MYOSIT 160509 Yvonne Dellmark
MYOSIT Idiopatisk inflammatorisk myopati - Proximal muskelsvaghet - Karakteristiska hudsymtom - Engagemang av inre organ - Association med cancer
Myalgi muskelvärk Myosit Inflammation i muskler
Myosit Akuta former vanligen associerade med virusinfektion Kronisk idiopatisk myosit som isolerad inflammatorisk sjukdom Som del i annan reumatisk sjukdom: SLE, Sjögrens syndrom, systemisk skleros, MCTD, eller RA Andra orsaker, metabol, droger, bakterier ex borrelia
Myosit Ovanliga: incidens 2-7/ miljon invånare över 16 år vanligast hos kvinnor. Medelålder50-60 år Polymyosit Dermatomyosit Inklusionskroppsmyosit Fler män över 50 år, incidens 1-2 /milj inv/år Nekrotiserande myosit
Systemsjukdom? Allmänsymtom (viktnedgång, feber, trötthet) Nydebuterat Raynauds fenomen Hudförändringar (solkänslighet) många olika former Håravfall Torra slemhinnor (siccasymtom) Pleurit/perikarditsymtom Sväljningssvårigheter Muskelsvaghet Hosta, andfåddhet, oklara lunginfiltrat Domningar i händer och/eller fötter, motoriska symtom? Psykiska symtom som tex nydebuterad depression/epilepsi
PM/DM Etiologi (Polymyosit/Dermatomyosit) Troligen både arv och miljö Ultraviolett ljus vid DM Virus, coxsackie, echo, influenza, HIV, (trypanosoma cruzi )
DM/PM patogenes Infiltration av T lymfocyter, makrofager i muskelvävnaden. Vanligt med autoantikroppar. Vid DM är infiltraten ffa lokaliserade kring blodkärlen Vid PM lokaliseras infiltraten mer kring muskelfibrerna MHC klass I uttryck på muskelfibrerna
PM DM
Polymyosit Cd8+ cytotoxiska T celler bildar immunologiska synapser med muskel fibrer som de invaderar. Resulterar i perforininducerad myocytnekros. Autoantikroppar bildas
Dermatomyosit Tidig aktivering av komplement kaskad leder till bildande och deposition av membranolytiska attackkomplex på endomysiekapillärer, muskelischemi som följd. Autoantikroppar bildas (sekundärt till muskelsönderfall beroende på ischemin) Therapy of polymyositis and dermatomyositis, Isabelle Marie, Luc Mouthon, Autoimmunity Reviews 11(2011) 6-13.
Polymyosit Dermatomyosit Inklusionskroppsmyosit CD8+ T celler/ B celler MHC klass 1 uppreglering Complement/ cytokiner Autoantikroppar Stress/ autofagi Nekros/ Degeneration Oxidativ stress/åldrande Proteinförändringar Muskelskada Muskelsvaghet
Myosit Specifika Antikroppar = MSA Enbart vid myosit Mot specifika proteiner både intra och extracellulärt Korrelerar till specifika genotyper Klassificerar sjukdomen i olika subgrupper som kan vara till hjälp vid behandling och prognos
MSA Anti Jo1 Non Jo-1 antisynthetas (de övriga anti syntetaserna) Anti SRP nekrotiserande myosit. Anti Mi-2 dermatomyosit De vanligaste kan finnas hos upp till 50% av vuxna
MSA Mindre vanliga Anti p155/140 cancerassociation Anti-SAE Anti CADM-140 hudsymtom utan myosit Anti p140 Anti 200/100 Totalt kan man nu hitta antikroppar hos ca 80%
IBM specifik antikropp En antikropp specifik för inklusionskroppsmyosit Mup 44 Uttrycks högt i skelettmuskel, lågt i hjärta, hjärna och pancreas Defosforylerar monofosfatformen av nukleosider och nukleosidanaloger Ca 33% av IBM högt uttryckt, totalt 60%
Myosit associerade Antikroppar MAAs tex Anti-PMSCl Anti-Ku Anti U1RNP och anti U3RNP Ofta vid overlapsyndrom med andra sjukdomar tex sclerodermi
Immunologisk skillnad Polymyositspecifika autoantikroppar riktas mot intracytoplasmatiska system av protein translation Dermatomyositspecifika antigen är kärn transkriptions faktorer. Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy: an update on clinical and pathofysiological significance.
Klinik Nedsatt muskelkraft Nedsatt uthållighet i proximala muskler (skulder, nack, lår och bäckenmuskler) Värk förekommer ibland ( upp till 40%) Ofta smygande svaghet debut veckor/mån Handmuskulatur ovanligt vid PM/DM kan vara uttalat vid IBM Ansiktsmuskler vanligen inte.
Avvikande lab prover? CK LD Asat Alat Troponin T Myoglobin (Aldolas)
Raynaud Kan vara helt normalt Trefasisk Blekhet pga vasospasm Cyanos Rodnad vid recirkulation Kan även drabba öron, nästipp Kapillärförändringar synliga? telangiektasier vid nagelband Fingertoppsår?
Hudsymtom Gottrons papler, rosalila, lätt upphöjda, sträcksidor fingrar MCP PIP leder, handleder, armbågs och knäleder Heliotropt erytem Rodnad på hals och över bröstet (v sign) eller med sjallik distribution över skuldror (shawl sign) samt över hårbotten. Klåda är vanligt.
Bild på mechanics hands saknas
Övrig hudkostym Rodnad kring nagelband. Överväxt av nagelbanden och dilaterade nagelbäddskapillärer med infarkter är vanliga. Hyperkeratos i handflatan och på fingrarnas lateralsidor mechanics hands. Ofta associerat med Jo1 Hudutslagen kan debutera mån före muskelsymtom. Ibland bara hud.
Enbart hudsymtom Amyopatisk dermatomyosit om hudsymtom utan muskelsymtom mer än 2 år. Associerat med antikropp: anti CADM -140 Hudutslag med mycket lite avvikelse i lab, (CK) och inga muskelsymtom = hypomyopatisk dermatomyosit Kan utveckla livshotande lungsymtom, akut ILD Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy: an update on clinical and pathofysiological significance.
Lungor Hosta andfåddhet vanligt Interstitiell lungsjukdom hos ca 65% Undersökning rtg pulm om den finns HRCT för att se aktivitet sk alveolit (bronkoskopi) Spirometri med diff kap Andningssvaghet pga muskelsvaghet?
Antisyntetas syndrom Samband med en grupp autoantikroppar Myositispecifika Jo-1 vanligast (hos ca 20%) Riktade mot amino acyl-trna syntetas, enzym som finns i alla cellers cytoplasma. Interstitiell lungsjukdom, mechanics hands, raynauds fenomen, icke erosiv artrit och ofta feber vid insjuknandet. Ibland hudmanifest
Olika antikroppar Man ser att olika antisyntetas antikroppar har något olika manifestationer Antikroppar förknippade med olika varianter, mer hud, mer myosit etc, juvenil form Ännu används inte alla rutinmässigt Arthritis Research & Therapy 2011; 13:209 Novel autoantibodies and clinical phenotypes in adult and juvenile myositis Betteridge et al
Övriga symtom vid myosit Sväljningssvårigheter Gastrointestinala motilitetsrubbningar (Vaskulit i bukkärl) Hjärta ökad mortalitet (hjärtsvikt, överledningsrubbningar) Troponin I! Artralgi och icke erosiv artrit
Diagnostik av myosit 1. Klinisk bild med proximal muskelsvaghet 2. CK LD Asat Alat, förhöjda serumnivåer (även aldolas) 3. EMG patologiskt (med myopatiska motor unit potentialer, fibrillationer, positiva sharp waves och ökad insertionsirritabilitet). 4. Muskelbiopsi (med inflammatoriska infiltrat och degenererande eller regenererande muskelfibrer eller perifascikulär atrofi). 5. Anti Jo 1 antikroppar (eller andra myositspecifika antikroppar som anti-mi2 /anti-srp) 6. Typisk hudutslag för DM (Gottrons papler/ heliotropt erytem) Ev MR lår och bäckenmuskler
Muskelsvag I förhållande till vad? Standardiserat MMT 8 test utförs på dominanta sidan. Test utfört av sjukgymnast med repetitiva rörelser. Känsligare. Felkällor! Kräver god patientmedverkan
MMT 8 standardiserat test av muskelstyrka Deltoideus Biceps Wrist extensors Quadriceps Ankle dorsiflesors Neck flexors Gluteus medius Gluteus maximus
Muskelbiopsi Viktig för att ställa diagnos Degenererande/regenererande fibrer. MHC klassi uttryck kan påvisas med imunhistokemi Utesluta andra orsaker till myopati! Mitokondriesjd, hypothyreos, toxisk myopati bla statin, muskeldystrofier mm Utesluta inklusionskroppsmyosit. En normal biopsi utesluter inte diagnosen. Kan vara fläckvis inflammation.
Om myosit konstateras: Rtg pulm HRCT Lungfunktionstester dynamisk, statisk spirometri med diff kap. EKG (arytmi, myokardittecken)
Malignitetsassociation Ökad risk för malignitet framför allt vid Dermatomyosit Olika former tex lymfom lung ovarial bröst ventrikel och koloncancer. (de vanligaste är vanligast) Vid diagnos av DM bör en begränsad malignitetsutredning utföras. Först vid riktad misstanke en fördjupad.
Myosit men vilken sort? Polymyosit/dermatomyosit skiljs åt med hudsymtomen. Alla kan ha hjärtmuskelpåverkan, interstitell lungpåverkan, sväljningssvårigheter mm Nekrotiserande myosit; muskelbiopsi och antikropp (anti SRP) För att skilja ut inklusionskroppsmyosit krävs biopsi. Inklusionskroppsmyositen svarar sämst på behandling. Den drabbar även handmuskulatur.
Förlopp DM/PM Vanligen skovvist Effekt av immundämpande behandling Ca 25% ett skov och så småningom komplett klinisk remission. Övriga mer långdraget förlopp 5 års överlevnad ca 95% och 10 år ca 84-89% Före kortisonbeh dog 50% inom 1 år
Inklusionskroppsmyosit Även perifer muskelsvaghet Inkl hand och fingerflexorer Framför allt män över 50åå Steroidresistent (oftast) Sväljningssvårigheter är vanligt hos ca 30% Extramuskulära symtom ovanligt Smygande debut, ingen värk I rullstol efter ca 10 år? I biopsi ses vakuoler med basofil randzon i muskelfibrer samt eosinofila inklusioner både i cytoplasma och mukelcellskärnan Ny behandling! BYM338, bimagrumab human monoklonal ak.iv.
Behandling alla myositer Kortison eller mer kortison? Startdos 0.75-1 mg /kg/dygn Oftast i kombination med metotrexate eller Imurel (azathioprin) Vid livshotande inre organengagemang kan pulsdos metylprednisolon ges Sendoxan vid interstitiell lungsjukdom FYSISK TRÄNING
Behandling forts Ofta mycket steroider lång tid. Rtg pulm även för ev underliggande infektion risk att utlösa latent tuberkulos Osteoporos, insättes på kalk/dvit och bisfosfonat Diabetes Hypertoni
Ny behandling PM/DM/ Rituximab Mabthera Lovande försök, bättre effekt vid konstaterad autoantikropp. Försök även med TNF hämmare Mer divergerande resultat. +/- Andra preparat prövas
Fysisk Träning Kan minska hjärtkärldödlighet Ökar muskelstyrkan Minskar fibrosbildning i muskler Minskar inflammation i muskler Krävs hjälp av sjukgymnast Effekt av ökad aerob metabolism?
Metotrexate Cellgift i hög dos, immunmodulerande vid låg dos. En av de kortisonsparande läkemedel som används vid systemsjukdom med beräknad lång kortisonbehandling Gör uppehåll vid penicillinbehandlingar (till pat sägs alla antibiotika ;-)) Ökar konc av penicillin då det hämmar utsöndringen Används mycket vid artritsjukdom
Sendoxan Cyclofosfamid Cellgift Används i v i kurer vid allvarliga organmanifestationer som alveolit och nefrit Sätter ned immunförsvaret, sämst 7-10 dagar efter infusion. Kan få opportunistiska infektioner Kan ha pneumocystisprofylax med baktrim forte
Patientfall Sjuknar under resa till hemlandet Feber, lymfkörtlar, hosta Utreds via hematolog, reumatologkonsult Lätt Ck stegring, förnekar muskelsvaghet, muskelsymtom, sväljningssvårigheter. Är trött och orkar inget Hudutslag som han haft länge.
Åter för uppföljning Har hustrun med = bättre anamnes
Nu beskrivs distinkt tidpunkt för debut av hudutslag över knogar före avresa Insjuknandeförloppet betydligt bättre beskrivet, kort och ilsket förlopp Har på två veckor fått en märkbar muskelsvaghet, reser sig ej längre utan stöd av händerna
Klassisk dermatomyosit