att utarbeta enhetliga rutiner. Denna översyn kommer enligt de ansvariga att ge förutsättningar för en förstärkt intern kontroll. I det följande lämnas ett antal förslag till förändringar i syfte att förbättra rutinerna avseende kassahanteringen och stärka den interna kontrollen: Regler och rutiner för kassahanteringen bör upprättas och dokumenteras samt olika kontrollmoment bör fastställas. Detta bör göras för alla led som medverkar i kassahanteringen (patientkassan, lokala staben och administrativ service). Av effektivitetsskäl bör dessa regler och rutiner vara landstingsgemensamma, och inte läggas ut på divisionerna. 9
VAS bör förändras så att systemet larmar när en patient uppnått högkostnadsnivån. I och med detta skulle arbetet för kassapersonalen effektiviseras och servicenivån gentemot patienten höjas avsevärt. Dessutom ökar säkerheten i kassahanteringen då makuleringar av tidigare besök i princip skulle försvinna, och därmed skulle risken att felaktiga makuleringar görs minska avsevärt. Fram tills dess att en sådan utveckling av VAS är genomförd, bör rutiner angående återbetalning till patienter fastställas. Införandet av en makuleringsbilaga till kassarapporten har höjt säkerheten avsevärt eftersom den specificerar alla gjorda makuleringar och därmed minskar risken för att felaktiga makuleringar görs. Dock borde hanteringen av makuleringsbilagan tydliggöras; vem attesterar, ska makuleringsorsak anges och hur ska uppföljning/kontroll av makuleringarna göras? Automatiska spärrar i VAS bör införas när det gäller makuleringar av tidigare besök. Besök som ligger flera år tillbaka i tiden bör inte kunna makuleras vid patientkassorna. Landstingets avgiftshandbok bör kompletteras med uppgifter om privatpraktiserande läkare. Detta för att ge större säkerhet när det gäller avgiftsnivån för patienter remitterade från privata vårdgivare. Denna information finns i landstingets datasystem Avir, och bör göras tillgänglig för vårdenheterna. Det bör undersökas om kassapersonalens underlag när det gäller ersättning för patientresor med bil kan utvecklas. Detta för undvika att beräkning av ersättning sker med fel avståndsuppgift, vilket resulterar i att patienten får en felaktig ersättning. I VAS bör inte registreras en klumpsumma som avser flera olika avgifter (exempelvis för intyg och vaccination) vid ett patientbesök. Detta eftersom det i dessa fall inte går att härleda de olika avgifterna i systemet. Dessutom blir statistiken över verksamheten felaktig vid ett sådant förfarande. Det bör tydliggöras i vilka fall arbetsledare ska attestera kassarapporten. En attestlista med behöriga att attestera kassarapporter bör upprättas inom varje enhet. Samtliga patientkassor bör uppmärksammas på möjligheten av att använda VAS logglista vid olika felsökningar i kassafunktionen/ankomstregistreringen Landstinget bör även se över kassahanteringen i stort. Går det att effektivisera rutinerna? Behövs verkligen två olika led (lokala staben och administrativ service) för att administrera kassarapporterna från patientkassorna? 10